引用本文： 劉頌, 盧杏生. 保留十二指腸的胰頭切除術的臨床及微創應用進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(11): 1395-1401. doi: 10.7507/1007-9424.202306060 復制
為了改善胰頭、膽管下端和壺腹部良惡性腫瘤以及慢性胰腺炎的臨床癥狀及生存預后，在評估可切除的情況下，外科手術干預治療仍然為首選且最為有效的治療方案。最為經典的胰腺手術方式為胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD），即Whipple術式。隨著胰腺外科手術技術及安全性的不斷提高，胰腺手術方式延伸出保留近全胃的胰十二指腸切除術（subtotal stomach-preserving pancreaticoduodenectomy，SSPPD） [1]和保留幽門的胰十二指腸切除術（pylorus-preserving pancreatoduodenectomy，PPPD） [2]。由于該類手術切除器官較多，操作范圍較大以及涉及多組消化道的重建，致使其手術難度高，風險性大，術后胰瘺、出血、腹腔感染等近、遠期并發癥發生率高，嚴重影響患者的生存生活質量。Beger等[3-5]于1972年首次提出保留十二指腸的胰頭切除術（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR），該術式在保證全切或次全切胰頭的同時，維持了遠端胃、十二指腸、空腸、膽管等消化道的連續性及完整性，避免了消化道重建后的并發癥，保留了胰-腸軸，使術后患者更符合正常消化道的解剖及生理，獲益頗多。該手術最初僅應用于胰頭部腫塊型慢性胰腺炎的治療，后來逐漸應用于胰頭部良性、交界性和低度惡性腫瘤，以及難以治療的胰管結石的治療[6-8]。
近年來，隨著外科手術微創理念及加速康復醫學理念的普及，3D腹腔鏡、4K腹腔鏡及機器人手術技術的應用，手術微創化成為未來發展的目標及方向。 微創外科手術以其損傷小、操作細膩、療效佳、恢復快等諸多優勢，獲得了廣大胰腺外科醫生的青睞。現如今，腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD） [9-10]已廣泛開展于國內外各胰腺外科中心，其手術技術的成熟也推動了DPPHR走向微創化。但因DPPHR的解剖結構及手術操作范圍更為精細、對血管等重要結構的保留要求更高以及患者胰頭和周圍結構的粘連及變異會影響微創手術的進行，因此對術者的腹腔鏡手術技術要求較高。 目前，有關微創DPPHR的相關文獻報道仍然較少。筆者現結合近年來有關DPPHR在臨床及微創應用的現狀和進展的報道，進行綜合分析和評價。
1 DPPHR手術適應證的合理選擇
對于胰腺手術，決定其手術方式主要有以下2個因素：① 胰頭周圍粘連程度；② 腫瘤性質、大小以及侵及范圍。
1.1 胰腺腫瘤
DPPHR最初應用于胰頭腫塊型慢性胰腺炎的治療，隨著手術水平的提高和術式發展，逐漸適用于胰頭良性腫瘤、交界性腫瘤以及某些低度惡性腫瘤的切除。
漿液性囊腺瘤、囊性淋巴管瘤等常見的胰頭部良性腫瘤可直接行DPPHR進行治療，已有文獻[11-12]廣泛報道。神經內分泌腫瘤（如胰島素瘤等），術前患者常合并有內分泌功能失常（如Whipple三聯征、原發性低血糖等）也符合DPPHR手術指征。DPPHR不僅可完整切除胰頭腫瘤、緩解腫瘤對周圍組織的壓迫及改善患者的癥狀，還保留了完整的消化道，減少了術后并發癥的發生，顯著提高了患者的生活質量。
對于交界性及低度惡性腫瘤，如黏液性囊腺瘤、實性假乳頭狀瘤等，目前業界認為該類腫瘤有惡變及向周圍侵犯的傾向。一般情況下，術中胰頭切除后行快速冰凍病理學檢查，若提示無惡變及周圍淋巴結陰性，可繼續行DPPHR；反之，則采用傳統的手術方式（PD術或PPPD術）或者聯合區域淋巴結清掃、聯合其他臟器切除等完成手術。
1.2 慢性胰腺炎及胰頭結石
胰腺反復炎性反應發作可致胰腺組織纖維化，從而導致胰腺內外分泌功能受限，嚴重影響患者的生活，并且容易與周圍主要血管如腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）、門靜脈（portal vein，PV）等形成粘連和牽拉。隨著胰腺炎的進展，患者胰頭部可形成炎性腫塊，腫塊的生長堵塞胰管引起胰管擴張，壓迫或阻塞膽總管下端致膽汁排出不暢引起梗阻性黃疸，甚至壓迫周圍器官引起腸梗阻等。 此時行內科對癥處理已不能根本解決問題[13-14]，內鏡治療如經內鏡逆行性胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiao-pancreatography，ERCP）、內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）、內鏡下乳頭球囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）等短期內可能會有一定的癥狀緩解作用，然而已有研究[15-16]表明，對于慢性胰腺炎手術干預優于內鏡治療。Cahen等[16]實施的隨機對照試驗結果顯示，內鏡治療組疼痛完全及部分緩解率遠低于外科干預組（32% 比75%，P=0.003）。除了疼痛緩解方面的優勢外，早期外科干預對慢性胰腺炎術后胰腺內外分泌功能的保護也有較好的效果，并且大多數手術患者既往均做過ERCP，很大比例的患者甚至接受過內鏡下胰管支架置入術。因此，對于慢性胰腺炎所致胰管阻塞患者來說，外科干預比內鏡治療更為有效。
1.3 胰頭損傷
對于胰腺頭部損傷的患者，在術中探查十二指腸、膽管、壺腹部等無損傷且血供良好的情況下，可行DPPHR術予以治療。
2 DPPHR手術方式
行DPPHR時，采用Kocher切口分離、探查胰頭部病變及十二指腸，在SMV或PV前方切斷胰腺頸部，該術式需保留膽總管及十二指腸鄰近的0.5～0.8 mm的胰腺組織，最后將胰腺體尾部殘端與空腸行Roux-en-Y吻合，殘留的胰腺組織與空腸吻合或主胰管結扎后封閉。
