引用本文： 楊嘉雯, 王宗強, 王小華. 老年慢性阻塞性肺疾病急性加重患者有創機械通氣撤機失敗危險因素分析. 中國呼吸與危重監護雜志, 2015, 14(1): 13-16. doi: 10.7507/1671-6205.2015005 復制
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是以氣流受限為主要特征的慢性炎癥性疾病[1]。其常見于老年人群，隨著老齡化的進程，其發病率也呈增長趨勢，慢阻肺已成為主要的致死和致殘疾病之一[2]。老年慢阻肺患者常合并其他疾病從而加重患者身體機能的衰退[3]。呼吸衰竭是慢阻肺最嚴重的并發癥之一，有創機械通氣是慢阻肺呼吸衰竭患者的有效生命支持手段[4-5]，然而撤機困難和撤機失敗卻是這些患者面臨的嚴峻問題[6]。35%~67%的慢阻肺患者存在撤機困難[7]，給這些患者的預后產生很大的影響。我們回顧性分析了一組行有創機械通氣的老年慢阻肺急性加重患者的臨床資料，旨在探討其撤機失敗的危險因素，以助于去除可能引起撤機失敗的原因，提高撤機成功率，避免再插管。
對象與方法
一 對象
選取中山大學附屬第五醫院重癥醫學科2012年7月至2014年6月收治的65歲及以上行有創機械通氣治療并符合撤機條件的慢阻肺急性加重患者76例。患者診斷符合中華醫學會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》[8]。患者出現下列情況時行有創機械通氣[7]：(1)動脈血氧分壓(PaO2) < 50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或氧合指數 < 200 mm Hg；(2)動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)進行性升高或pH≤7.20；(3)嚴重的意識障礙；(4)呼吸頻率 > 40次/min或 < 8次/min，或出現矛盾呼吸；(5)血流動力學不穩定；(6)氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失；(7)無創正壓機械通氣治療失敗。患者在經機械通氣后均符合以下撤機條件：(1)導致機械通氣的病因好轉或去除；(2)動脈血pH > 7.30，PaO2 > 50 mm Hg，吸氧濃度 < 0.35；(3)血流動力學穩定，無心肌缺血動態變化，無顯著低血壓；(4)有自主呼吸的能力。
二 方法
1.分組方法：患者在符合撤機條件后進行120 min自主呼吸試驗(SBT)并觀察是否具備以下情況：(1)呼吸頻率/潮氣量(L) < 105；(2)呼吸頻率 > 8次/min或 < 35次/min；(3)自主呼吸潮氣量 > 4 mL/kg；(4)心率 < 140次/min或變化 < 20%，無新發心律失常；(5)動脈血氧飽和度 > 90%[7]。符合上述情況者繼續自主呼吸觀察48 h，無需重新予機械通氣者納入撤機成功組，不能通過SBT或于SBT后48 h內需重新予以機械通氣者納入撤機失敗組。
2.藥物治療：所有患者均按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》[8]中對慢阻肺急性加重的治療指導，給予抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質激素等藥物治療。
3.評估指標：評估患者在本次住院病程中是否曾出現有可能影響撤機的情況，包括PaCO2 > 100 mm Hg、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)、真菌感染、收縮壓 < 90 mm Hg、低蛋白血癥、機械通氣時間 > 14 d、氣胸、心力衰竭、高血壓、糖尿病、支氣管擴張、冠心病、肝功能不全、腎功能不全、使用鎮靜藥物。其中，膿毒癥指由感染引起的全身炎癥反應[9]；MODS指原發病發生24 h后患者同時或序貫發生2個或2個以上器官、系統功能障礙[10]；低蛋白血癥為血清總蛋白 < 60 g/L或白蛋白 < 35 g/L；真菌感染符合《重癥患者侵襲性真菌病感染診斷與治療指南(2007)》中的臨床診斷或確診標準[11]；心力衰竭、高血壓、糖尿病、支氣管擴張、冠心病的診斷符合相關診治指南或專家共識[12-18]。使用鎮靜藥物的指征為患者出現疼痛、焦慮、躁動、譫妄、人機對抗、不配合治療的情況。
