引用本文： 卞大晨, 肖永龍, 劉布俊, 蔡后榮. 結締組織疾病相關性間質性肺病與特發性間質性肺炎比較研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(3): 263-267. doi: 10.7507/1671-6205.2014063 復制
結締組織病相關性間質性肺病(CTD-ILD)是一組繼發于結締組織病的間質性肺炎。而結締組織病是一組由自身免疫異常所致的疾病，身體不同部位的結締組織受損害是其共同特征，包括系統性紅斑狼瘡(SLE)、類風濕性關節炎(RA)、多肌炎/皮肌炎(PM/DM)、干燥綜合征(SS)、強直性脊柱炎(AS)、系統性血管炎(SV)、系統性硬化病(SSc)、未分化結締組織病(UTCD)和混合型結締組織病(MTCD)[1]。而特發性間質性肺炎(IIPs)是一組發生在肺實質的不同形式和程度的慢性炎癥及纖維化導致的異質性非特異性疾病，發病原因不明[2]。提高對CTD-ILD的認識以及與IIPs的鑒別，有助于診斷的明確及治療方案的確定。本研究通過對CTD-ILD的臨床資料的分析及其與IIPs的對比分析，探討其臨床特征，以期為臨床工作提供幫助。
對象與方法
一 對象
回顧性分析鼓樓醫院2004年1月至2012年12月住院的明確診斷為CTD-ILD及IIPs患者的臨床資料，反復住院者則以第1次入院時資料為主，包括一般情況、臨床表現、實驗室檢查、胸部HRCT、肺活檢病理及治療方案。
診斷標準：間質性肺炎的診斷主要依據2002年美國胸科學會(ATS)和歐洲呼吸學會(ERS)發布的特發性間質性肺炎診斷標準[2]和我國的2002年特發性肺(間質)纖維化診斷和治療指南(草案)[3]。結締組織病具體類型均依據中華醫學會風濕病學分會發布的分類標準診斷。目前國內外對CTD-ILD尚無統一診斷標準，本研究篩選標準為同時滿足以下條件：(1)符合間質性肺炎診斷；(2)符合結締組織病診斷。
二 方法
將收集到的病例分為CTD-ILD組及IIPs組。對所有入組患者中有在我院行胸部HRCT的可供分析影像學資料進行收集，由我院放射科主治及以上專家對間質性肺炎的影像學表現進行分析。肺功能是對患者呼吸功能的客觀評價，李燕等[4]的研究顯示肺功能對間質性肺炎患者的預后有一定指示作用。本研究選取能反映肺通氣與彌散功能的三個指標進行統計分析，分別為第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)、FEV1占預計值百分比(FEV1%pred)、肺彌散功能(TLCO)占預計值百分比(TLCO%pred)。
目前針對肺組織活檢主要方法為開胸肺活檢、經電子支氣管鏡肺活檢及經皮肺穿刺活檢，而經電子支氣管鏡肺活檢及經皮肺穿刺活檢對ILD的診斷意義不大[2]，一般僅作為排除其他疾病的手段。本研究所收集的病例以經電子支氣管鏡肺活檢為主，目前僅對其所取的肺組織的病理學表現進行統計分析，而具有診斷價值的開胸肺活檢的病例尚需進一步收集。
三 統計學處理
所有數據均采用STATA 10.0統計軟件進行處理，計數資料數據均以%表示，兩組間比較采用χ2檢驗；計量資料數據以
結果
一 一般情況
共收集具有資料完整可供分析的692例病例，其中CTD-ILD組240例，IIPs組452例。240例CTD-ILD組患者中，男70例，女170例；年齡21~84歲，平均(56.6±13.1)歲；既往有吸煙史45例(18.8%)。452例IIPs組患者中，男287例，女165例；年齡14~90歲，平均(61.3±14.1)歲；既往有吸煙史145例(32.1%)。兩組患者的性別、年齡及吸煙史比較差異有統計學意義(P＜0.05)。
二 CTD-ILD組中基礎CTD的分布
CTD-ILD組中SS 146例(60.8%)，RA 37例(15.4%)，PM/DM 42例(17.5%)，MTCD 10例(4.2%)，UTCD 9例(3.8%)，SV 9例(3.8%)，SSc 5例(2.1%)，SLE 3例(1.3%)，AS 1例(0.4%)。
