引用本文： 張榮葆, 譚星宇, 何權瀛, 崔月莉, 陳清, 王妍, 改軍, 魏敬安. 長期系統教育管理可以提高慢性阻塞性肺疾病的控制水平. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(5): 440-444. doi: 10.7507/1671-6205.2014109 復制
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種慢性呼吸道疾病，其氣流受限不完全可逆，常常呈進行性發展，目前尚無特效的治療藥物。慢阻肺患者的教育、管理是慢阻肺防治工作中不可缺少的重要部分, 通過系統的教育和管理, 可以提高患者對本病的認識水平, 更好配合醫生治療, 提高慢阻肺患者的依從性, 達到減少急性發作、盡可能維持病情穩定、提高生活質量和減少醫療經費開支的目的[1]。然而，慢阻肺的系統教育工作又是一項十分艱巨的任務。國內調查結果顯示只有35%慢阻肺病情控制穩定；只有大約半數患者遵從醫囑用藥，而且一旦病情緩解，42%患者會停止用藥[2]。73%患者反映非常需要健康教育。這表明目前在慢阻肺的認知、防控、干預中尚存在很多問題。
我科自2001年開始長期堅持定期(每季度一次)為慢阻肺患者舉辦各種內容和形式的講座、討論會。每次活動后整理編寫《慢阻肺宣教通訊》供慢阻肺患者學習參考。自2003年設立慢阻肺門診，每周2個單元，由主治醫生以上呼吸專業醫師負責。工作內容包括了解患者病情變化、體檢、指導治療。征得患者同意為患者建立完整的疾病檔案, 評估生活質量。每年對建立檔案的慢阻肺患者進行1次全面復查和評估。宣教中心由專職人員負責患者宣教工作：督促戒煙、縮唇呼吸、腹式呼吸方法指導、吸入藥物方法指導等[3]。
生活質量評估廣泛應用于評價慢阻肺患者的病情嚴重程度、藥物治療、非藥物治療的療效(如肺康復)和急性發作的影響等。慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)[4]適用于所有被診斷為慢阻肺的患者，提供了一種測量慢阻肺對患者健康狀況影響的可靠評估方法。
本研究中，我們對患者的一般資料、治療、戒煙情況、調查前1年急性加重情況、CAT問卷評分、英國醫學研究委員會制定的改良呼吸困難量表(mMRC)[5]進行面對面的調查，以全面評價長期系統教育管理對穩定期慢阻肺患者病情控制的效果。
對象與方法
一 對象
1．對象：2013年3月至2013年8月在我院呼吸科慢阻肺門診就診的慢阻肺患者。
2．入選標準：所有入選患者在調查前6個月內均行肺通氣功能測定和支氣管舒張試驗。記錄第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1%預計值和FEV1/FVC。慢阻肺的診斷標準[1]為吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC < 70％。測試時患者處于慢阻肺穩定期。
3．排除標準：①合并嚴重并發癥，病情不穩定需要治療；②合并臨床表現明確的支氣管擴張癥、活動性肺結核、支氣管哮喘、肺間質纖維化、肺癌和左心功能不全等；③不能自行閱讀問卷并回答。
二 方法
1．分組方法：(1)?系統教育組：調查前至少參加2年以上的慢阻肺患者系統教育管理。內容包括[6]：①在確診慢阻肺后，根據病情、身體狀況, 每半個月或1個月在慢阻肺門診隨訪。②調查前2年內至少參加4次宣教活動。③在慢性呼吸病宣教中心接受康復指導。(2)?單純隨訪組：患者能夠每半個月或1個月在慢阻肺門診隨訪、接受治療，隨訪期至少2年，但未參加患者教育活動。(3)?對照組：確診慢阻肺2年以上，但未定期隨訪，也未參加患者教育活動。
