引用本文： 徐邦浩, 藍祝晶, 朱海, 王繼龍, 盧婷婷, 張靈, 郭雅, 彭民浩, 文張. 聯合肝實質分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術式演變進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(7): 870-876. doi: 10.7507/1007-9424.202303039 復制
2021年全球癌癥統計數據[1]顯示，原發性肝癌仍是全球第六大常見癌癥和第三大癌癥相關死亡原因。我國原發性肝癌的發病率和病死率仍居世界第1位且呈逐年上升趨勢[2]。雖然肝癌已進入以多學科參與的綜合治療時代，但目前在臨床上仍以手術根治性肝切除為主[3-4]。而決定根治性肝切除術安全性與術后肝衰竭發生與否的關鍵因素是剩余肝臟體積（future liver remnant，FLR），因此，行根治性肝切除的一個重要前提條件就是具備足夠的FLR[5]。然而由于肝癌起病隱匿，進展迅速，多數患者在確診時已處于中晚期且腫瘤巨大，這部分肝癌患者由于缺乏足夠FLR而失去根治性手術切除的機會[6]。目前對于FLR不足的肝癌患者仍是以誘導FLR增生的二步肝切除為主要策略，其中誘導FLR增生的二步肝切除主要包括門靜脈栓塞術（portal vein embolization，PVE）、門靜脈結扎術（portal vein ligation，PVL）和聯合肝實質分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）。由于PVE與PVL促進FLR增生緩慢，ALPPS術式的出現對FLR增生緩慢的問題有了較大改善，使它在近十余年來在外科領域得到了快速發展，該手術方式的主要特點是能讓FLR在短時間內快速增長，提高了肝腫瘤的可切除性并降低了術后肝衰竭發生率，使中晚期且腫瘤巨大的患者獲得了根治性手術切除的機會。筆者現就近年來ALPPS的進展情況進行綜述并總結，以便為患者選擇更合適的個體化手術方式提供參考。
1 ALPPS的誕生
ALPPS由德國Schlitt教授團隊于2007年首次實施[7]。于2012年由Schnitzbauer等[8]正式描述并命名該新術式為“ALPPS”。次年國內周儉等[9]報道了亞洲首例應用ALPPS治療FLR不足的巨大肝癌。然而在ALPPS開展早期，其嚴重并發癥發生率為44%，圍術期病死率為12%[8]，因此ALPPS的安全性飽受爭議。2014年Schadde等[10]建立了ALPPS國際注冊中心，以更加系統性地評估ALPPS的安全性和有效性，對第1份注冊報告中的202例患者進行回顧性分析的結果顯示，ALPPS二期手術切除率可達98%，圍術期病死率降低至9%，嚴重并發癥率降低至約27%。至2021年，有研究者[11]報道，ALPPS可在短時間內誘導FLR增長48%～97%，顯著提高了肝癌的R0切除率；并且在全世界外科醫師[12-13]努力下，經過十多年發展，通過外科技術改進和對患者嚴格選擇，ALPPS的并發癥率和病死率已明顯下降，其圍術期病死率降低至3%，并發癥率降低至4%。
總體而言，盡管ALPPS促進肝再生方面效果較好，而且其并發癥率和病死率已得到進一步改善，但由于ALPPS設計本身存在一些缺陷，其手術相關的安全性研究仍需要繼續探索。
2 ALPPS的適應證和禁忌證
ALPPS主要適用于因FLR不足的原發性或轉移性肝癌，即經術前影像學評估FLR少于標準肝體積（standard liver volume，SLV）30%～40%的患者，也適用于PVE和PVL二步肝切除手術失敗、殘余肝臟增生不足或緩慢患者的拯救式處理[14]。
2.1 ALPPS方法需要嚴格的適應證[15 ]
實施ALPPS的患者一般需要滿足以下條件：① 術前肝功能Child-Pugh分級為A～B級；② 非肝硬化者FLR/SLV＜30%；③ 吲哚菁綠15 min滯留率為10%～20%且FLR/SLV＜50%；④ 肝硬化者吲哚菁綠15 min滯留率＜10%但FLR/SLV＜40%；⑤ 除原發灶或肝轉移外，無其他器官轉移；⑥ 根據腫瘤大小和數量，患者不宜行射頻消融術或微波消融術者；⑦ 心、腦、肺、腎等器官功能經評估可耐受麻醉和手術。