三 臨床表現
ILD常見臨床表現為活動后氣喘、咳嗽、發熱、胸痛、捻發音及杵狀指等，CTD的臨床表現因其所患CTD的種類不同而各有不同。本研究依據所收集到的CTD種類而針對其相關臨床表現進行統計，如口干、眼干、晨僵、關節痛、雷諾現象、肌痛、肌無力及吞咽困難等。
CTD-ILD組：(1)呼吸系統常見臨床表現：活動后氣喘236例(98.3%)，咳嗽231例(96.3%)，發熱77例(32.1%)，胸痛11例(4.6%)，捻發音187例(78.0%)，杵狀指30例(12.5%)；(2)“結締組織病樣”臨床表現：晨僵18例(7.5%)，口干101例(42.1%)，眼干57例(23.8%)，雷諾現象23例(9.6%)，關節痛66例(27.5%)，肌痛9例(3.8%)，吞咽困難6例(2.5%)，胃食管反流8例(3.3%)，口腔潰瘍10例(4.2%)，肌無力8例(3.3%)，光敏4例(1.7%)。IIPs組：(1)呼吸系統常見臨床表現：活動后氣喘447例(98.9%)，咳嗽433例(95.8%)，發熱121例(26.8%)，胸痛17例(0.6%)，捻發音323例(71.5%)，杵狀指72例(15.9%)；(2)“結締組織病樣”臨床表現：晨僵2例(0.4%)，口干80例(17.7%)，眼干34例(7.5%)，雷諾現象0例(0.0%)，關節痛35例(7.7%)，肌痛0例(0.0%)，吞咽困難1例(0.2%)，胃食管反流7例(1.6%)，口腔潰瘍5例(1.1%)，肌無力2例(0.4%)，光敏1例(0.2%)。兩組患者的呼吸系統常見臨床表現比較無明顯差異(P＞0.05)，“結締組織病樣”臨床表現比較差異有統計學意義(P＜0.05)。
四 結締組織病相關的實驗室檢查
不同的CTD有其特異性的實驗室檢查異常，本研究選取與基礎CTD相關的實驗室檢查進行統計分析。
CTD-ILD組：240例行自身抗體檢查，抗核抗體(ANA)陽性155例(64.6%)，抗SM(抗體anti-SM)陽性4例(1.7%)，抗ds-DNA抗體(ds-DNA)陽性1例(0.4%)，抗R0抗體(anti-SA)陽性68例(28.3%)，抗La抗體(anti-SB)陽性26例(10.8%)，抗JO-1抗體(anti-Jo1)陽性9例(3.8%)，抗核糖核蛋白抗體(anti-RNP)陽性17例(7.1%)；227例行RF檢查，類風濕因子(RF)(30.3±39.9) U/L； 233例行血沉檢查，血沉(45.0±29.1) mm/1h； 78例行類風濕二項檢查，抗環瓜氨酸肽抗體(anti-CCP)陽性21例(26.9%)，抗角蛋白抗體(AKA)陽性14例(18.0%)；199例行抗中性粒胞漿抗體(ANCA)檢查，ANCA陽性22例(11.1%)。IIPs組:452例行自身抗體檢查，ANA陽性74例(16.4%)，anti-SM陽性0例(0.0%)，ds-DNA陽性0例(0.0%)，anti-SA陽性7例(1.6%)，anti-SB陽性0例(0.0%)，anti-Jo1陽性5例(1.1%)，anti-RNP陽性1例(0.2%)；409例行類風濕(RF)檢查，RF(14.6±22.8)U/L；430例行血沉檢查，血沉(30.4±25.5)mm/1h；51例行類風濕二項檢查，anti-CCP陽性3例(5.9%)，AKA陽性1例(2.0%)；390例行ANCA檢查，ANCA陽性10例(2.6%)。兩組患者的組結締組織病相關的實驗室檢查結果比較差異有統計學意義(P＜0.05)。
五 間質性肺炎胸部HRCT常見表現
