引用本文： 顧玉青, 周鑫, 顧廣亮, 張彬. 胰腺少見富血供占位病變臨床診治分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(8): 974-977. doi: 10.7507/1007-9424.202305004 復制
胰腺實質性占位病變可分為胰腺外分泌腫瘤及內分泌腫瘤，胰腺外分泌腫瘤因乏血供常在影像學動脈期表現為相對低密度影，而胰腺神經內分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumor，pNET）因富血供表現為相對高密度影[1]。胰腺實性占位病變以外分泌腫瘤為主，故臨床上低密度占位病變多見，高密度占位病變少見。胰腺富血供占位病變患者常無臨床表現，影像學檢查發現的胰腺富血供占位病變多診斷為pNETs而接受手術[2]。但也有其他胰腺少見疾病也表現為富血供占位，故可能導致誤診。2017年1月至2019年10月期間，筆者所在科室診治了4例胰腺富血供占位病變患者，術后診斷分別為胃十二指腸動脈瘤、胰腺內副脾（intrapanc-reatic accessory spleen，IPAS）、胰腺微囊型漿液性囊腺瘤（serous microcystic adenoma，SMA）和腎透明細胞癌胰腺轉移。現總結4例患者的臨床病理資料，旨在為臨床胰腺富血供病變的診治提供參考。
1 臨床資料
1.1 病例 1
1.1.1 一般資料
男，68歲，因“體檢發現胰腺占位1周”入院。入院后查血常規、肝腎功能及電解質未見明顯異常，腫瘤標志物CA19-9、甲胎蛋白和癌胚抗原均在正常范圍。外院腹部CT檢查提示胰腺占位，考慮神經源性腫瘤或淋巴瘤。
1.1.2 術前評估
① 一般情況：老年男性，平時體健，無惡性腫瘤家族史。② 癥狀體征：患者體檢發現胰腺占位，無不適主訴，腹部無陽性體征。③ 輔助檢查：血常規、肝腎功能電解質及腫瘤指標均無明顯異常。④ 影像學檢查：入院后進一步行腹部增強CT檢查，提示胰腺頭部混雜密度影，大小約4.9 cm×4.9 cm，邊界尚清，可見壁包裹，病灶內可見片狀強化影；影像學診斷胰頭混雜密度影為胃十二指腸動脈假性動脈瘤破裂包裹機化伴活動性出血可能（圖1a、1b）。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）示胃十二指腸動脈近段破裂并見巨大假性動脈瘤形成（圖1c）。⑤ 術前評估：考慮診斷胃十二指腸動脈近段破裂并巨大假性動脈瘤形成可能，擬行經皮動脈栓塞術。
圖1
示4例患者術前影像學檢查結果、術中照片及術后病理學檢查結果
a～d：病例1，腹部增強CT檢查見動脈期（a）及靜脈期（b）胰腺頭部混雜密度影，邊界尚清，可見壁包裹且病灶內可見片狀強化影（白箭）；DSA見胃十二指腸動脈近段破裂并見巨大假性動脈瘤形成（c，白箭），于胃十二指腸動脈瘤內填入彈簧圈，瘤腔閉塞（d，白箭）。e～h：病例2，腹部增強CT檢查見動脈期胰腺尾部占位，邊界清楚，動脈期強化明顯（e，白箭）；肝右葉類圓形占位，呈環狀強化（f，白箭）；手術切除的胰腺占位病變切面呈暗紅色，境界清（g，白箭）；病理診斷為IPAS（HE ×200，h）。i～l：病例3，腹部增強CT檢查見動脈期（i）及靜脈期（j）胰腺尾部占位（白箭），動脈期明顯強化，邊界清楚，內部密度均勻，靜脈期對比劑明顯下降，與胰腺實質相仿；手術切除的腫瘤切面灰白，質中，界限清（k，白箭）；病理診斷為SMA（HE ×200，l）。m～p：病例4，腹部增強CT檢查見動脈期（m）及靜脈期（n）胰腺體尾部類橢圓形囊實性混雜密度影（白箭），實性成分明顯強化，靜脈期掃描病灶強化程度減低；手術切除的腫瘤切面灰黃，局部黏液膠凍樣（o，白箭）；病理診斷為胰腺透明細胞癌（HE ×200，p）
