1 臨床資料
患者，女，33歲。因間斷右下腹疼痛15 h急診入住湖北醫藥學院附屬太和醫院（簡稱“我院”）。患者于15 h前出現無明顯誘因右下腹疼痛，呈持續性發作，不向肩部及腰背部放射，伴惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉等不適。在我院急診科以“腹痛待查：急性闌尾炎？”收入胃腸外科。發病以來，患者精神、飲食及睡眠差，大小便無異常，體質量無明顯變化。既往史：曾有2次剖宮產術，否認高血壓、糖尿病、心臟病等病史，否認手術外傷史及過敏史。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏113次/min，呼吸20次/min，血壓116/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神清，急性病面容，營養中等，步入病房，查體合作。全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大。頸軟，氣管居中，心肺未見異常。腹平，下腹部壓痛及反跳痛明顯，下腹部腹肌緊張，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音稍弱。生理反射存在，病理反射未引出。入院后查闌尾彩色多普勒超聲（簡稱“彩超”）：右下腹見闌尾增大并回聲異常（考慮闌尾炎可能）。全腹部CT平掃：回盲部周圍及盆腔炎性病變（闌尾炎并腹膜炎？）；盆腔少量積液。胸部CT：雙側乳腺惡性腫瘤，雙側腋窩淋巴結稍大。彩超檢查：雙側乳腺實性占位，乳腺影像報告數據系統（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）4類；雙側副乳并占位性病變（BI-RADS 4類）；雙側腋窩淋巴結腫大（右側腋窩淋巴結性質待定）。最大腫瘤位于右乳6點方向乳頭下方，約48 mm×31 mm×18 mm大小（圖1a）；右側腋窩見一個類圓形低回聲結節，約11 mm×9 mm大小，皮質以低回聲為主，髓質偏心（圖1b）。白細胞計數4.37×109/L，中性粒細胞絕對值3.80×109/L，中性粒細胞百分率86.9%。臨床初步診斷：急性闌尾炎？雙側乳腺惡性腫瘤伴右側腋窩淋巴結轉移？在全身麻醉下行腹腔鏡探查，見腹腔中等量積液，盆腔及膈下有少許膿性滲液，腹膜廣泛白色點狀結節，網膜有大小不等包塊，融合成團，并與腹膜、子宮、腸系膜廣泛粘連，界限不清，腔鏡下取活組織病理檢查。腹腔腫瘤廣泛轉移、癌性粘連，無法進一步探查腸管、闌尾。腹膜結節活檢病理檢查結果（圖1c、1d、1e）：轉移性腺癌。免疫組織化學（immunohistochemistry，IHC）檢查：雄激素受體（androgen receptor，AR，70%，強+），人表皮生長因子受體-2 ［human epidermal growth factor receptor 2，HER-2，2+，需行熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，FISH）檢查］，雌激素受體（estrogen receptor，ER，強+， 80%+），孕激素受體（progesterone receptor，PR，強+，20%），Ki-67（20%，+），細胞角蛋白（cytokeratin，CK）7（+，見圖1f），GATA結合蛋白3（GATA binding protein 3，GATA-3，彌漫強+）。經多學科協作團隊會診后轉入我院乳腺甲狀腺血管外科，行空芯針穿刺組織病理檢查結果：（右側乳腺）浸潤性導管癌；IHC染色結果：AR（90%，強+），HER-2（2+，需行FISH檢查），ER（70%，+），PR（強+，15%），Ki-67（15%，2+），CK5/6（–）， CK8（+），E-cadherin（+），表皮生長因子受體（部分+），GATA-3（+），P63（–），P53（散在+）；（右側腋窩淋巴結）浸潤性癌，乳腺來源；IHC檢查：HER-2（2+，），ER（強+，70%），PR（強+，10%）， Ki-67（30%，+），GATA-3（+，見圖1g）。（左側乳腺）纖維腺瘤。HER-2基因FISH檢測無擴增（圖1h）。行EC-T方案治療8個周期。后續回當地醫院治療，電話隨訪患者目前仍存活。
圖1
示乳腺彩超檢查和乳腺癌空芯針穿刺組織、腹膜結節組織活檢及IHC染色結果