CTD-ILD組：在我院行胸部HRCT的可供分析影像學資料190例，其影像學表現為磨玻璃影32例(16.8%)，網狀影67例(35.3%)，蜂窩狀影17例(9.0%)，胸膜增厚95例(50.0%)，索條影120例(63.1%)，斑片狀影84例(44.2%)。IIPs組：在我院行胸部HRCT的可供分析影像學資料323例，其影像學表現為磨玻璃影37例(11.5%)，網狀影116例(36.0%)，蜂窩狀影36例(11.2%)，胸膜增厚141例(43.7%)，索條影215例(66.6%)，斑片狀影141例(43.7%)。兩組患者胸部HRCT表現比較無明顯差異(P＞0.05)。
六 肺功能
CTD-ILD組：144例行肺功能檢查，FEV1/FVC為(85.4±8.2)%，FEV1%pred為(66.0±19.2)%。121例行彌散量檢查，TLCO%pred(45.0±19.5)%。IIPs組：242例行肺功能檢查，FEV1/FVC(86.1±7.1)%，FEV1%pred為(68.0±19.0)%。193例行彌散量檢查，TLCO%pred為(48.9±19.3)%。兩組患者肺功能比較無明顯差異(P＞0.05)。
七 病理學表現
CTD-ILD組：86例行肺活檢，病理表現：慢性炎癥細胞浸潤72例(83.7%)，纖維組織增生36例(41.9%)，肺泡間隔增寬13例(15.1%)。IIPs組：129例行肺活檢，病理表現：慢性炎癥細胞浸潤91例(70.3%)，纖維組織增生70例(54.3%)，肺泡間隔增寬30例(23.3%)。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。
八 治療方案的選擇
CTD-ILD組：予以激素治療213例(88.8%)，免疫抑制劑治療183例(76.3%)。IIPs組：予以激素治療323例(71.5%)，免疫抑制劑治療19例(4.2%)。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。
討論
文獻報道，15%~25%的間質性肺炎患者患有基礎CTD[5]，目前CTD-ILD受到越來越多的研究者關注。與其他類型的ILD比較，CTD-ILD的預后相對較好，但由于CTD-ILD的臨床表現、影像學特點、病理改變與其他類型ILD有許多相似之處，并且當在診斷CTD前出現肺部表現時，臨床醫師容易忽視對CTD的診斷。因此，加強對CTD-ILD的認識在臨床工作中具有重要意義。
據既往統計，CTD-ILD患者平均年齡51歲，女性患者所占比例為65%[6]。本研究中CTD-ILD組患者平均年齡56歲，女性患者占70.4%，與文獻結果基本一致。而與IIPs組鑒別結果提示CTD-ILD的發病年齡更小，更易見于女性患者。因此，在接診患有間質性肺炎的女性患者時應加強對CTD相關臨床癥狀的詢問，必要時行相關檢查以排除。吸煙是間質性肺炎的潛在風險之一，據統計結果顯示既往有無吸煙史有統計學差異，但考慮CTD-ILD組中以不吸煙的女性居多，并且既往已有研究證明吸煙與RA及SSc的相關性[7]。因此，既往有吸煙史并不能提示更傾向于IIPs的診斷。
本研究顯示，CTD-ILD可見于多種CTD，其中較多的為SS(60.8%)、PM/DM(17.5%)和RA(15.4%)，與既往文獻報道的CTD-ILD最常見于SSc、RA、SS、PM/DM及SLE相一致[8-10]，而SSc僅占2.5%，與文獻中報道的SSc發生率最高并不一致。但我們觀察到本組中有9例患者基礎CTD為UTCD，提示患者在出現明確的結締組織病前可能已有間質性肺炎的存在，部分患者可能存在結締組織病的相關臨床癥狀及相關實驗室檢查異常，但因仍未達到CTD的診斷標準而未能被納入樣本進行統計分析，而這部分患者中預計有部分隨著病情的發展最終確立為CTD。因此，進一步隨訪分析是必要的。
既往多數文獻[3, 11]描述間質性肺炎的主要呼吸系統表現為咳嗽和活動后氣喘，聽診聞及捻發音。本研究結果與這些文獻報道一致，對兩組進行對比分析，結果差異均無統計學意義(P＞0.05)，提示活動后氣喘、咳嗽及捻發音對鑒別CTD-ILD無明顯特異性。而杵狀指作為評價缺氧狀態的指標也未顯示出統計學差異，且陽性率較低，對鑒別診斷無特異性，但對判斷患者是否處于慢性缺氧狀態有重要參考價值。