1.1.3 手術及術后情況
經皮動脈造影，在導絲引導下將導管選送至肝總動脈及腸系膜上動脈先后行DSA檢查，見肝動脈顯影良好，胃十二指腸動脈近段破裂并見巨大假性動脈瘤形成；胰十二指腸下動脈向胃十二指腸動脈遠段逆向供血顯影。經導管引入微導管及微導絲，先后超選送至胃十二指腸動脈遠段及近段，經微導管向瘤體及載瘤動脈內填入彈簧圈。再次行DSA檢查，見胃十二指腸動脈及瘤腔閉塞（圖1d）。患者術后恢復良好，無不適。出院后隨訪5年，患者恢復良好。
1.2 病例2
1.2.1 一般資料
男，53歲，因“體檢發現膽囊結石3個月余”入院。入院后查血常規、肝腎功能及電解質均未見明顯異常，腫瘤標志物CA19-9、甲胎蛋白和癌胚抗原均在正常范圍。腹部CT增強及上腹部MR檢查提示胰尾部占位和肝右葉占位。進一步行內鏡超聲檢查提示胰尾部低回聲團塊。
1.2.2 術前評估
① 一般情況：中年男性，平時體健，無惡性腫瘤家族史。② 癥狀體征：患者入院常規檢查發現胰腺占位及肝臟占位，無不適主訴，腹部無陽性體征。③ 輔助檢查：血常規、肝腎功能、電解質及腫瘤指標均無明顯異常。④ 影像學檢查：行腹部增強CT檢查提示胰尾部見一約1.4 cm×0.9 cm大類圓形占位，邊界清楚，動脈期強化明顯（圖1e），門靜脈期與胰腺密度相似；肝右葉見一約3.8 cm×3.6 cm大類圓形占位，呈環狀強化（圖1f）。上腹部MR檢查提示胰腺尾部占位，長T1、長T2信號，彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）高信號；肝右葉占位，長T1、長T2信號， DWI稍高信號。行內鏡超聲檢查胰尾部見一低回聲團塊影，內部回聲尚均勻，多普勒見內部血流。影像學診斷為胰尾部占位、肝臟占位。⑤ 術前評估：胰腺占位和肝臟占位病變性質均不明確，建議先行穿刺活檢明確診斷，患者家屬拒絕，要求先行手術治療；胰腺富血供占位考慮pNET可能，肝臟環狀強化占位考慮轉移瘤可能，一元論診斷考慮pNET伴肝臟轉移；擬手術切除胰腺占位，肝臟占位行消融治療。
1.2.3 手術及術后情況
術中探查見腫塊位于胰腺尾部，約1.5 cm×1 cm×1 cm大，質軟；膽囊呈慢性炎癥改變，內有多枚結石，最大直徑約1 cm，遂行胰體尾切除+脾臟切除+膽囊切除術。術后患者恢復良好。術后病理：胰體尾近脾門處見一腫物，1.5 cm×1.0 cm×0.8 cm大，切面暗紅（圖1g）；病理診斷：胰尾副脾（圖1h）。術后3周在局麻下行CT引導下肝臟占位穿刺活檢術，病理報告提示大片狀凝固性壞死及少量肝細胞，壞死周圍以淋巴細胞增生為主，結合臨床、輔助檢查及影像學檢查結果考慮肝臟炎性假瘤可能。出院后隨訪2年，患者無不適。
1.3 病例3
1.3.1 一般資料
女，65歲，因“中上腹隱痛不適4個月余”入院。入院后查血常規、肝腎功能及電解質均未見明顯異常，腫瘤標志物CA19-9、甲胎蛋白和癌胚抗原均在正常范圍，血清嗜鉻素A（CgA）陰性。上腹部增強CT檢查提示胰腺尾部占位。
1.3.2 術前評估
① 一般情況：老年女性，平時體健，無惡性腫瘤家族史。② 癥狀體征：患者中上腹隱痛不適，不劇烈，查體上腹部輕度壓痛，未及異常腫塊。③ 輔助檢查：血常規、肝腎功能、電解質和腫瘤指標均無明顯異常，血清神經內分泌腫瘤標志物CgA陰性。④ 影像學檢查：腹部增強CT檢查提示胰腺尾部見直徑約2.0 cm稍低密度影，動脈期明顯強化（圖1i），邊界清楚，內部密度均勻，靜脈期及延遲期對比劑明顯下降（圖1j），與胰腺實質相仿；影像學診斷胰腺尾部占位，神經內分泌腫瘤可能。⑤ 術前評估：考慮診斷pNET可能，可手術切除，排除禁忌后手術。
