引用本文： 陶龍珍, 張亞明. 與“成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識”一文的商榷. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(3): 323-324. doi: 10.7507/1671-6205.2014079 復制
拜讀《中國呼吸與危重監護雜志》2012年第2期刊登的“成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識”[1] (以下簡稱“專家共識”)一文，獲益匪淺。但亦感“專家共識”中關于地塞米松霧化吸入是否有效的問題值得提出商榷。 “專家共識”中說：“地塞米松結構上無親脂性基團，水溶性較大，難以通過細胞膜與糖皮質激素受體結合而發揮治療作用。由于霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結合較少，導致肺內沉積率低，氣道內滯留時間短，難以通過吸入而發揮局部抗炎作用”。這段介紹會讓讀者誤認為地塞米松霧化是吸入無效的。
其實不然。據《中華人民共和國藥典》[2]2010年版二部中記載，地塞米松“在水中幾乎不溶”。可見，地塞米松是一種脂溶性糖皮質激素。我們通常所說的地塞米松是指地塞米松磷酸鈉，它是地塞米松的結構經過改造后制成的水溶性制劑，由于其滲透性高，作用時間長，易溶于水，故臨床上擴大了給藥途徑和應用范圍。除可以口服給藥、靜脈給藥、肌內注射、皮內注射、腔內注射、鞘內注射外，還可以經眼給藥、局部給藥(軟膏、貼片)和吸入給藥(用1.7%～2.3%地塞米松磷酸鈉氣霧劑噴霧吸入用于過敏性鼻炎的治療)[3]。臨床上，控制腦水腫、降低顱內壓多選用地塞米松，而不用其他糖皮質激素。如果說地塞米松“難以通過細胞膜與糖皮質激素受體結合發揮治療作用”，那么，它又是通過何種途徑來發揮以上治療作用的呢？
事實上，糖皮質激素抗炎作用的基本機制是基因效應，基因效應是指脂溶性的糖皮質激素自由通過胞膜進入細胞后結合胞漿內糖皮質激素受體，調節特定基因的轉錄，最終影響蛋白質的合成而產生的作用[4]。所以，所有糖皮質激素的治療作用都是通過刺激體內各種組織細胞胞漿內的糖皮質激素受體來實現的[5]。糖皮質激素屬于甾體(類固醇)類激素，它是少數可以在體內依靠單純擴散方式通過細胞膜的物質之一[6]。教科書《藥理學》[7]中明確記載：“激素作為一種脂溶性分子，易于通過細胞膜進入細胞，與胞漿內的糖皮質激素受體(GR)結合”。地塞米松是一種人工合成的長效糖皮質激素，也是一種甾體類化合物，它是可以通過細胞膜與糖皮質激素受體結合發揮治療作用的。
“專家共識”中介紹地塞米松“難以通過細胞膜與糖皮質激素受體結合而發揮治療作用”的原因，是因為地塞米松“結構上無親脂性基團，水溶性較大”。地塞米松磷酸鈉的化學名為：16α-甲基-11β，17α，21-三羥基-9α-氟孕甾-1，4-二烯-3，20-二酮-21-磷酸酯二鈉鹽，其基本結構中的甾環就是憎水基(也稱疏水基團或親脂性基團)，鹵素也是親脂性基團[8]。藥物分子通過細胞膜的方式有濾過(水溶性擴散)、簡單擴散(脂溶性擴散)和載體轉運。藥物必須先溶于體液才能抵達細胞膜，水溶性太低不利于通過細胞膜，故藥物在具備脂溶性的同時，仍需具有一定的水溶性才能迅速通過細胞膜[9]；小分子的水溶性物質可自由通過細胞膜的膜孔擴散從而被吸收[10]；在脂溶性、分子量等相同的情況下，水溶性大的物質較水溶性小的物質容易通過細胞膜。人工合成的糖皮質激素有好幾種，同為脂溶性的藥物，為何地塞米松的給藥途徑比其它糖皮質激素廣，原因之一就是地塞米松水溶性較大，可以制成水溶性制劑。所以，“水溶性較大”并不是影響藥物通過細胞膜的因素。