2.2 ALPPS的禁忌證[16 ]
ALPPS的禁忌證與傳統肝切除術類似：① 器官基礎功能難以耐受二步肝切除術或麻醉的患者；② 腫瘤已發生遠處轉移的患者；③ 存在重度門靜脈高壓癥；④ 無法達到R0切除或存在其他高風險疾病；⑤ FLR不足的患者。肝硬化并非ALPPS的禁忌證，但需要謹慎評估應用，并做好行拯救性ALPPS或肝移植等準備措施；還需注意短期內兩次手術的創傷以及二期手術失敗的可能性，建議謹慎、合理地選擇手術對象并由經驗豐富的外科醫師實施；對＞65歲的患者實施ALPPS仍需慎重考慮。
3 基于ALPPS術式的多重演變術式
3.1 部分ALPPS
部分ALPPS基于傳統ALPPS術式的基礎上，在一期手術中需根據肝臟解剖流出結構（即肝靜脈）與腫瘤的位置來決定肝實質的分隔程度，要求分隔程度在50%～80%之間，而不是完全原位分隔，且盡可能保留肝靜脈，以保留側支循環血供。一項前瞻性觀察性單中心研究[17]結果顯示，肝實質分隔程度與術后并發癥率顯著相關，且分隔程度被認為是ALPPS術后并發癥的獨立風險因素（P=0.049），并且采用完全和部分肝實質分隔對于FLR增生情況未見明顯影響（P=0.45）。一項單中心的研究[18]發現，部分ALPPS在FLR增長能力與傳統ALPPS基本相同，但其術后并發癥率和病死率較傳統ALPPS更低；一項薈萃分析[19]也發現，部分ALPPS在同樣保持高FLR增生率的前提下，術后并發癥率明顯低于傳統ALPPS（P=0.03），且其圍術期病死率也低于傳統ALLPS（4.9%比18.9%）。Linecker等[20]研究同樣支持了這一觀點，部分ALPPS的肝實質橫斷面分隔程度的中位數為61%（34%～86%）時，50%以上的部分肝實質分隔所誘發的FLR增生與傳統ALPPS相當（50%～90%/7～15 d）。Chan等[21]則認為，傳統ALPPS比部分ALPPS甚至能更快地誘發FLR增生，增生比率為64.1%比43.1%，同時不影響慢性肝臟疾病患者的圍手術期風險。
部分ALPPS相較于傳統ALPPS，通過減少肝實質分隔程度，對患者損傷性操作更少，在保持FLR高速增長的前提下，圍術期并發癥和病死率更低。但目前相關病例積累數量仍較少，缺乏遠期腫瘤學獲益的對照評估，其安全性及可行性需進一步證實。
3.2 射頻消融ALPPS
射頻消融ALPPS的一期手術結扎腫瘤側門靜脈屬支，缺血帶分界清晰，然后沿著缺血帶使用射頻消融探針灼燒出一條缺血區域，寬度約為1 cm。在視野清晰的情況下，小心分離門靜脈與肝右動脈后的肝總管用不可吸收縫線分離并吊掛肝右動脈，以便在二期肝切除術時識別并結扎。Jiao等[22]進行一項隨機對照試驗發現，射頻消融ALPPS術后在中位數為20 d內，FLR增加百分比為（80.7±13.7）%，優于PVE的（18.4±9.8）%；射頻消融ALPPS的腫瘤切除率明顯高于PVE（92.3%比66.6%，P=0.007），二者的術后并發癥率比較差異無統計學意義（53.8%比66.7%，P=0.991），且射頻消融ALPPS患者術后未出現膽漏，結果提示，射頻消融ALPPS誘導FLR增生能力和腫瘤切除率優于PVE。Wang等[23]系統評估了射頻消融ALPPS在肝硬化相關肝細胞癌患者中的安全性和有效性，FLR增加的中位數百分比為53%，二期手術之間的時間間隔中位數為28 d，嚴重并發癥（Clavien-Dindo≥Ⅲb）發生率為20%（2/10），一期和二期的中位手術時間分別為214 min和281 min，相應的中位失血量分別為200 mL和550 mL，且兩期手術后均未出現膽漏、腹腔感染或肝衰竭等并發癥。Zhang等[24]進行了一項系統回顧分析發現，傳統ALPPS兩期手術的平均間隔時間為11.2 d，而射頻消融ALPPS患者的平均間隔時間為28 d。也有研究[25-26]發現，射頻消融ALPPS的FLR增生情況與傳統ALPPS相似，因射頻消融ALPPS不需要離斷肝實質，所以術中出血量、術后腹腔感染率、膽漏發生率都低于傳統ALPPS，且該術式可在腹腔鏡下操作，手術的微創性更好。