1.3.3 手術及術后情況
術中探查腹腔未見明顯轉移灶，腫瘤位于胰腺尾部，約2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm大，質地偏硬，與胰腺周圍組織界限清楚；膽囊約6.0 cm×4.0 cm×3.0 cm大，慢性炎癥改變，內可觸及結石，行胰體尾+脾臟切除+膽囊切除術。患者術后恢復順利。術后病理：胰腺腫瘤2.0 cm×1.5 cm×1.2 cm大，切面灰白，質中，界限清楚（圖1k）。免疫組化：細胞角蛋白7（+）、細胞角蛋白19（+）、黏蛋白1（+）、黏蛋白6（+）、抑制素α（+）、嗜鉻素A（–）、突觸素（–）、增殖細胞核抗原Ki-67（2%陽性）。病理診斷為SMA（圖1l）。出院后隨訪3年無不適。
1.4 病例4
1.4.1 一般資料
男，75歲，因“體檢發現胰腺占位4個月余”入院。入院后查血常規、肝腎功能及電解質均未見明顯異常，腫瘤標志物CA19-9、甲胎蛋白和癌胚抗原均在正常范圍。上腹部增強CT提示胰腺體部占位，膽囊結石、膽囊炎。
1.4.2 術前評估
① 一般情況：老年男性，有高血壓史，25年前有甲狀腺腫瘤手術史，6年前有左腎癌手術史，5年前有闌尾切除手術史，無其他惡性腫瘤家族史。② 癥狀體征：患者體檢發現胰腺占位，無不適主訴，腹部無陽性體征。③ 輔助檢查：血常規、肝腎功能、電解質和腫瘤指標均無明顯異常。④ 影像學檢查：腹部增強CT檢查提示胰腺體部見類橢圓形囊實性混雜密度影，約4.6 cm×3.9 cm×3.2 cm大，實性成分明顯強化（圖1m），延遲期掃描病灶強化程度降低（圖1n），考慮腎癌胰腺轉移或pNET可能。⑤ 術前評估：疑診腎癌胰腺轉移可能、pNET可能，可手術切除，排除禁忌后手術。
1.4.3 手術及術后情況
術中探查腹腔未見明顯轉移灶，腫瘤位于胰腺體部下緣，約4.5 cm×3.5 cm×3.0 cm大，質地中等，與胰腺周圍組織界限清楚；膽囊約8.0 cm×4.0 cm×3.0 cm大，慢性炎癥改變，內可捫及多發結石，行胰體尾切除+脾臟切除+膽囊切除術。患者術后恢復順利。術后病理：胰腺體部腫瘤4.2 cm×4.0 cm×3.0 cm大，切面灰黃，局部黏液膠凍樣（圖1o）。免疫組化結果：配對盒8（弱+）、碳酸酐酶9（+）、絨毛蛋白（灶+）、細胞角蛋白8/18（+）、細胞角蛋白19（小灶+）、抗胰蛋白酶（+）、連環蛋白β（+）、波形蛋白（+）、烯醇化酶（+）、嗜鉻素A（–）、突觸素（–）、分化簇56（–）、轉錄因子結合免疫球蛋白重鏈恒定區μ增強子3（–）、細胞角蛋白7（–）、細胞角蛋白20（–）、增殖細胞核抗原Ki-67（15%陽性）。病理診斷為胰腺透明細胞癌，結合臨床，考慮腎癌胰腺轉移（圖1p）。出院后隨訪3年無不適。
2 討論
近年來，隨著影像學技術的進步，胰腺實性占位病變的檢出率明顯提高[3]。胰腺實性占位疾病種類多，多數系惡性或交界性，需手術治療，但有少數良性實性占位病變臨床上僅需隨訪觀察。根據癥狀、體征、輔助檢查結果及典型影像學表現，胰腺實性占位病變術前常可定性診斷。胰腺富血供實性占位病變相對少見，對臨床無癥狀、輔助檢查無陽性結果者，定性診斷較困難，常診斷為無功能性的pNET而接受手術治療，需引起重視[4-5]。