隨著新的外科理念和損傷學說的提出，外科技術不斷進步，后續術者不斷積累經驗，DPPHR發展出許多新的術式。① Frey術式[17]： 剜除胰腺病變組織，沿胰管方向切開主胰管，并向胰腺尾部延長切口直至切開所有狹窄處，并取盡胰管殘留結石，最后將空腸袢與胰頭斷面及主胰管切口行黏膜-黏膜側側吻合。② Takada術式[18]：即保留十二指腸的全胰頭切除術（duodenum-preserving total pancreatic head resection，DPTPHR），離斷胰腺頸部后暴露主胰管，逐步分離切除十二指腸側胰頭組織及鉤突，分離過程中剝離出胰腺段膽管直至膽胰管匯合處，在距離十二指腸側約0.5 cm處離斷主胰管、置入導管，并與體尾部主胰管做胰管導管-黏膜的吻合。③ Berne術式[19]：不離斷胰腺頸部，完整切除胰頭部病變后探查十二指腸及壺腹部，最后將病灶切除后的胰腺空虛部與空腸袢行Roux-en-Y吻合。④ Imaizumi術式[20]：將胰腺上方膽總管離斷，并將十二指腸側胰頭組織及鉤突全部切除，修整膽總管殘端后行膽總管-十二指腸吻合或膽總管-空腸吻合，最后將胰腺斷端與空腸做吻合。
3 DPPHR的優勢與不足
隨著對胰腺疾病研究的不斷深入，DPPHR在治療胰腺良性疾病過程中逐漸被胰腺外科接受。針對部分胰頭部良性腫瘤、交界性腫瘤、胰腺分裂癥、胰腺外傷等疾病實施DPPHR現已在國內外廣泛開展，現已有的國內外臨床數據研究[21-25]表明，DPPHR優于PD及PPPD。但何種手術方式在胰腺良性疾病中優勢更為明顯尚無定論。
3.1 疼痛緩解
持續性、反復發作性疼痛是慢性胰腺炎的主要癥狀之一。有效地緩解疼痛是評價手術療效的重要指標之一。無論采取何種手術方式，均可以起到治療效果。2017年Diener等[26]所進行的DPPHR組（n=115）和PD組（n=111）的隨機對照試驗結果顯示，2組的胰腺疼痛情況于術后均有較明顯的改善（DPPHR組：P=0.000 3；PD組：P＜0.000 1），但2組之間并未有明顯差異；在24個月的隨訪中，DPPHR組（31/115，27.0%）因慢性胰腺炎再入院的發生率高于PD組（12/111，10.8%），P=0.002；2組之間的再手術率并無明顯差異（DPPHR組為2%、PD組為5%，P=0.165）。 Ghorbani等[27]的回顧性隊列研究納入2000–2016年期間于卡羅林斯卡大學醫院行慢性胰腺炎手術的162例患者，在為期6個月的隨訪中， DPPHR手術前后患者阿片類藥物用量無明顯差異， PD組患者手術后阿片類藥物用量有減少趨勢，但差異無統計學意義（25%比39%，P=0.077），DPPHR組比PD組術后患者阿片類藥物用量大（54%比25%，P=0.009）；在隨訪過程中，DPPHR組的疼痛程度（輕度/中度和重度疼痛）高于PD組（46%比26%，P=0.044）。該研究進一步統計了兩種手術方式手術后患者疼痛緩解率的差異：DPPHR組患者術后腹痛完全或部分緩解率為62%（13/21），PD組患者術后腹痛完全或部分緩解率為73%（16/22），2組間疼痛緩解的差異無統計學意義（P=0.142）。
劉續寶[28]和張太平等[29]認為，DPPHR在疼痛緩解方面效果與PD和PPPD并無差異，但在住院時間、體質量恢復及生活質量方面更有優勢。與Diener等[26]所述不同，盡管有多項研究支持DPPHR的術后優勢，但僅限于單中心研究，在多中心研究中該結論并未證實。再者，Diener等分析2組患者次要結局指標認為PD擁有一定優勢：在24個月的隨訪中，DPPHR組患者慢性胰腺炎復發再入院率更高，且PD組術后6個月以上無因慢性胰腺炎需要再次手術者。
因此，根據已發表文獻及其相關臨床數據顯示，通過外科手術緩解疼痛，均會獲得較滿意的效果。但是DPPHR術后患者疼痛的緩解可能需更久、更多的止痛藥物輔助治療。
3.2 腫瘤復發
隨著當代影像設備的進步和影像評估能力的提高，腹部影像檢測更為敏感，使得越來越多的胰腺癌前病變被早期發現。 胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤和黏液性囊性腫瘤是原發性良性腫瘤，但進展為胰腺癌的風險較高，在其浸潤甚至轉移之前行外科手術切除是一種治愈性的方法。復習Beger等[30]所進行的meta分析，顯示 DPPHR術后患者（1.8%、5/271）和PD術后患者（3.7%、13/350）短期-長期腫瘤復發率的差異并無統計學意義（P=0.634）。現就DPPHR術后腫瘤復發的報道仍然較少，目前關于具有惡性潛能胰頭良性腫瘤的自然發展史、惡性進展的時間以及概率等研究仍然是不完整的，且缺乏準確檢測高度不典型增生的生物學標志物，暫無敏感的方法評估進展為惡性腫瘤。因此，參考目前胰頭良性腫瘤治療指南進行外科干預，按照不同種類的良性腫瘤術后定期隨訪統計，完善胰頭腫瘤的外科處理策略。
3.3 術后常見并發癥
無論是PD還是PPPD，雖然目前圍術期管理水平及手術水平已有明顯進步，但即便在高容量中心，術后并發癥發生率仍然高達20%～40%[31-32]。現已有多篇臨床研究[21, 23-24]證實DPPHR術更為安全，術后并發癥發生率低于PD術。 然而Diener等進行的隨機對照試驗[26]及meta分析[33]結果表明，兩種術式圍術期并發癥發生率并不存在差異（術后胰瘺：DPPHR為9%、PD為9%，P=0.949；胃排空障礙：DPPHR為9%、PD為8%，P=0.842）。可能原因如下：無論何種胰腺疾病，壓迫胰管后造成不同程度的慢性胰腺炎，從而引起不同程度的胰腺功能低下，無論采取何種手術方式均需進行胰腸吻合，胰瘺發生率均不一定高。由于DPPHR一般不涉及膽管及胃，術后因膽腸吻合、胃腸吻合不佳等原因導致的膽瘺、胃腸吻合口漏、潰瘍、糜爛等并發癥則可避免。與PD相比，DPPHR切除范圍小，術后腹腔感染、腹腔膿腫形成以及腹腔出血發生率會降低。DPPHR仍可能因術后十二指腸及膽管下段缺血而發生較嚴重的并發癥。因此，DPPHR在胰瘺等短期術后并發癥方面并不具有優勢，雖然減少了消化道的切除及重建，但因胰十二指腸動脈弓缺血或誤傷膽管、腸道等器官的風險較PD高。
