引用本文： 何為群, 桑嶺, 劉曉青, 農凌波, 黎毅敏. 無創機械通氣在胸腺切除術后肌無力危象患者中的應用. 中國呼吸與危重監護雜志, 2014, 13(3): 250-253. doi: 10.7507/1671-6205.2014060 復制
重癥肌無力患者行胸腺切除術后常會發生肌無力危象[1]，傳統的搶救方法為氣管插管行有創機械通氣，但有創機械通氣可能帶來的并發癥如呼吸機相關性肺炎(VAP)等會延長患者的ICU停留時間，增加患者的病死率。隨著呼吸支持技術的發展，無創正壓通氣已成功應用于急性左心衰竭和慢性阻塞性肺疾病急性加重[2-3]，研究也證實無創通氣在慢性神經肌肉疾病導致呼吸衰竭患者中的療效[4-5]，近年來國外已陸續將無創通氣應用于肌無力危象患者的搶救中[6-7]，但對胸腺切除術后引起的肌無力危象患者中應用無創通氣的療效目前還沒有共識。因此，明確無創通氣在肌無力危象患者中的應用時機以及影響成功的因素受到臨床醫生的關注。
對象與方法
一 對象
回顧性分析廣州醫科大學第一附屬醫院2011年1月至2013年6月收治的重癥肌無力行胸腺切除術后發生肌無力危象并初始使用無創通氣治療的患者共31例。分別記錄患者性別、年齡、無創通氣是否成功(指不需要行有創機械通氣)、入ICU時急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、無創通氣前血氣分析、是否存在胸腺瘤、術前是否存在肌無力危象史、是否存在慢性肺部基礎疾病、術前分鐘最大通氣量占預計值百分比(MVV%pred)。
二 方法
根據無創機械通氣是否成功將患者分為無創通氣成功組和無創通氣失敗組。無創通氣成功是指患者使用無創機械通氣后呼吸平順，不需要使用有創機械通氣。而無創通氣失敗是指患者使用無創機械通氣1 h內出現神志改變、循環不穩定或呼吸困難進一步加重而需要改為有創機械通氣搶救治療。所有患者術后返回ICU后，無創機械通氣設置吸氣相氣道內正壓(IPAP)10~12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、呼氣相氣道內正壓(EPAP)3~5 cm H2O，除呼吸支持外，均有使用溴吡斯的明藥物治療。
三 統計學處理
以SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，一般計量資料以
結果
一 一般臨床資料比較
入選患者32例，其中無創通氣成功組13例，無創通氣失敗組18例。兩組患者基線資料見表 1，兩組患者間性別、年齡、APACHEⅡ評分比較均無顯著性差異(P＞0.05)。
表1
兩組患者的一般臨床資料比較(二 單因素分析
兩組患者各單因素比較結果見表 2。成功組無創通氣前的PaCO2低于失敗組，術前MVV%pred高于失敗組，兩組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。而無創通氣前血pH、PO2、是否胸腺瘤、術前是否肌無力危象歷史、是否存在慢性肺部基礎疾病在兩組患者間比較均有顯著差異(P＞0.05)。將兩組患者的無創通氣前PaCO2以45 mm Hg分界，術前MVV%pred以60%分界，進行兩組間比較，無創通氣成功組PaCO2＜45 mm Hg的患者比例(11/13，84.6%)高于失敗組(6/18，33.3%，P＜0.05)，而MVV%pred＞60%的患者比例(13/13，100%)高于失敗組(10/18，55.6%，P＜0.05)。
表2
兩組患者各單因素比較結果(例，三 Logistic分析結果
將PaCO2＜45 mm Hg和MVV%pred＞60%進行Logistic分析，可見PaCO2＜45 mm Hg為無創機械通氣成功的獨立影響因素(P＜0.05)，PaCO2＜45 mm Hg行無創機械通氣的成功機會是PaCO2＞45 mm Hg的11倍。結果見表 3。
表3
Logistic分析結果
討論
盡管隨著現代醫學的發展，肌無力危象的治療措施也不斷完善，但機械通氣仍然是搶救生命的必須手段[8]。由于在胸腺瘤切除術后肌無力危象的患者中使用有創機械通氣可能會帶來的各種并發癥，臨床醫師都希望可將無創機械通氣應用于這一類患者中。近年來國外已經有研究證實無創通氣對肌無力危象有效性[9-10]，但其中存在兩個問題需要解決，第一是使用無創機械通氣的時機，第二是無創通氣可否成功的預測指標。
