引用本文： 曾彥彰, 袁平, 姜慶, 潘揚. 高位結扎聯合泡沫硬化劑或點式剝脫治療大隱靜脈曲張的療效對比分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(7): 808-813. doi: 10.7507/1007-9424.202305008 復制
大隱靜脈曲張（great saphenous varicose veins，GSVV）是臨床上的常見病，嚴重時可導致潰瘍、血栓性淺靜脈炎等并發癥，影響患者的生活質量及勞動能力[1]。GSVV的手術治療方式發展迅速，其中以高位結扎聯合點式剝脫（high ligation and spot stripping，HLSS）和泡沫硬化劑注射開展最為廣泛。HLSS的治療效果徹底、復發率低，但該方式存在手術創傷較大的缺點，泡沫硬化劑創傷小但存在適應證的限制，因此兩者聯合應用可互相彌補缺點。本研究通過對比高位結扎聯合泡沫硬化（high ligation and foam sclerotherapy，HLFS）與HLSS兩種術式治療GSVV的療效和并發癥，旨在為患者探尋更佳的手術方式提供參考，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2018年1月至2022年6月期間于貴州省人民醫院血管甲狀腺外科行HLFS或HLSS兩種手術方式治療的GSVV患者。納入標準：① GSVV診斷明確且接受手術者；② CEAP（clinical, etiology, anatomy, pathology）靜脈分類系統中臨床表現C分級為C2～C5。排除標準：① 下肢或腹部深靜脈存在血栓、狹窄、受壓等血流動力學障礙等；② 查體、病史或輔助檢查提示合并下肢動脈硬化閉塞患者；③ 先天性下肢靜脈畸形；④ 曾接受過靜脈曲張相關手術。最終納入患者共385例，其中男205例，女180例；年齡32～79歲、（55.3±8.6）歲。根據手術方式分為HLFS組（169例）和HLSS組（216例），2組患者的基線資料比較詳見表1，由表1可見，2組患者的年齡、性別、病灶位置、合并高血壓、合并糖尿病以及CEAP分級比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。2組患者的手術均由筆者所在醫院血管外科組醫師完成。
表1
2組患者的基線資料對比
1.2 手術方法
HLFS組：沿腹股溝取3 cm切口，暴露大隱靜脈主干，結扎屬支，距隱股點0.5 cm處離斷并結扎大隱靜脈主干近端，沿大隱靜脈管腔通過剝離子，于膝上段內翻式逆行剝脫大腿段大隱靜脈。采用Tessarri/雙注射器套裝技術，用1%濃度聚多卡醇制備泡沫硬化劑，經超聲引導下穿刺小腿段大隱靜脈主干，每次注射2～4 mL泡沫硬化劑，超聲觀察硬化劑彌散情況，彌散滿意或大隱靜脈斷端溢出硬化劑后結扎斷端。對術前標記的小腿段曲張靜脈屬支進行泡沫硬化劑注射，每次2 mL，超聲觀察彌散情況。每次注射之后進行足背屈運動。術后繃帶棉墊從下往上加壓包扎患肢，穿戴彈力襪。
HLSS組：沿腹股溝取3 cm切口，暴露大隱靜脈主干，結扎屬支，距隱股點0.5 cm處離斷并結扎大隱靜脈主干近端。足踝內側取1.5 cm切口，于大隱靜脈主干遠端置入大隱靜脈剝離子，止血帶進行驅血及止血，內翻式逆行剝脫大隱靜脈主干。沿術前標記的曲張屬支靜脈行點式剝脫。間斷縫合傷口。術后繃帶棉墊從下往上加壓包扎患肢，穿戴彈力襪。
如通過剝離子時膝關節附近因交通支受阻，則可從膝關節水平對近遠端分別進行逆行和順行剝脫。根據患者深靜脈血栓風險及出血風險評估結果綜合決定是否采用低分子肝素進行預防。
1.3 評估及觀察指標
