引用本文： 周菁, 田坤, 吳奎, 陳章, 肖貞良. 呼吸重癥監護室搶救性氣管插管不同鎮靜鎮痛方法的比較研究. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(3): 254-258. doi: 10.7507/1671-6205.2014061 復制
在呼吸重癥監護室(RICU)，當危重病人發生急性呼吸衰竭時，常規的鼻導管或面罩吸氧無法糾正患者缺氧狀態，搶救性氣管插管可以立即開放呼吸道，清除呼吸道分泌物，避免誤吸，進行有創機械通氣，改善氧合，是必要的搶救措施。但給意識清楚的患者插管，往往因為患者痛苦、躁動、不配合，給插管帶來困難，甚至發生嚴重插管并發癥，延誤搶救時機，影響了搶救的成功率[1]。因此，進行安全有效的插管前誘導，目前逐漸為臨床上所采用，但鎮靜藥物的使用有可能會帶來心率、血壓下降，發生嚴重心律失常等不良反應，過度鎮靜會導致帶機時間延長，增加患者定向障礙等[2]。達到鎮靜鎮痛作用而減少不良反應，在藥物的選擇上目前尚無統一意見[3]。現對我院呼吸ICU病房2012年1月至2013年1月110例搶救性氣管插管患者不同鎮靜、鎮痛藥物選擇的臨床比較研究總結如下。
對象與方法
一 對象
選取我院RICU 2012年1月至2013年1月間搶救性氣管插管患者，所有患者意識清醒，呼吸窘迫或微弱，有明顯的低氧血癥或二氧化碳潴留，并已排除經過正規訓練的麻醉醫師使用常規喉鏡正確地進行氣管插管時，經3次嘗試仍不能完成的困難氣道患者，或者插管前心率失常的患者。根據患者性別與身高，男性采用7.5~8.0號氣管導管，女性采用7.0~8.0號氣管導管。用藥前得到成都軍區總醫院倫理委員會批準且取得患者家屬的知情同意。
二 方法
1.分組：① 對照組：插管前未給予麻醉藥物；② 芬太尼組：插管前給予芬太尼2 μg/kg，繼以芬太尼2 μg·kg-1·h-1維持；③ 鹽酸右美托咪定+芬太尼組：插管前給予鹽酸右美托咪定1 μg/kg+芬太尼2 μg/kg，繼以鹽酸右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1+芬太尼2 μg·kg-1·h-1維持；④ 咪唑安定+芬太尼組：插管前給予咪唑安定0.05 mg/kg+芬太尼2 μg/kg，繼以咪唑安定0.05 mg·kg-1·h-1+芬太尼2 μg·kg-1·h-1維持；⑤ 丙泊酚+芬太尼組：插管前給予丙泊酚1 mg/kg+芬太尼2 μg/kg，繼以丙泊酚0.4 mg·kg-1·h-1+芬太尼2 μg·kg-1·h-1維持。
2.觀察指標：根據以上分組處理后行氣管插管，觀察并記錄5組患者插管前，插管后10 min、1 h及6 h的平均動脈壓(MAP)、心率( HR) 和呼吸(RR)；插管后10 min的氧合指數(PaO2/FiO2)指標；一次性插管成功率；插管Riker鎮靜和躁動評分；插管時并發癥如嚴重心率失常(竇性心動過緩、頻發室性早搏、心室顫動、心跳驟停)、支氣管痙攣等情況發生率。
三 統計學處理
應用SPSS 13.0統計軟件對數據進行分析，計量資用
結果
一 一般資料
入選患者110例，其中男83例，女27例；年齡46~90歲，平均(62.2±3.1)歲。將患者隨機分為5組，每組22例，各組患者性別、年齡、意識狀態、插管原因比較無明顯差異 (P＞0.05)。結果見表 1。
表1
各組患者一般情況比較(n=22，例，二 一次性插管成功率
