磁壓榨吻合是一種依靠磁體間吸力壓榨待吻合管道組織而使管道恢復連續性的一種吻合技術，可以實現消化道、血管連續性重建等治療目的，它首先由日本學者Obora等[1]在1978年提出，運用釤鈷磁環實現了動物體內血管端端吻合術。但是礙于磁性材料的發展，磁壓榨吻合技術在被提出之后的數十年間的運用探索寥寥無幾，直到釹鐵硼高磁能積材料出現，該技術再次回到外科醫生視野。2009年美國兒外科醫生Harrison團隊[2]正式將磁壓榨吻合命名為磁吻合（magnamosis）。磁吻合的運用目前主要包括：消化道吻合[3-4]、消化道梗阻或閉塞的疏通[5-6]、血管吻合[7-8]等。筆者所在團隊長期致力于外科技術創新研究，在傳統膽腸磁吻合技術上研制出一種腹腔鏡膽腸磁吻合器，它操作簡便、安全性良好[9-10]。本研究對實施腹腔鏡膽腸磁吻合與腹腔鏡膽腸手工吻合的臨床效果進行回顧性對比分析，以探討腹腔鏡膽腸磁吻合的應用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2019年1月至2022年5月期間在西安交通大學第一附屬醫院接受腹腔鏡膽腸吻合術的37例患者的臨床資料，其中接受腹腔鏡膽腸磁吻合術16例（磁吻合組），腹腔鏡膽腸手工吻合術21例（手工吻合組）。所有患者在接受治療前均至少進行1項或1項以上的上腹部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和（或）增強CT檢查，以評估膽管情況。術前與患者及其家屬溝通病情，行圍術期心理準備及宣教，簽署手術知情同意書。本研究通過了西安交通大學第一附屬醫院倫理委員會審批（批文編號：XJTU1AF2015LSL-046）。
1.2 行膽腸磁吻合術患者的納入與排除標準
納入標準：① 年齡＞18歲；② 患者因病情需要經開腹或腹腔鏡手術施行膽汁轉流術；③ 膽總管直徑8～20 mm；④ 能理解手術的操作流程及手術相關的可能風險與并發癥，同意且簽署書面知情同意書。排除標準：① 膽總管直徑＜8 mm；② 需要2個及2個以上的膽腸吻合口；③ 膽道急性炎癥期、管壁水腫；④ 圍手術期可能需要進行MRI檢查；⑤ 對使用的磁性裝置已知組成材料有過敏史。
1.3 腹腔鏡膽腸磁吻合操作方法
1.3.1 腹腔鏡膽腸磁吻合器的構造
本研究涉及的腹腔鏡膽腸磁吻合器由吻合頭和手柄兩部分組成（圖1a），既可用于開腹手術也可用于腹腔鏡手術。吻合頭由遠端呈蘑菇頭狀（母磁體）和近端環狀（子磁體）的兩部分組成，磁體材料為釹鐵硼稀土（NdFeB，N45），吻合頭外徑9～20 mm。母磁體有中空的中心桿（直徑4 mm），既可以在術中實現連接作用，也可以保持術后膽汁內引流。依據術前影像及術中實際測量膽道內徑選擇吻合頭外徑規格，通常待吻合膽道殘端內徑略大于吻合頭外徑。
圖1
示腹腔鏡膽腸磁吻合器的構成（a）和膽腸磁吻合術畢示意圖（b）
1.3.2 腹腔鏡膽腸吻合操作步驟
① 腹腔鏡膽腸磁吻合使用上述磁吻合器完成，操作與既往研究[11-12]中類似。在完成膽道殘端修整后，以4-0可吸收線行膽道殘端荷包縫合，邊距約1 mm。將蘑菇頭部分（母磁體）置入膽道殘端內，收緊荷包線關閉殘端，中心桿保持外露狀態。將攜帶近端磁環（子磁體）的手柄末端經空腸殘端置入，擬吻合處腸側壁穿出釘頭。連接蘑菇頭中心桿與手柄釘頭，確認連接可靠后旋轉手柄末端旋鈕縮短子母磁體間距離。當確認蘑菇頭與近端磁環吸合后，按壓釋放手柄即完成吻合頭釋放，至此膽腸磁吻合完成，手柄退出腸腔，完成磁吻合（圖1b）。② 腹腔鏡下膽腸手工吻合采用4-0可吸收縫線行前后壁全層連續縫合，針距、邊距均約2~3 mm。