對患者的病情通過CEAP分級標準[2]進行分級，統計患者的手術資料如手術時間，術中出血量，術后并發癥情況如血腫、皮膚感覺障礙、感染，術后第1天采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分對患者術后疼痛感進行評分。在術前及術后第3個月時分別通過改良靜脈臨床危重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）[3]和慢性靜脈功能不全生活質量評分問卷（chronic lower limb venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）[4]進行評分。VCSS的分值為0～30分，分值越高，說明患者靜脈疾病越嚴重；CIVIQ的分值為20～100分，分值越低，說明患者靜脈疾病癥狀及對其生活質量和心理的影響越嚴重。
1.4 統計學方法
數據采用SPSS 25.0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（
±s）表示，組間比較的統計方法采用獨立樣本比較的t檢驗，同組患者術前術后的評分對比采用配對t檢驗。計數資料用百分比表示，統計方法采用四格表/R×C列聯表χ2檢驗或采用秩和檢驗（等級資料）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有患者均成功手術，無患者發生術后30 d內死亡及嚴重心腦血管意外。與HLSS組比較，HLFS組的手術時間更短（P<0.05）、術中出血量更少（P<0.05）以及術后血腫發生率、皮膚感覺障礙發生率和感染發生率均更低（P<0.05）。HLSS組術后有1例患者出現深靜脈血栓形成，未發生肺栓塞，予以抗凝治療后癥狀緩解；有8例患者出現小腿軟組織感染（術前CEAP分級均為C4及以上），術后予以規律換藥后緩解。HLFS組有12例患者出現沿硬化劑注射靶血管的皮膚色素沉著，1年后復查時均已消失。此外，HLFS組的VAS評分低于HLSS組且術后住院時間更短，差異均有統計學意義（P<0.05）。隨訪期間內，2組患者的臨床復發率比較差異無統計學意義（χ2=0.02，P=0.879），詳見表2。
表2
2組患者的手術效果對比
2組患者術前及術后3個月的VCSS和CIVIQ比較及變化程度比較均無統計學意義（P>0.05），詳見表3。同組內比較，HLFS組和HLSS術后3個月的VCSS評分較術前較低（P＜0.001），CIVIQ評分較術前均升高（P＜0.001）。
表3
2組患者的VCSS和CIVIQ比較（
）
3 討論
GSVV主要是由于靜脈瓣膜功能不全導致靜脈回流受阻，結合外界重力影響，從而導致血流淤積，靜脈壁變薄，靜脈膨出、迂曲、擴張，引起一系列臨床癥狀例如下肢水腫、色素沉著甚至潰瘍形成，對患者的生活質量和勞動能力影響較大。據國內報道統計，其人群發病率可達10%[5]。GSVV的治療關鍵之一是早期干預[6]，在病程進展到4a期以后，色素沉著癥狀難以逆轉，濕疹的出現也會增加潰瘍和術后感染的發生率。GSVV的壓力治療包括梯度壓力襪、彈力繃帶、間歇性充氣加壓泵等[7]，可以起到促進靜脈血液回流、減少血腫及深靜脈血栓發生率、加強硬化劑閉合效果等作用，應貫穿疾病治療的始終。
GSVV的手術治療方式近年來發展迅速，以激光、射頻、微波為原理的腔內熱消融治療，具有操作簡單、創傷較小、美觀的優點，但對于靜脈直徑大于15 mm或存在血栓時不建議使用，目前在與傳統手術在復發率上是否存在差異仍存在爭議[8-11]。2022年美國血管外科協會指南指出，由于更小的創傷和更快的恢復，相較于傳統手術更推薦靜脈內熱消融治療[12]。透光旋切是指在冷光源下對曲張靜脈通過旋轉刀片進行打碎吸出，可以較徹底地處理病變靜脈，常用于小腿段的曲張分支靜脈的處理，在聯用射頻消融或高位結扎處理大隱靜脈主干時治療效果較好[13]。然而，這些技術對于大多數基層醫院和經濟相對欠發達地區，缺乏必要的設備支持，患者難以負擔其相對更高昂的治療費用，因此傳統的HLSS仍占據重要地位[14]。