源于真實世界場景的華西腸癌數據庫（database from colorectal cancer，DACCA），為結直腸癌數據的結構化應用提供了基礎[1-2]。筆者所在團隊已經在《中國普外基礎與臨床雜志》發表了一系列關于DACCA的構建方式和DACCA中呈現的基本數據狀態完成了第1板塊（數據構建）和第2板塊（數據研究）的闡述。后續筆者團隊將于第3板塊（數據庫解讀）和第4板塊（數據庫決策）逐步利用 DACCA 數據回答在結直腸癌（colorectal cancer，CRC）全生命周期流程中的諸多臨床問題。在數據庫解讀系列中的第1章（人群特征）的第1部分（體質量指數的系列研究內容）、第2部分（年齡相關的系列研究內容）、第3部分（婚姻狀況的系列研究內容）和第4部分（居住地的系列研究內容）后，本研究團隊將對第5部分（文化程度的系列研究內容）進行解讀。
新輔助治療是指在進行手術治療前給予的綜合治療措施，有助于縮小腫瘤體積，降低術中腫瘤細胞脫落轉移的風險，進而提高腫瘤切除率、降低術后復發風險和延長患者無病生存期[3-4]。在本團隊之前的研究中，揭示了年齡、婚姻狀況和居住地對CRC患者新輔助方案決策和療效的影響[5-7]。文化程度作為個體的重要基本特征之一，是個體接受教育與發展程度的重要指標，它持久地影響著個體的認知水平和日常生活[8]。但是CRC患者的文化程度本身是否會對新輔助方案決策和療效有影響的報道相對較少。因此，筆者選取 DACCA中的相關數據，分析在真實世界場景下，文化程度對CRC患者新輔助治療的決策與療效的影響。
1 資料與方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析選取的DACCA版本為2022年6月29日更新版。
1.2 收集DACCA中本研究觀察指標的應用參數
本研究選用的分組指標為文化程度，分析的數據項目為新輔助治療的方案決策以及新輔助治療相關的效果參數[9]，包括：癌標志物癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）變化（正常、降低、無變、小降、反升）、癥狀變化（完全緩解、部分緩解、穩定、進展）、大體變化（完全緩解、部分緩解、穩定、進展）、影像變化（完全緩解、部分緩解、穩定、進展）和病理學腫瘤消退分級（tumor regression grade，TRG，0、1、2、3級）。在DACCA中，文化程度主要分為：文盲、小學、初中、高中、中專、大專、大學。本研究中為比較不同文化程度的差異，根據《中華人民共和國教育法》第十七條，將文化程度劃分為未受教育、初等教育、中等教育和高等教育共四個類別進行研究，以分析不同文化程度患者之間的特征差異。
1.3 DACCA篩選方案
根據本研究需要，以“手術日期”作為排序條件，按照以下條件依次進行篩選：① 以“文化程度”為條件，刪除數據空白的數據條目；② 以“新輔策略”為條件，刪除數據空白的數據條目；③ 剔除“首次住院號”列數據空白和數據重復的條目；④ 剔除可疑或無效數據。
1.4 統計學方法
本次DACCA分析的統計描述工具為Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA），數據分析工具為 SPSS 27.0 軟件。計數資料以“條（%）”進行描述，非等級資料以皮爾遜卡方（χ2）檢驗統計推斷構成比差異，對于χ2檢驗受限數據采用 Fisher精確檢驗和蒙特卡洛精確檢驗，等級資料采用 Kruskal-Wallis秩和檢驗分析占比差異。檢驗水準α=0.05。
2 結果
根據2022年6月29日更新后的DACCA，共得到符合篩選條件的 2 816條患者數據，其中未受教育者138條（4.9%），初等教育者777條（27.6%），中等教育者1 414條（50.2%），高等教育者487條（17.3%）。具體篩選流程及結果見圖1。