3.4 術后死亡率
在高容量中心，PD術后的死亡率已下降到5%以下。Beger等[30]2018年的研究顯示，DPPHR的在院死亡率及晚期死亡率分別為0.6%和1.7%，與PD在院死亡率對比，meta分析結果顯示并無統計學差異 ［OR=0.34，95%CI為（0.11，1.09）］；然而，納入分析的318例DPPHR患者并未發生在院死亡情況，404例PD患者9例發生院內死亡，以上結果可能存在數據處理所導致的誤差，說服力不強。此外，該研究還對比了DPPHR-T組（除全胰頭切除外，加行壺腹周圍十二指腸段及胰腺內膽管的切除）及DPPHR-S組（僅全胰頭切除）術后死亡率情況，結果顯示DPPHR-T組90 d內死亡率及晚期死亡率分別為0.7%（2/292）和1.7%（3/179），DPPHR-S組分別為0.5%（1/201）和1.4%（2/147），差異無統計學意義。該結果表明，行DPPHR術是否切除部分十二指腸及膽管對患者術后生存影響不大，在臨床手術具體操作中，當十二指腸乳頭周圍組織難以分離或懷疑浸潤時應謹慎處理，過分地追求僅全胰頭切除并不能使患者術后獲益。
3.5 術后內外分泌功能不全
胰腺疾病的外科干預由于必然對胰腺體積造成損失，可能會引起胰腺功能受損，對于胰腺良性疾病而言，成功緩解目前患者癥狀的同時，維持其遠期器官內外分泌功能也是手術目標之一，因此保持患者術后長期血糖控制及胰液正常分泌至關重要。根據Diener等[26]的報道，82例PD患者中有4例（5%）出現新發糖尿病（postoperative new onset of diabetes mellitus，pNODM），80例DPPHR患者中有3例（4%）發生pNODM，差異無統計學意義（P=0.724）；59例PD患者中有29例（49%）新發外分泌功能不全（pancreatic exocrine insufficiency，PEI），47例DPPHR患者中有19例（40%）發生PEI，2組間的差異無統計學意義（P=0.370）。 Ghorbani等[27]研究顯示：整個研究隊列術后新發PEI率高達46%（72/162），DPPHR組和PD組術后發生PEI的病例數均有增加（P＜0.001）， DPPHR組和PD組術后新發PEI率分別為34%（12/35）和59%（37/65），2組之間的差異有統計學意義（P=0.020）；在pNODM方面，PD組的pNODM患者比例從術前的38%增至術后的48%，差異有統計學意義（P=0.031），DPPHR組也呈現出增高趨勢（從術前的29%增至術后的44%），但差異無統計學意義（P=0.063）；而在pNODM比例或者總糖尿病比例方面，2組間的差異無統計學意義（P=0.748、P=0.515）。根據2022年南昌大學第一附屬醫院的報道[34]，納入研究的101例胰腺手術患者中出現胰腺內分泌功能不全和PEI的發生率分別為5.9%（6/101）和6.9%（7/101）；其中行DPPHR術的7例患者中1例出現PEI，未見內分泌功能不全的報道。 Beger等[35]2022年的 meta分析結果顯示，204例患者中有32例（15.7%）在PD后發生pNODM，200例患者中有10例（5.0%）在DPPHR后發生pNODM，2組間差異有統計學意義（P＜0.01）；174例PD患者中有77例（44.3%）發生PEI，104例DPPHR患者中有7例（6.7%）發生PEI， 2組間差異有統計學意義（P＜0.01）。綜上研究可見，DPPHR維持了較為正常的胰腺生理功能，在胰腺內外分泌功能的保存方面成為了較優選擇。
3.6 非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）
有研究數據[36-37]顯示，NAFLD已逐漸取代乙型肝炎成為影響群體肝細胞功能的主要因素，因其多與人群飲食及生活方式有關，目前備受臨床醫生關注。 據Kato等[38]的研究顯示，DPPHR組的5年NAFLD累積發病率顯著低于PD組（10% 比38%，P=0.002），并且多變量分析確定DPPHR是術后NAFLD的唯一獨立預防因素 ［HR=0.160，95%CI為（0.034，0.76），P=0.021］；此外，該研究使用纖維化-4（fibrosis-4，FIB-4）指數作為胰腺術后患者NAFLD肝纖維化程度的指標，DPPHR組術后12個月的FIB-4指數明顯低于PD組（1.45比2.35，P=0.006）。但在Ghorbani等[27]的報道中，DPPHR組和PD組術后NAFLD發生率（隨訪6個月）分別為11%（3/35）和7%（4/65），差異無統計學意義。Kato等[38]的研究對象為胰腺良性腫瘤患者，而Ghorbani等[27]的研究對象為慢性胰腺炎患者，結果不一致可能是因胰腺炎癥反復發作，胰腺功能更差，術后患者脂肪的消化、吸收、代謝等情況更差所致。由此可見，在胰頭慢性炎癥的外科治療過程中應注重評估胰腺炎癥情況及胰腺功能，對于胰腺術后功能較好的患者，DPPHR引起的術后NAFLD或非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）的風險較低。
3.7 急性膽管炎
胰腺手術對膽管直接造成損傷、膽腸吻合不滿意或對膽管供血血管造成損傷，均可能引起急性膽管炎。此外，術后膽管炎是胰腺術后NAFLD的第2大常見原因，可能導致NAFLD向NASH轉變[39]。雖然DPPHR術切除范圍較PD術小，但是從某種程度上來說DPPHR手術難度更大，尤其是聚焦于胰腺側十二指腸、膽總管、壺腹部等關鍵解剖結構的分離時。膽總管的暴露與分離是DPPHR術的主要難點，當出現解剖變異或者胰頭周圍粘連嚴重時，術野的顯露將變得艱難。如盲目、固執地繼續分離，一旦損傷胰腺段膽總管或造成膽管缺血損傷，可能被迫加行膽腸吻合或改行PD術。根據Kato等[38]的報道，PD組術后5年膽管炎累積發生率顯著高于DPPHR組（51%比3%，P＜0.001），其中DPPHR組的31例患者僅1例并發膽管炎，PD組膽管炎患者數多達19例。總之，DPPHR可以預防良性胰頭腫瘤術后長期膽管炎的發生。