胃十二指腸動脈瘤相對少見，可因為動脈粥樣硬化、胰腺炎等而形成[6]。胃十二指腸動脈瘤可無臨床表現，一旦破裂出血，死亡率高。胃十二指腸動脈靠近胰腺頭頸部，如果形成動脈瘤，特別是瘤體外周機化與胰腺分界不清，可被誤診為胰腺腫瘤。胃十二指腸動脈瘤診斷主要依靠選擇性血管造影，確診后在介入下行動脈栓塞，以預防動脈瘤破裂出血。病例1胃十二指腸動脈瘤與胰腺分界不清，外院腹部CT檢查誤診為胰腺腫瘤，若行手術治療，將會引起不良后果。轉入筆者所在科室后進一步檢查，明確診斷，行介入治療，患者恢復良好。
IPAS是指脾臟組織位于胰腺組織內，屬于良性病變，一般無需特殊處理，但其術前定性診斷困難[7]。IPAS影像學征象與pNET的鑒別較困難。IPAS術前診斷主要依賴影像學檢查，其供血動脈來自脾動脈，動態CT掃描呈現與脾臟基本相同的強化模式，特別是增強動脈期，因血流通過紅髓與白髓速率不同，IPAS呈花斑狀強化，可作為診斷的重要影像學特征。pNET增強CT掃描腫塊動脈期強化，并持續至靜脈期，強化模式與脾臟相似，但其動脈期強化十分顯著，常高于脾臟，此可作為與IPAS鑒別的特點之一。IPAS在MR的表現為T1WI信號稍低于胰腺實質，T2WI信號高于胰腺實質，DWI呈高信號，且各相與脾臟信號相似。Jang等[8]比較了IPAS與小胰腺腫塊（直徑＜3 cm）的MR表現，發現IPAS的DWI信號表現與脾臟信號相符率為100%，能將IPAS與其他胰腺腫塊相鑒別，因此是診斷IPAS較好的手段之一。病例2腹部CT及MR檢查提示胰腺占位及肝臟占位，術前不能明確占位病變性質，回顧診治過程，筆者認為該例若在術前行內鏡超聲下胰腺占位穿刺活檢和CT引導下肝臟占位穿刺活檢以明確診斷更為合適。
SMA是胰腺漿液性囊腺瘤最常見亞型，起源于胰腺外分泌部，惡變潛能低，預后良好，多數明確診斷的SMA無需特殊治療，可隨訪觀察[9]。SMA患者多無臨床癥狀，診斷依靠影像學檢查，典型的SMA術前經CT或MRI均可確診，不典型SMA常被誤診為其他胰腺腫瘤而接受手術治療[10]。SMA的典型影像學表現為蜂巢狀多囊分隔的低密度腫塊，邊界清晰，增強后囊壁及分隔結構強化，囊內不強化[11-12]。病例3增強CT表現為胰腺尾部稍低密度影，動脈期明顯強化，強化程度高于胰腺，術前誤診為pNET。分析其原因為微囊直徑小，CT未顯示囊性區，而實性區因有豐富的小血管致增強期明顯強化，與pNET表現相似。文獻[13]報道，MR對SMA微囊結構顯示更為敏感，故對不典型SMA，可結合CT及MR檢查提高術前確診率。
胰腺轉移性腫瘤較少見，其中最常見的原發腫瘤為腎透明細胞癌。腎透明細胞癌胰腺轉移瘤距腎臟切除術的時間較長，一經確診均建議手術治療，手術治療后的預后較好，5年生存率可達72%[14]。腎透明細胞癌主要為膨脹性生長，有假包膜，胰腺轉移瘤保持了原發腫瘤的生物學特性。腎透明細胞癌胰腺轉移瘤病灶與周圍組織邊界清晰，腫瘤巢內細胞豐富，排列緊密，腫瘤巢之間富含血管。動脈期表現為明顯強化，密度高于胰腺組織，門靜脈期強化程度有所下降，但依然為明顯強化[15]。腎透明細胞癌胰腺轉移瘤與無功能性pNET較難鑒別，兩者影像學表現相似，都為富血供腫塊，強化特點相同。病例4腹部增強CT檢查提示胰腺體部類橢圓形囊實性混雜密度影，實性成分明顯強化，延遲期掃描病灶強化程度減低，患者6年前有腎癌切除史，若熟悉腎透明細胞癌胰腺轉移瘤的特點，結合影像學檢查表現，應能做出正確診斷。
綜上，對于胰腺少見富血供占位病變，術前應結合臨床資料及輔助檢驗結果綜合分析，聯合多種影像學檢查，必要時行術前內鏡超聲引導下穿刺，可提高術前診斷準確率而實施合理的治療。
重要聲明
利益沖突聲明：全體作者間無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：顧玉青整理資料、查閱文獻、撰寫論文；周鑫和顧廣亮協助整理資料及分析病例；張彬指導論文撰寫。