圖1
示本研究數據篩選流程及結果
2.1 文化程度與CRC患者新輔助治療方案決策的關系
本研究中，完整記錄CRC患者新輔助治療方案決策的數據有2 816條，其中選擇單純新輔助化學藥物治療（簡稱“化療”）1 344條（47.7%）、化療+靶向治療446條（15.8%）、化療+放療986條（35.0%）、化療+放療+靶向治療40條（1.4%）。不同文化程度的CRC患者選擇新輔助治療方案分布情況比較差異有統計學意義（χ2=30.937，P<0.001）。其中選擇聯合靶向治療者共有486條（17.3%），并且它在不同文化程度患者中的分布情況比較差異有統計學意義（χ2=26.857，P<0.001），體現在文化程度較高的患者選擇聯合靶向藥物方案者占比更高；選擇聯合放療者有1026條（36.4%），它在不同文化程度患者中的分布情況比較差異無統計學意義（χ2=5.143，P=0.162），具體分布見表1。
表1
不同文化程度CRC患者選擇新輔助治療方案決策的分布情況［條（%）］
2.2 文化程度與CRC患者新輔助治療后癌標志物變化、癥狀變化、大體變化、影像變化和TRG的關系
2.2.1 癌標志物變化
完整記錄患者癌標志物變化的數據共779條，其中正常者 259條（33.2%），降低者334 條（42.9%），小降者13條（1.7%），升高者122 條（15.7%），無變化者51條（6.5%）。不同文化程度的CRC患者新輔助治療后癌標志物變化分布情況比較差異無統計意義（H=4.795，P=0.187），見表2。
表2
不同文化程度CRC患者新輔助治療后的癌標志物變化的分布情況［條（%）］
2.2.2 癥狀變化
完整記錄患者癥狀變化的數據共657條，其中癥狀完全緩解者225條（34.2%），部分緩解者361條（54.9%），穩定者49條（7.5%），進展者22條（3.3%）。不同文化程度的CRC患者接受新輔助治療后的癥狀變化分布情況比較差異無統計意義（H=1.722，P=0.632），見表3。
表3
不同文化程度CRC患者新輔助治療后的癥狀變化的分布情況［條（%）］
2.2.3 大體變化
完整記錄患者大體變化的數據共645條，其中完全緩解者124條（19.2%），部分緩解者371條（57.5%），穩定者131條（20.3%），進展者19條（2.9%）。不同文化程度CRC患者接受新輔助治療后的大體變化分布情況比較差異無統計學意義（H=2.524，P=0.471），見表4。
表4
不同文化程度CRC患者新輔助治療后的大體變化的分布情況［條（%）］
2.2.4 影像變化
完整記錄患者影像變化的數據共635條，其中完全緩解者39條（6.1%），部分緩解者417條（65.7%），穩定者156條（24.6%），進展者23條（3.6%）。不同文化程度CRC患者接受新輔助治療后的影像變化分布情況比較差異無統計學意義（H=2.843，P=0.416），見表5。
表5
不同文化程度患者新輔助治療后的影像變化的分布特征［條（%）］
2.2.5 TRG
完整記錄患者TRG的數據條目共690條（24.5%），其中TRG 0級者85條（12.3%），TRG 1級者74條（10.7%），TRG 2級者410條（59.4%），TRG 3級者121條（17.5%）。不同文化程度CRC患者接受新輔助治療后的TRG分布情況比較差異無統計學意義（H=2.346，P=0.504），見表6。
表6
不同文化程度患者新輔助治療后的TRG的分布特征［條（%）］
3 討論
在我國最新的《中國結直腸癌診療規范（2023版）》[4]中，推薦局部進展期CRC患者進行新輔助治療，并且根據具體適應證決定是否推薦放療或（和）根據個體情況選擇聯合靶向治療等。