3.8 術后生活質量
胰腺良性疾病接受外科治療后可獲治愈，對患者生存威脅較低。因此保證胰腺術后患者的生活質量，使其在術后長期擁有正常生活應得到重視。Diener等[26]報道了DPPHR組和PD組術后24個月EORTC QLQ C-30軀體功能生活質量評分的平均值，2組間無顯著差異（DPPHR組的 73.0 比 PD 組的75.3，P=0.284）。Zheng等[40]2012年所行的臨床研究對胰腺術后患者生命質量評估較為全面，該研究根據評估指標劃分為功能量表及癥狀量表，除“角色”功能外，DPPHR組在功能量表（主要包括身體、社交、認知、情感及總體生活質量）上的所有參數得分均顯著高于PD組；在癥狀評估量表方面，疼痛、呼吸困難、睡眠障礙、便秘和財務影響均無顯著差異，但DPPHR組在疲勞、惡心和嘔吐、食欲下降和腹瀉方面的生活質量評分明顯低于PD組。綜上所述，DPPHR雖然減少了手術創傷，但對于術后長期生活質量的提升并不優于PD。
4 DPPHR的微創外科應用
隨著微創外科、腔鏡外科和機器人外科的不斷進步與發展，結合DPPHR自身的“微創” “少切除” “少吻合” 等特點，DPPHR逐步走向微創化已成為必然之勢。無論腹腔鏡下保留十二指腸的胰頭切除術（laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection，LDPPHR） [41]還是機器人輔助下保留十二指腸的胰頭切除術（robot-assisted duodenum-preserving pancreatic head resection，RA-DPPHR） [42]，均是建立在LPD[43]及機器人輔助下胰十二指腸切除術（robot-assisted pancreaticoduodenectomy，RA-PD） [44]的基礎上發展起來的，現已在少數國內外臨床中心報道，主要以病例報道和手術經驗及體會為主，尚未形成大容量的臨床數據分析研究。
對于微創和開腹手術的優勢和不足而言，開腹DPPHR術的優勢主要集中于2點：① 手觸感辨別。通過術者手的觸覺可精準掌握胰腺質地、腫瘤或結石位置、周圍動脈搏動等，如前所述，把握膽管的位置，有助于了解膽管的走行和匯合情況以減少誤傷，甚至對于手術經驗豐富者來說，可精準地把握胰腺十二指腸的前后血管弓及解剖關系，對手術步驟和入路以及組織層次關系有更好的引導作用。② 操作熟練度，由于雙手的直接操作，經典切除方式、傳統縫合打結，以及因操作不慎所致的動脈破裂出血等手術補救相較于微創借助工具間接操作，更為迅速、簡便。微創手術的首要收益在于皮膚切口的縮小和美觀，減少大切口的使用從而大大降低了腹壁切口疝的發生率。對于術者而言，微創手術擁有高倍視野，術野的清晰化和可視化的提升對于精細操作幫助極大，可大大減少因視野遠且小導致的操作失誤。隨著3D腹腔鏡和機器人外科的應用普及，使與肉眼成像同樣的立體視覺得以實現，使得微創術中操作更為順利、流暢。機器人外科仍然具有全方位視野、直覺操作等優勢，便于術者在較為復雜、狹小的層次或間隙中精準操作。
然而，由于微創手術失去手的觸覺感受的加持，以及目前尚無可以通過操作器械或操縱桿給予術者滿意的“感知反饋” ，術前CT或MRI檢查對解剖結構的重建和規劃以及術中超聲的定位尤為重要，從而對術前診斷正確率提出高要求，必要時需行術前穿刺或術中快速冰凍病理學檢查以明確診斷。此外，微創DPPHR手術的實現，仍然需要完善的診治計劃、充分的術前準備、術者嫻熟的微創手術經驗、優秀的手術團隊和妥善的術后護理。Lu等[45]研究報道的25例LDPPHR術后患者的相關情況顯示：術后并發癥發生率高達56%，胰瘺發生率高達48%（B～C級胰瘺發生率達24%），膽瘺發生率達4%，隨訪期間無一例患者出現腫瘤復發及難治性膽管炎。由此可見，LDPPHR無論對比DPPHR或LPD的術后安全性指標數據，均處于劣勢，是否為安全可行的一種手術方式尚存在爭議。Jiang等[42]回顧了上海瑞金醫院自2010–2016年期間34例RA-DPPHR術后患者及34例RA-PD術后患者的臨床數據，RA-DPPHR組在縮短手術時間（188.2 min比386.3 min，P＜0.001）、減少手術出血量（168.2 mL比386.3 mL，P=0.026）和降低PEI發生率（3.0%比24.2%，P=0.027）方面表現出色，且在1例RA-DPPHR患者和5例RA-PD患者中觀察到內分泌功能不全（P=0.197）；但是兩種術式均具有較高的并發癥發生率（47.1%比32.4%，P=0.105）和胰瘺發生率（32.4%比17.6%，P=0.161），在院死亡率為2.9%（唯一術后死亡的患者）。因此，DPPHR的微創應用仍然操作難度較大，且術后并發癥發生率較高，在臨床選擇中需保持謹慎。
綜上，隨著外科理念的進步及微創科技技術的創新，對于胰頭良性病變，DPPHR獲得了與傳統PD相近的治愈結果，然而其癥狀緩解及術后短期并發癥發生仍然存在爭議。結合上述多項評價指標綜合分析，傳統PD仍然更具有臨床療效優越性。然而從解剖、切除范圍方面，DPPHR在胰腺外科中最大程度地減少了消化道的切除，保留了胃、十二指腸、小腸、膽管等器官的連續性及生理功能，在遠期并發癥及患者術后整體生活質量的提升方面仍然具有較大的進步空間。在微創外科中，目前關于DPPHR微創治療報道仍然甚少，且患者治療效果欠佳，未來尚需更多的微創DPPHR臨床研究來提供參考，驗證其臨床療效，推動胰腺外科的進步，造福于胰頭良性病變患者。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉頌完成文獻查閱、結果分析及論文撰寫；盧杏生負責論文指導、修改和審閱以及經費支持。