HLSS在我國的開展時間已達數十年，具有療效確切、開展方便等優勢，但其創傷較大，在點狀剝脫小腿段曲張靜脈時，不可避免地會破壞一些周圍的軟組織及隱神經，尤其是屬支靜脈曲張程度較為嚴重的患者，從而導致感染、血腫等術后并發癥[15]。本研究中HLSS組患者術后共8例患者出現小腿段皮膚軟組織感染，發生率高于HLFS組。所有感染患者均為術前C4病變級別以上，部分合并血栓性淺靜脈炎，術中發現曲張靜脈與皮膚粘連嚴重，因此對于小腿段曲張靜脈嚴重或合并血栓性淺靜脈炎的患者建議術前預防性使用抗生素以減少感染發生。小腿段的大隱靜脈和隱神經為并行關系，在使用剝脫導管進行暴力剝脫時，容易對隱神經造成不可避免的破壞，造成小腿段皮膚感覺障礙。而HLFS組小腿段的曲張靜脈主要通過泡沫硬化劑進行閉合，對隱神經的損傷更小，因此本研究中HLFS組患者術后皮膚感覺障礙發生率和疼痛VAS評分都低于HLSS組。
此外，點式剝脫耗時費力，延長手術時間，且術中大部分的失血是在點式剝脫過程中發生，而泡沫硬化劑可以大大減少術中出血和時間，從而加快手術進度，降低手術風險，本研究中HLFS組的出血和手術時間均低于或短于HLSS組。另外，本研究中HLFS組的住院時間明顯短于HLSS組。相較于硬化劑注射，點式剝脫術后需要更長的加壓包扎時間以對靜脈斷端進行止血，筆者更傾向于在點式剝脫術后加壓包扎48～72 h，而且一旦發生感染，術后住院時間均在10 d以上。HLFS組的術后并發癥較少，需加壓包扎時間短，因此術后平均住院時間更短。術后經評估如患者為靜脈血栓高危患者時，可采用低分子肝素或新型口服抗凝藥進行預防[16]，由于手術創傷小，術后即使采取抗凝方案，出血形成血腫的風險也較小，此時可將壓迫時間延長至48 h以保證止血效果。
GSVV的二次手術不僅增加手術風險，也會加重衛生經濟負擔。復發的主要原因有新生血管形成、手術技術原因、疾病本身的進展等[17-18]。泡沫硬化劑的復發率高于傳統手術，但合并高位結扎可有效改善這一缺點[19-20]。在本研究中2組患者的復發率均較低，且差異無統計學意義，這一結果與其他研究類似[21]，但仍需要更長隨訪時間和樣本更大的研究來證實。對于泡沫硬化劑制備材料的濃度目前仍存在爭議，臨床中可根據曲張靜脈的直徑來選取對應濃度的聚多卡醇來制備硬化劑[22]，對于直徑大于8 mm的曲張靜脈，建議使用3%濃度的泡沫硬化劑，直徑3～7 mm時建議使用1%濃度。而在李祥祥等[23]研究中，1%和3%濃度的聚多卡醇的術后有效率的差異無統計學意義。本研究中筆者均采用1%聚多卡醇制備泡沫硬化劑，在處理直徑較粗的曲張靜脈時，可以將硬化劑制備得盡可能黏稠來增強閉合效果。臨床上有時會遇到靜脈瘤樣擴張或曲張靜脈直徑過大的情況，此時不建議采用泡沫硬化劑治療，點式剝脫是更適宜的手術方法，對其余曲張靜脈仍可采取硬化劑治療，以最大程度減少創傷。在踝關節、脛骨前方等皮下軟組織菲薄處的曲張靜脈，如點式剝脫可能會破壞深筋膜，創面恢復慢，此時泡沫硬化劑也是更佳的選擇。根據患者病情，合理選擇適宜的手術方式，精準化、個體化治療是手術成功的關鍵。
VCSS和CIVIQ是評估靜脈疾病嚴重程度的評分標準，VCSS的分值最高為30分，分值越高，說明患者靜脈疾病癥狀越重；CIVIQ的分值為20～100分，分值越高，說明患者的靜脈疾病癥狀及其對生活質量和心理造成的影響越輕，在臨床上被廣泛應用[24]。本研究中2組患者術前及術后3個月時VCSS和CIVIQ分值的差異以及變化程度差異均無統計學意義（P＞0.05）。對2組患者術前及術后3個月時的VCSS和CIVIQ分別進行比較，VCSS較術前明顯下降，CIVIQ較術前明顯升高，故2種手術方案對于GSVV的治療效果均較好且無明顯差異。