2．問卷調查：(1)?調查內容：①患者的一般資料。②肺功能測定。③治療情況：記錄規律吸入支氣管舒張劑情況[(短效/長效)抗膽堿能藥物, 異丙托溴銨(SAMA)40μg每日4次或噻托溴銨(LAMA)18μg每日1次；口服茶堿(茶堿緩釋膠囊Ⅱ)0.2 g每12 h1次；祛痰藥物(鹽酸氨溴索)30 mg每日3次]。④戒煙調查。⑤調查前1年急性加重情況。⑥CAT問卷評分。⑦mMRC評估。(2)?調查方法：由呼吸專科醫生在慢阻肺門診對患者進行面對面調查。門診隨訪、藥物治療、急性加重情況參考我院電子醫生工作站病歷記錄，參加宣教活動情況查閱活動出勤登記表。CAT、mMRC問卷經醫生講解答題方法后，由患者自己閱讀問題并作答。
3.問卷評估標準：(1)?門診隨訪、急性加重情況：由患者報告并參考我院電子醫生工作站病歷記錄，參加宣教活動情況查閱活動出勤登記表。(2)?戒煙成功率[7]：戒煙成功者在吸煙者中占的比例(%)；吸煙者：連續或累計吸煙6個月或以上者；戒煙成功者：調查時已連續2年不再吸煙者。(3)?根據FEV1%預計值將慢阻肺患者病情分為4級[1]：1級：輕度(FEV1%預計值≥80%)；2級：中度(50%≤FEV1%預計值 < 80%)；3級：重度(30%≤FEV1%預計值 < 50%)；4級：極重度(FEV1%預計值 < 30%)。(4)?根據CAT得分將慢阻肺患者病情分為4級[4]：1級：輕度0～10分；2級：中度11～20分；3級：重度21～30分；4級：極重度31~40分。(5)?依據mMRC評估方法，將患者呼吸困難的程度分為5級。(6)?急性加重事件：符合患者呼吸系統癥狀惡化超出日常的變異，以致需要改變藥物治療方案。
三 統計學處理
利用Epidata建立數據庫，采用雙人錄入的方法進行質量控制。采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料采用
結果
一 各組患者基線一般情況
系統教育組、單純隨訪組和對照組在年齡、性別、體重指數、吸煙指數、合并癥數量、FEV1%預計值、FEV1/FVC比較差異均無統計學意義，P值為0.170～0.978。系統教育組初中以下學歷者比例低于單純隨訪組和對照組，差異有統計學意義(χ2為5.00和7.39，P值為0.025和0.007)。系統教育組高中文化程度者高于對照組，差異有統計學意義(χ2為4.09，P值為0.043)。大專以上學歷者的比例三組間比較差異無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 1。
表1
慢阻肺患者基線資料
二 各組患者治療及監測情況
系統教育組、單純隨訪組和對照組在戒煙成功率、吸入支氣管舒張劑、茶堿、祛痰劑、急性加重次數、CAT評分、mMRC評分的差異有統計學意義(P < 0.05)。系統教育組和隨訪組吸入支氣管舒張劑比例均高于對照組，差異有統計學意義(χ2為28.48和19.61，P=0.000)。系統教育組和單純隨訪組應用茶堿和祛痰劑比例均低于對照組，差異均有統計學意義(茶堿：χ2分別為5.84和4.87，P值為0.016和0.027；祛痰劑：χ2分別為11.00和6.45，P值為0.001和0.011)。系統教育組和隨訪組前1年急性加重次數均少于對照組，差異均有統計學意義(P < 0.05)。系統教育組和單純隨訪組CAT分值、mMRC均低于對照組，差異均有統計學意義(P < 0.05)。以上指標系統教育組與單純隨訪組間比較差異無統計學意義(P > 0.05)。系統教育組戒煙成功率高于單純隨訪組和對照組，差異均有統計學意義(χ2分別為11.84和19.19，P值分別為0.001和0.000)。單純隨訪組與對照組間比較差異無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 2。