為了改善胰頭、膽管下端和壺腹部良惡性腫瘤以及慢性胰腺炎的臨床癥狀及生存預后，在評估可切除的情況下，外科手術干預治療仍然為首選且最為有效的治療方案。最為經典的胰腺手術方式為胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD），即Whipple術式。隨著胰腺外科手術技術及安全性的不斷提高，胰腺手術方式延伸出保留近全胃的胰十二指腸切除術（subtotal stomach-preserving pancreaticoduodenectomy，SSPPD） [1]和保留幽門的胰十二指腸切除術（pylorus-preserving pancreatoduodenectomy，PPPD） [2]。由于該類手術切除器官較多，操作范圍較大以及涉及多組消化道的重建，致使其手術難度高，風險性大，術后胰瘺、出血、腹腔感染等近、遠期并發癥發生率高，嚴重影響患者的生存生活質量。Beger等[3-5]于1972年首次提出保留十二指腸的胰頭切除術（duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR），該術式在保證全切或次全切胰頭的同時，維持了遠端胃、十二指腸、空腸、膽管等消化道的連續性及完整性，避免了消化道重建后的并發癥，保留了胰-腸軸，使術后患者更符合正常消化道的解剖及生理，獲益頗多。該手術最初僅應用于胰頭部腫塊型慢性胰腺炎的治療，后來逐漸應用于胰頭部良性、交界性和低度惡性腫瘤，以及難以治療的胰管結石的治療[6-8]。
近年來，隨著外科手術微創理念及加速康復醫學理念的普及，3D腹腔鏡、4K腹腔鏡及機器人手術技術的應用，手術微創化成為未來發展的目標及方向。 微創外科手術以其損傷小、操作細膩、療效佳、恢復快等諸多優勢，獲得了廣大胰腺外科醫生的青睞。現如今，腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD） [9-10]已廣泛開展于國內外各胰腺外科中心，其手術技術的成熟也推動了DPPHR走向微創化。但因DPPHR的解剖結構及手術操作范圍更為精細、對血管等重要結構的保留要求更高以及患者胰頭和周圍結構的粘連及變異會影響微創手術的進行，因此對術者的腹腔鏡手術技術要求較高。 目前，有關微創DPPHR的相關文獻報道仍然較少。筆者現結合近年來有關DPPHR在臨床及微創應用的現狀和進展的報道，進行綜合分析和評價。
1 DPPHR手術適應證的合理選擇
對于胰腺手術，決定其手術方式主要有以下2個因素：① 胰頭周圍粘連程度；② 腫瘤性質、大小以及侵及范圍。
1.1 胰腺腫瘤
DPPHR最初應用于胰頭腫塊型慢性胰腺炎的治療，隨著手術水平的提高和術式發展，逐漸適用于胰頭良性腫瘤、交界性腫瘤以及某些低度惡性腫瘤的切除。
漿液性囊腺瘤、囊性淋巴管瘤等常見的胰頭部良性腫瘤可直接行DPPHR進行治療，已有文獻[11-12]廣泛報道。神經內分泌腫瘤（如胰島素瘤等），術前患者常合并有內分泌功能失常（如Whipple三聯征、原發性低血糖等）也符合DPPHR手術指征。DPPHR不僅可完整切除胰頭腫瘤、緩解腫瘤對周圍組織的壓迫及改善患者的癥狀，還保留了完整的消化道，減少了術后并發癥的發生，顯著提高了患者的生活質量。
對于交界性及低度惡性腫瘤，如黏液性囊腺瘤、實性假乳頭狀瘤等，目前業界認為該類腫瘤有惡變及向周圍侵犯的傾向。一般情況下，術中胰頭切除后行快速冰凍病理學檢查，若提示無惡變及周圍淋巴結陰性，可繼續行DPPHR；反之，則采用傳統的手術方式（PD術或PPPD術）或者聯合區域淋巴結清掃、聯合其他臟器切除等完成手術。
1.2 慢性胰腺炎及胰頭結石
胰腺反復炎性反應發作可致胰腺組織纖維化，從而導致胰腺內外分泌功能受限，嚴重影響患者的生活，并且容易與周圍主要血管如腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）、門靜脈（portal vein，PV）等形成粘連和牽拉。隨著胰腺炎的進展，患者胰頭部可形成炎性腫塊，腫塊的生長堵塞胰管引起胰管擴張，壓迫或阻塞膽總管下端致膽汁排出不暢引起梗阻性黃疸，甚至壓迫周圍器官引起腸梗阻等。 此時行內科對癥處理已不能根本解決問題[13-14]，內鏡治療如經內鏡逆行性胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiao-pancreatography，ERCP）、內鏡下乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）、內鏡下乳頭球囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）等短期內可能會有一定的癥狀緩解作用，然而已有研究[15-16]表明，對于慢性胰腺炎手術干預優于內鏡治療。Cahen等[16]實施的隨機對照試驗結果顯示，內鏡治療組疼痛完全及部分緩解率遠低于外科干預組（32% 比75%，P=0.003）。除了疼痛緩解方面的優勢外，早期外科干預對慢性胰腺炎術后胰腺內外分泌功能的保護也有較好的效果，并且大多數手術患者既往均做過ERCP，很大比例的患者甚至接受過內鏡下胰管支架置入術。因此，對于慢性胰腺炎所致胰管阻塞患者來說，外科干預比內鏡治療更為有效。
1.3 胰頭損傷
對于胰腺頭部損傷的患者，在術中探查十二指腸、膽管、壺腹部等無損傷且血供良好的情況下，可行DPPHR術予以治療。
2 DPPHR手術方式
行DPPHR時，采用Kocher切口分離、探查胰頭部病變及十二指腸，在SMV或PV前方切斷胰腺頸部，該術式需保留膽總管及十二指腸鄰近的0.5～0.8 mm的胰腺組織，最后將胰腺體尾部殘端與空腸行Roux-en-Y吻合，殘留的胰腺組織與空腸吻合或主胰管結扎后封閉。
