引用本文： 李曉萍, 張志堅. 以急性呼吸窘迫綜合征為主要表現的重度急性羰基鎳中毒三例報告. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(1): 101-102. doi: 10.7507/1671-6205.2015026 復制
羰基鎳為現代化學冶金工業生產中的一種劇毒化合物，研究表明動物染毒后在肺、肝、腦、腎等部位含鎳量很高[1-2]，其中急性肺損傷為羰基鎳中毒后最突出的表現之一，而肺泡上皮細胞及肺毛細血管內皮細胞為主要受損靶點[3]。查閱文獻至2012年全世界醫學文獻報道羰基鎳中毒約數百例，但以急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)為主要表現的病例少見報道。現將本院收治的3例以ARDS為主的重度急性羰基鎳中毒報告如下。
臨床資料??2012年12月7日某化工廠車間內，因含羰基鎳氣體催化劑泄露，4名工人在工作中不慎吸入羰基鎳氣體，接觸15 min后開始出現頭昏、咽痛、乏力等癥狀。廠房通風設施較好，但工人自我防護設施較差。4例中毒患者均為男性，年齡30~38歲，均有8~18年不等吸煙史，均無基礎疾病。中毒者中1例癥狀較輕，出現頭昏、咽痛及乏力等癥狀，在當地醫院接受吸氧等處理，回家休養24 h后癥狀緩解。另3例于5~15 h后出現頭痛、胸悶、氣促、咳嗽、呼吸困難等癥狀，在當地醫院接受吸氧、抗感染等治療后癥狀逐漸加重，呼吸急促(35~48次/min)，故轉入我科繼續診治。
入院查體：體溫37.5~38.9℃，呼吸35~48次/min，脈搏112~135次/min，血壓125~138/65~87 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，經皮氧飽和度(鼻導管吸氧5 L/min)78%~90%。煩躁，精神萎靡，呼吸急促，口唇發紺，咽部充血，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許干、濕啰音，其中1例可聞及哮鳴音。2例肝肋下2 cm可捫及，質軟，無叩壓痛。
入院時輔助檢查：部分實驗室結果見表 1。例1胸部CT示右肺中葉及雙肺下葉可見斑片狀密度增高影，雙側少量胸腔積液，雙側胸膜增厚、粘連(圖 1a)。病例2胸部CT示雙肺中下葉可見斑片狀密度增高影，雙側胸膜增厚(圖 1b)。例3胸部CT示雙肺多發斑片影，雙側胸膜增厚、粘連(圖 1c)。3例患者心電圖均提示竇性心動過速。
表1
入院時實驗室檢查結果
圖1
胸部CT表現?a．病例1；b．病例2；c．病例3
入院診斷：重度急性羰基鎳中毒、ARDS和急性肝功能受損。入院后均給予無創呼吸機輔助通氣(ST模式)。但因呼吸頻繁均超過40次/min，故于2~5 h后行氣管插管有創通氣治療。同時給予依地酸二鈉鈣驅鎳，甲基潑尼松龍抗炎，血必凈清除炎癥介質，頭孢匹胺抗感染，異甘草酸鎂保肝，鹽酸瑞芬太尼+右美托咪啶鎮靜鎮痛，血液灌流清除外周血中鎳等治療，監測血尿鎳含量、血氣分析、血常規及肝腎功。通過血液灌流治療后，病例1復查血鎳14.4μg/L，尿鎳149.3μg/L；病例2復查血鎳<1.4μg/L，尿鎳13.5μg/L；病例3復查血鎳、尿鎳低于1.4μg/L。3例患者經上述處理后呼吸困難緩解，2 d后氧合指數均大于300 mm Hg，病例1和病例2患者插管3 d后拔管脫機，病例3患者插管4 d后拔管脫機。入院1周后復查胸部CT見雙肺斑片狀密度增高影明顯吸收(圖 2)，住院16~20 d后出院。