在臨床應用中，HLFS的并發癥也不能忽視。深靜脈血栓是HLFS術后最需警惕的并發癥，嚴重時可造成致死性的肺栓塞，另外深靜脈血栓后遺癥也會導致術后腫脹、皮炎癥狀較術前更加嚴重。在進行高位結扎時，應盡量避免對股靜脈的干擾。有時術者習慣于在大隱靜脈尚未結扎時將剝脫導管從下方進入以明確辨別大隱靜脈及股靜脈，這時需注意導管的進入深度，避免導管進入股靜脈損傷內膜，從而增加深靜脈血栓發生的風險。在注射泡沫硬化劑時，應注意每條下肢的用量控制在10 mL以內，最大不能超過20 mL，術中及時對靶血管進行壓迫以及行足背屈運動，術后叮囑患者做踝泵運動以及早期下床也是預防深靜脈血栓的重要措施。另外，在注射泡沫硬化劑時，最好先離斷大隱靜脈近端匯入口，以減少泡沫硬化劑通過大隱靜脈主干大量進入深靜脈，從而減少深靜脈血栓形成風險，本研究中2組患者均未出現術后深靜脈血栓形成。值得注意的是，卵圓孔未閉或房間隔缺損是泡沫硬化劑治療的相對禁忌證之一，少量的泡沫硬化劑進入循環后可能造成重要臟器尤其是腦血管栓塞的嚴重后果，臨床上建議術前常規行多普勒心臟超聲以排除手術禁忌。
目前來說，下肢靜脈曲張的手術原理大部分為破壞性手術，藥物和壓力的保守治療僅能緩解癥狀或減慢病情進展。很多GSVV患者合并深靜脈功能不全，術后腫脹、色素沉著癥狀可能無明顯改善或更加明顯[25]，術前需根據患者病史、癥狀充分評估患者下肢靜脈功能，排除下肢深靜脈功能不全的原因，加以糾正。同時，大隱靜脈也是冠狀動脈、外周動脈較佳的移植材料。因此如何最大限度地保留大隱靜脈的功能，或對靜脈曲張進程產生逆轉，糾正靜脈功能不全，筆者認為是未來值得研究的方向。此外，本研究缺乏患者的遠期隨訪結果，研究類型為回顧性研究，存在一定的局限性，仍需要更多的研究來證實。
綜上所述，HLFS對GSVV的療效確切，可有效改善患者的疾病情況和生活質量，且與HLSS相比術后血腫、感染和皮膚感覺障礙發生率更低，在臨床上可作為GSVV患者的手術方案選擇。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：曾彥彰進行了選題和撰寫文章，袁平進行了文章設計和文章修改，姜慶完成了資料收集，潘揚完成了數據統計學分析。
倫理聲明：本研究已通過貴州省人民醫院的倫理審核批準。
大隱靜脈曲張（great saphenous varicose veins，GSVV）是臨床上的常見病，嚴重時可導致潰瘍、血栓性淺靜脈炎等并發癥，影響患者的生活質量及勞動能力[1]。GSVV的手術治療方式發展迅速，其中以高位結扎聯合點式剝脫（high ligation and spot stripping，HLSS）和泡沫硬化劑注射開展最為廣泛。HLSS的治療效果徹底、復發率低，但該方式存在手術創傷較大的缺點，泡沫硬化劑創傷小但存在適應證的限制，因此兩者聯合應用可互相彌補缺點。本研究通過對比高位結扎聯合泡沫硬化（high ligation and foam sclerotherapy，HLFS）與HLSS兩種術式治療GSVV的療效和并發癥，旨在為患者探尋更佳的手術方式提供參考，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2018年1月至2022年6月期間于貴州省人民醫院血管甲狀腺外科行HLFS或HLSS兩種手術方式治療的GSVV患者。納入標準：① GSVV診斷明確且接受手術者；② CEAP（clinical, etiology, anatomy, pathology）靜脈分類系統中臨床表現C分級為C2～C5。排除標準：① 下肢或腹部深靜脈存在血栓、狹窄、受壓等血流動力學障礙等；② 查體、病史或輔助檢查提示合并下肢動脈硬化閉塞患者；③ 先天性下肢靜脈畸形；④ 曾接受過靜脈曲張相關手術。最終納入患者共385例，其中男205例，女180例；年齡32～79歲、（55.3±8.6）歲。根據手術方式分為HLFS組（169例）和HLSS組（216例），2組患者的基線資料比較詳見表1，由表1可見，2組患者的年齡、性別、病灶位置、合并高血壓、合并糖尿病以及CEAP分級比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。2組患者的手術均由筆者所在醫院血管外科組醫師完成。