表2
入選各組患者藥物治療、CAT、mMRC、急性加重、戒煙的比較
討論
穩定期慢阻肺治療目的之一是提高生活質量。有研究表明6周的康復教育可以降低CAT評分，改善患者的生活質量[8]。本研究是一項長達2年以上的對慢阻肺患者的系統管理工作，并且已作為呼吸科門診的日常工作而長期堅持。我們的研究表明系統教育組CAT評分較對照組低5分，2分以上的差異即提示生活質量的差異有臨床意義。CAT評分與肺功能分級是相關的，但并不等同于肺功能分級，二者存在差異[9]。系統教育組的mMRC評分顯著低于對照組。結果提示長期系統教育管理可以顯著提高患者的生活質量，明顯降低慢阻肺對患者生活質量的影響。肺功能進行性下降是慢阻肺患者的特征，目前尚無治療藥物可以遏制肺功能參數的下降，然而通過系統管理，患者生活質量卻可以得到明顯改善，使得患者可以真切地感受到擺脫疾病困擾的輕松。
在慢阻肺的教育和管理中，目前尚面臨許多困擾我們的問題。其一：“間斷”式治療策略。慢阻肺患者只有在疾病加重時(即慢阻肺急性加重)才去就診治療, 病情一旦緩解就迅速停藥, 等慢阻肺急性加重再次發生時再去治療, 如此反反復復, 結果病情逐漸復雜, 治療越來越困難, 療效越來越差, 而醫療經費則越來越多, 形成惡性循環。其二：患者缺乏治療慢阻肺藥物的知識，治療方案不規范。國內調查結果顯示：80％以上的患者不知道慢阻肺常用藥物有無不良反應；42.2％的患者經常服用抗生素[10]。在所用藥物排序中, 袪痰劑竟然排在首位, 抗膽堿能藥物排在第4位[11]。其三：控煙不積極，戒煙率很低。本研究對照組同樣存在以上問題。對照組患者2年間未接受規律隨訪和患者教育，治療方案中36.9%的患者應用的是祛痰藥物，73.8%的吸煙者戒煙。而系統管理組患者和隨訪組患者能夠堅持每月定期門診隨訪，做到經常與醫生進行溝通，關注病情變化，并根據病情變化及時調整治療方案。結果顯示系統教育管理組年急性加重次數為0.9次，明顯低于對照組。系統教育組和隨訪組應用支氣管舒張劑比例分別為97.6%和93.7%，符合慢性阻塞性肺疾病全球創議(GOLD)的藥物治療原則[12]。GOLD指出呼吸困難是慢阻肺患者的主要痛苦，應用支氣管舒張劑是主要的治療手段。系統教育組吸煙者戒煙成功率達到97.6%，明顯高于隨訪組和對照組。良好的戒煙效果源于門診時醫生的反復勸說和教育活動時的反復講解和強調。由此可見，目前治療中所面臨的問題并非無法解決，關鍵是要有一個科學的、切實可行的管理模式，并且能夠持續堅持下去。按照長期系統教育管理模式進行慢阻肺的管理，可以使患者減少急性加重、穩定期得到良好的治療效果、提高戒煙率、緩解癥狀、延緩病情的發展。
