引用本文： 張攀, 李根棚, 雷建勇. 內臟反位伴甲狀腺髓樣癌1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(7): 855-856. doi: 10.7507/1007-9424.202304014 復制
1 病例資料
患者，女，30歲，因“發現甲狀腺右葉結節20+ d”入四川大學華西醫院院（簡稱“我院”）。入我院前25 d患者行甲狀腺超聲檢查發現甲狀腺右側葉下份一囊實性混合回聲結節，大小為19 mm×10 mm×10 mm。實驗室檢查：甲狀腺功能無異常，血清降鈣素及癌胚抗原水平分別為490.50 ng/L（參考范圍＜6.40 ng/L）和11.70 μg/L（參考范圍＜5 μg/L）。在專科醫生建議下患者行超聲引導下甲狀腺右葉下份結節細針穿刺活檢，病理結果示：查見少量非典型上皮細胞。甲狀腺右葉結節穿刺降鈣素洗脫液檢查：>200 000.00 ng/L。初步診斷考慮甲狀腺右葉髓樣癌，遂入我院治療。患者自訴無頸部紅腫、疼痛，無飲食增加、易怒、多汗怕熱、心動過速，無肢體乏力、怕冷、精神淡漠及下肢水腫，無吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶啞等。
患者入我院后完善術前相關實驗室檢查發現：甲狀腺功能無異常，降鈣素和癌胚抗原分別為736.80 ng/L（前一次為490.50 ng/L，2次檢查間隔23 d）和10.80 μg/L，血兒茶酚胺未見明顯異常。完善頸部CT檢查、甲狀腺專科超聲及腎上腺超聲發現甲狀腺右葉下份見一緊鄰內、外側被膜，大小為21 mm×12 mm×12 mm的結節（圖1a和1b），結節縱橫比＞1、邊界較清楚、回聲不均質，無鈣化灶，雙頸側區（Ⅰ～Ⅶ區）未見淋巴結長大，雙腎及腎上腺未見明顯異常；完善胸腹部增強CT檢查發現患者心臟及腹腔臟器反位（圖1c和1d）。喉鏡檢查未發現聲帶異常。經過充分的術前評估后，患者在全身麻醉下行“甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃+右頸側區淋巴結清掃”，術中見右側喉返神經沿氣管食管溝上行（圖1e），左側喉返神經從頸總動脈外后上行（圖1f）。該手術為傳統開放甲狀腺切除手術，手術時間為205 min，術中出血約20 mL，術后第3天時復查實驗室檢查：降鈣素9.38 ng/L，癌胚抗原10.40 μg/L。術后第5天出院。術后石蠟組織病理學顯示甲狀腺右葉髓樣癌，測序結果顯示RET c.T2753C:p.M918T基因體細胞突變，患者家族成員行甲狀腺彩色多普勒超聲篩查及降鈣素測定未見異常。術后1年隨訪患者，降鈣素＜0.50 ng/L，癌胚抗原0.32 μg/L。患者目前繼續隨訪中。
圖1
患者的術前影像學結果及術中喉返神經保護
a、b：患者術前甲狀腺超聲（a）和頸部CT（b）檢查均顯示腫瘤位于甲狀腺右葉；c：胸部CT檢查顯示該患者為右位心；d：腹部CT檢查示該患者為腹腔臟器反位；e、f：術中喉返神經暴露術野，其中 e 圖為右側喉返神經，f 圖為左側喉返神經，術中均完整保護
2 討論
此病例是罕見的內臟反位伴甲狀腺髓樣癌患者。甲狀腺髓樣癌是一種少見的起源于濾泡旁細胞的內分泌腫瘤，占所有甲狀腺癌的2%[1]。血清降鈣素是甲狀腺髓樣癌最重要的診斷、預后生物學標志物[2]。甲狀腺髓樣癌可分為散發性和家族性兩種類型，分別占75%和25%，散發性和家族性甲狀腺髓樣癌中最常見的是RET突變，其中918和634位點突變的髓樣癌具有更高的侵襲性[3]。該患者的RET突變位點在918，是惡性程度最高的類型；術前彩色多普勒超聲沒有顯示淋巴結轉移，但降鈣素水平達到736.80 ng/L，且倍增時間較短，但未超過800 ng/L，所以僅行甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃+右頸側區淋巴結清掃。
