引用本文： 張敏, 葉小玲, 晉金蘭, 張銳, 曹述任. 呼吸機相關性肺炎預后與簡化臨床肺部感染評分動態變化的相關性研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(4): 378-380. doi: 10.7507/1671-6205.2014092 復制
呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是醫院獲得性肺炎中最常見、最嚴重的類型，是機械通氣患者常見的并發癥。VAP可延長患者重癥監護室停留時間，增加患者死亡風險[1]。臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)是一種綜合臨床、影像學和微生物學指標進行量化評分以早期診斷VAP的評分系統[1]。由于微生物學培養結果在評估初期難以獲得，2003年Luna等[2]對CPIS評分系統進行了修訂，去除了微生物學培養結果這一項要求，從而利于早期評價患者肺部感染的程度，臨床上稱為簡化CPIS(simplified CPIS，sCPIS)。本研究采用回顧性研究方法，對VAP患者進行sCPIS分析，旨在探討sCPIS與VAP患者病情嚴重程度及預后的相關性及臨床意義。
對象與方法
一 對象
以2011年1月至2012年12月廣州市紅十字會醫院重癥監護室收治的52例資料完整的VAP患者為研究對象。VAP診斷采用臨床診斷標準和微生物學診斷標準。VAP臨床診斷標準：機械通氣48 h以上或撤機、拔管后48 h以內胸部X線影像顯示肺部出現新的或進展性浸潤病灶，同時至少滿足以下項目中的2項：① 體溫＞38 ℃或＜36 ℃；② 外周血白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L；③ 氣管支氣管內出現膿性分泌物[2-3]。VAP微生物學診斷標準：經氣管插管或氣管切開處吸取下呼吸道分泌物行微生物學半定量培養()及以上[4]。排除標準：為減少對研究者判斷的干擾因素，對于因社區獲得性重癥肺炎導致呼吸衰竭行機械通氣病例排除在此研究之外。
二 方法
收集患者的臨床資料：性別，年齡，基礎疾病，機械通氣時間，住院28 d內的轉歸(存活和死亡)，住ICU的時間，VAP診斷時及診斷后第3、5和7 d的體溫、血白細胞計數、氣管分泌物量和性質、氧合指數(PaO2/FiO2)、胸部X線片及下呼吸道分泌物培養或血培養、有無合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。取各指標在24 h內的最差值，根據sCPIS評分標準(表 1)計算sCPIS分值，并進行復核。
表1
簡化臨床肺部感染評分標準
三 統計學處理
采用SPSS 13.0統計軟件包進行分析。計量資料以
結果
一 患者一般資料
52例患者中，男37例，女15例；年齡30~94歲，平均(72±14)歲。平均住ICU時間(18.5±8.2) d，平均機械通氣時間(15.1±6.4) d。住院28 d內死亡28例(病死率53.8%)。病種分布情況：慢性阻塞性肺疾病急性加重11例，心力衰竭9例，急性心肌梗死5例，急性腦血管意外10例，顱腦創傷7例，急性重癥胰腺炎3例，腸穿孔、急性腹膜炎5例，骨科手術2例。
二 sCPIS比較分析
以住院28 d內的轉歸(存活和死亡)為預后依據，將研究對象分為存活組和死亡組。存活組sCPIS分值隨著時間推移有下降趨勢，第3、5和7 d分值與診斷當日比較差異有統計學意義(P＜0.05)，第5 d和第7 d分值分別與第3 d比較差異有統計學意義(P＜0.05)，第7 d與第5 d分值比較差異有統計學意義(P＜0.05)。死亡組sCPIS分值隨著時間推移有逐漸上升趨勢，第3、5和7 d分值與診斷當日比較差異有統計學意義(P＜0.05)，第5 d和第7 d分值分別與第3 d比較差異有統計學意義(P＜0.05)，第7 d分值仍高于第5 d但差異無統計學意義(P＞0.05)。結果見表 2和圖 1。
表2
兩組間各診斷時點sCPIS分值比較(
圖1
兩組sCPIS分值變化趨勢
存活組與死亡組在VAP診斷當日sCPIS分值比較差異無統計學意義(P＞0.05)。VAP診斷后第3、5和7 d兩組sCPIS分值分別進行比較差異有統計學意義(P＜0.05)。存活組機械通氣時間和住ICU時間均顯著少于死亡組(P＜0.05)。結果見表 3。
表3
兩組間機械通氣時間和住ICU時間比較(討論