隨著新的外科理念和損傷學說的提出，外科技術不斷進步，后續術者不斷積累經驗，DPPHR發展出許多新的術式。① Frey術式[17]： 剜除胰腺病變組織，沿胰管方向切開主胰管，并向胰腺尾部延長切口直至切開所有狹窄處，并取盡胰管殘留結石，最后將空腸袢與胰頭斷面及主胰管切口行黏膜-黏膜側側吻合。② Takada術式[18]：即保留十二指腸的全胰頭切除術（duodenum-preserving total pancreatic head resection，DPTPHR），離斷胰腺頸部后暴露主胰管，逐步分離切除十二指腸側胰頭組織及鉤突，分離過程中剝離出胰腺段膽管直至膽胰管匯合處，在距離十二指腸側約0.5 cm處離斷主胰管、置入導管，并與體尾部主胰管做胰管導管-黏膜的吻合。③ Berne術式[19]：不離斷胰腺頸部，完整切除胰頭部病變后探查十二指腸及壺腹部，最后將病灶切除后的胰腺空虛部與空腸袢行Roux-en-Y吻合。④ Imaizumi術式[20]：將胰腺上方膽總管離斷，并將十二指腸側胰頭組織及鉤突全部切除，修整膽總管殘端后行膽總管-十二指腸吻合或膽總管-空腸吻合，最后將胰腺斷端與空腸做吻合。
3 DPPHR的優勢與不足
隨著對胰腺疾病研究的不斷深入，DPPHR在治療胰腺良性疾病過程中逐漸被胰腺外科接受。針對部分胰頭部良性腫瘤、交界性腫瘤、胰腺分裂癥、胰腺外傷等疾病實施DPPHR現已在國內外廣泛開展，現已有的國內外臨床數據研究[21-25]表明，DPPHR優于PD及PPPD。但何種手術方式在胰腺良性疾病中優勢更為明顯尚無定論。
3.1 疼痛緩解
持續性、反復發作性疼痛是慢性胰腺炎的主要癥狀之一。有效地緩解疼痛是評價手術療效的重要指標之一。無論采取何種手術方式，均可以起到治療效果。2017年Diener等[26]所進行的DPPHR組（n=115）和PD組（n=111）的隨機對照試驗結果顯示，2組的胰腺疼痛情況于術后均有較明顯的改善（DPPHR組：P=0.000 3；PD組：P＜0.000 1），但2組之間并未有明顯差異；在24個月的隨訪中，DPPHR組（31/115，27.0%）因慢性胰腺炎再入院的發生率高于PD組（12/111，10.8%），P=0.002；2組之間的再手術率并無明顯差異（DPPHR組為2%、PD組為5%，P=0.165）。 Ghorbani等[27]的回顧性隊列研究納入2000–2016年期間于卡羅林斯卡大學醫院行慢性胰腺炎手術的162例患者，在為期6個月的隨訪中， DPPHR手術前后患者阿片類藥物用量無明顯差異， PD組患者手術后阿片類藥物用量有減少趨勢，但差異無統計學意義（25%比39%，P=0.077），DPPHR組比PD組術后患者阿片類藥物用量大（54%比25%，P=0.009）；在隨訪過程中，DPPHR組的疼痛程度（輕度/中度和重度疼痛）高于PD組（46%比26%，P=0.044）。該研究進一步統計了兩種手術方式手術后患者疼痛緩解率的差異：DPPHR組患者術后腹痛完全或部分緩解率為62%（13/21），PD組患者術后腹痛完全或部分緩解率為73%（16/22），2組間疼痛緩解的差異無統計學意義（P=0.142）。
劉續寶[28]和張太平等[29]認為，DPPHR在疼痛緩解方面效果與PD和PPPD并無差異，但在住院時間、體質量恢復及生活質量方面更有優勢。與Diener等[26]所述不同，盡管有多項研究支持DPPHR的術后優勢，但僅限于單中心研究，在多中心研究中該結論并未證實。再者，Diener等分析2組患者次要結局指標認為PD擁有一定優勢：在24個月的隨訪中，DPPHR組患者慢性胰腺炎復發再入院率更高，且PD組術后6個月以上無因慢性胰腺炎需要再次手術者。
因此，根據已發表文獻及其相關臨床數據顯示，通過外科手術緩解疼痛，均會獲得較滿意的效果。但是DPPHR術后患者疼痛的緩解可能需更久、更多的止痛藥物輔助治療。
3.2 腫瘤復發
隨著當代影像設備的進步和影像評估能力的提高，腹部影像檢測更為敏感，使得越來越多的胰腺癌前病變被早期發現。 胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤和黏液性囊性腫瘤是原發性良性腫瘤，但進展為胰腺癌的風險較高，在其浸潤甚至轉移之前行外科手術切除是一種治愈性的方法。復習Beger等[30]所進行的meta分析，顯示 DPPHR術后患者（1.8%、5/271）和PD術后患者（3.7%、13/350）短期-長期腫瘤復發率的差異并無統計學意義（P=0.634）。現就DPPHR術后腫瘤復發的報道仍然較少，目前關于具有惡性潛能胰頭良性腫瘤的自然發展史、惡性進展的時間以及概率等研究仍然是不完整的，且缺乏準確檢測高度不典型增生的生物學標志物，暫無敏感的方法評估進展為惡性腫瘤。因此，參考目前胰頭良性腫瘤治療指南進行外科干預，按照不同種類的良性腫瘤術后定期隨訪統計，完善胰頭腫瘤的外科處理策略。
3.3 術后常見并發癥
無論是PD還是PPPD，雖然目前圍術期管理水平及手術水平已有明顯進步，但即便在高容量中心，術后并發癥發生率仍然高達20%～40%[31-32]。現已有多篇臨床研究[21, 23-24]證實DPPHR術更為安全，術后并發癥發生率低于PD術。 然而Diener等進行的隨機對照試驗[26]及meta分析[33]結果表明，兩種術式圍術期并發癥發生率并不存在差異（術后胰瘺：DPPHR為9%、PD為9%，P=0.949；胃排空障礙：DPPHR為9%、PD為8%，P=0.842）。可能原因如下：無論何種胰腺疾病，壓迫胰管后造成不同程度的慢性胰腺炎，從而引起不同程度的胰腺功能低下，無論采取何種手術方式均需進行胰腸吻合，胰瘺發生率均不一定高。由于DPPHR一般不涉及膽管及胃，術后因膽腸吻合、胃腸吻合不佳等原因導致的膽瘺、胃腸吻合口漏、潰瘍、糜爛等并發癥則可避免。與PD相比，DPPHR切除范圍小，術后腹腔感染、腹腔膿腫形成以及腹腔出血發生率會降低。DPPHR仍可能因術后十二指腸及膽管下段缺血而發生較嚴重的并發癥。因此，DPPHR在胰瘺等短期術后并發癥方面并不具有優勢，雖然減少了消化道的切除及重建，但因胰十二指腸動脈弓缺血或誤傷膽管、腸道等器官的風險較PD高。