丙泊酚+芬太尼組、咪唑安定+芬太尼組及鹽酸右美托咪定+芬太尼組一次性插管成功率分別為95.4% (21例)，90.9%(20例)和86.4% (19例)，前3組均高于芬太尼組(45.4%，10例)和對照組(31.8%，7例，P＜0.05)。
三 Riker鎮靜和躁動評分
插管時5組患者的Riker 鎮靜和躁動評分在4分以下的患者比例比較，丙泊酚+芬太尼組及咪唑安定+芬太尼組高于鹽酸右美托咪定+芬太尼組(P＜0.05)，但前3組均高于對照組及芬太尼組(P＜0.05)。插管后2及24 h丙泊酚+芬太尼組、咪唑安定+芬太尼組及鹽酸右美托咪定+芬太尼組比較無顯著差異，但3組均高于對照組及芬太尼組(P＜0.05)。結果見表 2。
表2
各組患者的Riker鎮靜和躁動評分≤4分比例比較(n=22，%)
四 PaO2/FiO2
5組患者插管前PaO2/FiO2無明顯差異(P＞0.05)，插管2及5 min后5組患者的PaO2/FiO2指標均高于插管前(P＜0.05)，丙泊酚+芬太尼組、咪唑安定+芬太尼組及鹽酸右美托咪定+芬太尼組間比較無明顯差異(P＞0.05)，前3組均高于對照組及芬太尼組(P＜0.05)。插管20 min后5組患者PaO2/FiO2比較無明顯差異(P＞0.05)。結果見表 3。
表3
各組患者的PaO2/FiO2比較(n=22，mm Hg，五 MAP
插管前5組患者MAP無顯著差異(P＞0.05)。給藥后測定插管時患者的MAP，丙泊酚+芬太尼組、咪唑安定+芬太尼組和對照組分別為(69.5±3.5)mm Hg、(71.6±4.2)mm Hg和(75.9±5.4)mm Hg，低于鹽酸右美托咪定+芬太尼組[(85.7±7.3)mm Hg]和芬太尼組[(82.6±6.9)mm Hg]。 插管后2 min后MAP，丙泊酚+芬太尼組及咪唑安定+芬太尼組分別為(69.3±3.3)mm Hg和(65.6±3.0)mm Hg，低于鹽酸右美托咪定+芬太尼組[(85.2±7.0)mm Hg]、芬太尼組[(82.4±6.5)mm Hg]和對照組[(87.3±7.2)mm Hg]。 結果見表 4。
表4
各組患者的MAP比較(n=22，mm Hg，六 嚴重并發癥發生率
丙泊酚+芬太尼組和咪唑安定+芬太尼組插管時發生呼吸暫停比例高于其余3組(P＜0.05)。而對照組及芬太尼組患者嚴重心律失常(嚴重室性心律失常、心跳驟停等)、反流誤吸、支氣管痙攣等并發癥的發生率高于其余3組(P＜0.05)。結果見表 5。
表5
各組患者插管時并發癥發生率比較(n=22，例)
討論
在RICU搶救性氣管插管過程中，患者往往因為急性交感神經興奮、兒茶酚胺水平升高和高循環動力學反應，心肌氧供需失衡，從而加重心肌缺氧，產生插管困難、嚴重心律失常等[4]。近年來發現，在插管前給予少量的鎮靜或鎮痛藥物，不僅能減輕患者的痛苦，更能提高搶救成功率[5]。目前，臨床常用的藥物較多，常用的藥物包括丙泊酚、咪唑安定、鹽酸右美托咪定及芬太尼[6-7]。
芬太尼以其循環系統影響輕微，鎮痛作用強和抑制應激反應作用明顯而成為目前臨床常用的阿片類麻醉鎮痛藥，與鎮靜藥物合用可產生良好的協同作用，并明顯減少鎮靜藥物的用量和藥物不良反應[8]。丙泊酚對中樞神經系統的多種受體及離子通道有不同程度的影響，是一種快速、短效鎮靜藥物，同時可通過其負性變力效應、血管張力抑制作用引起血壓下降，心率亦顯著下降[9]。咪唑安定屬于苯二氮卓類藥物，鎮靜、抗焦慮、 順行性遺忘作用強，能較好地解除患者的痛苦記憶，但能引起呼吸抑制及血壓下降[10]。