圖2
復查胸部CT表現?a．病例1；b．病例2；c．病例3
討論??羰基鎳為鎳與羰基在一定溫度及壓力下反應所得的一種金屬有機化合物，常溫下為無色透明液體，沸點43℃，工業上常用于有機物合成，常因操作不當、溫度變化、管道及容器泄漏等外逸吸入或皮膚接觸而發生急性中毒。鎳化合物為多器官損傷毒物，可累及肺、肝、腎、心血管、血液系統、中樞神經系統等多種組織器官，并具有致畸、致突變及致癌作用[4-5]。63Ni(CO)示蹤實驗表明動物肺、肝、腦中含鎳量最高，吸入中毒者以呼吸系統損傷最常見，常導致急性肺損傷[1]。動物研究表明羰基鎳中毒可降低肺臟超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-P)的活力，導致機體氧化應激損害[6-7]；還可導致肺組織細胞DNA直接損傷，穿透肺泡壁以整個分子形式作用于肺毛細血管導致其通透性增加[3]。
羰基鎳中毒主要采用激素、驅鎳和支持、對癥治療為主。而動物實驗中發現雙硫侖及某些中藥能減輕大鼠羰基鎳中毒后肺損傷，但目前未有相應的臨床經驗報道[8-9]。我們報道的這3例羰基鎳吸入中毒患者出現了肺、肝等臟器損害，胸部CT提示肺部出現斑片影，氧合指數均小于200 mm Hg，均需要機械通氣治療，且腦鈉肽(BNP)均在正常范圍，無心力衰竭表現，符合ARDS診斷標準。治療中早期使用了依地酸二鈉鈣驅鎳，甲基潑尼松龍抗炎、減輕氧自由基生成，血必凈清除炎癥介質等措施，同時針對ARDS應用呼吸機治療，保障全身臟器氧供。另外，我們早期使用了血液灌流清除血液中過高的鎳，取得了較好的效果。血液凈化治療后復查血鎳、尿鎳水平，發現其含量能迅速下降，我們考慮這與該組患者通過呼吸機支持治療后氧合均得到很大改善有密切關系。我們的體會是對于重度急性羰基鎳中毒患者，在早期、足量使用腎上腺皮質激素治療下，使用血液凈化快速降低血鎳含量對縮短患者病程、改善臨床癥狀等有很大的好處。
羰基鎳為現代化學冶金工業生產中的一種劇毒化合物，研究表明動物染毒后在肺、肝、腦、腎等部位含鎳量很高[1-2]，其中急性肺損傷為羰基鎳中毒后最突出的表現之一，而肺泡上皮細胞及肺毛細血管內皮細胞為主要受損靶點[3]。查閱文獻至2012年全世界醫學文獻報道羰基鎳中毒約數百例，但以急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)為主要表現的病例少見報道。現將本院收治的3例以ARDS為主的重度急性羰基鎳中毒報告如下。
臨床資料??2012年12月7日某化工廠車間內，因含羰基鎳氣體催化劑泄露，4名工人在工作中不慎吸入羰基鎳氣體，接觸15 min后開始出現頭昏、咽痛、乏力等癥狀。廠房通風設施較好，但工人自我防護設施較差。4例中毒患者均為男性，年齡30~38歲，均有8~18年不等吸煙史，均無基礎疾病。中毒者中1例癥狀較輕，出現頭昏、咽痛及乏力等癥狀，在當地醫院接受吸氧等處理，回家休養24 h后癥狀緩解。另3例于5~15 h后出現頭痛、胸悶、氣促、咳嗽、呼吸困難等癥狀，在當地醫院接受吸氧、抗感染等治療后癥狀逐漸加重，呼吸急促(35~48次/min)，故轉入我科繼續診治。
入院查體：體溫37.5~38.9℃，呼吸35~48次/min，脈搏112~135次/min，血壓125~138/65~87 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，經皮氧飽和度(鼻導管吸氧5 L/min)78%~90%。煩躁，精神萎靡，呼吸急促，口唇發紺，咽部充血，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少許干、濕啰音，其中1例可聞及哮鳴音。2例肝肋下2 cm可捫及，質軟，無叩壓痛。