3.4 術后死亡率
在高容量中心，PD術后的死亡率已下降到5%以下。Beger等[30]2018年的研究顯示，DPPHR的在院死亡率及晚期死亡率分別為0.6%和1.7%，與PD在院死亡率對比，meta分析結果顯示并無統計學差異 ［OR=0.34，95%CI為（0.11，1.09）］；然而，納入分析的318例DPPHR患者并未發生在院死亡情況，404例PD患者9例發生院內死亡，以上結果可能存在數據處理所導致的誤差，說服力不強。此外，該研究還對比了DPPHR-T組（除全胰頭切除外，加行壺腹周圍十二指腸段及胰腺內膽管的切除）及DPPHR-S組（僅全胰頭切除）術后死亡率情況，結果顯示DPPHR-T組90 d內死亡率及晚期死亡率分別為0.7%（2/292）和1.7%（3/179），DPPHR-S組分別為0.5%（1/201）和1.4%（2/147），差異無統計學意義。該結果表明，行DPPHR術是否切除部分十二指腸及膽管對患者術后生存影響不大，在臨床手術具體操作中，當十二指腸乳頭周圍組織難以分離或懷疑浸潤時應謹慎處理，過分地追求僅全胰頭切除并不能使患者術后獲益。
3.5 術后內外分泌功能不全
胰腺疾病的外科干預由于必然對胰腺體積造成損失，可能會引起胰腺功能受損，對于胰腺良性疾病而言，成功緩解目前患者癥狀的同時，維持其遠期器官內外分泌功能也是手術目標之一，因此保持患者術后長期血糖控制及胰液正常分泌至關重要。根據Diener等[26]的報道，82例PD患者中有4例（5%）出現新發糖尿病（postoperative new onset of diabetes mellitus，pNODM），80例DPPHR患者中有3例（4%）發生pNODM，差異無統計學意義（P=0.724）；59例PD患者中有29例（49%）新發外分泌功能不全（pancreatic exocrine insufficiency，PEI），47例DPPHR患者中有19例（40%）發生PEI，2組間的差異無統計學意義（P=0.370）。 Ghorbani等[27]研究顯示：整個研究隊列術后新發PEI率高達46%（72/162），DPPHR組和PD組術后發生PEI的病例數均有增加（P＜0.001）， DPPHR組和PD組術后新發PEI率分別為34%（12/35）和59%（37/65），2組之間的差異有統計學意義（P=0.020）；在pNODM方面，PD組的pNODM患者比例從術前的38%增至術后的48%，差異有統計學意義（P=0.031），DPPHR組也呈現出增高趨勢（從術前的29%增至術后的44%），但差異無統計學意義（P=0.063）；而在pNODM比例或者總糖尿病比例方面，2組間的差異無統計學意義（P=0.748、P=0.515）。根據2022年南昌大學第一附屬醫院的報道[34]，納入研究的101例胰腺手術患者中出現胰腺內分泌功能不全和PEI的發生率分別為5.9%（6/101）和6.9%（7/101）；其中行DPPHR術的7例患者中1例出現PEI，未見內分泌功能不全的報道。 Beger等[35]2022年的 meta分析結果顯示，204例患者中有32例（15.7%）在PD后發生pNODM，200例患者中有10例（5.0%）在DPPHR后發生pNODM，2組間差異有統計學意義（P＜0.01）；174例PD患者中有77例（44.3%）發生PEI，104例DPPHR患者中有7例（6.7%）發生PEI， 2組間差異有統計學意義（P＜0.01）。綜上研究可見，DPPHR維持了較為正常的胰腺生理功能，在胰腺內外分泌功能的保存方面成為了較優選擇。
3.6 非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）
有研究數據[36-37]顯示，NAFLD已逐漸取代乙型肝炎成為影響群體肝細胞功能的主要因素，因其多與人群飲食及生活方式有關，目前備受臨床醫生關注。 據Kato等[38]的研究顯示，DPPHR組的5年NAFLD累積發病率顯著低于PD組（10% 比38%，P=0.002），并且多變量分析確定DPPHR是術后NAFLD的唯一獨立預防因素 ［HR=0.160，95%CI為（0.034，0.76），P=0.021］；此外，該研究使用纖維化-4（fibrosis-4，FIB-4）指數作為胰腺術后患者NAFLD肝纖維化程度的指標，DPPHR組術后12個月的FIB-4指數明顯低于PD組（1.45比2.35，P=0.006）。但在Ghorbani等[27]的報道中，DPPHR組和PD組術后NAFLD發生率（隨訪6個月）分別為11%（3/35）和7%（4/65），差異無統計學意義。Kato等[38]的研究對象為胰腺良性腫瘤患者，而Ghorbani等[27]的研究對象為慢性胰腺炎患者，結果不一致可能是因胰腺炎癥反復發作，胰腺功能更差，術后患者脂肪的消化、吸收、代謝等情況更差所致。由此可見，在胰頭慢性炎癥的外科治療過程中應注重評估胰腺炎癥情況及胰腺功能，對于胰腺術后功能較好的患者，DPPHR引起的術后NAFLD或非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）的風險較低。
3.7 急性膽管炎
胰腺手術對膽管直接造成損傷、膽腸吻合不滿意或對膽管供血血管造成損傷，均可能引起急性膽管炎。此外，術后膽管炎是胰腺術后NAFLD的第2大常見原因，可能導致NAFLD向NASH轉變[39]。雖然DPPHR術切除范圍較PD術小，但是從某種程度上來說DPPHR手術難度更大，尤其是聚焦于胰腺側十二指腸、膽總管、壺腹部等關鍵解剖結構的分離時。膽總管的暴露與分離是DPPHR術的主要難點，當出現解剖變異或者胰頭周圍粘連嚴重時，術野的顯露將變得艱難。如盲目、固執地繼續分離，一旦損傷胰腺段膽總管或造成膽管缺血損傷，可能被迫加行膽腸吻合或改行PD術。根據Kato等[38]的報道，PD組術后5年膽管炎累積發生率顯著高于DPPHR組（51%比3%，P＜0.001），其中DPPHR組的31例患者僅1例并發膽管炎，PD組膽管炎患者數多達19例。總之，DPPHR可以預防良性胰頭腫瘤術后長期膽管炎的發生。