雖然普遍認為對慢阻肺患者的教育管理可以改善患者的活動能力、提高生活質量，是慢阻肺患者一項重要的治療措施，但是指南對教育管理并未推薦具體的、可操作的方法。近些年我們對系統教育管理做了一些嘗試和探索。我們的做法是首先建立一個包括專業醫師和宣教護士的教育管理團隊。其次，建立包括慢阻肺門診和宣教中心的日常工作機構。第三，制定明確的教育管理內容。最終形成以專業醫生為主，醫生、護士和患者共同參加的定期隨訪、咨詢、宣傳教育有機結合的長期、全程、全方面的慢阻肺系統教育管理模式。具體內容是：凡確診為慢阻肺的患者, 根據病情、身體狀況, 每半個月或1個月在慢阻肺門診隨訪，隨訪內容包括了解病情變化、體檢、指導治療。對慢阻肺的患者建立完整的疾病檔案，每年對建立檔案的慢阻肺患者進行1次全面復查和評估。宣傳教育包括以下各項內容：讓患者了解慢阻肺的概況，使患者相信通過長期規范的治療, 能夠有效控制癥狀, 并不同程度地減緩其病情進展速度；認識慢阻肺，了解慢阻肺的主要臨床表現，慢阻肺的診斷手段, 如何評價相關檢查結果；知道慢阻肺的主要治療原則，了解常用藥物的作用、用法和不良反應, 包括掌握吸入用藥技術；了解慢阻肺急性加重的原因, 臨床表現及預防措施。發生急性加重時能進行緊急自我處理；知道什么情況下應去醫院就診或急診；幫助至今仍舊吸煙者盡快戒煙并堅持下去, 包括介紹戒煙方法, 提供相關藥物；掌握切實可行的康復鍛煉方法, 如腹式呼吸、縮唇呼吸；對于符合指征且具備條件者指導他們開展長期家庭氧療。我們的調查結果表明系統教育管理模式取得很好的效果。
由于醫患雙方掌握慢阻肺的知識不對稱，造成醫患雙方對很多問題的認識存在很大的差距，因而醫生在防控慢阻肺的許多努力并未收到應有的效果。我院診斷的慢阻肺患者中仍有相當一部分患者就醫仍然是“癥狀驅動”式的，治療效果不佳。為了能更好和更有效實行慢阻肺的系統管理，應遵照健康信念模式理論即人的主觀心理過程的期望、思維、推理和信念對行為起主導作用[13]。通過教育使患者樹立控制慢阻肺的信念，讓患者主動采納健康行為，改變慢阻肺相關的危險行為。當前，慢阻肺宣傳教育工作剛剛起步，尚需要作長期地努力并持之以恒地堅持下去。
我們的調查是橫斷面的對照研究，慢阻肺患者所報告的調查前1年急性加重情況也只是患者自己的回顧，雖然參考了電子醫生工作站記錄，也會存在記錄不全的問題。因此，我們的調查還只是初步的，比較粗糙，今后可以設計前瞻性研究進一步深入探討。
慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種慢性呼吸道疾病，其氣流受限不完全可逆，常常呈進行性發展，目前尚無特效的治療藥物。慢阻肺患者的教育、管理是慢阻肺防治工作中不可缺少的重要部分, 通過系統的教育和管理, 可以提高患者對本病的認識水平, 更好配合醫生治療, 提高慢阻肺患者的依從性, 達到減少急性發作、盡可能維持病情穩定、提高生活質量和減少醫療經費開支的目的[1]。然而，慢阻肺的系統教育工作又是一項十分艱巨的任務。國內調查結果顯示只有35%慢阻肺病情控制穩定；只有大約半數患者遵從醫囑用藥，而且一旦病情緩解，42%患者會停止用藥[2]。73%患者反映非常需要健康教育。這表明目前在慢阻肺的認知、防控、干預中尚存在很多問題。
我科自2001年開始長期堅持定期(每季度一次)為慢阻肺患者舉辦各種內容和形式的講座、討論會。每次活動后整理編寫《慢阻肺宣教通訊》供慢阻肺患者學習參考。自2003年設立慢阻肺門診，每周2個單元，由主治醫生以上呼吸專業醫師負責。工作內容包括了解患者病情變化、體檢、指導治療。征得患者同意為患者建立完整的疾病檔案, 評估生活質量。每年對建立檔案的慢阻肺患者進行1次全面復查和評估。宣教中心由專職人員負責患者宣教工作：督促戒煙、縮唇呼吸、腹式呼吸方法指導、吸入藥物方法指導等[3]。