倫理聲明：本研究已通過南京醫科大學第二附屬醫院倫理委員會的審批。
胰腺實質性占位病變可分為胰腺外分泌腫瘤及內分泌腫瘤，胰腺外分泌腫瘤因乏血供常在影像學動脈期表現為相對低密度影，而胰腺神經內分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumor，pNET）因富血供表現為相對高密度影[1]。胰腺實性占位病變以外分泌腫瘤為主，故臨床上低密度占位病變多見，高密度占位病變少見。胰腺富血供占位病變患者常無臨床表現，影像學檢查發現的胰腺富血供占位病變多診斷為pNETs而接受手術[2]。但也有其他胰腺少見疾病也表現為富血供占位，故可能導致誤診。2017年1月至2019年10月期間，筆者所在科室診治了4例胰腺富血供占位病變患者，術后診斷分別為胃十二指腸動脈瘤、胰腺內副脾（intrapanc-reatic accessory spleen，IPAS）、胰腺微囊型漿液性囊腺瘤（serous microcystic adenoma，SMA）和腎透明細胞癌胰腺轉移。現總結4例患者的臨床病理資料，旨在為臨床胰腺富血供病變的診治提供參考。
1 臨床資料
1.1 病例 1
1.1.1 一般資料
男，68歲，因“體檢發現胰腺占位1周”入院。入院后查血常規、肝腎功能及電解質未見明顯異常，腫瘤標志物CA19-9、甲胎蛋白和癌胚抗原均在正常范圍。外院腹部CT檢查提示胰腺占位，考慮神經源性腫瘤或淋巴瘤。
1.1.2 術前評估
① 一般情況：老年男性，平時體健，無惡性腫瘤家族史。② 癥狀體征：患者體檢發現胰腺占位，無不適主訴，腹部無陽性體征。③ 輔助檢查：血常規、肝腎功能電解質及腫瘤指標均無明顯異常。④ 影像學檢查：入院后進一步行腹部增強CT檢查，提示胰腺頭部混雜密度影，大小約4.9 cm×4.9 cm，邊界尚清，可見壁包裹，病灶內可見片狀強化影；影像學診斷胰頭混雜密度影為胃十二指腸動脈假性動脈瘤破裂包裹機化伴活動性出血可能（圖1a、1b）。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）示胃十二指腸動脈近段破裂并見巨大假性動脈瘤形成（圖1c）。⑤ 術前評估：考慮診斷胃十二指腸動脈近段破裂并巨大假性動脈瘤形成可能，擬行經皮動脈栓塞術。
圖1
示4例患者術前影像學檢查結果、術中照片及術后病理學檢查結果
a～d：病例1，腹部增強CT檢查見動脈期（a）及靜脈期（b）胰腺頭部混雜密度影，邊界尚清，可見壁包裹且病灶內可見片狀強化影（白箭）；DSA見胃十二指腸動脈近段破裂并見巨大假性動脈瘤形成（c，白箭），于胃十二指腸動脈瘤內填入彈簧圈，瘤腔閉塞（d，白箭）。e～h：病例2，腹部增強CT檢查見動脈期胰腺尾部占位，邊界清楚，動脈期強化明顯（e，白箭）；肝右葉類圓形占位，呈環狀強化（f，白箭）；手術切除的胰腺占位病變切面呈暗紅色，境界清（g，白箭）；病理診斷為IPAS（HE ×200，h）。i～l：病例3，腹部增強CT檢查見動脈期（i）及靜脈期（j）胰腺尾部占位（白箭），動脈期明顯強化，邊界清楚，內部密度均勻，靜脈期對比劑明顯下降，與胰腺實質相仿；手術切除的腫瘤切面灰白，質中，界限清（k，白箭）；病理診斷為SMA（HE ×200，l）。m～p：病例4，腹部增強CT檢查見動脈期（m）及靜脈期（n）胰腺體尾部類橢圓形囊實性混雜密度影（白箭），實性成分明顯強化，靜脈期掃描病灶強化程度減低；手術切除的腫瘤切面灰黃，局部黏液膠凍樣（o，白箭）；病理診斷為胰腺透明細胞癌（HE ×200，p）