VAP是最常見的院內感染和醫院獲得性肺炎，其發生率和病死率較高。并發VAP的患者ICU住院時間和總住院時間明顯延長，住院費用明顯增加，病死率增加。因此，積極預防、早期診斷和及時有效治療對VAP的預后非常重要。VAP患者病情重且變化快，若完全依賴醫生的經驗或直覺判斷病情，難免主觀、模糊并缺少可比性，故需要建立一個科學、客觀、準確和統一的標準評估患者的危重程度，預測疾病的發展趨勢及預后，有助于我們掌握病情演變趨勢，及時調整治療策略，最終達到降低病死率的目的。CPIS是一種綜合臨床、影像學和微生物學指標進行量化評分以早期診斷VAP的評分系統，但由于微生物學培養結果在評估初期難以獲得，臨床上通常采用sCPIS，更便于臨床實際操作。近年來文獻報道sCPIS不僅用于VAP早期診斷，在指導VAP患者治療和評價預后方面也有一定的意義。
本研究回顧分析了52例VAP患者的sCPIS評分及動態變化，發現存活組與死亡組sCPIS評分在VAP診斷當日無顯著差異，而隨著時間推移，兩組間開始出現明顯差異，提示患者預后與sCPIS分值的高低存在相關性。楊國輝等[5]研究發現，患病第5 d的CPIS＞6分的患者與存活患者相比病死率增高，其敏感性和特異性分別為96.8%和74.2%。盧健聰等[6]在對耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CRAB)醫院獲得性肺炎的危險因素及預后分析中發現，CRAB感染患者死亡與治療3 d后CPIS仍升高有關；多因素Logistic回歸分析發現，治療3 d后CPIS分值升高是獨立的預后因素。本研究也發現存活組sCPIS分值隨著時間推移有明顯下降趨勢，而且第3、5和7 d之間及與診斷當日比較差異均有統計學意義；相反，死亡組sCPIS分值隨著時間推移有升高趨勢，而且第3、5和7 d與診斷當日比較差異有統計學意義，提示患者的病情變化、治療反應及預后與sCPIS動態變化趨勢存在相關性。Luna等[2]每日記錄VAP患者的CPIS值，發現在VAP發作當日CPIS很高，分值越高，機械通氣、住ICU時間和住院時間越長，病死率越高，住院生存率與經驗治療最初3 d內的CPIS改善相關，而CPIS缺少改善則可以預測死亡。近年來CPIS也被用作評價抗菌藥物使用的客觀指標。Singh等[7]對部分患VAP低風險患者先行評估CPIS，治療第3 d再次評估，對CPIS穩定或下降的患者停用抗菌藥物，發現CPIS改善的患者早期終止抗菌藥物治療后其二次感染率及病死率均降低。2005年美國胸科學會和美國感染病學會學共同頒布的關于成年人醫院獲得性肺炎、VAP和醫療相關性肺炎的診療指南建議應用CPIS協助VAP的診斷和指導抗菌藥物的調整[4]。
綜上所述，本研究表明VAP患者病情嚴重程度及預后與sCPIS分值高低及動態變化趨勢存在相關性，因此動態監測VAP患者sCPIS變化有助于評估病情嚴重程度，評價治療效果，提醒臨床醫生及時調整治療策略，并有助于預測預后。
呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是醫院獲得性肺炎中最常見、最嚴重的類型，是機械通氣患者常見的并發癥。VAP可延長患者重癥監護室停留時間，增加患者死亡風險[1]。臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)是一種綜合臨床、影像學和微生物學指標進行量化評分以早期診斷VAP的評分系統[1]。由于微生物學培養結果在評估初期難以獲得，2003年Luna等[2]對CPIS評分系統進行了修訂，去除了微生物學培養結果這一項要求，從而利于早期評價患者肺部感染的程度，臨床上稱為簡化CPIS(simplified CPIS，sCPIS)。本研究采用回顧性研究方法，對VAP患者進行sCPIS分析，旨在探討sCPIS與VAP患者病情嚴重程度及預后的相關性及臨床意義。
對象與方法
一 對象
以2011年1月至2012年12月廣州市紅十字會醫院重癥監護室收治的52例資料完整的VAP患者為研究對象。VAP診斷采用臨床診斷標準和微生物學診斷標準。VAP臨床診斷標準：機械通氣48 h以上或撤機、拔管后48 h以內胸部X線影像顯示肺部出現新的或進展性浸潤病灶，同時至少滿足以下項目中的2項：① 體溫＞38 ℃或＜36 ℃；② 外周血白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L；③ 氣管支氣管內出現膿性分泌物[2-3]。VAP微生物學診斷標準：經氣管插管或氣管切開處吸取下呼吸道分泌物行微生物學半定量培養()及以上[4]。排除標準：為減少對研究者判斷的干擾因素，對于因社區獲得性重癥肺炎導致呼吸衰竭行機械通氣病例排除在此研究之外。
二 方法
收集患者的臨床資料：性別，年齡，基礎疾病，機械通氣時間，住院28 d內的轉歸(存活和死亡)，住ICU的時間，VAP診斷時及診斷后第3、5和7 d的體溫、血白細胞計數、氣管分泌物量和性質、氧合指數(PaO2/FiO2)、胸部X線片及下呼吸道分泌物培養或血培養、有無合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。取各指標在24 h內的最差值，根據sCPIS評分標準(表 1)計算sCPIS分值，并進行復核。