本研究中兩組患者的基線資料比較無顯著性差異，提示兩組患者入ICU時病情危重程度等無明顯區別。胸腺瘤和既往肌無力危象史已經被證實是胸腺切除術后肌無力危象發生的高危因素[11]，但本研究中這兩個因素在兩組間比較均無顯著差異。而肌無力危象呼吸困難的原因在于呼吸肌力量的下降引起的通氣功能障礙，理論上如果患者本身存在慢性肺部基礎疾病如慢性阻塞性肺疾病等，可能會加重呼吸衰竭的程度，導致無創通氣成功率下降，但本研究中患者存在慢性肺部基礎疾病的例數在兩組間分布無顯著差異。但需要注意的是，兩組患者中慢性肺部基礎疾病存在的比例均較低，將來可能需要更大樣本量的研究來證實該因素對無創通氣成功率的影響。
由于肌無力危象時呼吸肌力量下降引起的通氣功能障礙會導致CO2儲留的Ⅱ型呼吸衰竭，而無創通氣的應用主要是給予患者呼吸肌力量輔助以改善通氣。本研究中盡管患者的血氣分析中pH、PaO2在兩組間比較無顯著差異，但無創通氣成功組通氣前血氣分析中PaCO2明顯低于失敗組，Logistic分析顯示PaCO2＜45 mm Hg為無創機械通氣成功的獨立影響因素。提示患者早期呼吸困難時應立即給予無創機械通氣，否則當患者呼吸困難加重，呼吸肌力量進一步下降，出現明顯CO2儲留時再使用無創機械通氣，則加重無創通氣失敗的可能性。而Seneviratne等[10]的研究也證實初始無創通氣前的PaCO2＞45 mm Hg將導致患者無創通氣失敗和機械通氣時間延長。
術前肺功能檢測是評價胸外科手術適應證的重要方法，其中MVV由于可以反映呼吸系統整體效能，包括呼吸神經肌肉功能、胸肺順應性、氣道阻力等，因此比FEV1和用力肺活量(FVC)能更敏感地反映重癥肌無力患者的呼吸狀態[12]，醫學上多用實測值與理論預計值的比例來表示其大小，低于60%為異常(通氣儲備能力降低)。理論上如果患者術前已經存在呼吸肌力量明顯下降，術后肌無力危象發生時呼吸泵功能將處于衰竭狀態，可能會導致無創通氣失敗。本研究發現成功組術前MVV%pred高于失敗組，無創通氣成功組MVV%pred＞60%的患者比例(13/13，100%)顯著高于失敗組(10/18，55.6%)。提示術前MVV%pred＜60%的患者術后肌無力危象發生時使用無創通氣具有較高的失敗率，盡管Logistic未能證明MVV%pred為影響無創通氣成功率的獨立因素，但這可能受到樣本量偏少的影響。因此，對這類患者可以考慮直接有創機械通氣，如果仍先行無創通氣，也應該做好隨時行有創機械通氣的準備。
綜上所述，無創機械通氣可以作為胸腺切除術后患者肌無力危象發生時的有效搶救措施，并且應該盡早應用。在動脈血氣分析中PaCO2仍＜45 mm Hg時使用無創通氣將有較高的成功率；對PaCO2＞45 mm Hg或術前MVV%pred＜60%的患者應用無創通氣時應該預計失敗的可能性，做好有創機械通氣的準備。
重癥肌無力患者行胸腺切除術后常會發生肌無力危象[1]，傳統的搶救方法為氣管插管行有創機械通氣，但有創機械通氣可能帶來的并發癥如呼吸機相關性肺炎(VAP)等會延長患者的ICU停留時間，增加患者的病死率。隨著呼吸支持技術的發展，無創正壓通氣已成功應用于急性左心衰竭和慢性阻塞性肺疾病急性加重[2-3]，研究也證實無創通氣在慢性神經肌肉疾病導致呼吸衰竭患者中的療效[4-5]，近年來國外已陸續將無創通氣應用于肌無力危象患者的搶救中[6-7]，但對胸腺切除術后引起的肌無力危象患者中應用無創通氣的療效目前還沒有共識。因此，明確無創通氣在肌無力危象患者中的應用時機以及影響成功的因素受到臨床醫生的關注。
對象與方法
一 對象
回顧性分析廣州醫科大學第一附屬醫院2011年1月至2013年6月收治的重癥肌無力行胸腺切除術后發生肌無力危象并初始使用無創通氣治療的患者共31例。分別記錄患者性別、年齡、無創通氣是否成功(指不需要行有創機械通氣)、入ICU時急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、無創通氣前血氣分析、是否存在胸腺瘤、術前是否存在肌無力危象史、是否存在慢性肺部基礎疾病、術前分鐘最大通氣量占預計值百分比(MVV%pred)。
二 方法
根據無創機械通氣是否成功將患者分為無創通氣成功組和無創通氣失敗組。無創通氣成功是指患者使用無創機械通氣后呼吸平順，不需要使用有創機械通氣。而無創通氣失敗是指患者使用無創機械通氣1 h內出現神志改變、循環不穩定或呼吸困難進一步加重而需要改為有創機械通氣搶救治療。所有患者術后返回ICU后，無創機械通氣設置吸氣相氣道內正壓(IPAP)10~12 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)、呼氣相氣道內正壓(EPAP)3~5 cm H2O，除呼吸支持外，均有使用溴吡斯的明藥物治療。
三 統計學處理
以SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，一般計量資料以
結果
一 一般臨床資料比較