“結締組織病樣”臨床表現及實驗室檢查是診斷結締組織病的重要標準。CTD-ILD組主要表現為口干、眼干及關節痛，實驗室檢查以ANA陽性和SSB陽性多見，同時對兩組進行統計學分析，結果顯示“結締組織病樣”臨床表現及實驗室檢查數據對鑒別CTD-ILD具有較好的特異性。而其中胃食管反流與Ds-DNA未能顯示出統計學差異，但考慮到與胃食管反流特異相關的SSc[8]及與Ds-DNA特異相關的SLE[10]在CTD-ILD組中所占比例均較少，因此當患者出現這兩者異常時，仍需完善相關檢查以排除CTD。以上結果提示當患者出現這些特異性臨床表現及實驗室檢查異常時，應對是否存在CTD進行鑒別，必要時應完善進一步檢查以明確。應當注意的是，在IIPs組中也可見特異性抗體的陽性，這一結果在既往的文獻中亦有報道[12]。但根據目前的CTD診斷標準，若無CTD相關的胸外表現，而僅有ILD及特異性抗體陽性，無法將其納入CTD-ILD，而會被納入IIPs。Homma等[13]對診斷為IIPs的患者進行的一項長期隨訪研究顯示部分IIPs患者發展為可明確分類的CTD，對發展為CTD的患者及未發展為CTD的患者的特異性抗體進行分析未見差異。而Fischer等[14]建議將無典型CTD相關胸外表現的ILD定義為一種新的表型--肺顯性CTD，而將其與IIPs區分，但這一觀點尚未得到臨床研究的驗證。因此，對這一類無典型CTD相關胸外表現的ILD進行進一步研究是必要的。
胸部HRCT是目前診斷間質性肺炎重要方法。本研究對ILD常見的影像學特征進行統計分析，CTD-ILD的主要表現為網狀影、斑片狀影、索條影及胸膜增厚，亦可見磨玻璃影、蜂窩狀影。目前相關的研究顯示，CTD-ILD可出現不同的具體類型[15]，CTD-ILD的HRCT分型與IIPs相同。本研究對兩組病例的HRCT表現進行統計學分析，未見統計學差異，說明胸部HRCT在CTD-ILD與IIPs的鑒別中無明顯特異性。但不同類型的CTD-ILD的預后也各不相同，并且HRCT可發現早期ILD。因此，CTD-ILD患者行HRCT仍是必要的，可早期診斷肺部改變并確定其具體類型及病變程度。
肺功能是對間質性肺炎患者肺通氣及彌散功能的客觀評價，是評價ILD預后及指導治療的重要指標。本研究選取能反映肺通氣與彌散功能的三個指標進行統計分析，分別為FEV1/FVC、FEV1%預計值、TLCO%預計值，結果示 FEV1/FVC、FEV1%pred升高符合限制性通氣功能障礙，TLCO%pred下降符合彌散功能減低，但這三者均未顯示出統計學差異，因而肺功能檢測不是診斷ILD的特異性指標，對CTD-ILD的鑒別無明顯意義。但因其重要的參考價值，完善肺功能檢查仍是必要的。
ILD主要病理特征為彌漫性肺間質慢性炎癥和纖維化，肺組織活檢是臨床中確定ILD病理類型的金標準，可明確病理類型及排除其他感染性疾病的可能。結果顯示CTD-ILD組主要表現為慢性炎癥細胞浸潤，亦可見纖維組織增生及肺泡間隔增寬，對慢性炎癥細胞浸潤的分析結果有統計學差異，表明CTD-ILD的患者更多的處于慢性炎癥細胞浸潤期，而在此期進行治療的效果更好。但目前尚無CTD-ILD特異性病理學改變的報道，在ILD的診斷中，病理學表現主要作用為明確病理類型指導治療及評價預后，對CTD-ILD的鑒別無明顯特異性。
迄今，對肺纖維化尚無一種令人滿意的治療方法。臨床較常用的藥物包括糖皮質激素、免疫抑制劑/細胞毒藥物。對治療方案及治療效果進行統計分析，結果顯示出其差異性，對CTD-ILD患者治療多選擇激素+免疫抑制劑，而對IIPs患者多選擇激素治療。
綜上所述，CTD-ILD在臨床中疑似間質性肺炎患者中屬常見類型，以中青年女性多見，其結締組織病相關的臨床表現(如眼干、口干、關節痛等)及相關實驗室檢查(如ANA、SSA、SSB等)對CTD-ILD與IIPs鑒別診斷具有重要意義。胸部HRCT對于及早發現CTD并發ILD敏感性高，是疑有ILD的CTD患者的重要診斷工具。