射頻消融ALPPS可避免在一期手術中翻轉擠壓肝臟腫瘤和肝實質的物理分隔，符合腫瘤非接觸原則，因此，可有效降低肝臟周圍粘連、膽漏和腹腔感染，為肝臟基礎功能較差的肝纖維化或肝硬化患者，或者一般情況較差，器官基礎功能不能很好耐受手術的患者帶來了可能的切除機會。但該術式因兩個階段之間的等待時間長，腫瘤侵犯健側肝臟幾率增大；消融熱輻射范圍過大，可能會損傷健側肝臟的肝靜脈和膽管，從而導致健側肝臟增生不良。目前該術式實施病例數少，仍需要更多的研究評估。
3.3 止血帶ALPPS
止血帶ALPPS的一期手術中，結扎門靜脈右支，沿著缺血帶分隔出一條約1 cm深的凹槽，終點至Ⅰ段，然后使用懸掛手法將止血帶放置在凹槽中并拉緊，在B超引導下探查兩側肝臟之間的血管全部閉塞。Zhang等[27]報道了1例肝細胞癌患者在腹腔鏡下行止血帶ALPPS，該患者在一期術后的第8天時FLR/SLV增加至69.48%，二期手術順利進行，術中組織粘連較少，出血少，患者術后無嚴重并發癥。有研究[28]報道了22例接受止血帶ALPPS治療的患者，一期和二期的中位手術時間分別為125 min和150 min，失血量分別為100 mL和200 mL，術后第 7 天時 FLR/SLV增加至61%，術后并發癥率為63.6%。Robles-Campos等[29]對75例結直腸癌肝轉移患者進行回顧性分析，其中34例患者接受止血帶ALPPS治療，41例患者接受聯合PVL的二步肝切除術治療，對比發現，止血帶ALPPS組切除率為100%，PVL二步肝切除組切除率為90.5%，止血帶ALPPS組的FLR增生率明顯優于PVL二步肝切除組（68%比39%，P=0.018），2組的術后并發癥率和圍術期病死率比較差異無統計學意義，中位總生存時間止血帶ALPPS組為36個月、PVL二步肝切除組為41個月（P=0.925），1、3、5年總生存率止血帶ALPPS組分別為76.2%、57.1%和22.9%，PVL二步肝切除組分別為81%、66.7%和23.8%。
據目前報道，止血帶ALPPS的療效與PVL二步肝切除術相近，而止血帶ALPPS誘導FLR增生優于PVL二步肝切除術，這提示止血帶ALPPS可能是一種安全、有效的改良術式。與傳統ALPPS相比，止血帶ALPPS的一期手術更簡單、更快速、出血更少，可避免因分隔肝臟增加炎性負荷所引發的腹腔感染；止血帶ALPPS二期腹腔組織粘連少，術者沿止血帶的缺血線可快速完成肝臟橫切，可進一步降低出血的風險[30]，這對于嚴重肝硬化及合并多種全身疾病的患者意義重大。然而止血帶作為一種異物，它存在術后繃斷的可能，會使兩側肝臟之間的血管重新疏通，肝實質分隔效果消失，導致FLR增生不理想，因此對于該術式的使用，外科醫生應慎重選擇。
3.4 經肝動脈栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）-ALPPS
當ALPPS一期術后患者FLR增生未達到安全切除范圍時，TAE-ALPPS可作為肝細胞癌或嚴重肝纖維化、肝硬化患者的挽救手術。Wang等[31]報道了1例巨大肝癌合并3級肝纖維化的患者，該患者在ALPPS一期術后2周內，FLR僅從23.8%增加至30.7%，未能達到足夠的安全肝體積，所以在術后第13天時進行了挽救性的TAE，以阻斷腫瘤側的主要動脈血流供應，7 d后FLR增加至42.5%，順利完成了二期手術切除腫瘤。Peng等[32]對行TAE-ALPPS術式的10例巨大肝細胞癌（中位直徑為14.0 cm）患者進行回顧性分析發現，這10例患者均存在不同程度的肝硬化或肝纖維化，術前FLR/SLV為24.5%（19.7%～36.3%），在一期術后2周時因FLR增生不理想而及時行TAE治療，TAE后1周FLR增加69.7%（34.4%～143.9%），患者R0手術切除率為100%，在ALPPS一期、TAE和ALPPS二期肝切除術后的并發癥率分別為50%（5/10）、20%（2/10）、70%（7/10），圍術期病死率為10%（1/10），與傳統ALPPS相比并未顯著增加術后并發癥率和病死率。
TAE除了減少對腫瘤側的動脈血供以減緩腫瘤進展外，還顯著改善了對FLR的動脈血供以促進肝細胞再生，也證實了TAE-ALPPS可作為肝癌或嚴重肝纖維化、肝硬化患者的挽救手術。然而該術式目前報道的病例數少，仍需要更多的前瞻性研究來進一步評估TAE-ALPPS手術的有效性、安全性以及長期的腫瘤學結果。