入院時輔助檢查：部分實驗室結果見表 1。例1胸部CT示右肺中葉及雙肺下葉可見斑片狀密度增高影，雙側少量胸腔積液，雙側胸膜增厚、粘連(圖 1a)。病例2胸部CT示雙肺中下葉可見斑片狀密度增高影，雙側胸膜增厚(圖 1b)。例3胸部CT示雙肺多發斑片影，雙側胸膜增厚、粘連(圖 1c)。3例患者心電圖均提示竇性心動過速。
表1
入院時實驗室檢查結果
圖1
胸部CT表現?a．病例1；b．病例2；c．病例3
入院診斷：重度急性羰基鎳中毒、ARDS和急性肝功能受損。入院后均給予無創呼吸機輔助通氣(ST模式)。但因呼吸頻繁均超過40次/min，故于2~5 h后行氣管插管有創通氣治療。同時給予依地酸二鈉鈣驅鎳，甲基潑尼松龍抗炎，血必凈清除炎癥介質，頭孢匹胺抗感染，異甘草酸鎂保肝，鹽酸瑞芬太尼+右美托咪啶鎮靜鎮痛，血液灌流清除外周血中鎳等治療，監測血尿鎳含量、血氣分析、血常規及肝腎功。通過血液灌流治療后，病例1復查血鎳14.4μg/L，尿鎳149.3μg/L；病例2復查血鎳<1.4μg/L，尿鎳13.5μg/L；病例3復查血鎳、尿鎳低于1.4μg/L。3例患者經上述處理后呼吸困難緩解，2 d后氧合指數均大于300 mm Hg，病例1和病例2患者插管3 d后拔管脫機，病例3患者插管4 d后拔管脫機。入院1周后復查胸部CT見雙肺斑片狀密度增高影明顯吸收(圖 2)，住院16~20 d后出院。
圖2
復查胸部CT表現?a．病例1；b．病例2；c．病例3
討論??羰基鎳為鎳與羰基在一定溫度及壓力下反應所得的一種金屬有機化合物，常溫下為無色透明液體，沸點43℃，工業上常用于有機物合成，常因操作不當、溫度變化、管道及容器泄漏等外逸吸入或皮膚接觸而發生急性中毒。鎳化合物為多器官損傷毒物，可累及肺、肝、腎、心血管、血液系統、中樞神經系統等多種組織器官，并具有致畸、致突變及致癌作用[4-5]。63Ni(CO)示蹤實驗表明動物肺、肝、腦中含鎳量最高，吸入中毒者以呼吸系統損傷最常見，常導致急性肺損傷[1]。動物研究表明羰基鎳中毒可降低肺臟超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-P)的活力，導致機體氧化應激損害[6-7]；還可導致肺組織細胞DNA直接損傷，穿透肺泡壁以整個分子形式作用于肺毛細血管導致其通透性增加[3]。
羰基鎳中毒主要采用激素、驅鎳和支持、對癥治療為主。而動物實驗中發現雙硫侖及某些中藥能減輕大鼠羰基鎳中毒后肺損傷，但目前未有相應的臨床經驗報道[8-9]。我們報道的這3例羰基鎳吸入中毒患者出現了肺、肝等臟器損害，胸部CT提示肺部出現斑片影，氧合指數均小于200 mm Hg，均需要機械通氣治療，且腦鈉肽(BNP)均在正常范圍，無心力衰竭表現，符合ARDS診斷標準。治療中早期使用了依地酸二鈉鈣驅鎳，甲基潑尼松龍抗炎、減輕氧自由基生成，血必凈清除炎癥介質等措施，同時針對ARDS應用呼吸機治療，保障全身臟器氧供。另外，我們早期使用了血液灌流清除血液中過高的鎳，取得了較好的效果。血液凈化治療后復查血鎳、尿鎳水平，發現其含量能迅速下降，我們考慮這與該組患者通過呼吸機支持治療后氧合均得到很大改善有密切關系。我們的體會是對于重度急性羰基鎳中毒患者，在早期、足量使用腎上腺皮質激素治療下，使用血液凈化快速降低血鎳含量對縮短患者病程、改善臨床癥狀等有很大的好處。