表1
2組患者的基線資料對比
1.2 手術方法
HLFS組：沿腹股溝取3 cm切口，暴露大隱靜脈主干，結扎屬支，距隱股點0.5 cm處離斷并結扎大隱靜脈主干近端，沿大隱靜脈管腔通過剝離子，于膝上段內翻式逆行剝脫大腿段大隱靜脈。采用Tessarri/雙注射器套裝技術，用1%濃度聚多卡醇制備泡沫硬化劑，經超聲引導下穿刺小腿段大隱靜脈主干，每次注射2～4 mL泡沫硬化劑，超聲觀察硬化劑彌散情況，彌散滿意或大隱靜脈斷端溢出硬化劑后結扎斷端。對術前標記的小腿段曲張靜脈屬支進行泡沫硬化劑注射，每次2 mL，超聲觀察彌散情況。每次注射之后進行足背屈運動。術后繃帶棉墊從下往上加壓包扎患肢，穿戴彈力襪。
HLSS組：沿腹股溝取3 cm切口，暴露大隱靜脈主干，結扎屬支，距隱股點0.5 cm處離斷并結扎大隱靜脈主干近端。足踝內側取1.5 cm切口，于大隱靜脈主干遠端置入大隱靜脈剝離子，止血帶進行驅血及止血，內翻式逆行剝脫大隱靜脈主干。沿術前標記的曲張屬支靜脈行點式剝脫。間斷縫合傷口。術后繃帶棉墊從下往上加壓包扎患肢，穿戴彈力襪。
如通過剝離子時膝關節附近因交通支受阻，則可從膝關節水平對近遠端分別進行逆行和順行剝脫。根據患者深靜脈血栓風險及出血風險評估結果綜合決定是否采用低分子肝素進行預防。
1.3 評估及觀察指標
對患者的病情通過CEAP分級標準[2]進行分級，統計患者的手術資料如手術時間，術中出血量，術后并發癥情況如血腫、皮膚感覺障礙、感染，術后第1天采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分對患者術后疼痛感進行評分。在術前及術后第3個月時分別通過改良靜脈臨床危重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）[3]和慢性靜脈功能不全生活質量評分問卷（chronic lower limb venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）[4]進行評分。VCSS的分值為0～30分，分值越高，說明患者靜脈疾病越嚴重；CIVIQ的分值為20～100分，分值越低，說明患者靜脈疾病癥狀及對其生活質量和心理的影響越嚴重。
1.4 統計學方法
數據采用SPSS 25.0軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較的統計方法采用獨立樣本比較的t檢驗，同組患者術前術后的評分對比采用配對t檢驗。計數資料用百分比表示，統計方法采用四格表/R×C列聯表χ2檢驗或采用秩和檢驗（等級資料）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有患者均成功手術，無患者發生術后30 d內死亡及嚴重心腦血管意外。與HLSS組比較，HLFS組的手術時間更短（P<0.05）、術中出血量更少（P<0.05）以及術后血腫發生率、皮膚感覺障礙發生率和感染發生率均更低（P<0.05）。HLSS組術后有1例患者出現深靜脈血栓形成，未發生肺栓塞，予以抗凝治療后癥狀緩解；有8例患者出現小腿軟組織感染（術前CEAP分級均為C4及以上），術后予以規律換藥后緩解。HLFS組有12例患者出現沿硬化劑注射靶血管的皮膚色素沉著，1年后復查時均已消失。此外，HLFS組的VAS評分低于HLSS組且術后住院時間更短，差異均有統計學意義（P<0.05）。隨訪期間內，2組患者的臨床復發率比較差異無統計學意義（χ2=0.02，P=0.879），詳見表2。
表2
2組患者的手術效果對比