入選患者32例，其中無創通氣成功組13例，無創通氣失敗組18例。兩組患者基線資料見表 1，兩組患者間性別、年齡、APACHEⅡ評分比較均無顯著性差異(P＞0.05)。
表1
兩組患者的一般臨床資料比較(二 單因素分析
兩組患者各單因素比較結果見表 2。成功組無創通氣前的PaCO2低于失敗組，術前MVV%pred高于失敗組，兩組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。而無創通氣前血pH、PO2、是否胸腺瘤、術前是否肌無力危象歷史、是否存在慢性肺部基礎疾病在兩組患者間比較均有顯著差異(P＞0.05)。將兩組患者的無創通氣前PaCO2以45 mm Hg分界，術前MVV%pred以60%分界，進行兩組間比較，無創通氣成功組PaCO2＜45 mm Hg的患者比例(11/13，84.6%)高于失敗組(6/18，33.3%，P＜0.05)，而MVV%pred＞60%的患者比例(13/13，100%)高于失敗組(10/18，55.6%，P＜0.05)。
表2
兩組患者各單因素比較結果(例，三 Logistic分析結果
將PaCO2＜45 mm Hg和MVV%pred＞60%進行Logistic分析，可見PaCO2＜45 mm Hg為無創機械通氣成功的獨立影響因素(P＜0.05)，PaCO2＜45 mm Hg行無創機械通氣的成功機會是PaCO2＞45 mm Hg的11倍。結果見表 3。
表3
Logistic分析結果
討論
盡管隨著現代醫學的發展，肌無力危象的治療措施也不斷完善，但機械通氣仍然是搶救生命的必須手段[8]。由于在胸腺瘤切除術后肌無力危象的患者中使用有創機械通氣可能會帶來的各種并發癥，臨床醫師都希望可將無創機械通氣應用于這一類患者中。近年來國外已經有研究證實無創通氣對肌無力危象有效性[9-10]，但其中存在兩個問題需要解決，第一是使用無創機械通氣的時機，第二是無創通氣可否成功的預測指標。
本研究中兩組患者的基線資料比較無顯著性差異，提示兩組患者入ICU時病情危重程度等無明顯區別。胸腺瘤和既往肌無力危象史已經被證實是胸腺切除術后肌無力危象發生的高危因素[11]，但本研究中這兩個因素在兩組間比較均無顯著差異。而肌無力危象呼吸困難的原因在于呼吸肌力量的下降引起的通氣功能障礙，理論上如果患者本身存在慢性肺部基礎疾病如慢性阻塞性肺疾病等，可能會加重呼吸衰竭的程度，導致無創通氣成功率下降，但本研究中患者存在慢性肺部基礎疾病的例數在兩組間分布無顯著差異。但需要注意的是，兩組患者中慢性肺部基礎疾病存在的比例均較低，將來可能需要更大樣本量的研究來證實該因素對無創通氣成功率的影響。
由于肌無力危象時呼吸肌力量下降引起的通氣功能障礙會導致CO2儲留的Ⅱ型呼吸衰竭，而無創通氣的應用主要是給予患者呼吸肌力量輔助以改善通氣。本研究中盡管患者的血氣分析中pH、PaO2在兩組間比較無顯著差異，但無創通氣成功組通氣前血氣分析中PaCO2明顯低于失敗組，Logistic分析顯示PaCO2＜45 mm Hg為無創機械通氣成功的獨立影響因素。提示患者早期呼吸困難時應立即給予無創機械通氣，否則當患者呼吸困難加重，呼吸肌力量進一步下降，出現明顯CO2儲留時再使用無創機械通氣，則加重無創通氣失敗的可能性。而Seneviratne等[10]的研究也證實初始無創通氣前的PaCO2＞45 mm Hg將導致患者無創通氣失敗和機械通氣時間延長。
術前肺功能檢測是評價胸外科手術適應證的重要方法，其中MVV由于可以反映呼吸系統整體效能，包括呼吸神經肌肉功能、胸肺順應性、氣道阻力等，因此比FEV1和用力肺活量(FVC)能更敏感地反映重癥肌無力患者的呼吸狀態[12]，醫學上多用實測值與理論預計值的比例來表示其大小，低于60%為異常(通氣儲備能力降低)。理論上如果患者術前已經存在呼吸肌力量明顯下降，術后肌無力危象發生時呼吸泵功能將處于衰竭狀態，可能會導致無創通氣失敗。本研究發現成功組術前MVV%pred高于失敗組，無創通氣成功組MVV%pred＞60%的患者比例(13/13，100%)顯著高于失敗組(10/18，55.6%)。提示術前MVV%pred＜60%的患者術后肌無力危象發生時使用無創通氣具有較高的失敗率，盡管Logistic未能證明MVV%pred為影響無創通氣成功率的獨立因素，但這可能受到樣本量偏少的影響。因此，對這類患者可以考慮直接有創機械通氣，如果仍先行無創通氣，也應該做好隨時行有創機械通氣的準備。
綜上所述，無創機械通氣可以作為胸腺切除術后患者肌無力危象發生時的有效搶救措施，并且應該盡早應用。在動脈血氣分析中PaCO2仍＜45 mm Hg時使用無創通氣將有較高的成功率；對PaCO2＞45 mm Hg或術前MVV%pred＜60%的患者應用無創通氣時應該預計失敗的可能性，做好有創機械通氣的準備。