1.4 術后管理
所有患者術后均常規予以禁飲食、胃腸減壓、抗感染、保肝利膽、抑酸、靜脈營養支持等對癥治療。適時復查血常規、肝腎功能、電解質等相關檢查。接受腹腔鏡膽腸磁吻合術患者術后第1天及每間隔約1周查腹部X線平片明確磁吻合頭形態及位置，出院后則為每個月復查1次X射線平片，直至磁吻合頭脫落經腸道排出。出院后所有患者均采用門診、電話或微信隨訪以了解術后并發癥等情況，隨訪截至2022年12月。
1.5 觀測與評價指標
主要觀測指標包括：膽腸吻合時間、術后磁體排出體外時間、術后第1周時的總膽紅素（total bilirubin，TB）水平、術后住院時間、圍術期膽道相關并發癥（膽漏、出血、膽管炎等）、遠期膽腸吻合口狹窄、腫瘤復發、病死等。
膽腸吻合時間的定義：膽腸磁吻合時間定義為從開始荷包縫合至磁吻合頭釋放；膽腸手工吻合操作時間定義為開始全層內翻縫合第1針至膽腸吻合完成最后一針并打結。磁體排出時間定義：術后第1天開始至腹部X射線平片提示體內無磁體殘余或患者排便發現磁體所需時間（通常磁吻合頭是體積較大的剛性結構，絕大多數患者在排便時能發現磁吻合頭排出；磁體排出體外時患者會與我科聯系告知，X射線平片檢查主要目的是在磁體未排出時明確其是否還在吻合口處以及外形是否存在異常）。
1.6 統計學方法
應用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述且組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗，偏態分布的計量資料以中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述且組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以頻數或百分比表示且組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 本研究分析患者的基本情況及2組患者基線資料比較結果
本研究納入的37例患者中31例（83.8%）原發疾病為惡性腫瘤（肝外膽管癌15例、胰頭癌8例、十二指腸乳頭癌5例、壺腹部癌2例及膽囊癌1例），6例（16.2%）為良性疾病（膽總管復雜結石3例、膽管炎性狹窄3例）。手術方式：根治性胰十二指腸切除術23例、Roux-en-Y膽腸吻合術11例、肝門部膽管癌根治術2例、膽囊癌根治+膽腸吻合術1例。磁吻合組和手工吻合組患者的基線資料如性別、年齡、原發疾病構成、術前TB水平及術前膽總管直徑比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
磁吻合組和手工吻合組患者的基線資料比較結果
2.2 2組患者手術相關結果及術后隨訪結果
2.2.1 手術相關結果
本研究中行腹腔鏡膽腸磁吻合患者的磁吻合頭外徑9～12 mm、（10. 5±0.97）mm，磁吻合頭排出時間14～172 d、（49.69±37.58）d，磁吻合頭排出率為100%（16/16），無磁吻合頭滯留相關的腸梗阻或消化道穿孔發生。磁吻合組和手工吻合組患者的手術相關結果見表2。從表2可見，膽腸吻合時間磁吻合組短于手工吻合組（t=11.96，P<0.01），2組術后第1周時的肝功能指標TB水平比較差異無統計學意義（U = 142.0，P=0.80）。術后住院時間磁吻合組長于手工吻合組（t=3.36，P<0.01）。2組術后圍術期內均無出血、感染等并發癥發生，但手工吻合組有1例膽漏發生，經保守治療后痊愈。