3.5 肝動脈戴戒限流術（hepatic artery ringed and operation，HARO）聯合ALPPS（HARO-ALPPS）
在傳統ALPPS一期手術基礎上，充分顯露出肝左動脈、肝右動脈及肝固有動脈并用懸吊帶懸吊辨識，利用滌綸心臟修補材料（針織型），根據肝右動脈直徑戴戒，滌綸材料戴戒長度為1 cm，在滌綸材料表面縫扎固定4號絲線，隨后將4號絲線打結，行彩色多普勒術中超聲檢查肝右動脈血流動力學，并控制肝右動脈血流量減少至門靜脈右支結扎后的1/4～1/2，最后打結固定。文張等[33]首次對1例45歲被診斷為右半肝巨塊型肝細胞癌的男性患者行HARO-ALPPS，一期術后第14天時FLR/SLV從19%增加至57%，在此期間右側區腫瘤因動脈血供減少而出現壞死萎縮，二期手術順利完成右半肝切除，患者術后恢復良好。ALPPS一期手術結扎門靜脈右支后，腫瘤側肝動脈的血流動力學代償增加，由于肝癌以肝動脈血供為主，因此有增加腫瘤側血供和促進腫瘤進展的可能。但需要注意，部分患者門靜脈結扎后可出現帶瘤側肝動脈-門靜脈瘺，導致保留側肝臟門靜脈血流減少，FLR增生速度減緩。Ye等[34]對接受ALPPS的35例肝癌患者進行分析發現，一期術后出現肝動靜脈瘺的10例患者，其FLR動態增生率低于對照組 ［（11.4±8.4）%比（25.0±8.8）%，P<0.01］，證實了肝動靜脈瘺與FLR增生速度減緩顯著相關。
HARO-ALPPS的優點是，在一期手術中通過戴戒方式主動干預并降低腫瘤側的肝動脈血供，可增加腫瘤壞死速率和減少帶瘤側肝動脈?門靜脈瘺的發生，可針對于術前存在門靜脈高壓以及巨大腫瘤的患者。HARO-ALPPS在一期術中就主動對肝動脈進行干預限流，縮短了兩階段手術的等待時間，降低腫瘤轉移擴散的幾率，避免術后再行TAE給患者帶來的手術創傷。但因該術式為首次報道，其有效性及安全性有待更大樣本量研究的進一步證實。
3.6 腹腔鏡ALPPS
2012年Machado等[35]首次對1例69歲的結直腸癌肝轉移患者行全腹腔鏡ALPPS手術，一期術后第7天時FLR增加了88%，腹腔粘連輕微，二期手術順利進行，患者術后恢復良好。Xiao等[36]成功使用腹腔鏡ALPPS治療1例肝硬化肝癌患者，一期術后第13天時FLR增生達到40.6%，二期術后第9天順利出院。Ferko等[37]報道了1例Ⅳ期直腸癌肝轉移患者，采用了腹腔鏡ALPPS治療，在一期術中保留了肝中靜脈的中央部分，隨后非解剖切除3段和2段的轉移腫瘤，最后對肝實質進行橫切，分隔兩側肝臟，術后無并發癥發生，隨訪5個月，未發現疾病進展。一項包括10例腹腔鏡ALPPS與20例開放式ALPPS患者的回顧性研究[38]顯示，腹腔鏡ALPPS組患者術后未出現死亡或嚴重并發癥，而開放式ALPPS組術后嚴重并發癥發生率為50%（10/20），病死率為5%（1/20）；且與開放式ALPPS組比較，腹腔鏡ALPPS組的術中出血量更少、患者住院時間更短（11 d比14 d）。Melandro等[39]對15篇文獻中的27例患者進行了薈萃分析，發現結直腸癌肝轉移是腹腔鏡ALPPS最常見的適應證（66.7%），其次是肝癌（25.9%），其中26例患者順利進行了完整的二期手術，患者術后恢復良好，無圍術期死亡報道。Michal等[40]進行了一項回顧性分析發現，與開放ALPPS組相比，腹腔鏡ALPPS組一期術后并發癥率較低（0%比11%），圍術期病死率顯著降低（0%比8.45%），膽漏發生率也較低（0%比4.7%），總住院時間縮短4.2 d（15.3 d比19.5 d）。
總之，與開放式ALPPS相比，腹腔鏡ALPPS降低了術后并發癥率、病死率，減少了腹膜粘連的發生，縮短了患者住院時間，腹腔鏡ALPPS可行且安全。腹腔鏡高清的放大視野，有助于術中對脈管系統進行精細操作，降低了一期術后腹腔的粘連，讓手術更加安全，符合精準外科微創和快速康復的理念。近年來，隨著腹腔鏡技術的普及，腹腔鏡ALPPS術式將會得到進一步的推廣和應用，讓更多患者從中受益。
3.7 機器人ALPPS