內臟反位是一種罕見的解剖異常情況，其確切發病原因尚不明確，可能的發病機制包括家族遺傳學說[4]、胚胎期臍帶扭轉學說[5]、原發性纖毛障礙學說[6]等。內臟反位通常有兩種表現形式：胸腹腔全內臟反位和部分（胸腔或腹腔）內臟反位。胸腹腔全內臟反位發病率為1/6 000～1/8 000[7]，臨床可見其內臟器官位置呈180° 反位，如正常人內臟解剖鏡像，患者一般無心臟及其他器官畸形或功能異常；部分（胸腔或腹腔）內臟反位發病率低于1/100 000[8]，臨床上患者多伴有其他臟器復雜畸形。臨床上內臟反位癥的診斷多依賴于影像學檢查，主要手段有X線片、腹部超聲、CT平掃、三維重建等檢查。由于內臟反位患者可能存在血管、神經的解剖變異，對于外科手術患者而言，其手術風險顯著增加，因此，術前的充分評估以明確各器官相對位置、結構和血管神經走行尤為重要。
喉返神經起源于兩側的迷走神經干，通常右側喉返神經繞行右鎖骨下動脈，左側喉返神經繞行主動脈弓。解剖變異是醫源性喉返神經損傷的最常見原因，損傷率高達75%[9]。喉非返神經為臨床上罕見的解剖變異，極少有臨床表現，診斷困難，甲狀腺術中極易受損。臨床上，喉非返神經通常出現在右側，主要原因為無右側鎖骨下動脈血管牽制、直接發自迷走神經干，不伴返行直接入喉[10]；而左側喉非返神經可因胚胎期動脈導管消失，或因右位主動脈弓未繞行左側鎖骨下動脈或右位主動脈弓合并迷走左鎖骨下動脈形成，胚胎期動脈導管消失是一種胎兒先天致死畸形，同時內臟反位罕見，故左側喉非返神經報道極其罕見。
本病例為內臟反位伴甲狀腺髓樣癌，其較為罕見。相對于甲狀腺其他疾病的單側喉返神經暴露，本例為髓樣癌患者，需要行甲狀腺全切除術，術中可以顯露雙側喉返神經。雖然本內臟反位病例并未出現喉非返神經，但是依然存在出現左側喉非返神經的可能性，這與通常認知的喉非返神經通常出現于右側相反。因此對于內臟反位患者行甲狀腺手術治療，必須警惕其發生左側喉非返神經的可能性，在術中需仔細解剖顯露神經，以防止左側喉非返神經損傷給患者造成并發癥的可能。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張攀參與收集數據、搜索相關文獻并撰寫文章；雷建勇、李根棚參與該文章的審核、修改。
倫理聲明：本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準 ［批文編號：2023年審（721）號］。
1 病例資料
患者，女，30歲，因“發現甲狀腺右葉結節20+ d”入四川大學華西醫院院（簡稱“我院”）。入我院前25 d患者行甲狀腺超聲檢查發現甲狀腺右側葉下份一囊實性混合回聲結節，大小為19 mm×10 mm×10 mm。實驗室檢查：甲狀腺功能無異常，血清降鈣素及癌胚抗原水平分別為490.50 ng/L（參考范圍＜6.40 ng/L）和11.70 μg/L（參考范圍＜5 μg/L）。在專科醫生建議下患者行超聲引導下甲狀腺右葉下份結節細針穿刺活檢，病理結果示：查見少量非典型上皮細胞。甲狀腺右葉結節穿刺降鈣素洗脫液檢查：>200 000.00 ng/L。初步診斷考慮甲狀腺右葉髓樣癌，遂入我院治療。患者自訴無頸部紅腫、疼痛，無飲食增加、易怒、多汗怕熱、心動過速，無肢體乏力、怕冷、精神淡漠及下肢水腫，無吞咽困難、呼吸困難、聲音嘶啞等。
患者入我院后完善術前相關實驗室檢查發現：甲狀腺功能無異常，降鈣素和癌胚抗原分別為736.80 ng/L（前一次為490.50 ng/L，2次檢查間隔23 d）和10.80 μg/L，血兒茶酚胺未見明顯異常。完善頸部CT檢查、甲狀腺專科超聲及腎上腺超聲發現甲狀腺右葉下份見一緊鄰內、外側被膜，大小為21 mm×12 mm×12 mm的結節（圖1a和1b），結節縱橫比＞1、邊界較清楚、回聲不均質，無鈣化灶，雙頸側區（Ⅰ～Ⅶ區）未見淋巴結長大，雙腎及腎上腺未見明顯異常；完善胸腹部增強CT檢查發現患者心臟及腹腔臟器反位（圖1c和1d）。喉鏡檢查未發現聲帶異常。經過充分的術前評估后，患者在全身麻醉下行“甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃+右頸側區淋巴結清掃”，術中見右側喉返神經沿氣管食管溝上行（圖1e），左側喉返神經從頸總動脈外后上行（圖1f）。該手術為傳統開放甲狀腺切除手術，手術時間為205 min，術中出血約20 mL，術后第3天時復查實驗室檢查：降鈣素9.38 ng/L，癌胚抗原10.40 μg/L。術后第5天出院。術后石蠟組織病理學顯示甲狀腺右葉髓樣癌，測序結果顯示RET c.T2753C:p.M918T基因體細胞突變，患者家族成員行甲狀腺彩色多普勒超聲篩查及降鈣素測定未見異常。術后1年隨訪患者，降鈣素＜0.50 ng/L，癌胚抗原0.32 μg/L。患者目前繼續隨訪中。