表2
磁吻合組和手工吻合組患者的手術相關資料比較結果
2.2.2 術后隨訪結果
37例均獲得隨訪，隨訪時間143～1042 d、（548.8 ± 259.2）d。隨訪期間，磁吻合組和手工吻合組各有1例分別在術后第17和6個月出現肝功異常、發熱等臨床表現，經腹部超聲、增強CT、MRI等檢查提示肝內外膽管擴張，考慮膽腸吻合口炎性狹窄，予抗炎+經皮經肝球囊擴張治愈；2組患者膽腸吻合口狹窄發生率（P=1）、腫瘤復發率（P=1）和病死率（P=1）比較差異均無統計學意義，見表2。
3 討論
筆者中心在國際上最早開始利用磁吻合的方式來完成開腹或腹腔鏡下膽腸吻合[11-16]，取得了不錯的前期臨床效果。目前臨床上常用的吻合方式仍然是手工以縫線吻合，缺乏磁吻合與手工吻合的對比性研究。本研究回顧性總結了我院行腹腔鏡下膽腸磁吻合手術的經驗，并與腹腔鏡下膽腸手工吻合手術進行對比，可為后續研究提供一定參考。
在本研究結果發現，腹腔鏡膽腸磁吻合所需操作時間平均為11.31 min，短于腹腔鏡膽腸手工吻合的24.81 min（P<0.01），體現了具有操作上的便捷性。腹腔鏡膽腸吻合對縫合操作要求較高，有研究[17]顯示，熟練掌握膽腸吻合需要較長的學習曲線，需要經過30例的學習曲線才能將膽腸吻合時間由56.8 min縮短至24.7 min。本研究團隊前期使用傳統磁裝置可明顯降低吻合難度、縮短吻合時間[13]，而本研究中的磁吻合器是專為腹腔鏡技術開發，省去了繁瑣的外引流管操作，操作更加簡便，更加適合于腹腔鏡下使用，特別是對于縫合經驗不足的年輕醫生。
從本研究結果看，腹腔鏡膽腸磁吻合安全性高，吻合口漏發生率極低（本組資料中未發生）。磁吻合的基本原理是通過磁力對子母磁體間的組織進行壓迫、封閉，使組織缺血、壞死，而周圍組織逐步粘連愈合，最終形成吻合口[17]。合適的磁力大小是確保安全形成吻合口的先決條件，較大的磁力會導致吻合口過早再通但漿膜愈合不全而導致吻合口漏，對于膽腸吻合最佳磁力為0.2~0.3 MPa[18]。手工吻合吻合口的抗壓能力隨著組織愈合而增加，而磁吻合口的抗壓能力保持持續穩定，確保愈合過程中無消化道瘺、出血等的發生[11-17]。值得注意的是，磁吻合過程中荷包縫合非常重要，荷包縫合打結后需將所有的膽管壁收攏于母磁體中心桿周圍，通過子母磁體的耦合壓迫關閉膽道和腸道開口來確保消化道的封閉性。筆者所在團隊在早期使用腹腔鏡膽腸磁吻合器時曾有1例膽漏發生[12]，為荷包縫合不當所致，隨著經驗積累，未再有漏發生。本研究中手工吻合組有1例吻合口漏發生，而磁吻合組無吻合口漏發生；同時在術后早期觀察中，2組患者在術后第1周時的肝功能TB水平比較差異無統計學意義，提示磁吻合組即使在早期磁體未脫落的情況下，依靠磁吻合頭內部的空心桿亦能提供有效的膽汁引流，從功能上亦顯示磁吻合的安全性。在術后隨訪中，腹腔鏡膽腸磁吻合組病人住院時間較手工吻合組顯著增加。主要由于該腹腔鏡膽腸磁吻合器系原創運用，尚缺乏足夠臨床經驗，出于對治療安全的考量而主觀延長了術后住院觀察時間。而腹腔鏡膽腸手工吻合技術已有大量經驗積累，因此術后觀察時間相對穩定。這可能是導致二者術后住院時間顯著差異的重要原因。隨著腹腔鏡膽腸磁吻合器使用經驗的積累，這種差異會逐步消除。