a：彩超下見右乳6點方向乳頭下方一約48 mm×31 mm×18 mm大小腫瘤；b：彩超下見右側腋窩一類圓形低回聲結節，邊界清晰光滑，約11 mm×9 mm大小，皮質以低回聲為主，髓質偏心；c：右側乳腺可見癌組織纖維化，散在淋巴細胞，呈浸潤性生長（蘇木精-伊紅染色 ×400）；d：右側腋窩淋巴結可見腺癌浸潤（蘇木精-伊紅染色 ×400）；e：腹膜結節可見腺癌浸潤（蘇木精-伊紅染色 ×400）；f：CK7陽性（EnVision染色 ×400）；g：GATA3陽性（EnVision染色 ×400）；h：FISH檢查無擴增（ ×1 000）
2 討論
乳腺癌是女性最常見的癌癥和第五大癌癥死亡原因[1-2]。乳腺癌容易發生轉移，晚期乳腺癌多見淋巴及血行轉移或局部復發，最常見的轉移部位是骨骼、肝臟、肺和大腦[3]，也有轉移至甲狀腺、腦實質、腦膜、腹壁等部位者。在尸檢研究中觀察到胃腸道轉移約占乳腺癌所有轉移的6%～18%[4]。但腹腔廣泛轉移且誤診為闌尾炎而行手術治療者較為罕見[5]。本例患者是先發現乳腺腫瘤后因出現右下腹痛急診就診于胃腸外科，疼痛特點酷似闌尾炎，通過腹腔鏡探查取活組織病檢確診為腹腔轉移。腹膜轉移的典型影像學表現：轉移灶大多數是實性，呈現出結節樣、腫塊樣或斑塊樣的形態，增強掃描有不均勻強化[5]。具體表現為：腹膜及腹膜反折結構處的結節、腫塊，不均勻增厚，這些病灶可單發，也可散在多發，甚至彌漫[6]。本例患者以間斷右下腹痛為首發癥狀，結合CT及血液學指標造成誤診為急性闌尾炎。故針對出現急性腹痛又高度懷疑乳腺癌患者，及時采用腹腔鏡探查不失為一種較可靠的診斷方法，亦可以與腹腔其他部位腫瘤或轉移瘤相鑒別。晚期乳腺癌可通過放射治療、化學藥物治療等方法來緩解病情進展，改善患者的生活質量，延長患者的生存期[2]。化學藥物治療仍是晚期乳腺癌的重要治療方法，合理使用化學藥物對提高晚期乳腺癌患者生存期至關重要[6]。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：姚方輝和王蓓收集資料；薛家鵬撰寫論文；王耕和王群指導臨床；李志修改并校對論文。
倫理聲明：本研究通過了十堰市太和醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：2023KS22）。
1 臨床資料
患者，女，33歲。因間斷右下腹疼痛15 h急診入住湖北醫藥學院附屬太和醫院（簡稱“我院”）。患者于15 h前出現無明顯誘因右下腹疼痛，呈持續性發作，不向肩部及腰背部放射，伴惡心、嘔吐，無腹脹、腹瀉等不適。在我院急診科以“腹痛待查：急性闌尾炎？”收入胃腸外科。發病以來，患者精神、飲食及睡眠差，大小便無異常，體質量無明顯變化。既往史：曾有2次剖宮產術，否認高血壓、糖尿病、心臟病等病史，否認手術外傷史及過敏史。入院查體：體溫36.8 ℃，脈搏113次/min，呼吸20次/min，血壓116/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神清，急性病面容，營養中等，步入病房，查體合作。全身皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大。頸軟，氣管居中，心肺未見異常。腹平，下腹部壓痛及反跳痛明顯，下腹部腹肌緊張，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音稍弱。生理反射存在，病理反射未引出。入院后查闌尾彩色多普勒超聲（簡稱“彩超”）：右下腹見闌尾增大并回聲異常（考慮闌尾炎可能）。全腹部CT平掃：回盲部周圍及盆腔炎性病變（闌尾炎并腹膜炎？）；盆腔少量積液。胸部CT：雙側乳腺惡性腫瘤，雙側腋窩淋巴結稍大。彩超檢查：雙側乳腺實性占位，乳腺影像報告數據系統（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）4類；雙側副乳并占位性病變（BI-RADS 4類）；雙側腋窩淋巴結腫大（右側腋窩淋巴結性質待定）。最大腫瘤位于右乳6點方向乳頭下方，約48 mm×31 mm×18 mm大小（圖1a）；右側腋窩見一個類圓形低回聲結節，約11 mm×9 mm大小，皮質以低回聲為主，髓質偏心（圖1b）。白細胞計數4.37×109/L，中性粒細胞絕對值3.80×109/L，中性粒細胞百分率86.9%。臨床初步診斷：急性闌尾炎？