1.1.3 手術及術后情況
經皮動脈造影，在導絲引導下將導管選送至肝總動脈及腸系膜上動脈先后行DSA檢查，見肝動脈顯影良好，胃十二指腸動脈近段破裂并見巨大假性動脈瘤形成；胰十二指腸下動脈向胃十二指腸動脈遠段逆向供血顯影。經導管引入微導管及微導絲，先后超選送至胃十二指腸動脈遠段及近段，經微導管向瘤體及載瘤動脈內填入彈簧圈。再次行DSA檢查，見胃十二指腸動脈及瘤腔閉塞（圖1d）。患者術后恢復良好，無不適。出院后隨訪5年，患者恢復良好。
1.2 病例2
1.2.1 一般資料
男，53歲，因“體檢發現膽囊結石3個月余”入院。入院后查血常規、肝腎功能及電解質均未見明顯異常，腫瘤標志物CA19-9、甲胎蛋白和癌胚抗原均在正常范圍。腹部CT增強及上腹部MR檢查提示胰尾部占位和肝右葉占位。進一步行內鏡超聲檢查提示胰尾部低回聲團塊。
1.2.2 術前評估
① 一般情況：中年男性，平時體健，無惡性腫瘤家族史。② 癥狀體征：患者入院常規檢查發現胰腺占位及肝臟占位，無不適主訴，腹部無陽性體征。③ 輔助檢查：血常規、肝腎功能、電解質及腫瘤指標均無明顯異常。④ 影像學檢查：行腹部增強CT檢查提示胰尾部見一約1.4 cm×0.9 cm大類圓形占位，邊界清楚，動脈期強化明顯（圖1e），門靜脈期與胰腺密度相似；肝右葉見一約3.8 cm×3.6 cm大類圓形占位，呈環狀強化（圖1f）。上腹部MR檢查提示胰腺尾部占位，長T1、長T2信號，彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）高信號；肝右葉占位，長T1、長T2信號， DWI稍高信號。行內鏡超聲檢查胰尾部見一低回聲團塊影，內部回聲尚均勻，多普勒見內部血流。影像學診斷為胰尾部占位、肝臟占位。⑤ 術前評估：胰腺占位和肝臟占位病變性質均不明確，建議先行穿刺活檢明確診斷，患者家屬拒絕，要求先行手術治療；胰腺富血供占位考慮pNET可能，肝臟環狀強化占位考慮轉移瘤可能，一元論診斷考慮pNET伴肝臟轉移；擬手術切除胰腺占位，肝臟占位行消融治療。
1.2.3 手術及術后情況
術中探查見腫塊位于胰腺尾部，約1.5 cm×1 cm×1 cm大，質軟；膽囊呈慢性炎癥改變，內有多枚結石，最大直徑約1 cm，遂行胰體尾切除+脾臟切除+膽囊切除術。術后患者恢復良好。術后病理：胰體尾近脾門處見一腫物，1.5 cm×1.0 cm×0.8 cm大，切面暗紅（圖1g）；病理診斷：胰尾副脾（圖1h）。術后3周在局麻下行CT引導下肝臟占位穿刺活檢術，病理報告提示大片狀凝固性壞死及少量肝細胞，壞死周圍以淋巴細胞增生為主，結合臨床、輔助檢查及影像學檢查結果考慮肝臟炎性假瘤可能。出院后隨訪2年，患者無不適。
1.3 病例3
1.3.1 一般資料
女，65歲，因“中上腹隱痛不適4個月余”入院。入院后查血常規、肝腎功能及電解質均未見明顯異常，腫瘤標志物CA19-9、甲胎蛋白和癌胚抗原均在正常范圍，血清嗜鉻素A（CgA）陰性。上腹部增強CT檢查提示胰腺尾部占位。
1.3.2 術前評估
① 一般情況：老年女性，平時體健，無惡性腫瘤家族史。② 癥狀體征：患者中上腹隱痛不適，不劇烈，查體上腹部輕度壓痛，未及異常腫塊。③ 輔助檢查：血常規、肝腎功能、電解質和腫瘤指標均無明顯異常，血清神經內分泌腫瘤標志物CgA陰性。④ 影像學檢查：腹部增強CT檢查提示胰腺尾部見直徑約2.0 cm稍低密度影，動脈期明顯強化（圖1i），邊界清楚，內部密度均勻，靜脈期及延遲期對比劑明顯下降（圖1j），與胰腺實質相仿；影像學診斷胰腺尾部占位，神經內分泌腫瘤可能。⑤ 術前評估：考慮診斷pNET可能，可手術切除，排除禁忌后手術。