三 統計學處理
應用SPSS 16.0統計軟件包進行統計學分析。計量資料以
結果
一 一般資料
53例患者撤機成功，歸為撤機成功組；23例患者撤機失敗，歸為撤機失敗組。撤機成功組和撤機失敗組患者的年齡分別為(74.9±7.3)和(71.3±5.1)歲。兩組患者的年齡比較差異無統計學意義(P=0.065)。撤機成功組男50例，女3例；撤機失敗組男22例，女1例。兩組患者的性別構成比較差異無統計學意義(P=0.648)。
二 撤機失敗危險因素分析
1.單因素分析：兩組各評估指標比較見表 1。撤機失敗組膿毒癥、MODS、真菌感染、低蛋白血癥、機械通氣時間 > 14 d、氣胸、心力衰竭、糖尿病、冠心病和肝功能不全的發生率高于撤機成功組。
表1
兩組評估指標比較[例(%)]
2.多因素Logistic回歸分析：以撤機失敗為因變量、以各評估指標為協變量的Logistic回歸分析中，僅MODS、機械通氣 > 14 d、心力衰竭、糖尿病有統計學意義。結果見表 2。
表2
撤機失敗的危險因素分析
討論
慢阻肺患者的通氣和換氣功能異常可導致生理死腔的增大和二氧化碳排出功能的受損[19]。氣道阻力和內源性呼氣末正壓的增加、彈性回縮力的降低將增加呼吸肌的阻力，而炎癥介質的釋放、肺過度充氣和肌肉的直接損傷則可影響呼吸肌的收縮強度，這些是引起慢阻肺患者呼吸衰竭的原因也是導致撤機失敗的病理生理因素[20]。慢阻肺患者的呼吸衰竭表現為以二氧化碳潴留和高碳酸血癥為特征的Ⅱ型呼吸衰竭。為了求證過高的動脈血二氧化碳水平是否對老年患者的撤機有所影響，我們將PaCO2 > 100 mm Hg作為本研究的篩選指標，但是研究結果表明其并不是撤機失敗的危險因素，不過更高水平的二氧化碳是否與撤機失敗相關有待進一步研究。
老年人是膿毒癥的高發人群，而老年慢阻肺患者也比無基礎疾病的老年人發生膿毒癥的風險增加[21]。本研究中撤機失敗患者的膿毒癥發生率顯著高于撤機成功的患者，但其尚未被證實為撤機失敗的危險因素。MODS患者器官功能具有可逆性的特點，但是即使撤機時患者的病情已有好轉，生命體征已相對穩定，發生MODS的患者還是有發生撤機失敗的傾向。Logistic回歸分析結果也表明MODS是撤機失敗的危險因素之一。此外，慢阻肺患者較長時間使用抗菌藥物、人工氣道的建立以及機械通氣都使患者易于發生真菌感染[22]，尤其是老年患者[23]。有研究表明，真菌感染和慢阻肺患者肺功能變差相關[24]。我們進行的Logistic回歸分析結果表明，真菌感染并不是撤機失敗的危險因素，但是在單因素分析中，撤機失敗患者的真菌感染率還是顯著高于撤機成功患者。
慢阻肺患者易合并營養不良、低蛋白血癥，老年患者尤為多見[25]。牛志偉等[26]的研究發現，氣管插管7 d以上患者的血清白蛋白水平顯著低于插管7 d以下的患者，推斷機械通氣時間的延長與較低的蛋白水平有關。在本研究中，撤機失敗患者的低蛋白血癥發生率顯著高于撤機成功患者，但是在進一步的Logistic回歸分析中，低蛋白血癥并不是撤機失敗的危險因素。因此，在今后的研究中尚需進一步分析不同血清蛋白水平對撤機的影響。機械通氣時間 > 14 d也是撤機失敗的危險因素，提示機械通氣時間過長可降低撤機的成功率。慢阻肺患者可合并各種肺內、外疾病，影響患者的生活質量和預后[27]。本研究分析了較常見的慢阻肺合并癥，結果發現心力衰竭、糖尿病是老年患者撤機失敗的危險因素。
對于機械通氣患者，掌握適宜的撤機時間窗十分重要，但這個時間窗并無統一標準[28]。老年慢阻肺發生呼吸衰竭的患者往往病情復雜，合并癥較多，影響著呼吸衰竭和機械通氣的持續時間。在本研究中，我們發現MODS、機械通氣時間 > 14 d、心力衰竭、糖尿病是老年慢阻肺急性加重患者有創機械通氣撤機失敗的危險因素。借助評估這些危險因素來把握這類患者的撤機難度并給予患者有針對性的治療，可為撤機策略提供參考，從而提高撤機成功率。
