引用本文： 李炬帶, 劉力新. 重癥加強治療病房無創正壓通氣患者應用鎮靜治療的安全性探討. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(6): 593-594. doi: 10.7507/1671-6205.2014145 復制
無創正壓通氣(NPPV)在治療呼吸衰竭方面已取得良好的療效，但由于部分患者因緊張焦慮、煩躁、譫妄等原因不能配合NPPV治療或/和通氣效果差，最后不得不改用有創機械通氣治療。除與患者的基礎疾病、病情嚴重程度、無創呼吸機性能及重癥加強治療病房(ICU)工作者使用和調節無創呼吸機的熟練程度等因素相關外，患者不配合已成為NPPV治療能否成功的影響因素。我院ICU自2008年1月對于有NPPV指征的呼吸衰竭患者應用持續靜脈泵入丙泊酚聯合NPPV，取得良好的效果，現報告如下。
對象與方法
一 對象
選擇 2008 年 1 月至2013 年 12 月收治的 133例呼吸衰竭患者的臨床資料。其中男 76 例，女57 例；年齡 19～88歲，平均 (57.2±10.1) 歲。133例中慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)急性發作期37例；急性支氣管哮喘28例；急性心源性肺水腫25例；非心源性肺水腫9例；急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)12例；顱腦外傷及神經系統疾病8例；肺挫傷6例；計劃、非計劃拔管后5例；外科手術后3例。以上病例符合NPPV的應用指征[1]。
二 方法
呼吸機為美國偉康公司的Synchrony型BIPAP呼吸機；鼻/面罩為原廠配套產品，用頭帶固定；選用S/T模式。根據患者的生命體征、通氣狀況、血氣分析和耐受情況調節呼吸參數，呼吸機參數設置為：吸氣相壓力 (IPAP)8～22 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣相壓力(EPAP)4～12 cm H2O。根據患者情況調節氧流量在 5～10 L/min之間，呼吸頻次在 12～16 次 /min。依據患者情況逐漸調整到適宜的通氣參數。
鎮靜選用丙泊酚注射液(商品名：靜安；生產商：Fresenius Kabi Deutschland GmbH)。先靜脈注射1～3 mg/kg的負荷量，在以0.8～4 mg·kg-1·h-1的注射速率使用微量注射泵持續靜脈注射，鎮靜深度為 Ransay 評分3～4級。NPPV治療失敗的標準：(1)鎮靜效果差，患者仍煩躁不安；(2)不能清除分泌物； (3)無法耐受連接方法(包括嚴重漏氣)；(4)血流動力學不穩定；(5)氧合狀況惡化；(6)二氧化碳潴留加重。存在其中任意1項者即為NPPV失敗。
使用有創通氣標準：除上述情況外，嚴重腹脹、嘔吐、誤吸、呼吸心跳驟停等，存在其中任意1項者即進行有創通氣。
三 觀察指標
除一般生命體征監測外，重點監測：呼吸系統癥狀和體征：呼吸頻率﹑胸腹動度﹑輔助呼吸肌活動、肺呼吸音等；呼吸機通氣參數：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量、人機同步性等；血氧飽和度和血氣分析；胸部X線檢查等。
結果