膽腸吻合口的長期通暢性是考量吻合水平高低的重要指標，手工吻合的遠期狹窄率為5%~11.9%[19-20]。動物實驗[17-18]表明，磁吻合的吻合口黏膜及漿膜層連續，與傳統手工吻合相比，磁壓迫形成的吻合口更加光滑，通暢性與手工吻合相似。本研究中磁吻合組患者磁吻合頭均完整排出體外的平均時間為49.69 d，磁體作為異物是否可能增加吻合口局部的炎性反應導致狹窄發生率升高，在動物實驗[18, 21]中發現，磁吻合口形成后周圍組織內炎性反應，如纖維母細胞及膠原蛋白沉淀均比手工吻合低，這與異物存在于腔內而非組織間有關（如縫線）。臨床上，筆者所在團隊前期41例開腹膽腸磁吻合經過中位547 d隨訪發現，狹窄發生率為4.9%[13]，9例膽管狹窄通過磁技術再通后經過2～66個月隨訪無狹窄復發[5]。本研究中，磁吻合組和手工吻合組各有1例吻合口狹窄發生。從本組資料分析結果看，相較于傳統方式，腹腔鏡膽腸磁吻合并不增加遠期吻合口狹窄發生幾率。
總之，從本研究對比分析的結果得出，腹腔鏡膽腸磁吻合是一種操作簡便、省時、安全、吻合口無異物殘留的新型吻合技術。相比于腹腔鏡膽腸手工吻合，不僅同樣安全，而且操作更簡便、省時。但也需要注意，本研究也存在以下局限性：樣本量較小，2組間并發癥的差異等不能有效評估；隨訪時間較短，遠期吻合口狹窄等仍需進一步考量；目前腹腔鏡膽腸磁吻合器所涉及到的膽總管直徑范圍相對局限，其大范圍推廣還有待相關器械進一步改進；本研究為單中心回顧性分析，更多安全性和有效性驗證需多中心研究進一步考證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：病例資料收集分析及手稿撰寫由張洪科與曹振杰完成；本文所述的腹腔鏡膽腸磁吻合器設計及制作由張洪科與呂毅完成；本文所述腹腔鏡膽腸磁吻合術的具體實施由劉學民與李宇完成；呂毅與李宇對本文稿予以審校。
倫理聲明：本研究通過了西安交通大學第一附屬醫院倫理委員會審批（批文編號：XJTU1AF2015LSL-046）。
磁壓榨吻合是一種依靠磁體間吸力壓榨待吻合管道組織而使管道恢復連續性的一種吻合技術，可以實現消化道、血管連續性重建等治療目的，它首先由日本學者Obora等[1]在1978年提出，運用釤鈷磁環實現了動物體內血管端端吻合術。但是礙于磁性材料的發展，磁壓榨吻合技術在被提出之后的數十年間的運用探索寥寥無幾，直到釹鐵硼高磁能積材料出現，該技術再次回到外科醫生視野。2009年美國兒外科醫生Harrison團隊[2]正式將磁壓榨吻合命名為磁吻合（magnamosis）。磁吻合的運用目前主要包括：消化道吻合[3-4]、消化道梗阻或閉塞的疏通[5-6]、血管吻合[7-8]等。筆者所在團隊長期致力于外科技術創新研究，在傳統膽腸磁吻合技術上研制出一種腹腔鏡膽腸磁吻合器，它操作簡便、安全性良好[9-10]。本研究對實施腹腔鏡膽腸磁吻合與腹腔鏡膽腸手工吻合的臨床效果進行回顧性對比分析，以探討腹腔鏡膽腸磁吻合的應用價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2019年1月至2022年5月期間在西安交通大學第一附屬醫院接受腹腔鏡膽腸吻合術的37例患者的臨床資料，其中接受腹腔鏡膽腸磁吻合術16例（磁吻合組），腹腔鏡膽腸手工吻合術21例（手工吻合組）。所有患者在接受治療前均至少進行1項或1項以上的上腹部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和（或）增強CT檢查，以評估膽管情況。術前與患者及其家屬溝通病情，行圍術期心理準備及宣教，簽署手術知情同意書。本研究通過了西安交通大學第一附屬醫院倫理委員會審批（批文編號：XJTU1AF2015LSL-046）。
1.2 行膽腸磁吻合術患者的納入與排除標準