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是以氣流受限為主要特征的慢性炎癥性疾病[1]。其常見于老年人群，隨著老齡化的進程，其發病率也呈增長趨勢，慢阻肺已成為主要的致死和致殘疾病之一[2]。老年慢阻肺患者常合并其他疾病從而加重患者身體機能的衰退[3]。呼吸衰竭是慢阻肺最嚴重的并發癥之一，有創機械通氣是慢阻肺呼吸衰竭患者的有效生命支持手段[4-5]，然而撤機困難和撤機失敗卻是這些患者面臨的嚴峻問題[6]。35%~67%的慢阻肺患者存在撤機困難[7]，給這些患者的預后產生很大的影響。我們回顧性分析了一組行有創機械通氣的老年慢阻肺急性加重患者的臨床資料，旨在探討其撤機失敗的危險因素，以助于去除可能引起撤機失敗的原因，提高撤機成功率，避免再插管。
對象與方法
一 對象
選取中山大學附屬第五醫院重癥醫學科2012年7月至2014年6月收治的65歲及以上行有創機械通氣治療并符合撤機條件的慢阻肺急性加重患者76例。患者診斷符合中華醫學會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》[8]。患者出現下列情況時行有創機械通氣[7]：(1)動脈血氧分壓(PaO2) < 50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或氧合指數 < 200 mm Hg；(2)動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)進行性升高或pH≤7.20；(3)嚴重的意識障礙；(4)呼吸頻率 > 40次/min或 < 8次/min，或出現矛盾呼吸；(5)血流動力學不穩定；(6)氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失；(7)無創正壓機械通氣治療失敗。患者在經機械通氣后均符合以下撤機條件：(1)導致機械通氣的病因好轉或去除；(2)動脈血pH > 7.30，PaO2 > 50 mm Hg，吸氧濃度 < 0.35；(3)血流動力學穩定，無心肌缺血動態變化，無顯著低血壓；(4)有自主呼吸的能力。
二 方法
1.分組方法：患者在符合撤機條件后進行120 min自主呼吸試驗(SBT)并觀察是否具備以下情況：(1)呼吸頻率/潮氣量(L) < 105；(2)呼吸頻率 > 8次/min或 < 35次/min；(3)自主呼吸潮氣量 > 4 mL/kg；(4)心率 < 140次/min或變化 < 20%，無新發心律失常；(5)動脈血氧飽和度 > 90%[7]。符合上述情況者繼續自主呼吸觀察48 h，無需重新予機械通氣者納入撤機成功組，不能通過SBT或于SBT后48 h內需重新予以機械通氣者納入撤機失敗組。
2.藥物治療：所有患者均按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》[8]中對慢阻肺急性加重的治療指導，給予抗生素、支氣管舒張劑、糖皮質激素等藥物治療。
3.評估指標：評估患者在本次住院病程中是否曾出現有可能影響撤機的情況，包括PaCO2 > 100 mm Hg、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)、真菌感染、收縮壓 < 90 mm Hg、低蛋白血癥、機械通氣時間 > 14 d、氣胸、心力衰竭、高血壓、糖尿病、支氣管擴張、冠心病、肝功能不全、腎功能不全、使用鎮靜藥物。其中，膿毒癥指由感染引起的全身炎癥反應[9]；MODS指原發病發生24 h后患者同時或序貫發生2個或2個以上器官、系統功能障礙[10]；低蛋白血癥為血清總蛋白 < 60 g/L或白蛋白 < 35 g/L；真菌感染符合《重癥患者侵襲性真菌病感染診斷與治療指南(2007)》中的臨床診斷或確診標準[11]；心力衰竭、高血壓、糖尿病、支氣管擴張、冠心病的診斷符合相關診治指南或專家共識[12-18]。使用鎮靜藥物的指征為患者出現疼痛、焦慮、躁動、譫妄、人機對抗、不配合治療的情況。