2015年Vicente等[41]首次對1例58歲診斷為乙狀結腸腺癌伴右半肝多發轉移灶延伸至Ⅳ段的患者行全程機器人ALPPS手術，一期術后第13天時FLR/SLV從28%增加至40%，二期手術在機器人輔助下順利切除腫瘤，術中未發現嚴重腹腔粘連，患者術后恢復良好。Machado等[42]對1例71歲男性乙狀結腸癌肝轉移患者行全程機器人ALPPS術，一期手術持續時間293 min，采用保留右肝管的部分ALPPS（下腔靜脈上方約2 cm處實質橫切），二期手術時間為245 min，術后患者恢復順利，于第4天出院。Hu等[43]對1例55歲男性被診斷為Ⅱ型門靜脈變異的肝癌患者行全程機器人ALPPS術，一期術后第12天時FLR從24.45%增至45.13%，二期手術順利進行，術后患者沒有出現任何肝功能衰竭的癥狀，恢復良好，于術后第6天出院，且該患者在術后隨訪14個月內沒有復發的跡象。
該術式的優點與腹腔鏡ALPPS相似，這兩種術式在一期術后均可減少腹腔粘連，縮短二期手術的時間和減少出血量，減輕手術創傷，有利于患者的快速恢復。而機器人攝像頭高清晰度的三維視覺，能為術者提供高質量的放大術野圖像，讓術者在有限的空間內進行高精確的解剖和操作，而且機器人手臂可進行360°旋轉，有助于在術中出血的情況下進行內縫合。雖然機器人ALPPS術式提高了手術的精準度，讓患者快速恢復，但該術式對于手術者有較高的技術要求，需經過機器人操作培訓，且有足夠的ALPPS術式經驗。考慮到當前機器人設備的稀缺，又需要額外的操作培訓等因素，使得機器人ALPPS的開展受到了限制。此外，機器人手術系統的實施成本較高，鑒于目前還沒有大量研究數據支持，文獻報道多為個案，成為機器人ALPPS被普遍接受的障礙。
4 ALPPS與PVL或PVE聯合的傳統二步肝切除術的比較
ALPPS誕生之前，傳統的PVE二步肝切除術是治療FLR不足的肝腫瘤患者的重要手術方案。相關研究[44]發現，聯合PVE的傳統二步肝切除術可在4～6周使FLR增長至152.8%，但FLR增長緩慢，約有30%的患者在此期間因肝功能恢復不足或經歷了腫瘤進展將不符合肝切除的條件。Sparrelid等[11]報道，與聯合PVE的二步肝切除術相比，ALPPS可在短期內誘導FLR增長48%～97%，顯著縮減了兩階段手術的時間間隔，進一步降低了腫瘤進展的幾率，也提高了肝腫瘤的R0切除率。Chan等[45]進行一項包括46例ALPPS與102例PVE治療的肝炎相關肝細胞癌患者的回顧性研究發現，ALPPS組的手術切除率顯著優于PVE組（97.8%比67.7%，P<0.001），2組的術后并發癥率（20.7%比30.4%，P=0.159）和圍術期病死率（6.5%比5.8%，P=1.000）比較差異無統計學意義，1、3、5年總生存率ALPPS組分別為84.7%、60.2%、46.8%，PVE組分別為88.2%、73.5%、64.1%，2組總生存率比較差異無統計學意義（P=0.234），結果提示，與PVE相比，ALPPS在肝炎相關肝細胞癌中應用有更高的切除率。曹彥龍等[46]進行了一項薈萃分析發現，與PVE組比較，ALPPS組的兩階段手術完成率、FLR增長率、R0切除率顯著提高，兩步手術間隔時間明顯縮短；圍術期病死率納入484例患者（ALLPS組151例，PVE組333例），2組比較差異無統計學意義 ［OR=1.41，95%CI（0.71，2.79），P>0.05］；術后并發癥率納入506例患者（ALPPS組158例，PVE組348例），2組比較差異無統計學意義 ［OR=1.41，95%CI（0.92，2.14），P>0.05］；術后肝功能衰竭發生率納入345例患者（ALPPS組85例，PVE組260例），2組比較差異無統計學意義 ［OR=0.79，95%CI（0.41，1.52），P>0.05］；總住院時間納入167例患者（ALPPS組43例，PVE組124例），2組比較差異無統計學意義 ［MD=–0.19，95%CI（–7.86 ，7.47），P>0.05］。結果提示，ALPPS是安全、可行的，在FLR誘導、R0切除率、手術時間間隔等方面優于PVE。