結締組織病相關性間質性肺病(CTD-ILD)是一組繼發于結締組織病的間質性肺炎。而結締組織病是一組由自身免疫異常所致的疾病，身體不同部位的結締組織受損害是其共同特征，包括系統性紅斑狼瘡(SLE)、類風濕性關節炎(RA)、多肌炎/皮肌炎(PM/DM)、干燥綜合征(SS)、強直性脊柱炎(AS)、系統性血管炎(SV)、系統性硬化病(SSc)、未分化結締組織病(UTCD)和混合型結締組織病(MTCD)[1]。而特發性間質性肺炎(IIPs)是一組發生在肺實質的不同形式和程度的慢性炎癥及纖維化導致的異質性非特異性疾病，發病原因不明[2]。提高對CTD-ILD的認識以及與IIPs的鑒別，有助于診斷的明確及治療方案的確定。本研究通過對CTD-ILD的臨床資料的分析及其與IIPs的對比分析，探討其臨床特征，以期為臨床工作提供幫助。
對象與方法
一 對象
回顧性分析鼓樓醫院2004年1月至2012年12月住院的明確診斷為CTD-ILD及IIPs患者的臨床資料，反復住院者則以第1次入院時資料為主，包括一般情況、臨床表現、實驗室檢查、胸部HRCT、肺活檢病理及治療方案。
診斷標準：間質性肺炎的診斷主要依據2002年美國胸科學會(ATS)和歐洲呼吸學會(ERS)發布的特發性間質性肺炎診斷標準[2]和我國的2002年特發性肺(間質)纖維化診斷和治療指南(草案)[3]。結締組織病具體類型均依據中華醫學會風濕病學分會發布的分類標準診斷。目前國內外對CTD-ILD尚無統一診斷標準，本研究篩選標準為同時滿足以下條件：(1)符合間質性肺炎診斷；(2)符合結締組織病診斷。
二 方法
將收集到的病例分為CTD-ILD組及IIPs組。對所有入組患者中有在我院行胸部HRCT的可供分析影像學資料進行收集，由我院放射科主治及以上專家對間質性肺炎的影像學表現進行分析。肺功能是對患者呼吸功能的客觀評價，李燕等[4]的研究顯示肺功能對間質性肺炎患者的預后有一定指示作用。本研究選取能反映肺通氣與彌散功能的三個指標進行統計分析，分別為第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)、FEV1占預計值百分比(FEV1%pred)、肺彌散功能(TLCO)占預計值百分比(TLCO%pred)。
目前針對肺組織活檢主要方法為開胸肺活檢、經電子支氣管鏡肺活檢及經皮肺穿刺活檢，而經電子支氣管鏡肺活檢及經皮肺穿刺活檢對ILD的診斷意義不大[2]，一般僅作為排除其他疾病的手段。本研究所收集的病例以經電子支氣管鏡肺活檢為主，目前僅對其所取的肺組織的病理學表現進行統計分析，而具有診斷價值的開胸肺活檢的病例尚需進一步收集。
三 統計學處理
所有數據均采用STATA 10.0統計軟件進行處理，計數資料數據均以%表示，兩組間比較采用χ2檢驗；計量資料數據以
結果
一 一般情況
共收集具有資料完整可供分析的692例病例，其中CTD-ILD組240例，IIPs組452例。240例CTD-ILD組患者中，男70例，女170例；年齡21~84歲，平均(56.6±13.1)歲；既往有吸煙史45例(18.8%)。452例IIPs組患者中，男287例，女165例；年齡14~90歲，平均(61.3±14.1)歲；既往有吸煙史145例(32.1%)。兩組患者的性別、年齡及吸煙史比較差異有統計學意義(P＜0.05)。
二 CTD-ILD組中基礎CTD的分布
CTD-ILD組中SS 146例(60.8%)，RA 37例(15.4%)，PM/DM 42例(17.5%)，MTCD 10例(4.2%)，UTCD 9例(3.8%)，SV 9例(3.8%)，SSc 5例(2.1%)，SLE 3例(1.3%)，AS 1例(0.4%)。
三 臨床表現