三 統計學處理
應用SPSS 16.0統計軟件包進行統計學分析。計量資料以
結果
一 一般資料
53例患者撤機成功，歸為撤機成功組；23例患者撤機失敗，歸為撤機失敗組。撤機成功組和撤機失敗組患者的年齡分別為(74.9±7.3)和(71.3±5.1)歲。兩組患者的年齡比較差異無統計學意義(P=0.065)。撤機成功組男50例，女3例；撤機失敗組男22例，女1例。兩組患者的性別構成比較差異無統計學意義(P=0.648)。
二 撤機失敗危險因素分析
1.單因素分析：兩組各評估指標比較見表 1。撤機失敗組膿毒癥、MODS、真菌感染、低蛋白血癥、機械通氣時間 > 14 d、氣胸、心力衰竭、糖尿病、冠心病和肝功能不全的發生率高于撤機成功組。
表1
兩組評估指標比較[例(%)]
2.多因素Logistic回歸分析：以撤機失敗為因變量、以各評估指標為協變量的Logistic回歸分析中，僅MODS、機械通氣 > 14 d、心力衰竭、糖尿病有統計學意義。結果見表 2。
表2
撤機失敗的危險因素分析
討論
慢阻肺患者的通氣和換氣功能異常可導致生理死腔的增大和二氧化碳排出功能的受損[19]。氣道阻力和內源性呼氣末正壓的增加、彈性回縮力的降低將增加呼吸肌的阻力，而炎癥介質的釋放、肺過度充氣和肌肉的直接損傷則可影響呼吸肌的收縮強度，這些是引起慢阻肺患者呼吸衰竭的原因也是導致撤機失敗的病理生理因素[20]。慢阻肺患者的呼吸衰竭表現為以二氧化碳潴留和高碳酸血癥為特征的Ⅱ型呼吸衰竭。為了求證過高的動脈血二氧化碳水平是否對老年患者的撤機有所影響，我們將PaCO2 > 100 mm Hg作為本研究的篩選指標，但是研究結果表明其并不是撤機失敗的危險因素，不過更高水平的二氧化碳是否與撤機失敗相關有待進一步研究。
老年人是膿毒癥的高發人群，而老年慢阻肺患者也比無基礎疾病的老年人發生膿毒癥的風險增加[21]。本研究中撤機失敗患者的膿毒癥發生率顯著高于撤機成功的患者，但其尚未被證實為撤機失敗的危險因素。MODS患者器官功能具有可逆性的特點，但是即使撤機時患者的病情已有好轉，生命體征已相對穩定，發生MODS的患者還是有發生撤機失敗的傾向。Logistic回歸分析結果也表明MODS是撤機失敗的危險因素之一。此外，慢阻肺患者較長時間使用抗菌藥物、人工氣道的建立以及機械通氣都使患者易于發生真菌感染[22]，尤其是老年患者[23]。有研究表明，真菌感染和慢阻肺患者肺功能變差相關[24]。我們進行的Logistic回歸分析結果表明，真菌感染并不是撤機失敗的危險因素，但是在單因素分析中，撤機失敗患者的真菌感染率還是顯著高于撤機成功患者。
慢阻肺患者易合并營養不良、低蛋白血癥，老年患者尤為多見[25]。牛志偉等[26]的研究發現，氣管插管7 d以上患者的血清白蛋白水平顯著低于插管7 d以下的患者，推斷機械通氣時間的延長與較低的蛋白水平有關。在本研究中，撤機失敗患者的低蛋白血癥發生率顯著高于撤機成功患者，但是在進一步的Logistic回歸分析中，低蛋白血癥并不是撤機失敗的危險因素。因此，在今后的研究中尚需進一步分析不同血清蛋白水平對撤機的影響。機械通氣時間 > 14 d也是撤機失敗的危險因素，提示機械通氣時間過長可降低撤機的成功率。慢阻肺患者可合并各種肺內、外疾病，影響患者的生活質量和預后[27]。本研究分析了較常見的慢阻肺合并癥，結果發現心力衰竭、糖尿病是老年患者撤機失敗的危險因素。
對于機械通氣患者，掌握適宜的撤機時間窗十分重要，但這個時間窗并無統一標準[28]。老年慢阻肺發生呼吸衰竭的患者往往病情復雜，合并癥較多，影響著呼吸衰竭和機械通氣的持續時間。在本研究中，我們發現MODS、機械通氣時間 > 14 d、心力衰竭、糖尿病是老年慢阻肺急性加重患者有創機械通氣撤機失敗的危險因素。借助評估這些危險因素來把握這類患者的撤機難度并給予患者有針對性的治療，可為撤機策略提供參考，從而提高撤機成功率。