納入標準：① 年齡＞18歲；② 患者因病情需要經開腹或腹腔鏡手術施行膽汁轉流術；③ 膽總管直徑8～20 mm；④ 能理解手術的操作流程及手術相關的可能風險與并發癥，同意且簽署書面知情同意書。排除標準：① 膽總管直徑＜8 mm；② 需要2個及2個以上的膽腸吻合口；③ 膽道急性炎癥期、管壁水腫；④ 圍手術期可能需要進行MRI檢查；⑤ 對使用的磁性裝置已知組成材料有過敏史。
1.3 腹腔鏡膽腸磁吻合操作方法
1.3.1 腹腔鏡膽腸磁吻合器的構造
本研究涉及的腹腔鏡膽腸磁吻合器由吻合頭和手柄兩部分組成（圖1a），既可用于開腹手術也可用于腹腔鏡手術。吻合頭由遠端呈蘑菇頭狀（母磁體）和近端環狀（子磁體）的兩部分組成，磁體材料為釹鐵硼稀土（NdFeB，N45），吻合頭外徑9～20 mm。母磁體有中空的中心桿（直徑4 mm），既可以在術中實現連接作用，也可以保持術后膽汁內引流。依據術前影像及術中實際測量膽道內徑選擇吻合頭外徑規格，通常待吻合膽道殘端內徑略大于吻合頭外徑。
圖1
示腹腔鏡膽腸磁吻合器的構成（a）和膽腸磁吻合術畢示意圖（b）
1.3.2 腹腔鏡膽腸吻合操作步驟
① 腹腔鏡膽腸磁吻合使用上述磁吻合器完成，操作與既往研究[11-12]中類似。在完成膽道殘端修整后，以4-0可吸收線行膽道殘端荷包縫合，邊距約1 mm。將蘑菇頭部分（母磁體）置入膽道殘端內，收緊荷包線關閉殘端，中心桿保持外露狀態。將攜帶近端磁環（子磁體）的手柄末端經空腸殘端置入，擬吻合處腸側壁穿出釘頭。連接蘑菇頭中心桿與手柄釘頭，確認連接可靠后旋轉手柄末端旋鈕縮短子母磁體間距離。當確認蘑菇頭與近端磁環吸合后，按壓釋放手柄即完成吻合頭釋放，至此膽腸磁吻合完成，手柄退出腸腔，完成磁吻合（圖1b）。② 腹腔鏡下膽腸手工吻合采用4-0可吸收縫線行前后壁全層連續縫合，針距、邊距均約2~3 mm。
1.4 術后管理
所有患者術后均常規予以禁飲食、胃腸減壓、抗感染、保肝利膽、抑酸、靜脈營養支持等對癥治療。適時復查血常規、肝腎功能、電解質等相關檢查。接受腹腔鏡膽腸磁吻合術患者術后第1天及每間隔約1周查腹部X線平片明確磁吻合頭形態及位置，出院后則為每個月復查1次X射線平片，直至磁吻合頭脫落經腸道排出。出院后所有患者均采用門診、電話或微信隨訪以了解術后并發癥等情況，隨訪截至2022年12月。
1.5 觀測與評價指標
主要觀測指標包括：膽腸吻合時間、術后磁體排出體外時間、術后第1周時的總膽紅素（total bilirubin，TB）水平、術后住院時間、圍術期膽道相關并發癥（膽漏、出血、膽管炎等）、遠期膽腸吻合口狹窄、腫瘤復發、病死等。
膽腸吻合時間的定義：膽腸磁吻合時間定義為從開始荷包縫合至磁吻合頭釋放；膽腸手工吻合操作時間定義為開始全層內翻縫合第1針至膽腸吻合完成最后一針并打結。磁體排出時間定義：術后第1天開始至腹部X射線平片提示體內無磁體殘余或患者排便發現磁體所需時間（通常磁吻合頭是體積較大的剛性結構，絕大多數患者在排便時能發現磁吻合頭排出；磁體排出體外時患者會與我科聯系告知，X射線平片檢查主要目的是在磁體未排出時明確其是否還在吻合口處以及外形是否存在異常）。
1.6 統計學方法
應用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）描述且組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗，偏態分布的計量資料以中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述且組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料以頻數或百分比表示且組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 本研究分析患者的基本情況及2組患者基線資料比較結果