ILD常見臨床表現為活動后氣喘、咳嗽、發熱、胸痛、捻發音及杵狀指等，CTD的臨床表現因其所患CTD的種類不同而各有不同。本研究依據所收集到的CTD種類而針對其相關臨床表現進行統計，如口干、眼干、晨僵、關節痛、雷諾現象、肌痛、肌無力及吞咽困難等。
CTD-ILD組：(1)呼吸系統常見臨床表現：活動后氣喘236例(98.3%)，咳嗽231例(96.3%)，發熱77例(32.1%)，胸痛11例(4.6%)，捻發音187例(78.0%)，杵狀指30例(12.5%)；(2)“結締組織病樣”臨床表現：晨僵18例(7.5%)，口干101例(42.1%)，眼干57例(23.8%)，雷諾現象23例(9.6%)，關節痛66例(27.5%)，肌痛9例(3.8%)，吞咽困難6例(2.5%)，胃食管反流8例(3.3%)，口腔潰瘍10例(4.2%)，肌無力8例(3.3%)，光敏4例(1.7%)。IIPs組：(1)呼吸系統常見臨床表現：活動后氣喘447例(98.9%)，咳嗽433例(95.8%)，發熱121例(26.8%)，胸痛17例(0.6%)，捻發音323例(71.5%)，杵狀指72例(15.9%)；(2)“結締組織病樣”臨床表現：晨僵2例(0.4%)，口干80例(17.7%)，眼干34例(7.5%)，雷諾現象0例(0.0%)，關節痛35例(7.7%)，肌痛0例(0.0%)，吞咽困難1例(0.2%)，胃食管反流7例(1.6%)，口腔潰瘍5例(1.1%)，肌無力2例(0.4%)，光敏1例(0.2%)。兩組患者的呼吸系統常見臨床表現比較無明顯差異(P＞0.05)，“結締組織病樣”臨床表現比較差異有統計學意義(P＜0.05)。
四 結締組織病相關的實驗室檢查
不同的CTD有其特異性的實驗室檢查異常，本研究選取與基礎CTD相關的實驗室檢查進行統計分析。
CTD-ILD組：240例行自身抗體檢查，抗核抗體(ANA)陽性155例(64.6%)，抗SM(抗體anti-SM)陽性4例(1.7%)，抗ds-DNA抗體(ds-DNA)陽性1例(0.4%)，抗R0抗體(anti-SA)陽性68例(28.3%)，抗La抗體(anti-SB)陽性26例(10.8%)，抗JO-1抗體(anti-Jo1)陽性9例(3.8%)，抗核糖核蛋白抗體(anti-RNP)陽性17例(7.1%)；227例行RF檢查，類風濕因子(RF)(30.3±39.9) U/L； 233例行血沉檢查，血沉(45.0±29.1) mm/1h； 78例行類風濕二項檢查，抗環瓜氨酸肽抗體(anti-CCP)陽性21例(26.9%)，抗角蛋白抗體(AKA)陽性14例(18.0%)；199例行抗中性粒胞漿抗體(ANCA)檢查，ANCA陽性22例(11.1%)。IIPs組:452例行自身抗體檢查，ANA陽性74例(16.4%)，anti-SM陽性0例(0.0%)，ds-DNA陽性0例(0.0%)，anti-SA陽性7例(1.6%)，anti-SB陽性0例(0.0%)，anti-Jo1陽性5例(1.1%)，anti-RNP陽性1例(0.2%)；409例行類風濕(RF)檢查，RF(14.6±22.8)U/L；430例行血沉檢查，血沉(30.4±25.5)mm/1h；51例行類風濕二項檢查，anti-CCP陽性3例(5.9%)，AKA陽性1例(2.0%)；390例行ANCA檢查，ANCA陽性10例(2.6%)。兩組患者的組結締組織病相關的實驗室檢查結果比較差異有統計學意義(P＜0.05)。
五 間質性肺炎胸部HRCT常見表現
CTD-ILD組：在我院行胸部HRCT的可供分析影像學資料190例，其影像學表現為磨玻璃影32例(16.8%)，網狀影67例(35.3%)，蜂窩狀影17例(9.0%)，胸膜增厚95例(50.0%)，索條影120例(63.1%)，斑片狀影84例(44.2%)。IIPs組：在我院行胸部HRCT的可供分析影像學資料323例，其影像學表現為磨玻璃影37例(11.5%)，網狀影116例(36.0%)，蜂窩狀影36例(11.2%)，胸膜增厚141例(43.7%)，索條影215例(66.6%)，斑片狀影141例(43.7%)。兩組患者胸部HRCT表現比較無明顯差異(P＞0.05)。