112例患者鎮靜后安靜，耐受NPPV治療，臨床癥狀改善，通氣時間6 h～5 d。21例失敗，改用氣管插管機械通氣治療。失敗原因分別為：鎮靜效果差，患者仍煩躁不安；通氣效果差，缺氧及二氧化碳潴留無改善；腹脹、嘔吐、誤吸、呼吸疲勞等。失敗病例中慢阻肺急性發作7例；急性肺損傷、ARDS 4例；支氣管哮喘4例；急性心源性肺水腫3例；胸部外傷、腦梗死、腦出血各1例。死亡1 例，為腦出血患者，死亡原因系嚴重誤吸導致呼吸心跳驟停。42例患者使用鎮靜后血壓下降，根據情況給予補液、應用正性肌力藥物等處理后血壓穩定。
討論
近年來NPPV為越來越多的醫生認識和所接受，其運用也越來越普及。NPPV的適應證進一步拓寬，成功率進一步提高。
正確判斷疾病的嚴重程度，有選擇性地使用NPPV，能提高NPPV的治療成功率。對NPPV治療的有效性進行及時準確的判斷，是治療成功的關鍵[2]。如果無緊急氣管插管指征或NPPV的絕對禁忌證，應該將無創通氣作為首選的機械通氣技術，無創通氣治療失敗后才考慮有創通氣[2]。
患者對NPPV的耐受程度是決定NPPV治療是否成功的重要因素之一。使用NPPV治療，不但要判斷治療的有效性，還需了解患者的舒適度和人機協調性。只有在確保有效的情況下，通過調節呼吸機參數，使患者感到舒適，才能增加患者使用NPPV的依從性，提高治療成功率。
我院每年需要進行無創通氣的患者有50～80例，其中部分患者因為緊張焦慮、躁動、譫妄、呼吸頻率過快、通氣面罩所帶來的面部壓迫不適等原因，不能配合NPPV治療或/和通氣效果差，在排除呼吸機參數設置、鼻罩與口鼻罩選擇、漏氣、醫護人員應用NPPV的經驗和技能等因素后，可考慮使用鎮靜劑。鎮靜可消除患者緊張和恐懼心理，增加患者的依從性、耐受性，減少人機對抗、呼吸肌做功和氧耗，同時又不因鎮靜過深抑制呼吸驅動力[3]。但鎮靜可導致患者的神志改變、對呼吸動力學的影響、呼吸道分泌物的清除、發生誤吸的可能性等，故在使用鎮靜劑下進行NPPV的安全性及通氣效果方面，應該是我們考慮的重點。
選擇丙泊酚作為鎮靜劑，是以其起效快，鎮靜深度易控制且不易引起嚴重的呼吸抑制，停藥后蘇醒時間短、對血流動力學相對影響較小等特點來考慮。使用Ramsay鎮靜評分，每4～8 h對患者進行鎮靜評估，并根據評估結果及患者病情進行泵速調整。達到什么樣的鎮靜水平是合適的，目前尚無統一標準。 無創通氣理想的鎮靜狀態是既要解除患者心理、生理應激，緩解疼痛，抑制躁動，使患者處于相對舒適安靜的狀態，又不能抑制神經、呼吸、心血管中樞以及重要的生理反射[4]。根據我們使用過程中的觀察，患者能夠很好的配合通氣所要求的最低鎮靜水平。
在鎮靜過程中比較突出的問題主要是咳痰，在選擇NPPV的適應證時選擇呼吸道分泌物較少的病例，只要患者在通氣過程中不發生因氣道分泌物影響通氣效果，均不作特殊處理。一旦患者呼吸功能改善，應盡快停用鎮靜藥物及呼吸機。
缺氧及肺性腦病是導致患者躁動較多因素。我們發現有部分患者NPPV后，缺氧、二氧化碳潴留改善后，逐漸停用鎮靜，患者能夠很好配合無創通氣。
充分發揮ICU監護和快速救治能力的優勢，是保證鎮靜狀態下NPPV患者安全的基礎。鎮靜后嚴密監測相關參數變化，保證氣道通暢，防止因漏氣、痰堵、嘔吐、腹脹等影響NPPV治療效果；根據臨床表現和血氣分析等檢驗指標及時調整呼吸機參數；掌握無創通氣治療失敗的預測指標有助于提前判斷。如果NPPV失敗盡早改為有創通氣，以免延誤治療。
體會：(1)正確判斷疾病的嚴重程度，有選擇性地使用NPPV，是治療成功的前提條件。(2)在進行NPPV時，需要密切監護，做好氣管插管的準備，一旦病情惡化，應早期及時有創通氣；避免出現嚴重低氧血癥或呼吸心跳停止才考慮應用有創通氣。(3)從事機械通氣的醫務人員應掌握無創與有創通氣技術，合理選擇和配合應用，一旦NPPV失敗可迅速實施有創通氣，確保各種通氣安全，對于有NPPV指征但又不能配合治療的患者，適當鎮靜可提高無創通氣的成功率和通氣效果。丙泊酚無明顯呼吸抑制，鎮靜深度易控制，在嚴密監護下合理使用是有效和安全的。