鹽酸右美托咪定是一新型的α2腎上腺素能受體激動劑[11]，通過降低藍斑核去甲腎上腺素能細胞的活性發揮鎮靜、鎮痛、抗交感作用，有無呼吸抑制、模擬自然睡眠節律、減少譫妄發生率等優點[12-13]。其對心血管系統具有雙相調節功能，開始是血管收縮引起的心動過緩和血壓升高，這主要是直接激動血管平滑肌突觸后α2BAR引起，隨著持續輸注引起因中樞抗交感神經作用導致血管舒張引起的血壓下降，這種改變受劑量和給藥速度的影響，緩慢小量，給藥時間超過10 min，可以減弱這些不良反應的發生[14]。
在本研究中，單獨應用芬太尼雖然可以提高一次性插管成功率，但與對照組比較在降低心肌耗氧量、減少插管并發癥及使患者處于理想鎮靜、鎮痛評分方面無明顯優勢。分別聯合運用小劑量丙泊酚與芬太尼、咪唑安定與芬太尼，以及鹽酸右美托咪定與芬太尼，與空白對照組及芬太尼組相比，均可以提高一次性插管成功率，插管前后患者的PaO2/FiO2以及Riker 鎮靜和躁動評分在≤4分的患者比例，降低嚴重心律失常等并發癥的發生率，減少患者心肌耗氧量，最終提高患者的搶救成功率。但我們也發現，在降低心肌耗氧量的同時，運用小劑量鹽酸右美托咪定與芬太尼的患者低血壓發生率低于丙泊酚與芬太尼組，以及咪唑安定與芬太尼組的患者，且Riker 鎮靜和躁動評分多維持在3~4分之間，患者更易于喚醒，這就有利于保留患者的各項保護性反射，避免鎮靜過度，減少對循環系統的影響，減少升壓藥物用量，利于評價患者精神與神經功能狀態，更利于縮短患者的帶管和上機時間，避免長時間帶管并發呼吸機相關性肺炎的可能[15]。
綜上所述，在ICU搶救性氣管插管時，在患者煩躁不安情況下使用小劑量的鎮靜、鎮痛藥物，可以提高一次性插管成功率，減少插管并發癥，提高一次性搶救成功率。鹽酸右美托咪定+芬太尼聯合運用更有利于減少對循環系統的影響，避免鎮靜過度，是RICU搶救性氣管插管時理想的鎮靜、鎮痛藥物。
在呼吸重癥監護室(RICU)，當危重病人發生急性呼吸衰竭時，常規的鼻導管或面罩吸氧無法糾正患者缺氧狀態，搶救性氣管插管可以立即開放呼吸道，清除呼吸道分泌物，避免誤吸，進行有創機械通氣，改善氧合，是必要的搶救措施。但給意識清楚的患者插管，往往因為患者痛苦、躁動、不配合，給插管帶來困難，甚至發生嚴重插管并發癥，延誤搶救時機，影響了搶救的成功率[1]。因此，進行安全有效的插管前誘導，目前逐漸為臨床上所采用，但鎮靜藥物的使用有可能會帶來心率、血壓下降，發生嚴重心律失常等不良反應，過度鎮靜會導致帶機時間延長，增加患者定向障礙等[2]。達到鎮靜鎮痛作用而減少不良反應，在藥物的選擇上目前尚無統一意見[3]。現對我院呼吸ICU病房2012年1月至2013年1月110例搶救性氣管插管患者不同鎮靜、鎮痛藥物選擇的臨床比較研究總結如下。
對象與方法
一 對象
選取我院RICU 2012年1月至2013年1月間搶救性氣管插管患者，所有患者意識清醒，呼吸窘迫或微弱，有明顯的低氧血癥或二氧化碳潴留，并已排除經過正規訓練的麻醉醫師使用常規喉鏡正確地進行氣管插管時，經3次嘗試仍不能完成的困難氣道患者，或者插管前心率失常的患者。根據患者性別與身高，男性采用7.5~8.0號氣管導管，女性采用7.0~8.0號氣管導管。用藥前得到成都軍區總醫院倫理委員會批準且取得患者家屬的知情同意。
二 方法