“專家共識”中說：“由于霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結合較少，導致肺內沉積率低，氣道內滯留時間短，難以通過吸入而發揮局部抗炎作用”。這段描述的參考文獻是2009年《中國婦幼健康研究》第6期刊登的“霧化吸入不同皮質激素治療兒童哮喘急性發作”[11]一文，該文中的描述是：“霧化吸入用地寒米松是采用地塞米松醋酸脂混懸液或地塞米松磷酸鈉注射液，水溶性較大，與氣道黏膜組織結合較少，肺內沉積率低，與糖皮質激素受體的親和力低，在氣道內滯留時間也短，因此療效相對較差”。“療效相對較差”與“難以通過吸入而發揮局部抗炎作用”是兩個不同的概念。二丙酸倍氯米松(BDP)是一種專供吸入用的吸入型糖皮質激素(ICS)，通過吸入而發揮局部抗炎作用，對BDP的介紹，文獻中也有這樣的描述：“與黏膜組織結合少，氣道內滯留時間短”[12]，這能說BDP“難以通過吸入而發揮局部抗炎作用”嗎？顯然是不能的，因為以上描述只是相對而然。
地塞米松說明書中雖無霧化吸入的用法，但它是霧化吸入中最早、最廣泛使用的[13]一種糖皮質激素。許多文獻均報道地塞米松霧化吸入是有效的。比如：吸入地塞米松能阻止細胞因子誘導支氣管上皮細胞誘生型一氧化氮合酶的合成，從而降低氣道內一氧化氮含量[14]；早期吸入地塞米松能有效防治氣道重建[15]；吸入地塞米松可明顯抑制氣道炎性反應[16]。在基礎研究的動物實驗中，有采用地塞米松霧化吸入的[17-18]，也有將地塞米松霧化吸入作為對照的[19-20]。教科書《耳鼻咽喉頭頸外科學》[21]中治療急性喉炎時也介紹可使用地塞米松霧化吸入。
綜上所述，地塞米松結構上有親脂性基團，易于通過細胞膜與糖皮質激素受體結合而發揮治療作用。地塞米松可以通過霧化吸入而發揮局部抗炎作用。
以上只是管窺之見，不當之處，敬請批評指正。
拜讀《中國呼吸與危重監護雜志》2012年第2期刊登的“成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識”[1] (以下簡稱“專家共識”)一文，獲益匪淺。但亦感“專家共識”中關于地塞米松霧化吸入是否有效的問題值得提出商榷。 “專家共識”中說：“地塞米松結構上無親脂性基團，水溶性較大，難以通過細胞膜與糖皮質激素受體結合而發揮治療作用。由于霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結合較少，導致肺內沉積率低，氣道內滯留時間短，難以通過吸入而發揮局部抗炎作用”。這段介紹會讓讀者誤認為地塞米松霧化是吸入無效的。
其實不然。據《中華人民共和國藥典》[2]2010年版二部中記載，地塞米松“在水中幾乎不溶”。可見，地塞米松是一種脂溶性糖皮質激素。我們通常所說的地塞米松是指地塞米松磷酸鈉，它是地塞米松的結構經過改造后制成的水溶性制劑，由于其滲透性高，作用時間長，易溶于水，故臨床上擴大了給藥途徑和應用范圍。除可以口服給藥、靜脈給藥、肌內注射、皮內注射、腔內注射、鞘內注射外，還可以經眼給藥、局部給藥(軟膏、貼片)和吸入給藥(用1.7%～2.3%地塞米松磷酸鈉氣霧劑噴霧吸入用于過敏性鼻炎的治療)[3]。臨床上，控制腦水腫、降低顱內壓多選用地塞米松，而不用其他糖皮質激素。如果說地塞米松“難以通過細胞膜與糖皮質激素受體結合發揮治療作用”，那么，它又是通過何種途徑來發揮以上治療作用的呢？