關于治療方案的選擇，由于長期以來，以外科手術為首選的治療觀念以及以家庭為基礎參與的決策方式[10]可能影響我國CRC患者對新輔助治療的接受程度；同時患者對治療方案的理解、經濟情況等因素也會影響新輔助治療的接受程度，而通常患者的文化程度對治療方案的理解和經濟情況影響又較大，進而可能會影響新輔助治療具體方案的選擇。基于此，本研究希望借助DACCA中數據信息量較大的優勢，對該數據庫中的CRC患者的不同文化程度與新輔助治療方案決策的關系進行分析，以探索在臨床實際工作中文化程度在新輔助治療方案的選擇方面是否存在差異。結果與預期接近，本研究結果顯示，CRC患者文化程度不同，在選擇新輔助治療方案方面差異有統計學意義（χ2=30.937、P<0.001），較為明顯的表現為：未受教育患者中選擇僅化療的比例最高（54.3%），而高等教育患者選擇聯合治療方案（比如化療+靶向治療、化療+放療+靶向治療）的比例均較其他文化程度患者更高，并且發現，隨文化程度增高，選擇聯合靶向治療者占比逐漸升高，但在選擇僅聯合放療者占比逐漸降低。分析其原因：新輔助放化療后，行全直腸系膜切除是局部進展期直腸癌患者的標準治療方案，其有效性也已得到較多研究[11-13]的驗證，同時它可顯著提高病理完全緩解率。因此，對于不同文化層次的CRC患者，對于單純化療效果欠佳時，化療聯合放療可能是他們最愿意接受的比較有效的治療方式。至于聯合靶向治療，雖然已有研究[14-17]證明聯合靶向治療大多能延長CRC患者的生存期，但是靶向治療也存在嚴重不良反應[3]及偏高的價格[18]，因此可能導致患者在選擇聯合靶向治療時存在顧慮。但對于文化程度較高的患者，對新方案的認知程度更高或者說更易接受新事物，并且其經濟狀況可能相對更好，更愿意嘗試更多的新治療方案或研究方案，在本研究中也發現，高等教育患者接受聯合靶向治療方案者占比最高。
本研究根據DACCA中的數據，從新輔助治療后的癌標志物（癌胚抗原）[19-21]、癥狀[9]、大體、影像變化和TRG結果5個方面分析文化程度是否影響新輔助治療后的效果。結果本研究中均未發現不同文化程度患者在CEA、癥狀變化、大體變化、影像變化和TRG方面評價療效差異有統計學意義。從CEA指標能看到一些規律，在高等教育患者中CEA正常者占比最高，出現治療后指標反升占比最低，推測這可能與選擇的治療方案有關，高等教育者選擇聯合靶向治療者占比最高，這也提示了聯合靶向治療療效較好，但由于目前關于文化程度與CRC患者癌標志物變化的直接研究較少，難以確定這種規律變化明確的相關性。但是，從癥狀變化、大體變化、影像變化及TRG指標均未發現有規律變化的結果，癥狀變化和大體變化在DACCA中的定義均屬于主觀指標，不管文化程度如何，主觀感受都不同，個體反應差異較大，因此體現不出規律變化結果。而影像變化和TRG是相對客觀的2個指標也未體現出規律變化的結果，不能得出直接相關的結論，可能與本研究中樣本量不均衡也有一定關系，但由于國內外缺乏此類研究，因此文化程度是否影響新輔助治療后的療效還有待更多研究來驗證。
總之，通過DACCA中的數據分析發現，不同文化程度的CRC患者對新輔助治療方案的最終選擇存在一定的差異，未受教育患者僅選擇化療方案的占比最高，受過高等教育患者選擇聯合靶向治療方案的占比最高，雖然治療方案選擇有統計學意義的差異，但未見治療效果的差異，值得進一步分析，尋找原因。但需要看到，本研究中，不同文化程度患者的樣本量差異較大，使分析較為局限，結果可能存在偏倚，因此本研究中的結論有待進一步驗證，未來需要更深入分析。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：唐盈主要負責數據統計和描述、結果制圖及文章撰寫；蘇語主要負責大綱梳理、文章修改；聶皓苒主要負責統計分析和數據描述；汪曉東主要負責文章數據源及文章修改；魏明天和李立主要負責文章指導。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批［批文編號：2019年審（140號）］。