生活質量評估廣泛應用于評價慢阻肺患者的病情嚴重程度、藥物治療、非藥物治療的療效(如肺康復)和急性發作的影響等。慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)[4]適用于所有被診斷為慢阻肺的患者，提供了一種測量慢阻肺對患者健康狀況影響的可靠評估方法。
本研究中，我們對患者的一般資料、治療、戒煙情況、調查前1年急性加重情況、CAT問卷評分、英國醫學研究委員會制定的改良呼吸困難量表(mMRC)[5]進行面對面的調查，以全面評價長期系統教育管理對穩定期慢阻肺患者病情控制的效果。
對象與方法
一 對象
1．對象：2013年3月至2013年8月在我院呼吸科慢阻肺門診就診的慢阻肺患者。
2．入選標準：所有入選患者在調查前6個月內均行肺通氣功能測定和支氣管舒張試驗。記錄第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1%預計值和FEV1/FVC。慢阻肺的診斷標準[1]為吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC < 70％。測試時患者處于慢阻肺穩定期。
3．排除標準：①合并嚴重并發癥，病情不穩定需要治療；②合并臨床表現明確的支氣管擴張癥、活動性肺結核、支氣管哮喘、肺間質纖維化、肺癌和左心功能不全等；③不能自行閱讀問卷并回答。
二 方法
1．分組方法：(1)?系統教育組：調查前至少參加2年以上的慢阻肺患者系統教育管理。內容包括[6]：①在確診慢阻肺后，根據病情、身體狀況, 每半個月或1個月在慢阻肺門診隨訪。②調查前2年內至少參加4次宣教活動。③在慢性呼吸病宣教中心接受康復指導。(2)?單純隨訪組：患者能夠每半個月或1個月在慢阻肺門診隨訪、接受治療，隨訪期至少2年，但未參加患者教育活動。(3)?對照組：確診慢阻肺2年以上，但未定期隨訪，也未參加患者教育活動。
2．問卷調查：(1)?調查內容：①患者的一般資料。②肺功能測定。③治療情況：記錄規律吸入支氣管舒張劑情況[(短效/長效)抗膽堿能藥物, 異丙托溴銨(SAMA)40μg每日4次或噻托溴銨(LAMA)18μg每日1次；口服茶堿(茶堿緩釋膠囊Ⅱ)0.2 g每12 h1次；祛痰藥物(鹽酸氨溴索)30 mg每日3次]。④戒煙調查。⑤調查前1年急性加重情況。⑥CAT問卷評分。⑦mMRC評估。(2)?調查方法：由呼吸專科醫生在慢阻肺門診對患者進行面對面調查。門診隨訪、藥物治療、急性加重情況參考我院電子醫生工作站病歷記錄，參加宣教活動情況查閱活動出勤登記表。CAT、mMRC問卷經醫生講解答題方法后，由患者自己閱讀問題并作答。
3.問卷評估標準：(1)?門診隨訪、急性加重情況：由患者報告并參考我院電子醫生工作站病歷記錄，參加宣教活動情況查閱活動出勤登記表。(2)?戒煙成功率[7]：戒煙成功者在吸煙者中占的比例(%)；吸煙者：連續或累計吸煙6個月或以上者；戒煙成功者：調查時已連續2年不再吸煙者。(3)?根據FEV1%預計值將慢阻肺患者病情分為4級[1]：1級：輕度(FEV1%預計值≥80%)；2級：中度(50%≤FEV1%預計值 < 80%)；3級：重度(30%≤FEV1%預計值 < 50%)；4級：極重度(FEV1%預計值 < 30%)。(4)?根據CAT得分將慢阻肺患者病情分為4級[4]：1級：輕度0～10分；2級：中度11～20分；3級：重度21～30分；4級：極重度31~40分。(5)?依據mMRC評估方法，將患者呼吸困難的程度分為5級。(6)?急性加重事件：符合患者呼吸系統癥狀惡化超出日常的變異，以致需要改變藥物治療方案。
三 統計學處理