本研究納入的37例患者中31例（83.8%）原發疾病為惡性腫瘤（肝外膽管癌15例、胰頭癌8例、十二指腸乳頭癌5例、壺腹部癌2例及膽囊癌1例），6例（16.2%）為良性疾病（膽總管復雜結石3例、膽管炎性狹窄3例）。手術方式：根治性胰十二指腸切除術23例、Roux-en-Y膽腸吻合術11例、肝門部膽管癌根治術2例、膽囊癌根治+膽腸吻合術1例。磁吻合組和手工吻合組患者的基線資料如性別、年齡、原發疾病構成、術前TB水平及術前膽總管直徑比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
磁吻合組和手工吻合組患者的基線資料比較結果
2.2 2組患者手術相關結果及術后隨訪結果
2.2.1 手術相關結果
本研究中行腹腔鏡膽腸磁吻合患者的磁吻合頭外徑9～12 mm、（10. 5±0.97）mm，磁吻合頭排出時間14～172 d、（49.69±37.58）d，磁吻合頭排出率為100%（16/16），無磁吻合頭滯留相關的腸梗阻或消化道穿孔發生。磁吻合組和手工吻合組患者的手術相關結果見表2。從表2可見，膽腸吻合時間磁吻合組短于手工吻合組（t=11.96，P<0.01），2組術后第1周時的肝功能指標TB水平比較差異無統計學意義（U = 142.0，P=0.80）。術后住院時間磁吻合組長于手工吻合組（t=3.36，P<0.01）。2組術后圍術期內均無出血、感染等并發癥發生，但手工吻合組有1例膽漏發生，經保守治療后痊愈。
表2
磁吻合組和手工吻合組患者的手術相關資料比較結果
2.2.2 術后隨訪結果
37例均獲得隨訪，隨訪時間143～1042 d、（548.8 ± 259.2）d。隨訪期間，磁吻合組和手工吻合組各有1例分別在術后第17和6個月出現肝功異常、發熱等臨床表現，經腹部超聲、增強CT、MRI等檢查提示肝內外膽管擴張，考慮膽腸吻合口炎性狹窄，予抗炎+經皮經肝球囊擴張治愈；2組患者膽腸吻合口狹窄發生率（P=1）、腫瘤復發率（P=1）和病死率（P=1）比較差異均無統計學意義，見表2。
3 討論
筆者中心在國際上最早開始利用磁吻合的方式來完成開腹或腹腔鏡下膽腸吻合[11-16]，取得了不錯的前期臨床效果。目前臨床上常用的吻合方式仍然是手工以縫線吻合，缺乏磁吻合與手工吻合的對比性研究。本研究回顧性總結了我院行腹腔鏡下膽腸磁吻合手術的經驗，并與腹腔鏡下膽腸手工吻合手術進行對比，可為后續研究提供一定參考。
在本研究結果發現，腹腔鏡膽腸磁吻合所需操作時間平均為11.31 min，短于腹腔鏡膽腸手工吻合的24.81 min（P<0.01），體現了具有操作上的便捷性。腹腔鏡膽腸吻合對縫合操作要求較高，有研究[17]顯示，熟練掌握膽腸吻合需要較長的學習曲線，需要經過30例的學習曲線才能將膽腸吻合時間由56.8 min縮短至24.7 min。本研究團隊前期使用傳統磁裝置可明顯降低吻合難度、縮短吻合時間[13]，而本研究中的磁吻合器是專為腹腔鏡技術開發，省去了繁瑣的外引流管操作，操作更加簡便，更加適合于腹腔鏡下使用，特別是對于縫合經驗不足的年輕醫生。