無創正壓通氣(NPPV)在治療呼吸衰竭方面已取得良好的療效，但由于部分患者因緊張焦慮、煩躁、譫妄等原因不能配合NPPV治療或/和通氣效果差，最后不得不改用有創機械通氣治療。除與患者的基礎疾病、病情嚴重程度、無創呼吸機性能及重癥加強治療病房(ICU)工作者使用和調節無創呼吸機的熟練程度等因素相關外，患者不配合已成為NPPV治療能否成功的影響因素。我院ICU自2008年1月對于有NPPV指征的呼吸衰竭患者應用持續靜脈泵入丙泊酚聯合NPPV，取得良好的效果，現報告如下。
對象與方法
一 對象
選擇 2008 年 1 月至2013 年 12 月收治的 133例呼吸衰竭患者的臨床資料。其中男 76 例，女57 例；年齡 19～88歲，平均 (57.2±10.1) 歲。133例中慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)急性發作期37例；急性支氣管哮喘28例；急性心源性肺水腫25例；非心源性肺水腫9例；急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)12例；顱腦外傷及神經系統疾病8例；肺挫傷6例；計劃、非計劃拔管后5例；外科手術后3例。以上病例符合NPPV的應用指征[1]。
二 方法
呼吸機為美國偉康公司的Synchrony型BIPAP呼吸機；鼻/面罩為原廠配套產品，用頭帶固定；選用S/T模式。根據患者的生命體征、通氣狀況、血氣分析和耐受情況調節呼吸參數，呼吸機參數設置為：吸氣相壓力 (IPAP)8～22 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣相壓力(EPAP)4～12 cm H2O。根據患者情況調節氧流量在 5～10 L/min之間，呼吸頻次在 12～16 次 /min。依據患者情況逐漸調整到適宜的通氣參數。
鎮靜選用丙泊酚注射液(商品名：靜安；生產商：Fresenius Kabi Deutschland GmbH)。先靜脈注射1～3 mg/kg的負荷量，在以0.8～4 mg·kg-1·h-1的注射速率使用微量注射泵持續靜脈注射，鎮靜深度為 Ransay 評分3～4級。NPPV治療失敗的標準：(1)鎮靜效果差，患者仍煩躁不安；(2)不能清除分泌物； (3)無法耐受連接方法(包括嚴重漏氣)；(4)血流動力學不穩定；(5)氧合狀況惡化；(6)二氧化碳潴留加重。存在其中任意1項者即為NPPV失敗。
使用有創通氣標準：除上述情況外，嚴重腹脹、嘔吐、誤吸、呼吸心跳驟停等，存在其中任意1項者即進行有創通氣。
三 觀察指標
除一般生命體征監測外，重點監測：呼吸系統癥狀和體征：呼吸頻率﹑胸腹動度﹑輔助呼吸肌活動、肺呼吸音等；呼吸機通氣參數：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量、人機同步性等；血氧飽和度和血氣分析；胸部X線檢查等。
結果
112例患者鎮靜后安靜，耐受NPPV治療，臨床癥狀改善，通氣時間6 h～5 d。21例失敗，改用氣管插管機械通氣治療。失敗原因分別為：鎮靜效果差，患者仍煩躁不安；通氣效果差，缺氧及二氧化碳潴留無改善；腹脹、嘔吐、誤吸、呼吸疲勞等。失敗病例中慢阻肺急性發作7例；急性肺損傷、ARDS 4例；支氣管哮喘4例；急性心源性肺水腫3例；胸部外傷、腦梗死、腦出血各1例。死亡1 例，為腦出血患者，死亡原因系嚴重誤吸導致呼吸心跳驟停。42例患者使用鎮靜后血壓下降，根據情況給予補液、應用正性肌力藥物等處理后血壓穩定。