利用Epidata建立數據庫，采用雙人錄入的方法進行質量控制。采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料采用
結果
一 各組患者基線一般情況
系統教育組、單純隨訪組和對照組在年齡、性別、體重指數、吸煙指數、合并癥數量、FEV1%預計值、FEV1/FVC比較差異均無統計學意義，P值為0.170～0.978。系統教育組初中以下學歷者比例低于單純隨訪組和對照組，差異有統計學意義(χ2為5.00和7.39，P值為0.025和0.007)。系統教育組高中文化程度者高于對照組，差異有統計學意義(χ2為4.09，P值為0.043)。大專以上學歷者的比例三組間比較差異無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 1。
表1
慢阻肺患者基線資料
二 各組患者治療及監測情況
系統教育組、單純隨訪組和對照組在戒煙成功率、吸入支氣管舒張劑、茶堿、祛痰劑、急性加重次數、CAT評分、mMRC評分的差異有統計學意義(P < 0.05)。系統教育組和隨訪組吸入支氣管舒張劑比例均高于對照組，差異有統計學意義(χ2為28.48和19.61，P=0.000)。系統教育組和單純隨訪組應用茶堿和祛痰劑比例均低于對照組，差異均有統計學意義(茶堿：χ2分別為5.84和4.87，P值為0.016和0.027；祛痰劑：χ2分別為11.00和6.45，P值為0.001和0.011)。系統教育組和隨訪組前1年急性加重次數均少于對照組，差異均有統計學意義(P < 0.05)。系統教育組和單純隨訪組CAT分值、mMRC均低于對照組，差異均有統計學意義(P < 0.05)。以上指標系統教育組與單純隨訪組間比較差異無統計學意義(P > 0.05)。系統教育組戒煙成功率高于單純隨訪組和對照組，差異均有統計學意義(χ2分別為11.84和19.19，P值分別為0.001和0.000)。單純隨訪組與對照組間比較差異無統計學意義(P > 0.05)。結果見表 2。
表2
入選各組患者藥物治療、CAT、mMRC、急性加重、戒煙的比較
討論
穩定期慢阻肺治療目的之一是提高生活質量。有研究表明6周的康復教育可以降低CAT評分，改善患者的生活質量[8]。本研究是一項長達2年以上的對慢阻肺患者的系統管理工作，并且已作為呼吸科門診的日常工作而長期堅持。我們的研究表明系統教育組CAT評分較對照組低5分，2分以上的差異即提示生活質量的差異有臨床意義。CAT評分與肺功能分級是相關的，但并不等同于肺功能分級，二者存在差異[9]。系統教育組的mMRC評分顯著低于對照組。結果提示長期系統教育管理可以顯著提高患者的生活質量，明顯降低慢阻肺對患者生活質量的影響。肺功能進行性下降是慢阻肺患者的特征，目前尚無治療藥物可以遏制肺功能參數的下降，然而通過系統管理，患者生活質量卻可以得到明顯改善，使得患者可以真切地感受到擺脫疾病困擾的輕松。
在慢阻肺的教育和管理中，目前尚面臨許多困擾我們的問題。其一：“間斷”式治療策略。慢阻肺患者只有在疾病加重時(即慢阻肺急性加重)才去就診治療, 病情一旦緩解就迅速停藥, 等慢阻肺急性加重再次發生時再去治療, 如此反反復復, 結果病情逐漸復雜, 治療越來越困難, 療效越來越差, 而醫療經費則越來越多, 形成惡性循環。其二：患者缺乏治療慢阻肺藥物的知識，治療方案不規范。國內調查結果顯示：80％以上的患者不知道慢阻肺常用藥物有無不良反應；42.2％的患者經常服用抗生素[10]。在所用藥物排序中, 袪痰劑竟然排在首位, 抗膽堿能藥物排在第4位[11]。