源于真實世界場景的華西腸癌數據庫（database from colorectal cancer，DACCA），為結直腸癌數據的結構化應用提供了基礎[1-2]。筆者所在團隊已經在《中國普外基礎與臨床雜志》發表了一系列關于DACCA的構建方式和DACCA中呈現的基本數據狀態完成了第1板塊（數據構建）和第2板塊（數據研究）的闡述。后續筆者團隊將于第3板塊（數據庫解讀）和第4板塊（數據庫決策）逐步利用 DACCA 數據回答在結直腸癌（colorectal cancer，CRC）全生命周期流程中的諸多臨床問題。在數據庫解讀系列中的第1章（人群特征）的第1部分（體質量指數的系列研究內容）、第2部分（年齡相關的系列研究內容）、第3部分（婚姻狀況的系列研究內容）和第4部分（居住地的系列研究內容）后，本研究團隊將對第5部分（文化程度的系列研究內容）進行解讀。
新輔助治療是指在進行手術治療前給予的綜合治療措施，有助于縮小腫瘤體積，降低術中腫瘤細胞脫落轉移的風險，進而提高腫瘤切除率、降低術后復發風險和延長患者無病生存期[3-4]。在本團隊之前的研究中，揭示了年齡、婚姻狀況和居住地對CRC患者新輔助方案決策和療效的影響[5-7]。文化程度作為個體的重要基本特征之一，是個體接受教育與發展程度的重要指標，它持久地影響著個體的認知水平和日常生活[8]。但是CRC患者的文化程度本身是否會對新輔助方案決策和療效有影響的報道相對較少。因此，筆者選取 DACCA中的相關數據，分析在真實世界場景下，文化程度對CRC患者新輔助治療的決策與療效的影響。
1 資料與方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析選取的DACCA版本為2022年6月29日更新版。
1.2 收集DACCA中本研究觀察指標的應用參數
本研究選用的分組指標為文化程度，分析的數據項目為新輔助治療的方案決策以及新輔助治療相關的效果參數[9]，包括：癌標志物癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）變化（正常、降低、無變、小降、反升）、癥狀變化（完全緩解、部分緩解、穩定、進展）、大體變化（完全緩解、部分緩解、穩定、進展）、影像變化（完全緩解、部分緩解、穩定、進展）和病理學腫瘤消退分級（tumor regression grade，TRG，0、1、2、3級）。在DACCA中，文化程度主要分為：文盲、小學、初中、高中、中專、大專、大學。本研究中為比較不同文化程度的差異，根據《中華人民共和國教育法》第十七條，將文化程度劃分為未受教育、初等教育、中等教育和高等教育共四個類別進行研究，以分析不同文化程度患者之間的特征差異。
1.3 DACCA篩選方案
根據本研究需要，以“手術日期”作為排序條件，按照以下條件依次進行篩選：① 以“文化程度”為條件，刪除數據空白的數據條目；② 以“新輔策略”為條件，刪除數據空白的數據條目；③ 剔除“首次住院號”列數據空白和數據重復的條目；④ 剔除可疑或無效數據。
1.4 統計學方法
本次DACCA分析的統計描述工具為Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA），數據分析工具為 SPSS 27.0 軟件。計數資料以“條（%）”進行描述，非等級資料以皮爾遜卡方（χ2）檢驗統計推斷構成比差異，對于χ2檢驗受限數據采用 Fisher精確檢驗和蒙特卡洛精確檢驗，等級資料采用 Kruskal-Wallis秩和檢驗分析占比差異。檢驗水準α=0.05。
2 結果
根據2022年6月29日更新后的DACCA，共得到符合篩選條件的 2 816條患者數據，其中未受教育者138條（4.9%），初等教育者777條（27.6%），中等教育者1 414條（50.2%），高等教育者487條（17.3%）。具體篩選流程及結果見圖1。