Deng等[47]對20例行ALPPS治療的孤立性巨大肝癌患者回顧性研究發現，相較于肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）所有患者二期R0切除率為100%，從ALPPS一期至二期的中位FLR增加了64.5%（22.3%～221.9%），在一期和二期術后嚴重并發癥率分別為20%和25%，ALPPS二期術后圍術期病死率為5%（1/20），1、3年總生存率分別為70.0%、57.4%，1、3年無進展生存率分別為60.0%、43.0%，術后中位隨訪時間為21.3個月。Li等[48]的隨機對照研究結果顯示，ALPPS組腫瘤切除率顯著高于TACE+PVE組（97.4%比65.8%），ALPPS組誘導FLR增生優于TACE+PVE組（38%/12 d比39%/42 d），2組圍術期病死率相同（5.3%比5.3%），ALPPS組的3年總生存率優于TACE+PVE組（65.8%比42.1%），2組3年無病生存率相近（48.6%比48%），術后中位隨訪時間為42個月。
盡管在肝癌二步肝切除方法的選擇上，ALPPS在腫瘤切除率、FLR誘導方面具有顯著優勢，但在部分回顧性研究中ALPPS術后并發癥率和圍術期病死率仍高于常規肝切除術，因此要在嚴格掌握適應證的情況下，通過不斷優化ALPPS手術技術來盡可能降低術后并發癥率。
5 總結
ALPPS為中晚期且巨大肝癌患者提供了根治性切除的機會。雖然近年來對該術式的術后并發癥以及腫瘤學結局爭議一直不斷，但相信隨著改良術式的不斷進步與創新以及相關臨床領域的不斷探究，嚴格把握手術適應證，規范患者的納入選擇，肝功能評估方法的使用，腹腔鏡和機器人的成熟運用等，使得ALPPS的創傷進一步降低，術后并發癥率和病死率逐漸下降，該術式的適應證范圍和安全性將會得到進一步提升，為更多巨大肝臟腫瘤患者帶來了根治的希望。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：徐邦浩和藍祝晶查閱文獻及文稿撰寫；朱海、王繼龍和盧婷婷整理文獻資料；張靈和郭雅對文稿審核及校對；彭民浩和文張負責指導文稿撰寫、修改及審閱。
2021年全球癌癥統計數據[1]顯示，原發性肝癌仍是全球第六大常見癌癥和第三大癌癥相關死亡原因。我國原發性肝癌的發病率和病死率仍居世界第1位且呈逐年上升趨勢[2]。雖然肝癌已進入以多學科參與的綜合治療時代，但目前在臨床上仍以手術根治性肝切除為主[3-4]。而決定根治性肝切除術安全性與術后肝衰竭發生與否的關鍵因素是剩余肝臟體積（future liver remnant，FLR），因此，行根治性肝切除的一個重要前提條件就是具備足夠的FLR[5]。然而由于肝癌起病隱匿，進展迅速，多數患者在確診時已處于中晚期且腫瘤巨大，這部分肝癌患者由于缺乏足夠FLR而失去根治性手術切除的機會[6]。目前對于FLR不足的肝癌患者仍是以誘導FLR增生的二步肝切除為主要策略，其中誘導FLR增生的二步肝切除主要包括門靜脈栓塞術（portal vein embolization，PVE）、門靜脈結扎術（portal vein ligation，PVL）和聯合肝實質分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）。由于PVE與PVL促進FLR增生緩慢，ALPPS術式的出現對FLR增生緩慢的問題有了較大改善，使它在近十余年來在外科領域得到了快速發展，該手術方式的主要特點是能讓FLR在短時間內快速增長，提高了肝腫瘤的可切除性并降低了術后肝衰竭發生率，使中晚期且腫瘤巨大的患者獲得了根治性手術切除的機會。筆者現就近年來ALPPS的進展情況進行綜述并總結，以便為患者選擇更合適的個體化手術方式提供參考。
1 ALPPS的誕生
ALPPS由德國Schlitt教授團隊于2007年首次實施[7]。于2012年由Schnitzbauer等[8]正式描述并命名該新術式為“ALPPS”。次年國內周儉等[9]報道了亞洲首例應用ALPPS治療FLR不足的巨大肝癌。然而在ALPPS開展早期，其嚴重并發癥發生率為44%，圍術期病死率為12%[8]，因此ALPPS的安全性飽受爭議。2014年Schadde等[10]建立了ALPPS國際注冊中心，以更加系統性地評估ALPPS的安全性和有效性，對第1份注冊報告中的202例患者進行回顧性分析的結果顯示，ALPPS二期手術切除率可達98%，圍術期病死率降低至9%，嚴重并發癥率降低至約27%。至2021年，有研究者[11]報道，ALPPS可在短時間內誘導FLR增長48%～97%，顯著提高了肝癌的R0切除率；并且在全世界外科醫師[12-13]努力下，經過十多年發展，通過外科技術改進和對患者嚴格選擇，ALPPS的并發癥率和病死率已明顯下降，其圍術期病死率降低至3%，并發癥率降低至4%。