圖1
患者的術前影像學結果及術中喉返神經保護
a、b：患者術前甲狀腺超聲（a）和頸部CT（b）檢查均顯示腫瘤位于甲狀腺右葉；c：胸部CT檢查顯示該患者為右位心；d：腹部CT檢查示該患者為腹腔臟器反位；e、f：術中喉返神經暴露術野，其中 e 圖為右側喉返神經，f 圖為左側喉返神經，術中均完整保護
2 討論
此病例是罕見的內臟反位伴甲狀腺髓樣癌患者。甲狀腺髓樣癌是一種少見的起源于濾泡旁細胞的內分泌腫瘤，占所有甲狀腺癌的2%[1]。血清降鈣素是甲狀腺髓樣癌最重要的診斷、預后生物學標志物[2]。甲狀腺髓樣癌可分為散發性和家族性兩種類型，分別占75%和25%，散發性和家族性甲狀腺髓樣癌中最常見的是RET突變，其中918和634位點突變的髓樣癌具有更高的侵襲性[3]。該患者的RET突變位點在918，是惡性程度最高的類型；術前彩色多普勒超聲沒有顯示淋巴結轉移，但降鈣素水平達到736.80 ng/L，且倍增時間較短，但未超過800 ng/L，所以僅行甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃+右頸側區淋巴結清掃。
內臟反位是一種罕見的解剖異常情況，其確切發病原因尚不明確，可能的發病機制包括家族遺傳學說[4]、胚胎期臍帶扭轉學說[5]、原發性纖毛障礙學說[6]等。內臟反位通常有兩種表現形式：胸腹腔全內臟反位和部分（胸腔或腹腔）內臟反位。胸腹腔全內臟反位發病率為1/6 000～1/8 000[7]，臨床可見其內臟器官位置呈180° 反位，如正常人內臟解剖鏡像，患者一般無心臟及其他器官畸形或功能異常；部分（胸腔或腹腔）內臟反位發病率低于1/100 000[8]，臨床上患者多伴有其他臟器復雜畸形。臨床上內臟反位癥的診斷多依賴于影像學檢查，主要手段有X線片、腹部超聲、CT平掃、三維重建等檢查。由于內臟反位患者可能存在血管、神經的解剖變異，對于外科手術患者而言，其手術風險顯著增加，因此，術前的充分評估以明確各器官相對位置、結構和血管神經走行尤為重要。
喉返神經起源于兩側的迷走神經干，通常右側喉返神經繞行右鎖骨下動脈，左側喉返神經繞行主動脈弓。解剖變異是醫源性喉返神經損傷的最常見原因，損傷率高達75%[9]。喉非返神經為臨床上罕見的解剖變異，極少有臨床表現，診斷困難，甲狀腺術中極易受損。臨床上，喉非返神經通常出現在右側，主要原因為無右側鎖骨下動脈血管牽制、直接發自迷走神經干，不伴返行直接入喉[10]；而左側喉非返神經可因胚胎期動脈導管消失，或因右位主動脈弓未繞行左側鎖骨下動脈或右位主動脈弓合并迷走左鎖骨下動脈形成，胚胎期動脈導管消失是一種胎兒先天致死畸形，同時內臟反位罕見，故左側喉非返神經報道極其罕見。
本病例為內臟反位伴甲狀腺髓樣癌，其較為罕見。相對于甲狀腺其他疾病的單側喉返神經暴露，本例為髓樣癌患者，需要行甲狀腺全切除術，術中可以顯露雙側喉返神經。雖然本內臟反位病例并未出現喉非返神經，但是依然存在出現左側喉非返神經的可能性，這與通常認知的喉非返神經通常出現于右側相反。因此對于內臟反位患者行甲狀腺手術治療，必須警惕其發生左側喉非返神經的可能性，在術中需仔細解剖顯露神經，以防止左側喉非返神經損傷給患者造成并發癥的可能。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張攀參與收集數據、搜索相關文獻并撰寫文章；雷建勇、李根棚參與該文章的審核、修改。
倫理聲明：本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準 ［批文編號：2023年審（721）號］。