討論
近年來NPPV為越來越多的醫生認識和所接受，其運用也越來越普及。NPPV的適應證進一步拓寬，成功率進一步提高。
正確判斷疾病的嚴重程度，有選擇性地使用NPPV，能提高NPPV的治療成功率。對NPPV治療的有效性進行及時準確的判斷，是治療成功的關鍵[2]。如果無緊急氣管插管指征或NPPV的絕對禁忌證，應該將無創通氣作為首選的機械通氣技術，無創通氣治療失敗后才考慮有創通氣[2]。
患者對NPPV的耐受程度是決定NPPV治療是否成功的重要因素之一。使用NPPV治療，不但要判斷治療的有效性，還需了解患者的舒適度和人機協調性。只有在確保有效的情況下，通過調節呼吸機參數，使患者感到舒適，才能增加患者使用NPPV的依從性，提高治療成功率。
我院每年需要進行無創通氣的患者有50～80例，其中部分患者因為緊張焦慮、躁動、譫妄、呼吸頻率過快、通氣面罩所帶來的面部壓迫不適等原因，不能配合NPPV治療或/和通氣效果差，在排除呼吸機參數設置、鼻罩與口鼻罩選擇、漏氣、醫護人員應用NPPV的經驗和技能等因素后，可考慮使用鎮靜劑。鎮靜可消除患者緊張和恐懼心理，增加患者的依從性、耐受性，減少人機對抗、呼吸肌做功和氧耗，同時又不因鎮靜過深抑制呼吸驅動力[3]。但鎮靜可導致患者的神志改變、對呼吸動力學的影響、呼吸道分泌物的清除、發生誤吸的可能性等，故在使用鎮靜劑下進行NPPV的安全性及通氣效果方面，應該是我們考慮的重點。
選擇丙泊酚作為鎮靜劑，是以其起效快，鎮靜深度易控制且不易引起嚴重的呼吸抑制，停藥后蘇醒時間短、對血流動力學相對影響較小等特點來考慮。使用Ramsay鎮靜評分，每4～8 h對患者進行鎮靜評估，并根據評估結果及患者病情進行泵速調整。達到什么樣的鎮靜水平是合適的，目前尚無統一標準。 無創通氣理想的鎮靜狀態是既要解除患者心理、生理應激，緩解疼痛，抑制躁動，使患者處于相對舒適安靜的狀態，又不能抑制神經、呼吸、心血管中樞以及重要的生理反射[4]。根據我們使用過程中的觀察，患者能夠很好的配合通氣所要求的最低鎮靜水平。
在鎮靜過程中比較突出的問題主要是咳痰，在選擇NPPV的適應證時選擇呼吸道分泌物較少的病例，只要患者在通氣過程中不發生因氣道分泌物影響通氣效果，均不作特殊處理。一旦患者呼吸功能改善，應盡快停用鎮靜藥物及呼吸機。
缺氧及肺性腦病是導致患者躁動較多因素。我們發現有部分患者NPPV后，缺氧、二氧化碳潴留改善后，逐漸停用鎮靜，患者能夠很好配合無創通氣。
充分發揮ICU監護和快速救治能力的優勢，是保證鎮靜狀態下NPPV患者安全的基礎。鎮靜后嚴密監測相關參數變化，保證氣道通暢，防止因漏氣、痰堵、嘔吐、腹脹等影響NPPV治療效果；根據臨床表現和血氣分析等檢驗指標及時調整呼吸機參數；掌握無創通氣治療失敗的預測指標有助于提前判斷。如果NPPV失敗盡早改為有創通氣，以免延誤治療。
體會：(1)正確判斷疾病的嚴重程度，有選擇性地使用NPPV，是治療成功的前提條件。(2)在進行NPPV時，需要密切監護，做好氣管插管的準備，一旦病情惡化，應早期及時有創通氣；避免出現嚴重低氧血癥或呼吸心跳停止才考慮應用有創通氣。(3)從事機械通氣的醫務人員應掌握無創與有創通氣技術，合理選擇和配合應用，一旦NPPV失敗可迅速實施有創通氣，確保各種通氣安全，對于有NPPV指征但又不能配合治療的患者，適當鎮靜可提高無創通氣的成功率和通氣效果。丙泊酚無明顯呼吸抑制，鎮靜深度易控制，在嚴密監護下合理使用是有效和安全的。