總體而言，盡管ALPPS促進肝再生方面效果較好，而且其并發癥率和病死率已得到進一步改善，但由于ALPPS設計本身存在一些缺陷，其手術相關的安全性研究仍需要繼續探索。
2 ALPPS的適應證和禁忌證
ALPPS主要適用于因FLR不足的原發性或轉移性肝癌，即經術前影像學評估FLR少于標準肝體積（standard liver volume，SLV）30%～40%的患者，也適用于PVE和PVL二步肝切除手術失敗、殘余肝臟增生不足或緩慢患者的拯救式處理[14]。
2.1 ALPPS方法需要嚴格的適應證[15 ]
實施ALPPS的患者一般需要滿足以下條件：① 術前肝功能Child-Pugh分級為A～B級；② 非肝硬化者FLR/SLV＜30%；③ 吲哚菁綠15 min滯留率為10%～20%且FLR/SLV＜50%；④ 肝硬化者吲哚菁綠15 min滯留率＜10%但FLR/SLV＜40%；⑤ 除原發灶或肝轉移外，無其他器官轉移；⑥ 根據腫瘤大小和數量，患者不宜行射頻消融術或微波消融術者；⑦ 心、腦、肺、腎等器官功能經評估可耐受麻醉和手術。
2.2 ALPPS的禁忌證[16 ]
ALPPS的禁忌證與傳統肝切除術類似：① 器官基礎功能難以耐受二步肝切除術或麻醉的患者；② 腫瘤已發生遠處轉移的患者；③ 存在重度門靜脈高壓癥；④ 無法達到R0切除或存在其他高風險疾病；⑤ FLR不足的患者。肝硬化并非ALPPS的禁忌證，但需要謹慎評估應用，并做好行拯救性ALPPS或肝移植等準備措施；還需注意短期內兩次手術的創傷以及二期手術失敗的可能性，建議謹慎、合理地選擇手術對象并由經驗豐富的外科醫師實施；對＞65歲的患者實施ALPPS仍需慎重考慮。
3 基于ALPPS術式的多重演變術式
3.1 部分ALPPS
部分ALPPS基于傳統ALPPS術式的基礎上，在一期手術中需根據肝臟解剖流出結構（即肝靜脈）與腫瘤的位置來決定肝實質的分隔程度，要求分隔程度在50%～80%之間，而不是完全原位分隔，且盡可能保留肝靜脈，以保留側支循環血供。一項前瞻性觀察性單中心研究[17]結果顯示，肝實質分隔程度與術后并發癥率顯著相關，且分隔程度被認為是ALPPS術后并發癥的獨立風險因素（P=0.049），并且采用完全和部分肝實質分隔對于FLR增生情況未見明顯影響（P=0.45）。一項單中心的研究[18]發現，部分ALPPS在FLR增長能力與傳統ALPPS基本相同，但其術后并發癥率和病死率較傳統ALPPS更低；一項薈萃分析[19]也發現，部分ALPPS在同樣保持高FLR增生率的前提下，術后并發癥率明顯低于傳統ALPPS（P=0.03），且其圍術期病死率也低于傳統ALLPS（4.9%比18.9%）。Linecker等[20]研究同樣支持了這一觀點，部分ALPPS的肝實質橫斷面分隔程度的中位數為61%（34%～86%）時，50%以上的部分肝實質分隔所誘發的FLR增生與傳統ALPPS相當（50%～90%/7～15 d）。Chan等[21]則認為，傳統ALPPS比部分ALPPS甚至能更快地誘發FLR增生，增生比率為64.1%比43.1%，同時不影響慢性肝臟疾病患者的圍手術期風險。
部分ALPPS相較于傳統ALPPS，通過減少肝實質分隔程度，對患者損傷性操作更少，在保持FLR高速增長的前提下，圍術期并發癥和病死率更低。但目前相關病例積累數量仍較少，缺乏遠期腫瘤學獲益的對照評估，其安全性及可行性需進一步證實。
3.2 射頻消融ALPPS