圖1
示本研究數據篩選流程及結果
2.1 文化程度與CRC患者新輔助治療方案決策的關系
本研究中，完整記錄CRC患者新輔助治療方案決策的數據有2 816條，其中選擇單純新輔助化學藥物治療（簡稱“化療”）1 344條（47.7%）、化療+靶向治療446條（15.8%）、化療+放療986條（35.0%）、化療+放療+靶向治療40條（1.4%）。不同文化程度的CRC患者選擇新輔助治療方案分布情況比較差異有統計學意義（χ2=30.937，P<0.001）。其中選擇聯合靶向治療者共有486條（17.3%），并且它在不同文化程度患者中的分布情況比較差異有統計學意義（χ2=26.857，P<0.001），體現在文化程度較高的患者選擇聯合靶向藥物方案者占比更高；選擇聯合放療者有1026條（36.4%），它在不同文化程度患者中的分布情況比較差異無統計學意義（χ2=5.143，P=0.162），具體分布見表1。
表1
不同文化程度CRC患者選擇新輔助治療方案決策的分布情況［條（%）］
2.2 文化程度與CRC患者新輔助治療后癌標志物變化、癥狀變化、大體變化、影像變化和TRG的關系
2.2.1 癌標志物變化
完整記錄患者癌標志物變化的數據共779條，其中正常者 259條（33.2%），降低者334 條（42.9%），小降者13條（1.7%），升高者122 條（15.7%），無變化者51條（6.5%）。不同文化程度的CRC患者新輔助治療后癌標志物變化分布情況比較差異無統計意義（H=4.795，P=0.187），見表2。
表2
不同文化程度CRC患者新輔助治療后的癌標志物變化的分布情況［條（%）］
2.2.2 癥狀變化
完整記錄患者癥狀變化的數據共657條，其中癥狀完全緩解者225條（34.2%），部分緩解者361條（54.9%），穩定者49條（7.5%），進展者22條（3.3%）。不同文化程度的CRC患者接受新輔助治療后的癥狀變化分布情況比較差異無統計意義（H=1.722，P=0.632），見表3。
表3
不同文化程度CRC患者新輔助治療后的癥狀變化的分布情況［條（%）］
2.2.3 大體變化
完整記錄患者大體變化的數據共645條，其中完全緩解者124條（19.2%），部分緩解者371條（57.5%），穩定者131條（20.3%），進展者19條（2.9%）。不同文化程度CRC患者接受新輔助治療后的大體變化分布情況比較差異無統計學意義（H=2.524，P=0.471），見表4。
表4
不同文化程度CRC患者新輔助治療后的大體變化的分布情況［條（%）］
2.2.4 影像變化
完整記錄患者影像變化的數據共635條，其中完全緩解者39條（6.1%），部分緩解者417條（65.7%），穩定者156條（24.6%），進展者23條（3.6%）。不同文化程度CRC患者接受新輔助治療后的影像變化分布情況比較差異無統計學意義（H=2.843，P=0.416），見表5。
表5
不同文化程度患者新輔助治療后的影像變化的分布特征［條（%）］
2.2.5 TRG
完整記錄患者TRG的數據條目共690條（24.5%），其中TRG 0級者85條（12.3%），TRG 1級者74條（10.7%），TRG 2級者410條（59.4%），TRG 3級者121條（17.5%）。不同文化程度CRC患者接受新輔助治療后的TRG分布情況比較差異無統計學意義（H=2.346，P=0.504），見表6。
表6
不同文化程度患者新輔助治療后的TRG的分布特征［條（%）］
3 討論
在我國最新的《中國結直腸癌診療規范（2023版）》[4]中，推薦局部進展期CRC患者進行新輔助治療，并且根據具體適應證決定是否推薦放療或（和）根據個體情況選擇聯合靶向治療等。