事實上，糖皮質激素抗炎作用的基本機制是基因效應，基因效應是指脂溶性的糖皮質激素自由通過胞膜進入細胞后結合胞漿內糖皮質激素受體，調節特定基因的轉錄，最終影響蛋白質的合成而產生的作用[4]。所以，所有糖皮質激素的治療作用都是通過刺激體內各種組織細胞胞漿內的糖皮質激素受體來實現的[5]。糖皮質激素屬于甾體(類固醇)類激素，它是少數可以在體內依靠單純擴散方式通過細胞膜的物質之一[6]。教科書《藥理學》[7]中明確記載：“激素作為一種脂溶性分子，易于通過細胞膜進入細胞，與胞漿內的糖皮質激素受體(GR)結合”。地塞米松是一種人工合成的長效糖皮質激素，也是一種甾體類化合物，它是可以通過細胞膜與糖皮質激素受體結合發揮治療作用的。
“專家共識”中介紹地塞米松“難以通過細胞膜與糖皮質激素受體結合而發揮治療作用”的原因，是因為地塞米松“結構上無親脂性基團，水溶性較大”。地塞米松磷酸鈉的化學名為：16α-甲基-11β，17α，21-三羥基-9α-氟孕甾-1，4-二烯-3，20-二酮-21-磷酸酯二鈉鹽，其基本結構中的甾環就是憎水基(也稱疏水基團或親脂性基團)，鹵素也是親脂性基團[8]。藥物分子通過細胞膜的方式有濾過(水溶性擴散)、簡單擴散(脂溶性擴散)和載體轉運。藥物必須先溶于體液才能抵達細胞膜，水溶性太低不利于通過細胞膜，故藥物在具備脂溶性的同時，仍需具有一定的水溶性才能迅速通過細胞膜[9]；小分子的水溶性物質可自由通過細胞膜的膜孔擴散從而被吸收[10]；在脂溶性、分子量等相同的情況下，水溶性大的物質較水溶性小的物質容易通過細胞膜。人工合成的糖皮質激素有好幾種，同為脂溶性的藥物，為何地塞米松的給藥途徑比其它糖皮質激素廣，原因之一就是地塞米松水溶性較大，可以制成水溶性制劑。所以，“水溶性較大”并不是影響藥物通過細胞膜的因素。
“專家共識”中說：“由于霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結合較少，導致肺內沉積率低，氣道內滯留時間短，難以通過吸入而發揮局部抗炎作用”。這段描述的參考文獻是2009年《中國婦幼健康研究》第6期刊登的“霧化吸入不同皮質激素治療兒童哮喘急性發作”[11]一文，該文中的描述是：“霧化吸入用地寒米松是采用地塞米松醋酸脂混懸液或地塞米松磷酸鈉注射液，水溶性較大，與氣道黏膜組織結合較少，肺內沉積率低，與糖皮質激素受體的親和力低，在氣道內滯留時間也短，因此療效相對較差”。“療效相對較差”與“難以通過吸入而發揮局部抗炎作用”是兩個不同的概念。二丙酸倍氯米松(BDP)是一種專供吸入用的吸入型糖皮質激素(ICS)，通過吸入而發揮局部抗炎作用，對BDP的介紹，文獻中也有這樣的描述：“與黏膜組織結合少，氣道內滯留時間短”[12]，這能說BDP“難以通過吸入而發揮局部抗炎作用”嗎？顯然是不能的，因為以上描述只是相對而然。
地塞米松說明書中雖無霧化吸入的用法，但它是霧化吸入中最早、最廣泛使用的[13]一種糖皮質激素。許多文獻均報道地塞米松霧化吸入是有效的。比如：吸入地塞米松能阻止細胞因子誘導支氣管上皮細胞誘生型一氧化氮合酶的合成，從而降低氣道內一氧化氮含量[14]；早期吸入地塞米松能有效防治氣道重建[15]；吸入地塞米松可明顯抑制氣道炎性反應[16]。在基礎研究的動物實驗中，有采用地塞米松霧化吸入的[17-18]，也有將地塞米松霧化吸入作為對照的[19-20]。教科書《耳鼻咽喉頭頸外科學》[21]中治療急性喉炎時也介紹可使用地塞米松霧化吸入。
綜上所述，地塞米松結構上有親脂性基團，易于通過細胞膜與糖皮質激素受體結合而發揮治療作用。地塞米松可以通過霧化吸入而發揮局部抗炎作用。
以上只是管窺之見，不當之處，敬請批評指正。