1.分組：① 對照組：插管前未給予麻醉藥物；② 芬太尼組：插管前給予芬太尼2 μg/kg，繼以芬太尼2 μg·kg-1·h-1維持；③ 鹽酸右美托咪定+芬太尼組：插管前給予鹽酸右美托咪定1 μg/kg+芬太尼2 μg/kg，繼以鹽酸右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1+芬太尼2 μg·kg-1·h-1維持；④ 咪唑安定+芬太尼組：插管前給予咪唑安定0.05 mg/kg+芬太尼2 μg/kg，繼以咪唑安定0.05 mg·kg-1·h-1+芬太尼2 μg·kg-1·h-1維持；⑤ 丙泊酚+芬太尼組：插管前給予丙泊酚1 mg/kg+芬太尼2 μg/kg，繼以丙泊酚0.4 mg·kg-1·h-1+芬太尼2 μg·kg-1·h-1維持。
2.觀察指標：根據以上分組處理后行氣管插管，觀察并記錄5組患者插管前，插管后10 min、1 h及6 h的平均動脈壓(MAP)、心率( HR) 和呼吸(RR)；插管后10 min的氧合指數(PaO2/FiO2)指標；一次性插管成功率；插管Riker鎮靜和躁動評分；插管時并發癥如嚴重心率失常(竇性心動過緩、頻發室性早搏、心室顫動、心跳驟停)、支氣管痙攣等情況發生率。
三 統計學處理
應用SPSS 13.0統計軟件對數據進行分析，計量資用
結果
一 一般資料
入選患者110例，其中男83例，女27例；年齡46~90歲，平均(62.2±3.1)歲。將患者隨機分為5組，每組22例，各組患者性別、年齡、意識狀態、插管原因比較無明顯差異 (P＞0.05)。結果見表 1。
表1
各組患者一般情況比較(n=22，例，二 一次性插管成功率
丙泊酚+芬太尼組、咪唑安定+芬太尼組及鹽酸右美托咪定+芬太尼組一次性插管成功率分別為95.4% (21例)，90.9%(20例)和86.4% (19例)，前3組均高于芬太尼組(45.4%，10例)和對照組(31.8%，7例，P＜0.05)。
三 Riker鎮靜和躁動評分
插管時5組患者的Riker 鎮靜和躁動評分在4分以下的患者比例比較，丙泊酚+芬太尼組及咪唑安定+芬太尼組高于鹽酸右美托咪定+芬太尼組(P＜0.05)，但前3組均高于對照組及芬太尼組(P＜0.05)。插管后2及24 h丙泊酚+芬太尼組、咪唑安定+芬太尼組及鹽酸右美托咪定+芬太尼組比較無顯著差異，但3組均高于對照組及芬太尼組(P＜0.05)。結果見表 2。
表2
各組患者的Riker鎮靜和躁動評分≤4分比例比較(n=22，%)
四 PaO2/FiO2
5組患者插管前PaO2/FiO2無明顯差異(P＞0.05)，插管2及5 min后5組患者的PaO2/FiO2指標均高于插管前(P＜0.05)，丙泊酚+芬太尼組、咪唑安定+芬太尼組及鹽酸右美托咪定+芬太尼組間比較無明顯差異(P＞0.05)，前3組均高于對照組及芬太尼組(P＜0.05)。插管20 min后5組患者PaO2/FiO2比較無明顯差異(P＞0.05)。結果見表 3。
表3
各組患者的PaO2/FiO2比較(n=22，mm Hg，五 MAP
插管前5組患者MAP無顯著差異(P＞0.05)。給藥后測定插管時患者的MAP，丙泊酚+芬太尼組、咪唑安定+芬太尼組和對照組分別為(69.5±3.5)mm Hg、(71.6±4.2)mm Hg和(75.9±5.4)mm Hg，低于鹽酸右美托咪定+芬太尼組[(85.7±7.3)mm Hg]和芬太尼組[(82.6±6.9)mm Hg]。 插管后2 min后MAP，丙泊酚+芬太尼組及咪唑安定+芬太尼組分別為(69.3±3.3)mm Hg和(65.6±3.0)mm Hg，低于鹽酸右美托咪定+芬太尼組[(85.2±7.0)mm Hg]、芬太尼組[(82.4±6.5)mm Hg]和對照組[(87.3±7.2)mm Hg]。 結果見表 4。