2組患者術前及術后3個月的VCSS和CIVIQ比較及變化程度比較均無統計學意義（P>0.05），詳見表3。同組內比較，HLFS組和HLSS術后3個月的VCSS評分較術前較低（P＜0.001），CIVIQ評分較術前均升高（P＜0.001）。
表3
2組患者的VCSS和CIVIQ比較（）
3 討論
GSVV主要是由于靜脈瓣膜功能不全導致靜脈回流受阻，結合外界重力影響，從而導致血流淤積，靜脈壁變薄，靜脈膨出、迂曲、擴張，引起一系列臨床癥狀例如下肢水腫、色素沉著甚至潰瘍形成，對患者的生活質量和勞動能力影響較大。據國內報道統計，其人群發病率可達10%[5]。GSVV的治療關鍵之一是早期干預[6]，在病程進展到4a期以后，色素沉著癥狀難以逆轉，濕疹的出現也會增加潰瘍和術后感染的發生率。GSVV的壓力治療包括梯度壓力襪、彈力繃帶、間歇性充氣加壓泵等[7]，可以起到促進靜脈血液回流、減少血腫及深靜脈血栓發生率、加強硬化劑閉合效果等作用，應貫穿疾病治療的始終。
GSVV的手術治療方式近年來發展迅速，以激光、射頻、微波為原理的腔內熱消融治療，具有操作簡單、創傷較小、美觀的優點，但對于靜脈直徑大于15 mm或存在血栓時不建議使用，目前在與傳統手術在復發率上是否存在差異仍存在爭議[8-11]。2022年美國血管外科協會指南指出，由于更小的創傷和更快的恢復，相較于傳統手術更推薦靜脈內熱消融治療[12]。透光旋切是指在冷光源下對曲張靜脈通過旋轉刀片進行打碎吸出，可以較徹底地處理病變靜脈，常用于小腿段的曲張分支靜脈的處理，在聯用射頻消融或高位結扎處理大隱靜脈主干時治療效果較好[13]。然而，這些技術對于大多數基層醫院和經濟相對欠發達地區，缺乏必要的設備支持，患者難以負擔其相對更高昂的治療費用，因此傳統的HLSS仍占據重要地位[14]。HLSS在我國的開展時間已達數十年，具有療效確切、開展方便等優勢，但其創傷較大，在點狀剝脫小腿段曲張靜脈時，不可避免地會破壞一些周圍的軟組織及隱神經，尤其是屬支靜脈曲張程度較為嚴重的患者，從而導致感染、血腫等術后并發癥[15]。本研究中HLSS組患者術后共8例患者出現小腿段皮膚軟組織感染，發生率高于HLFS組。所有感染患者均為術前C4病變級別以上，部分合并血栓性淺靜脈炎，術中發現曲張靜脈與皮膚粘連嚴重，因此對于小腿段曲張靜脈嚴重或合并血栓性淺靜脈炎的患者建議術前預防性使用抗生素以減少感染發生。小腿段的大隱靜脈和隱神經為并行關系，在使用剝脫導管進行暴力剝脫時，容易對隱神經造成不可避免的破壞，造成小腿段皮膚感覺障礙。而HLFS組小腿段的曲張靜脈主要通過泡沫硬化劑進行閉合，對隱神經的損傷更小，因此本研究中HLFS組患者術后皮膚感覺障礙發生率和疼痛VAS評分都低于HLSS組。
此外，點式剝脫耗時費力，延長手術時間，且術中大部分的失血是在點式剝脫過程中發生，而泡沫硬化劑可以大大減少術中出血和時間，從而加快手術進度，降低手術風險，本研究中HLFS組的出血和手術時間均低于或短于HLSS組。另外，本研究中HLFS組的住院時間明顯短于HLSS組。相較于硬化劑注射，點式剝脫術后需要更長的加壓包扎時間以對靜脈斷端進行止血，筆者更傾向于在點式剝脫術后加壓包扎48～72 h，而且一旦發生感染，術后住院時間均在10 d以上。HLFS組的術后并發癥較少，需加壓包扎時間短，因此術后平均住院時間更短。術后經評估如患者為靜脈血栓高危患者時，可采用低分子肝素或新型口服抗凝藥進行預防[16]，由于手術創傷小，術后即使采取抗凝方案，出血形成血腫的風險也較小，此時可將壓迫時間延長至48 h以保證止血效果。