1.3.3 手術及術后情況
術中探查腹腔未見明顯轉移灶，腫瘤位于胰腺尾部，約2.0 cm×1.5 cm×1.0 cm大，質地偏硬，與胰腺周圍組織界限清楚；膽囊約6.0 cm×4.0 cm×3.0 cm大，慢性炎癥改變，內可觸及結石，行胰體尾+脾臟切除+膽囊切除術。患者術后恢復順利。術后病理：胰腺腫瘤2.0 cm×1.5 cm×1.2 cm大，切面灰白，質中，界限清楚（圖1k）。免疫組化：細胞角蛋白7（+）、細胞角蛋白19（+）、黏蛋白1（+）、黏蛋白6（+）、抑制素α（+）、嗜鉻素A（–）、突觸素（–）、增殖細胞核抗原Ki-67（2%陽性）。病理診斷為SMA（圖1l）。出院后隨訪3年無不適。
1.4 病例4
1.4.1 一般資料
男，75歲，因“體檢發現胰腺占位4個月余”入院。入院后查血常規、肝腎功能及電解質均未見明顯異常，腫瘤標志物CA19-9、甲胎蛋白和癌胚抗原均在正常范圍。上腹部增強CT提示胰腺體部占位，膽囊結石、膽囊炎。
1.4.2 術前評估
① 一般情況：老年男性，有高血壓史，25年前有甲狀腺腫瘤手術史，6年前有左腎癌手術史，5年前有闌尾切除手術史，無其他惡性腫瘤家族史。② 癥狀體征：患者體檢發現胰腺占位，無不適主訴，腹部無陽性體征。③ 輔助檢查：血常規、肝腎功能、電解質和腫瘤指標均無明顯異常。④ 影像學檢查：腹部增強CT檢查提示胰腺體部見類橢圓形囊實性混雜密度影，約4.6 cm×3.9 cm×3.2 cm大，實性成分明顯強化（圖1m），延遲期掃描病灶強化程度降低（圖1n），考慮腎癌胰腺轉移或pNET可能。⑤ 術前評估：疑診腎癌胰腺轉移可能、pNET可能，可手術切除，排除禁忌后手術。
1.4.3 手術及術后情況
術中探查腹腔未見明顯轉移灶，腫瘤位于胰腺體部下緣，約4.5 cm×3.5 cm×3.0 cm大，質地中等，與胰腺周圍組織界限清楚；膽囊約8.0 cm×4.0 cm×3.0 cm大，慢性炎癥改變，內可捫及多發結石，行胰體尾切除+脾臟切除+膽囊切除術。患者術后恢復順利。術后病理：胰腺體部腫瘤4.2 cm×4.0 cm×3.0 cm大，切面灰黃，局部黏液膠凍樣（圖1o）。免疫組化結果：配對盒8（弱+）、碳酸酐酶9（+）、絨毛蛋白（灶+）、細胞角蛋白8/18（+）、細胞角蛋白19（小灶+）、抗胰蛋白酶（+）、連環蛋白β（+）、波形蛋白（+）、烯醇化酶（+）、嗜鉻素A（–）、突觸素（–）、分化簇56（–）、轉錄因子結合免疫球蛋白重鏈恒定區μ增強子3（–）、細胞角蛋白7（–）、細胞角蛋白20（–）、增殖細胞核抗原Ki-67（15%陽性）。病理診斷為胰腺透明細胞癌，結合臨床，考慮腎癌胰腺轉移（圖1p）。出院后隨訪3年無不適。
2 討論
近年來，隨著影像學技術的進步，胰腺實性占位病變的檢出率明顯提高[3]。胰腺實性占位疾病種類多，多數系惡性或交界性，需手術治療，但有少數良性實性占位病變臨床上僅需隨訪觀察。根據癥狀、體征、輔助檢查結果及典型影像學表現，胰腺實性占位病變術前常可定性診斷。胰腺富血供實性占位病變相對少見，對臨床無癥狀、輔助檢查無陽性結果者，定性診斷較困難，常診斷為無功能性的pNET而接受手術治療，需引起重視[4-5]。
胃十二指腸動脈瘤相對少見，可因為動脈粥樣硬化、胰腺炎等而形成[6]。胃十二指腸動脈瘤可無臨床表現，一旦破裂出血，死亡率高。胃十二指腸動脈靠近胰腺頭頸部，如果形成動脈瘤，特別是瘤體外周機化與胰腺分界不清，可被誤診為胰腺腫瘤。胃十二指腸動脈瘤診斷主要依靠選擇性血管造影，確診后在介入下行動脈栓塞，以預防動脈瘤破裂出血。病例1胃十二指腸動脈瘤與胰腺分界不清，外院腹部CT檢查誤診為胰腺腫瘤，若行手術治療，將會引起不良后果。轉入筆者所在科室后進一步檢查，明確診斷，行介入治療，患者恢復良好。