表1
簡化臨床肺部感染評分標準
三 統計學處理
采用SPSS 13.0統計軟件包進行分析。計量資料以
結果
一 患者一般資料
52例患者中，男37例，女15例；年齡30~94歲，平均(72±14)歲。平均住ICU時間(18.5±8.2) d，平均機械通氣時間(15.1±6.4) d。住院28 d內死亡28例(病死率53.8%)。病種分布情況：慢性阻塞性肺疾病急性加重11例，心力衰竭9例，急性心肌梗死5例，急性腦血管意外10例，顱腦創傷7例，急性重癥胰腺炎3例，腸穿孔、急性腹膜炎5例，骨科手術2例。
二 sCPIS比較分析
以住院28 d內的轉歸(存活和死亡)為預后依據，將研究對象分為存活組和死亡組。存活組sCPIS分值隨著時間推移有下降趨勢，第3、5和7 d分值與診斷當日比較差異有統計學意義(P＜0.05)，第5 d和第7 d分值分別與第3 d比較差異有統計學意義(P＜0.05)，第7 d與第5 d分值比較差異有統計學意義(P＜0.05)。死亡組sCPIS分值隨著時間推移有逐漸上升趨勢，第3、5和7 d分值與診斷當日比較差異有統計學意義(P＜0.05)，第5 d和第7 d分值分別與第3 d比較差異有統計學意義(P＜0.05)，第7 d分值仍高于第5 d但差異無統計學意義(P＞0.05)。結果見表 2和圖 1。
表2
兩組間各診斷時點sCPIS分值比較(
圖1
兩組sCPIS分值變化趨勢
存活組與死亡組在VAP診斷當日sCPIS分值比較差異無統計學意義(P＞0.05)。VAP診斷后第3、5和7 d兩組sCPIS分值分別進行比較差異有統計學意義(P＜0.05)。存活組機械通氣時間和住ICU時間均顯著少于死亡組(P＜0.05)。結果見表 3。
表3
兩組間機械通氣時間和住ICU時間比較(討論
VAP是最常見的院內感染和醫院獲得性肺炎，其發生率和病死率較高。并發VAP的患者ICU住院時間和總住院時間明顯延長，住院費用明顯增加，病死率增加。因此，積極預防、早期診斷和及時有效治療對VAP的預后非常重要。VAP患者病情重且變化快，若完全依賴醫生的經驗或直覺判斷病情，難免主觀、模糊并缺少可比性，故需要建立一個科學、客觀、準確和統一的標準評估患者的危重程度，預測疾病的發展趨勢及預后，有助于我們掌握病情演變趨勢，及時調整治療策略，最終達到降低病死率的目的。CPIS是一種綜合臨床、影像學和微生物學指標進行量化評分以早期診斷VAP的評分系統，但由于微生物學培養結果在評估初期難以獲得，臨床上通常采用sCPIS，更便于臨床實際操作。近年來文獻報道sCPIS不僅用于VAP早期診斷，在指導VAP患者治療和評價預后方面也有一定的意義。
本研究回顧分析了52例VAP患者的sCPIS評分及動態變化，發現存活組與死亡組sCPIS評分在VAP診斷當日無顯著差異，而隨著時間推移，兩組間開始出現明顯差異，提示患者預后與sCPIS分值的高低存在相關性。楊國輝等[5]研究發現，患病第5 d的CPIS＞6分的患者與存活患者相比病死率增高，其敏感性和特異性分別為96.8%和74.2%。盧健聰等[6]在對耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CRAB)醫院獲得性肺炎的危險因素及預后分析中發現，CRAB感染患者死亡與治療3 d后CPIS仍升高有關；多因素Logistic回歸分析發現，治療3 d后CPIS分值升高是獨立的預后因素。本研究也發現存活組sCPIS分值隨著時間推移有明顯下降趨勢，而且第3、5和7 d之間及與診斷當日比較差異均有統計學意義；相反，死亡組sCPIS分值隨著時間推移有升高趨勢，而且第3、5和7 d與診斷當日比較差異有統計學意義，提示患者的病情變化、治療反應及預后與sCPIS動態變化趨勢存在相關性。Luna等[2]每日記錄VAP患者的CPIS值，發現在VAP發作當日CPIS很高，分值越高，機械通氣、住ICU時間和住院時間越長，病死率越高，住院生存率與經驗治療最初3 d內的CPIS改善相關，而CPIS缺少改善則可以預測死亡。近年來CPIS也被用作評價抗菌藥物使用的客觀指標。Singh等[7]對部分患VAP低風險患者先行評估CPIS，治療第3 d再次評估，對CPIS穩定或下降的患者停用抗菌藥物，發現CPIS改善的患者早期終止抗菌藥物治療后其二次感染率及病死率均降低。2005年美國胸科學會和美國感染病學會學共同頒布的關于成年人醫院獲得性肺炎、VAP和醫療相關性肺炎的診療指南建議應用CPIS協助VAP的診斷和指導抗菌藥物的調整[4]。
綜上所述，本研究表明VAP患者病情嚴重程度及預后與sCPIS分值高低及動態變化趨勢存在相關性，因此動態監測VAP患者sCPIS變化有助于評估病情嚴重程度，評價治療效果，提醒臨床醫生及時調整治療策略，并有助于預測預后。