GSVV的二次手術不僅增加手術風險，也會加重衛生經濟負擔。復發的主要原因有新生血管形成、手術技術原因、疾病本身的進展等[17-18]。泡沫硬化劑的復發率高于傳統手術，但合并高位結扎可有效改善這一缺點[19-20]。在本研究中2組患者的復發率均較低，且差異無統計學意義，這一結果與其他研究類似[21]，但仍需要更長隨訪時間和樣本更大的研究來證實。對于泡沫硬化劑制備材料的濃度目前仍存在爭議，臨床中可根據曲張靜脈的直徑來選取對應濃度的聚多卡醇來制備硬化劑[22]，對于直徑大于8 mm的曲張靜脈，建議使用3%濃度的泡沫硬化劑，直徑3～7 mm時建議使用1%濃度。而在李祥祥等[23]研究中，1%和3%濃度的聚多卡醇的術后有效率的差異無統計學意義。本研究中筆者均采用1%聚多卡醇制備泡沫硬化劑，在處理直徑較粗的曲張靜脈時，可以將硬化劑制備得盡可能黏稠來增強閉合效果。臨床上有時會遇到靜脈瘤樣擴張或曲張靜脈直徑過大的情況，此時不建議采用泡沫硬化劑治療，點式剝脫是更適宜的手術方法，對其余曲張靜脈仍可采取硬化劑治療，以最大程度減少創傷。在踝關節、脛骨前方等皮下軟組織菲薄處的曲張靜脈，如點式剝脫可能會破壞深筋膜，創面恢復慢，此時泡沫硬化劑也是更佳的選擇。根據患者病情，合理選擇適宜的手術方式，精準化、個體化治療是手術成功的關鍵。
VCSS和CIVIQ是評估靜脈疾病嚴重程度的評分標準，VCSS的分值最高為30分，分值越高，說明患者靜脈疾病癥狀越重；CIVIQ的分值為20～100分，分值越高，說明患者的靜脈疾病癥狀及其對生活質量和心理造成的影響越輕，在臨床上被廣泛應用[24]。本研究中2組患者術前及術后3個月時VCSS和CIVIQ分值的差異以及變化程度差異均無統計學意義（P＞0.05）。對2組患者術前及術后3個月時的VCSS和CIVIQ分別進行比較，VCSS較術前明顯下降，CIVIQ較術前明顯升高，故2種手術方案對于GSVV的治療效果均較好且無明顯差異。
在臨床應用中，HLFS的并發癥也不能忽視。深靜脈血栓是HLFS術后最需警惕的并發癥，嚴重時可造成致死性的肺栓塞，另外深靜脈血栓后遺癥也會導致術后腫脹、皮炎癥狀較術前更加嚴重。在進行高位結扎時，應盡量避免對股靜脈的干擾。有時術者習慣于在大隱靜脈尚未結扎時將剝脫導管從下方進入以明確辨別大隱靜脈及股靜脈，這時需注意導管的進入深度，避免導管進入股靜脈損傷內膜，從而增加深靜脈血栓發生的風險。在注射泡沫硬化劑時，應注意每條下肢的用量控制在10 mL以內，最大不能超過20 mL，術中及時對靶血管進行壓迫以及行足背屈運動，術后叮囑患者做踝泵運動以及早期下床也是預防深靜脈血栓的重要措施。另外，在注射泡沫硬化劑時，最好先離斷大隱靜脈近端匯入口，以減少泡沫硬化劑通過大隱靜脈主干大量進入深靜脈，從而減少深靜脈血栓形成風險，本研究中2組患者均未出現術后深靜脈血栓形成。值得注意的是，卵圓孔未閉或房間隔缺損是泡沫硬化劑治療的相對禁忌證之一，少量的泡沫硬化劑進入循環后可能造成重要臟器尤其是腦血管栓塞的嚴重后果，臨床上建議術前常規行多普勒心臟超聲以排除手術禁忌。
目前來說，下肢靜脈曲張的手術原理大部分為破壞性手術，藥物和壓力的保守治療僅能緩解癥狀或減慢病情進展。很多GSVV患者合并深靜脈功能不全，術后腫脹、色素沉著癥狀可能無明顯改善或更加明顯[25]，術前需根據患者病史、癥狀充分評估患者下肢靜脈功能，排除下肢深靜脈功能不全的原因，加以糾正。同時，大隱靜脈也是冠狀動脈、外周動脈較佳的移植材料。因此如何最大限度地保留大隱靜脈的功能，或對靜脈曲張進程產生逆轉，糾正靜脈功能不全，筆者認為是未來值得研究的方向。此外，本研究缺乏患者的遠期隨訪結果，研究類型為回顧性研究，存在一定的局限性，仍需要更多的研究來證實。
綜上所述，HLFS對GSVV的療效確切，可有效改善患者的疾病情況和生活質量，且與HLSS相比術后血腫、感染和皮膚感覺障礙發生率更低，在臨床上可作為GSVV患者的手術方案選擇。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：曾彥彰進行了選題和撰寫文章，袁平進行了文章設計和文章修改，姜慶完成了資料收集，潘揚完成了數據統計學分析。
倫理聲明：本研究已通過貴州省人民醫院的倫理審核批準。