3.8 術后生活質量
胰腺良性疾病接受外科治療后可獲治愈，對患者生存威脅較低。因此保證胰腺術后患者的生活質量，使其在術后長期擁有正常生活應得到重視。Diener等[26]報道了DPPHR組和PD組術后24個月EORTC QLQ C-30軀體功能生活質量評分的平均值，2組間無顯著差異（DPPHR組的 73.0 比 PD 組的75.3，P=0.284）。Zheng等[40]2012年所行的臨床研究對胰腺術后患者生命質量評估較為全面，該研究根據評估指標劃分為功能量表及癥狀量表，除“角色”功能外，DPPHR組在功能量表（主要包括身體、社交、認知、情感及總體生活質量）上的所有參數得分均顯著高于PD組；在癥狀評估量表方面，疼痛、呼吸困難、睡眠障礙、便秘和財務影響均無顯著差異，但DPPHR組在疲勞、惡心和嘔吐、食欲下降和腹瀉方面的生活質量評分明顯低于PD組。綜上所述，DPPHR雖然減少了手術創傷，但對于術后長期生活質量的提升并不優于PD。
4 DPPHR的微創外科應用
隨著微創外科、腔鏡外科和機器人外科的不斷進步與發展，結合DPPHR自身的“微創” “少切除” “少吻合” 等特點，DPPHR逐步走向微創化已成為必然之勢。無論腹腔鏡下保留十二指腸的胰頭切除術（laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection，LDPPHR） [41]還是機器人輔助下保留十二指腸的胰頭切除術（robot-assisted duodenum-preserving pancreatic head resection，RA-DPPHR） [42]，均是建立在LPD[43]及機器人輔助下胰十二指腸切除術（robot-assisted pancreaticoduodenectomy，RA-PD） [44]的基礎上發展起來的，現已在少數國內外臨床中心報道，主要以病例報道和手術經驗及體會為主，尚未形成大容量的臨床數據分析研究。
對于微創和開腹手術的優勢和不足而言，開腹DPPHR術的優勢主要集中于2點：① 手觸感辨別。通過術者手的觸覺可精準掌握胰腺質地、腫瘤或結石位置、周圍動脈搏動等，如前所述，把握膽管的位置，有助于了解膽管的走行和匯合情況以減少誤傷，甚至對于手術經驗豐富者來說，可精準地把握胰腺十二指腸的前后血管弓及解剖關系，對手術步驟和入路以及組織層次關系有更好的引導作用。② 操作熟練度，由于雙手的直接操作，經典切除方式、傳統縫合打結，以及因操作不慎所致的動脈破裂出血等手術補救相較于微創借助工具間接操作，更為迅速、簡便。微創手術的首要收益在于皮膚切口的縮小和美觀，減少大切口的使用從而大大降低了腹壁切口疝的發生率。對于術者而言，微創手術擁有高倍視野，術野的清晰化和可視化的提升對于精細操作幫助極大，可大大減少因視野遠且小導致的操作失誤。隨著3D腹腔鏡和機器人外科的應用普及，使與肉眼成像同樣的立體視覺得以實現，使得微創術中操作更為順利、流暢。機器人外科仍然具有全方位視野、直覺操作等優勢，便于術者在較為復雜、狹小的層次或間隙中精準操作。
然而，由于微創手術失去手的觸覺感受的加持，以及目前尚無可以通過操作器械或操縱桿給予術者滿意的“感知反饋” ，術前CT或MRI檢查對解剖結構的重建和規劃以及術中超聲的定位尤為重要，從而對術前診斷正確率提出高要求，必要時需行術前穿刺或術中快速冰凍病理學檢查以明確診斷。此外，微創DPPHR手術的實現，仍然需要完善的診治計劃、充分的術前準備、術者嫻熟的微創手術經驗、優秀的手術團隊和妥善的術后護理。Lu等[45]研究報道的25例LDPPHR術后患者的相關情況顯示：術后并發癥發生率高達56%，胰瘺發生率高達48%（B～C級胰瘺發生率達24%），膽瘺發生率達4%，隨訪期間無一例患者出現腫瘤復發及難治性膽管炎。由此可見，LDPPHR無論對比DPPHR或LPD的術后安全性指標數據，均處于劣勢，是否為安全可行的一種手術方式尚存在爭議。Jiang等[42]回顧了上海瑞金醫院自2010–2016年期間34例RA-DPPHR術后患者及34例RA-PD術后患者的臨床數據，RA-DPPHR組在縮短手術時間（188.2 min比386.3 min，P＜0.001）、減少手術出血量（168.2 mL比386.3 mL，P=0.026）和降低PEI發生率（3.0%比24.2%，P=0.027）方面表現出色，且在1例RA-DPPHR患者和5例RA-PD患者中觀察到內分泌功能不全（P=0.197）；但是兩種術式均具有較高的并發癥發生率（47.1%比32.4%，P=0.105）和胰瘺發生率（32.4%比17.6%，P=0.161），在院死亡率為2.9%（唯一術后死亡的患者）。因此，DPPHR的微創應用仍然操作難度較大，且術后并發癥發生率較高，在臨床選擇中需保持謹慎。
綜上，隨著外科理念的進步及微創科技技術的創新，對于胰頭良性病變，DPPHR獲得了與傳統PD相近的治愈結果，然而其癥狀緩解及術后短期并發癥發生仍然存在爭議。結合上述多項評價指標綜合分析，傳統PD仍然更具有臨床療效優越性。然而從解剖、切除范圍方面，DPPHR在胰腺外科中最大程度地減少了消化道的切除，保留了胃、十二指腸、小腸、膽管等器官的連續性及生理功能，在遠期并發癥及患者術后整體生活質量的提升方面仍然具有較大的進步空間。在微創外科中，目前關于DPPHR微創治療報道仍然甚少，且患者治療效果欠佳，未來尚需更多的微創DPPHR臨床研究來提供參考，驗證其臨床療效，推動胰腺外科的進步，造福于胰頭良性病變患者。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：劉頌完成文獻查閱、結果分析及論文撰寫；盧杏生負責論文指導、修改和審閱以及經費支持。