IPAS是指脾臟組織位于胰腺組織內，屬于良性病變，一般無需特殊處理，但其術前定性診斷困難[7]。IPAS影像學征象與pNET的鑒別較困難。IPAS術前診斷主要依賴影像學檢查，其供血動脈來自脾動脈，動態CT掃描呈現與脾臟基本相同的強化模式，特別是增強動脈期，因血流通過紅髓與白髓速率不同，IPAS呈花斑狀強化，可作為診斷的重要影像學特征。pNET增強CT掃描腫塊動脈期強化，并持續至靜脈期，強化模式與脾臟相似，但其動脈期強化十分顯著，常高于脾臟，此可作為與IPAS鑒別的特點之一。IPAS在MR的表現為T1WI信號稍低于胰腺實質，T2WI信號高于胰腺實質，DWI呈高信號，且各相與脾臟信號相似。Jang等[8]比較了IPAS與小胰腺腫塊（直徑＜3 cm）的MR表現，發現IPAS的DWI信號表現與脾臟信號相符率為100%，能將IPAS與其他胰腺腫塊相鑒別，因此是診斷IPAS較好的手段之一。病例2腹部CT及MR檢查提示胰腺占位及肝臟占位，術前不能明確占位病變性質，回顧診治過程，筆者認為該例若在術前行內鏡超聲下胰腺占位穿刺活檢和CT引導下肝臟占位穿刺活檢以明確診斷更為合適。
SMA是胰腺漿液性囊腺瘤最常見亞型，起源于胰腺外分泌部，惡變潛能低，預后良好，多數明確診斷的SMA無需特殊治療，可隨訪觀察[9]。SMA患者多無臨床癥狀，診斷依靠影像學檢查，典型的SMA術前經CT或MRI均可確診，不典型SMA常被誤診為其他胰腺腫瘤而接受手術治療[10]。SMA的典型影像學表現為蜂巢狀多囊分隔的低密度腫塊，邊界清晰，增強后囊壁及分隔結構強化，囊內不強化[11-12]。病例3增強CT表現為胰腺尾部稍低密度影，動脈期明顯強化，強化程度高于胰腺，術前誤診為pNET。分析其原因為微囊直徑小，CT未顯示囊性區，而實性區因有豐富的小血管致增強期明顯強化，與pNET表現相似。文獻[13]報道，MR對SMA微囊結構顯示更為敏感，故對不典型SMA，可結合CT及MR檢查提高術前確診率。
胰腺轉移性腫瘤較少見，其中最常見的原發腫瘤為腎透明細胞癌。腎透明細胞癌胰腺轉移瘤距腎臟切除術的時間較長，一經確診均建議手術治療，手術治療后的預后較好，5年生存率可達72%[14]。腎透明細胞癌主要為膨脹性生長，有假包膜，胰腺轉移瘤保持了原發腫瘤的生物學特性。腎透明細胞癌胰腺轉移瘤病灶與周圍組織邊界清晰，腫瘤巢內細胞豐富，排列緊密，腫瘤巢之間富含血管。動脈期表現為明顯強化，密度高于胰腺組織，門靜脈期強化程度有所下降，但依然為明顯強化[15]。腎透明細胞癌胰腺轉移瘤與無功能性pNET較難鑒別，兩者影像學表現相似，都為富血供腫塊，強化特點相同。病例4腹部增強CT檢查提示胰腺體部類橢圓形囊實性混雜密度影，實性成分明顯強化，延遲期掃描病灶強化程度減低，患者6年前有腎癌切除史，若熟悉腎透明細胞癌胰腺轉移瘤的特點，結合影像學檢查表現，應能做出正確診斷。
綜上，對于胰腺少見富血供占位病變，術前應結合臨床資料及輔助檢驗結果綜合分析，聯合多種影像學檢查，必要時行術前內鏡超聲引導下穿刺，可提高術前診斷準確率而實施合理的治療。
重要聲明
利益沖突聲明：全體作者間無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：顧玉青整理資料、查閱文獻、撰寫論文；周鑫和顧廣亮協助整理資料及分析病例；張彬指導論文撰寫。
倫理聲明：本研究已通過南京醫科大學第二附屬醫院倫理委員會的審批。