關于治療方案的選擇，由于長期以來，以外科手術為首選的治療觀念以及以家庭為基礎參與的決策方式[10]可能影響我國CRC患者對新輔助治療的接受程度；同時患者對治療方案的理解、經濟情況等因素也會影響新輔助治療的接受程度，而通常患者的文化程度對治療方案的理解和經濟情況影響又較大，進而可能會影響新輔助治療具體方案的選擇。基于此，本研究希望借助DACCA中數據信息量較大的優勢，對該數據庫中的CRC患者的不同文化程度與新輔助治療方案決策的關系進行分析，以探索在臨床實際工作中文化程度在新輔助治療方案的選擇方面是否存在差異。結果與預期接近，本研究結果顯示，CRC患者文化程度不同，在選擇新輔助治療方案方面差異有統計學意義（χ2=30.937、P<0.001），較為明顯的表現為：未受教育患者中選擇僅化療的比例最高（54.3%），而高等教育患者選擇聯合治療方案（比如化療+靶向治療、化療+放療+靶向治療）的比例均較其他文化程度患者更高，并且發現，隨文化程度增高，選擇聯合靶向治療者占比逐漸升高，但在選擇僅聯合放療者占比逐漸降低。分析其原因：新輔助放化療后，行全直腸系膜切除是局部進展期直腸癌患者的標準治療方案，其有效性也已得到較多研究[11-13]的驗證，同時它可顯著提高病理完全緩解率。因此，對于不同文化層次的CRC患者，對于單純化療效果欠佳時，化療聯合放療可能是他們最愿意接受的比較有效的治療方式。至于聯合靶向治療，雖然已有研究[14-17]證明聯合靶向治療大多能延長CRC患者的生存期，但是靶向治療也存在嚴重不良反應[3]及偏高的價格[18]，因此可能導致患者在選擇聯合靶向治療時存在顧慮。但對于文化程度較高的患者，對新方案的認知程度更高或者說更易接受新事物，并且其經濟狀況可能相對更好，更愿意嘗試更多的新治療方案或研究方案，在本研究中也發現，高等教育患者接受聯合靶向治療方案者占比最高。
本研究根據DACCA中的數據，從新輔助治療后的癌標志物（癌胚抗原）[19-21]、癥狀[9]、大體、影像變化和TRG結果5個方面分析文化程度是否影響新輔助治療后的效果。結果本研究中均未發現不同文化程度患者在CEA、癥狀變化、大體變化、影像變化和TRG方面評價療效差異有統計學意義。從CEA指標能看到一些規律，在高等教育患者中CEA正常者占比最高，出現治療后指標反升占比最低，推測這可能與選擇的治療方案有關，高等教育者選擇聯合靶向治療者占比最高，這也提示了聯合靶向治療療效較好，但由于目前關于文化程度與CRC患者癌標志物變化的直接研究較少，難以確定這種規律變化明確的相關性。但是，從癥狀變化、大體變化、影像變化及TRG指標均未發現有規律變化的結果，癥狀變化和大體變化在DACCA中的定義均屬于主觀指標，不管文化程度如何，主觀感受都不同，個體反應差異較大，因此體現不出規律變化結果。而影像變化和TRG是相對客觀的2個指標也未體現出規律變化的結果，不能得出直接相關的結論，可能與本研究中樣本量不均衡也有一定關系，但由于國內外缺乏此類研究，因此文化程度是否影響新輔助治療后的療效還有待更多研究來驗證。
總之，通過DACCA中的數據分析發現，不同文化程度的CRC患者對新輔助治療方案的最終選擇存在一定的差異，未受教育患者僅選擇化療方案的占比最高，受過高等教育患者選擇聯合靶向治療方案的占比最高，雖然治療方案選擇有統計學意義的差異，但未見治療效果的差異，值得進一步分析，尋找原因。但需要看到，本研究中，不同文化程度患者的樣本量差異較大，使分析較為局限，結果可能存在偏倚，因此本研究中的結論有待進一步驗證，未來需要更深入分析。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：唐盈主要負責數據統計和描述、結果制圖及文章撰寫；蘇語主要負責大綱梳理、文章修改；聶皓苒主要負責統計分析和數據描述；汪曉東主要負責文章數據源及文章修改；魏明天和李立主要負責文章指導。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批［批文編號：2019年審（140號）］。