從本研究結果看，腹腔鏡膽腸磁吻合安全性高，吻合口漏發生率極低（本組資料中未發生）。磁吻合的基本原理是通過磁力對子母磁體間的組織進行壓迫、封閉，使組織缺血、壞死，而周圍組織逐步粘連愈合，最終形成吻合口[17]。合適的磁力大小是確保安全形成吻合口的先決條件，較大的磁力會導致吻合口過早再通但漿膜愈合不全而導致吻合口漏，對于膽腸吻合最佳磁力為0.2~0.3 MPa[18]。手工吻合吻合口的抗壓能力隨著組織愈合而增加，而磁吻合口的抗壓能力保持持續穩定，確保愈合過程中無消化道瘺、出血等的發生[11-17]。值得注意的是，磁吻合過程中荷包縫合非常重要，荷包縫合打結后需將所有的膽管壁收攏于母磁體中心桿周圍，通過子母磁體的耦合壓迫關閉膽道和腸道開口來確保消化道的封閉性。筆者所在團隊在早期使用腹腔鏡膽腸磁吻合器時曾有1例膽漏發生[12]，為荷包縫合不當所致，隨著經驗積累，未再有漏發生。本研究中手工吻合組有1例吻合口漏發生，而磁吻合組無吻合口漏發生；同時在術后早期觀察中，2組患者在術后第1周時的肝功能TB水平比較差異無統計學意義，提示磁吻合組即使在早期磁體未脫落的情況下，依靠磁吻合頭內部的空心桿亦能提供有效的膽汁引流，從功能上亦顯示磁吻合的安全性。在術后隨訪中，腹腔鏡膽腸磁吻合組病人住院時間較手工吻合組顯著增加。主要由于該腹腔鏡膽腸磁吻合器系原創運用，尚缺乏足夠臨床經驗，出于對治療安全的考量而主觀延長了術后住院觀察時間。而腹腔鏡膽腸手工吻合技術已有大量經驗積累，因此術后觀察時間相對穩定。這可能是導致二者術后住院時間顯著差異的重要原因。隨著腹腔鏡膽腸磁吻合器使用經驗的積累，這種差異會逐步消除。
膽腸吻合口的長期通暢性是考量吻合水平高低的重要指標，手工吻合的遠期狹窄率為5%~11.9%[19-20]。動物實驗[17-18]表明，磁吻合的吻合口黏膜及漿膜層連續，與傳統手工吻合相比，磁壓迫形成的吻合口更加光滑，通暢性與手工吻合相似。本研究中磁吻合組患者磁吻合頭均完整排出體外的平均時間為49.69 d，磁體作為異物是否可能增加吻合口局部的炎性反應導致狹窄發生率升高，在動物實驗[18, 21]中發現，磁吻合口形成后周圍組織內炎性反應，如纖維母細胞及膠原蛋白沉淀均比手工吻合低，這與異物存在于腔內而非組織間有關（如縫線）。臨床上，筆者所在團隊前期41例開腹膽腸磁吻合經過中位547 d隨訪發現，狹窄發生率為4.9%[13]，9例膽管狹窄通過磁技術再通后經過2～66個月隨訪無狹窄復發[5]。本研究中，磁吻合組和手工吻合組各有1例吻合口狹窄發生。從本組資料分析結果看，相較于傳統方式，腹腔鏡膽腸磁吻合并不增加遠期吻合口狹窄發生幾率。
總之，從本研究對比分析的結果得出，腹腔鏡膽腸磁吻合是一種操作簡便、省時、安全、吻合口無異物殘留的新型吻合技術。相比于腹腔鏡膽腸手工吻合，不僅同樣安全，而且操作更簡便、省時。但也需要注意，本研究也存在以下局限性：樣本量較小，2組間并發癥的差異等不能有效評估；隨訪時間較短，遠期吻合口狹窄等仍需進一步考量；目前腹腔鏡膽腸磁吻合器所涉及到的膽總管直徑范圍相對局限，其大范圍推廣還有待相關器械進一步改進；本研究為單中心回顧性分析，更多安全性和有效性驗證需多中心研究進一步考證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：病例資料收集分析及手稿撰寫由張洪科與曹振杰完成；本文所述的腹腔鏡膽腸磁吻合器設計及制作由張洪科與呂毅完成；本文所述腹腔鏡膽腸磁吻合術的具體實施由劉學民與李宇完成；呂毅與李宇對本文稿予以審校。
倫理聲明：本研究通過了西安交通大學第一附屬醫院倫理委員會審批（批文編號：XJTU1AF2015LSL-046）。