六 肺功能
CTD-ILD組：144例行肺功能檢查，FEV1/FVC為(85.4±8.2)%，FEV1%pred為(66.0±19.2)%。121例行彌散量檢查，TLCO%pred(45.0±19.5)%。IIPs組：242例行肺功能檢查，FEV1/FVC(86.1±7.1)%，FEV1%pred為(68.0±19.0)%。193例行彌散量檢查，TLCO%pred為(48.9±19.3)%。兩組患者肺功能比較無明顯差異(P＞0.05)。
七 病理學表現
CTD-ILD組：86例行肺活檢，病理表現：慢性炎癥細胞浸潤72例(83.7%)，纖維組織增生36例(41.9%)，肺泡間隔增寬13例(15.1%)。IIPs組：129例行肺活檢，病理表現：慢性炎癥細胞浸潤91例(70.3%)，纖維組織增生70例(54.3%)，肺泡間隔增寬30例(23.3%)。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。
八 治療方案的選擇
CTD-ILD組：予以激素治療213例(88.8%)，免疫抑制劑治療183例(76.3%)。IIPs組：予以激素治療323例(71.5%)，免疫抑制劑治療19例(4.2%)。兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。
討論
文獻報道，15%~25%的間質性肺炎患者患有基礎CTD[5]，目前CTD-ILD受到越來越多的研究者關注。與其他類型的ILD比較，CTD-ILD的預后相對較好，但由于CTD-ILD的臨床表現、影像學特點、病理改變與其他類型ILD有許多相似之處，并且當在診斷CTD前出現肺部表現時，臨床醫師容易忽視對CTD的診斷。因此，加強對CTD-ILD的認識在臨床工作中具有重要意義。
據既往統計，CTD-ILD患者平均年齡51歲，女性患者所占比例為65%[6]。本研究中CTD-ILD組患者平均年齡56歲，女性患者占70.4%，與文獻結果基本一致。而與IIPs組鑒別結果提示CTD-ILD的發病年齡更小，更易見于女性患者。因此，在接診患有間質性肺炎的女性患者時應加強對CTD相關臨床癥狀的詢問，必要時行相關檢查以排除。吸煙是間質性肺炎的潛在風險之一，據統計結果顯示既往有無吸煙史有統計學差異，但考慮CTD-ILD組中以不吸煙的女性居多，并且既往已有研究證明吸煙與RA及SSc的相關性[7]。因此，既往有吸煙史并不能提示更傾向于IIPs的診斷。
本研究顯示，CTD-ILD可見于多種CTD，其中較多的為SS(60.8%)、PM/DM(17.5%)和RA(15.4%)，與既往文獻報道的CTD-ILD最常見于SSc、RA、SS、PM/DM及SLE相一致[8-10]，而SSc僅占2.5%，與文獻中報道的SSc發生率最高并不一致。但我們觀察到本組中有9例患者基礎CTD為UTCD，提示患者在出現明確的結締組織病前可能已有間質性肺炎的存在，部分患者可能存在結締組織病的相關臨床癥狀及相關實驗室檢查異常，但因仍未達到CTD的診斷標準而未能被納入樣本進行統計分析，而這部分患者中預計有部分隨著病情的發展最終確立為CTD。因此，進一步隨訪分析是必要的。
既往多數文獻[3, 11]描述間質性肺炎的主要呼吸系統表現為咳嗽和活動后氣喘，聽診聞及捻發音。本研究結果與這些文獻報道一致，對兩組進行對比分析，結果差異均無統計學意義(P＞0.05)，提示活動后氣喘、咳嗽及捻發音對鑒別CTD-ILD無明顯特異性。而杵狀指作為評價缺氧狀態的指標也未顯示出統計學差異，且陽性率較低，對鑒別診斷無特異性，但對判斷患者是否處于慢性缺氧狀態有重要參考價值。