雙側乳腺惡性腫瘤伴右側腋窩淋巴結轉移？在全身麻醉下行腹腔鏡探查，見腹腔中等量積液，盆腔及膈下有少許膿性滲液，腹膜廣泛白色點狀結節，網膜有大小不等包塊，融合成團，并與腹膜、子宮、腸系膜廣泛粘連，界限不清，腔鏡下取活組織病理檢查。腹腔腫瘤廣泛轉移、癌性粘連，無法進一步探查腸管、闌尾。腹膜結節活檢病理檢查結果（圖1c、1d、1e）：轉移性腺癌。免疫組織化學（immunohistochemistry，IHC）檢查：雄激素受體（androgen receptor，AR，70%，強+），人表皮生長因子受體-2 ［human epidermal growth factor receptor 2，HER-2，2+，需行熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，FISH）檢查］，雌激素受體（estrogen receptor，ER，強+， 80%+），孕激素受體（progesterone receptor，PR，強+，20%），Ki-67（20%，+），細胞角蛋白（cytokeratin，CK）7（+，見圖1f），GATA結合蛋白3（GATA binding protein 3，GATA-3，彌漫強+）。經多學科協作團隊會診后轉入我院乳腺甲狀腺血管外科，行空芯針穿刺組織病理檢查結果：（右側乳腺）浸潤性導管癌；IHC染色結果：AR（90%，強+），HER-2（2+，需行FISH檢查），ER（70%，+），PR（強+，15%），Ki-67（15%，2+），CK5/6（–）， CK8（+），E-cadherin（+），表皮生長因子受體（部分+），GATA-3（+），P63（–），P53（散在+）；（右側腋窩淋巴結）浸潤性癌，乳腺來源；IHC檢查：HER-2（2+，），ER（強+，70%），PR（強+，10%）， Ki-67（30%，+），GATA-3（+，見圖1g）。（左側乳腺）纖維腺瘤。HER-2基因FISH檢測無擴增（圖1h）。行EC-T方案治療8個周期。后續回當地醫院治療，電話隨訪患者目前仍存活。
圖1
示乳腺彩超檢查和乳腺癌空芯針穿刺組織、腹膜結節組織活檢及IHC染色結果
a：彩超下見右乳6點方向乳頭下方一約48 mm×31 mm×18 mm大小腫瘤；b：彩超下見右側腋窩一類圓形低回聲結節，邊界清晰光滑，約11 mm×9 mm大小，皮質以低回聲為主，髓質偏心；c：右側乳腺可見癌組織纖維化，散在淋巴細胞，呈浸潤性生長（蘇木精-伊紅染色 ×400）；d：右側腋窩淋巴結可見腺癌浸潤（蘇木精-伊紅染色 ×400）；e：腹膜結節可見腺癌浸潤（蘇木精-伊紅染色 ×400）；f：CK7陽性（EnVision染色 ×400）；g：GATA3陽性（EnVision染色 ×400）；h：FISH檢查無擴增（ ×1 000）
2 討論
乳腺癌是女性最常見的癌癥和第五大癌癥死亡原因[1-2]。乳腺癌容易發生轉移，晚期乳腺癌多見淋巴及血行轉移或局部復發，最常見的轉移部位是骨骼、肝臟、肺和大腦[3]，也有轉移至甲狀腺、腦實質、腦膜、腹壁等部位者。在尸檢研究中觀察到胃腸道轉移約占乳腺癌所有轉移的6%～18%[4]。但腹腔廣泛轉移且誤診為闌尾炎而行手術治療者較為罕見[5]。本例患者是先發現乳腺腫瘤后因出現右下腹痛急診就診于胃腸外科，疼痛特點酷似闌尾炎，通過腹腔鏡探查取活組織病檢確診為腹腔轉移。腹膜轉移的典型影像學表現：轉移灶大多數是實性，呈現出結節樣、腫塊樣或斑塊樣的形態，增強掃描有不均勻強化[5]。具體表現為：腹膜及腹膜反折結構處的結節、腫塊，不均勻增厚，這些病灶可單發，也可散在多發，甚至彌漫[6]。本例患者以間斷右下腹痛為首發癥狀，結合CT及血液學指標造成誤診為急性闌尾炎。故針對出現急性腹痛又高度懷疑乳腺癌患者，及時采用腹腔鏡探查不失為一種較可靠的診斷方法，亦可以與腹腔其他部位腫瘤或轉移瘤相鑒別。晚期乳腺癌可通過放射治療、化學藥物治療等方法來緩解病情進展，改善患者的生活質量，延長患者的生存期[2]。化學藥物治療仍是晚期乳腺癌的重要治療方法，合理使用化學藥物對提高晚期乳腺癌患者生存期至關重要[6]。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：姚方輝和王蓓收集資料；薛家鵬撰寫論文；王耕和王群指導臨床；李志修改并校對論文。
倫理聲明：本研究通過了十堰市太和醫院醫學倫理委員會審批（批文編號：2023KS22）。