其三：控煙不積極，戒煙率很低。本研究對照組同樣存在以上問題。對照組患者2年間未接受規律隨訪和患者教育，治療方案中36.9%的患者應用的是祛痰藥物，73.8%的吸煙者戒煙。而系統管理組患者和隨訪組患者能夠堅持每月定期門診隨訪，做到經常與醫生進行溝通，關注病情變化，并根據病情變化及時調整治療方案。結果顯示系統教育管理組年急性加重次數為0.9次，明顯低于對照組。系統教育組和隨訪組應用支氣管舒張劑比例分別為97.6%和93.7%，符合慢性阻塞性肺疾病全球創議(GOLD)的藥物治療原則[12]。GOLD指出呼吸困難是慢阻肺患者的主要痛苦，應用支氣管舒張劑是主要的治療手段。系統教育組吸煙者戒煙成功率達到97.6%，明顯高于隨訪組和對照組。良好的戒煙效果源于門診時醫生的反復勸說和教育活動時的反復講解和強調。由此可見，目前治療中所面臨的問題并非無法解決，關鍵是要有一個科學的、切實可行的管理模式，并且能夠持續堅持下去。按照長期系統教育管理模式進行慢阻肺的管理，可以使患者減少急性加重、穩定期得到良好的治療效果、提高戒煙率、緩解癥狀、延緩病情的發展。
雖然普遍認為對慢阻肺患者的教育管理可以改善患者的活動能力、提高生活質量，是慢阻肺患者一項重要的治療措施，但是指南對教育管理并未推薦具體的、可操作的方法。近些年我們對系統教育管理做了一些嘗試和探索。我們的做法是首先建立一個包括專業醫師和宣教護士的教育管理團隊。其次，建立包括慢阻肺門診和宣教中心的日常工作機構。第三，制定明確的教育管理內容。最終形成以專業醫生為主，醫生、護士和患者共同參加的定期隨訪、咨詢、宣傳教育有機結合的長期、全程、全方面的慢阻肺系統教育管理模式。具體內容是：凡確診為慢阻肺的患者, 根據病情、身體狀況, 每半個月或1個月在慢阻肺門診隨訪，隨訪內容包括了解病情變化、體檢、指導治療。對慢阻肺的患者建立完整的疾病檔案，每年對建立檔案的慢阻肺患者進行1次全面復查和評估。宣傳教育包括以下各項內容：讓患者了解慢阻肺的概況，使患者相信通過長期規范的治療, 能夠有效控制癥狀, 并不同程度地減緩其病情進展速度；認識慢阻肺，了解慢阻肺的主要臨床表現，慢阻肺的診斷手段, 如何評價相關檢查結果；知道慢阻肺的主要治療原則，了解常用藥物的作用、用法和不良反應, 包括掌握吸入用藥技術；了解慢阻肺急性加重的原因, 臨床表現及預防措施。發生急性加重時能進行緊急自我處理；知道什么情況下應去醫院就診或急診；幫助至今仍舊吸煙者盡快戒煙并堅持下去, 包括介紹戒煙方法, 提供相關藥物；掌握切實可行的康復鍛煉方法, 如腹式呼吸、縮唇呼吸；對于符合指征且具備條件者指導他們開展長期家庭氧療。我們的調查結果表明系統教育管理模式取得很好的效果。
由于醫患雙方掌握慢阻肺的知識不對稱，造成醫患雙方對很多問題的認識存在很大的差距，因而醫生在防控慢阻肺的許多努力并未收到應有的效果。我院診斷的慢阻肺患者中仍有相當一部分患者就醫仍然是“癥狀驅動”式的，治療效果不佳。為了能更好和更有效實行慢阻肺的系統管理，應遵照健康信念模式理論即人的主觀心理過程的期望、思維、推理和信念對行為起主導作用[13]。通過教育使患者樹立控制慢阻肺的信念，讓患者主動采納健康行為，改變慢阻肺相關的危險行為。當前，慢阻肺宣傳教育工作剛剛起步，尚需要作長期地努力并持之以恒地堅持下去。
我們的調查是橫斷面的對照研究，慢阻肺患者所報告的調查前1年急性加重情況也只是患者自己的回顧，雖然參考了電子醫生工作站記錄，也會存在記錄不全的問題。因此，我們的調查還只是初步的，比較粗糙，今后可以設計前瞻性研究進一步深入探討。