“結締組織病樣”臨床表現及實驗室檢查是診斷結締組織病的重要標準。CTD-ILD組主要表現為口干、眼干及關節痛，實驗室檢查以ANA陽性和SSB陽性多見，同時對兩組進行統計學分析，結果顯示“結締組織病樣”臨床表現及實驗室檢查數據對鑒別CTD-ILD具有較好的特異性。而其中胃食管反流與Ds-DNA未能顯示出統計學差異，但考慮到與胃食管反流特異相關的SSc[8]及與Ds-DNA特異相關的SLE[10]在CTD-ILD組中所占比例均較少，因此當患者出現這兩者異常時，仍需完善相關檢查以排除CTD。以上結果提示當患者出現這些特異性臨床表現及實驗室檢查異常時，應對是否存在CTD進行鑒別，必要時應完善進一步檢查以明確。應當注意的是，在IIPs組中也可見特異性抗體的陽性，這一結果在既往的文獻中亦有報道[12]。但根據目前的CTD診斷標準，若無CTD相關的胸外表現，而僅有ILD及特異性抗體陽性，無法將其納入CTD-ILD，而會被納入IIPs。Homma等[13]對診斷為IIPs的患者進行的一項長期隨訪研究顯示部分IIPs患者發展為可明確分類的CTD，對發展為CTD的患者及未發展為CTD的患者的特異性抗體進行分析未見差異。而Fischer等[14]建議將無典型CTD相關胸外表現的ILD定義為一種新的表型--肺顯性CTD，而將其與IIPs區分，但這一觀點尚未得到臨床研究的驗證。因此，對這一類無典型CTD相關胸外表現的ILD進行進一步研究是必要的。
胸部HRCT是目前診斷間質性肺炎重要方法。本研究對ILD常見的影像學特征進行統計分析，CTD-ILD的主要表現為網狀影、斑片狀影、索條影及胸膜增厚，亦可見磨玻璃影、蜂窩狀影。目前相關的研究顯示，CTD-ILD可出現不同的具體類型[15]，CTD-ILD的HRCT分型與IIPs相同。本研究對兩組病例的HRCT表現進行統計學分析，未見統計學差異，說明胸部HRCT在CTD-ILD與IIPs的鑒別中無明顯特異性。但不同類型的CTD-ILD的預后也各不相同，并且HRCT可發現早期ILD。因此，CTD-ILD患者行HRCT仍是必要的，可早期診斷肺部改變并確定其具體類型及病變程度。
肺功能是對間質性肺炎患者肺通氣及彌散功能的客觀評價，是評價ILD預后及指導治療的重要指標。本研究選取能反映肺通氣與彌散功能的三個指標進行統計分析，分別為FEV1/FVC、FEV1%預計值、TLCO%預計值，結果示 FEV1/FVC、FEV1%pred升高符合限制性通氣功能障礙，TLCO%pred下降符合彌散功能減低，但這三者均未顯示出統計學差異，因而肺功能檢測不是診斷ILD的特異性指標，對CTD-ILD的鑒別無明顯意義。但因其重要的參考價值，完善肺功能檢查仍是必要的。
ILD主要病理特征為彌漫性肺間質慢性炎癥和纖維化，肺組織活檢是臨床中確定ILD病理類型的金標準，可明確病理類型及排除其他感染性疾病的可能。結果顯示CTD-ILD組主要表現為慢性炎癥細胞浸潤，亦可見纖維組織增生及肺泡間隔增寬，對慢性炎癥細胞浸潤的分析結果有統計學差異，表明CTD-ILD的患者更多的處于慢性炎癥細胞浸潤期，而在此期進行治療的效果更好。但目前尚無CTD-ILD特異性病理學改變的報道，在ILD的診斷中，病理學表現主要作用為明確病理類型指導治療及評價預后，對CTD-ILD的鑒別無明顯特異性。
迄今，對肺纖維化尚無一種令人滿意的治療方法。臨床較常用的藥物包括糖皮質激素、免疫抑制劑/細胞毒藥物。對治療方案及治療效果進行統計分析，結果顯示出其差異性，對CTD-ILD患者治療多選擇激素+免疫抑制劑，而對IIPs患者多選擇激素治療。
綜上所述，CTD-ILD在臨床中疑似間質性肺炎患者中屬常見類型，以中青年女性多見，其結締組織病相關的臨床表現(如眼干、口干、關節痛等)及相關實驗室檢查(如ANA、SSA、SSB等)對CTD-ILD與IIPs鑒別診斷具有重要意義。胸部HRCT對于及早發現CTD并發ILD敏感性高，是疑有ILD的CTD患者的重要診斷工具。