表4
各組患者的MAP比較(n=22，mm Hg，六 嚴重并發癥發生率
丙泊酚+芬太尼組和咪唑安定+芬太尼組插管時發生呼吸暫停比例高于其余3組(P＜0.05)。而對照組及芬太尼組患者嚴重心律失常(嚴重室性心律失常、心跳驟停等)、反流誤吸、支氣管痙攣等并發癥的發生率高于其余3組(P＜0.05)。結果見表 5。
表5
各組患者插管時并發癥發生率比較(n=22，例)
討論
在RICU搶救性氣管插管過程中，患者往往因為急性交感神經興奮、兒茶酚胺水平升高和高循環動力學反應，心肌氧供需失衡，從而加重心肌缺氧，產生插管困難、嚴重心律失常等[4]。近年來發現，在插管前給予少量的鎮靜或鎮痛藥物，不僅能減輕患者的痛苦，更能提高搶救成功率[5]。目前，臨床常用的藥物較多，常用的藥物包括丙泊酚、咪唑安定、鹽酸右美托咪定及芬太尼[6-7]。
芬太尼以其循環系統影響輕微，鎮痛作用強和抑制應激反應作用明顯而成為目前臨床常用的阿片類麻醉鎮痛藥，與鎮靜藥物合用可產生良好的協同作用，并明顯減少鎮靜藥物的用量和藥物不良反應[8]。丙泊酚對中樞神經系統的多種受體及離子通道有不同程度的影響，是一種快速、短效鎮靜藥物，同時可通過其負性變力效應、血管張力抑制作用引起血壓下降，心率亦顯著下降[9]。咪唑安定屬于苯二氮卓類藥物，鎮靜、抗焦慮、 順行性遺忘作用強，能較好地解除患者的痛苦記憶，但能引起呼吸抑制及血壓下降[10]。鹽酸右美托咪定是一新型的α2腎上腺素能受體激動劑[11]，通過降低藍斑核去甲腎上腺素能細胞的活性發揮鎮靜、鎮痛、抗交感作用，有無呼吸抑制、模擬自然睡眠節律、減少譫妄發生率等優點[12-13]。其對心血管系統具有雙相調節功能，開始是血管收縮引起的心動過緩和血壓升高，這主要是直接激動血管平滑肌突觸后α2BAR引起，隨著持續輸注引起因中樞抗交感神經作用導致血管舒張引起的血壓下降，這種改變受劑量和給藥速度的影響，緩慢小量，給藥時間超過10 min，可以減弱這些不良反應的發生[14]。
在本研究中，單獨應用芬太尼雖然可以提高一次性插管成功率，但與對照組比較在降低心肌耗氧量、減少插管并發癥及使患者處于理想鎮靜、鎮痛評分方面無明顯優勢。分別聯合運用小劑量丙泊酚與芬太尼、咪唑安定與芬太尼，以及鹽酸右美托咪定與芬太尼，與空白對照組及芬太尼組相比，均可以提高一次性插管成功率，插管前后患者的PaO2/FiO2以及Riker 鎮靜和躁動評分在≤4分的患者比例，降低嚴重心律失常等并發癥的發生率，減少患者心肌耗氧量，最終提高患者的搶救成功率。但我們也發現，在降低心肌耗氧量的同時，運用小劑量鹽酸右美托咪定與芬太尼的患者低血壓發生率低于丙泊酚與芬太尼組，以及咪唑安定與芬太尼組的患者，且Riker 鎮靜和躁動評分多維持在3~4分之間，患者更易于喚醒，這就有利于保留患者的各項保護性反射，避免鎮靜過度，減少對循環系統的影響，減少升壓藥物用量，利于評價患者精神與神經功能狀態，更利于縮短患者的帶管和上機時間，避免長時間帶管并發呼吸機相關性肺炎的可能[15]。
綜上所述，在ICU搶救性氣管插管時，在患者煩躁不安情況下使用小劑量的鎮靜、鎮痛藥物，可以提高一次性插管成功率，減少插管并發癥，提高一次性搶救成功率。鹽酸右美托咪定+芬太尼聯合運用更有利于減少對循環系統的影響，避免鎮靜過度，是RICU搶救性氣管插管時理想的鎮靜、鎮痛藥物。