射頻消融ALPPS的一期手術結扎腫瘤側門靜脈屬支，缺血帶分界清晰，然后沿著缺血帶使用射頻消融探針灼燒出一條缺血區域，寬度約為1 cm。在視野清晰的情況下，小心分離門靜脈與肝右動脈后的肝總管用不可吸收縫線分離并吊掛肝右動脈，以便在二期肝切除術時識別并結扎。Jiao等[22]進行一項隨機對照試驗發現，射頻消融ALPPS術后在中位數為20 d內，FLR增加百分比為（80.7±13.7）%，優于PVE的（18.4±9.8）%；射頻消融ALPPS的腫瘤切除率明顯高于PVE（92.3%比66.6%，P=0.007），二者的術后并發癥率比較差異無統計學意義（53.8%比66.7%，P=0.991），且射頻消融ALPPS患者術后未出現膽漏，結果提示，射頻消融ALPPS誘導FLR增生能力和腫瘤切除率優于PVE。Wang等[23]系統評估了射頻消融ALPPS在肝硬化相關肝細胞癌患者中的安全性和有效性，FLR增加的中位數百分比為53%，二期手術之間的時間間隔中位數為28 d，嚴重并發癥（Clavien-Dindo≥Ⅲb）發生率為20%（2/10），一期和二期的中位手術時間分別為214 min和281 min，相應的中位失血量分別為200 mL和550 mL，且兩期手術后均未出現膽漏、腹腔感染或肝衰竭等并發癥。Zhang等[24]進行了一項系統回顧分析發現，傳統ALPPS兩期手術的平均間隔時間為11.2 d，而射頻消融ALPPS患者的平均間隔時間為28 d。也有研究[25-26]發現，射頻消融ALPPS的FLR增生情況與傳統ALPPS相似，因射頻消融ALPPS不需要離斷肝實質，所以術中出血量、術后腹腔感染率、膽漏發生率都低于傳統ALPPS，且該術式可在腹腔鏡下操作，手術的微創性更好。
射頻消融ALPPS可避免在一期手術中翻轉擠壓肝臟腫瘤和肝實質的物理分隔，符合腫瘤非接觸原則，因此，可有效降低肝臟周圍粘連、膽漏和腹腔感染，為肝臟基礎功能較差的肝纖維化或肝硬化患者，或者一般情況較差，器官基礎功能不能很好耐受手術的患者帶來了可能的切除機會。但該術式因兩個階段之間的等待時間長，腫瘤侵犯健側肝臟幾率增大；消融熱輻射范圍過大，可能會損傷健側肝臟的肝靜脈和膽管，從而導致健側肝臟增生不良。目前該術式實施病例數少，仍需要更多的研究評估。
3.3 止血帶ALPPS
止血帶ALPPS的一期手術中，結扎門靜脈右支，沿著缺血帶分隔出一條約1 cm深的凹槽，終點至Ⅰ段，然后使用懸掛手法將止血帶放置在凹槽中并拉緊，在B超引導下探查兩側肝臟之間的血管全部閉塞。Zhang等[27]報道了1例肝細胞癌患者在腹腔鏡下行止血帶ALPPS，該患者在一期術后的第8天時FLR/SLV增加至69.48%，二期手術順利進行，術中組織粘連較少，出血少，患者術后無嚴重并發癥。有研究[28]報道了22例接受止血帶ALPPS治療的患者，一期和二期的中位手術時間分別為125 min和150 min，失血量分別為100 mL和200 mL，術后第 7 天時 FLR/SLV增加至61%，術后并發癥率為63.6%。Robles-Campos等[29]對75例結直腸癌肝轉移患者進行回顧性分析，其中34例患者接受止血帶ALPPS治療，41例患者接受聯合PVL的二步肝切除術治療，對比發現，止血帶ALPPS組切除率為100%，PVL二步肝切除組切除率為90.5%，止血帶ALPPS組的FLR增生率明顯優于PVL二步肝切除組（68%比39%，P=0.018），2組的術后并發癥率和圍術期病死率比較差異無統計學意義，中位總生存時間止血帶ALPPS組為36個月、PVL二步肝切除組為41個月（P=0.925），1、3、5年總生存率止血帶ALPPS組分別為76.2%、57.1%和22.9%，PVL二步肝切除組分別為81%、66.7%和23.8%。
據目前報道，止血帶ALPPS的療效與PVL二步肝切除術相近，而止血帶ALPPS誘導FLR增生優于PVL二步肝切除術，這提示止血帶ALPPS可能是一種安全、有效的改良術式。與傳統ALPPS相比，止血帶ALPPS的一期手術更簡單、更快速、出血更少，可避免因分隔肝臟增加炎性負荷所引發的腹腔感染；止血帶ALPPS二期腹腔組織粘連少，術者沿止血帶的缺血線可快速完成肝臟橫切，可進一步降低出血的風險[30]，這對于嚴重肝硬化及合并多種全身疾病的患者意義重大。然而止血帶作為一種異物，它存在術后繃斷的可能，會使兩側肝臟之間的血管重新疏通，肝實質分隔效果消失，導致FLR增生不理想，因此對于該術式的使用，外科醫生應慎重選擇。
3.4 經肝動脈栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）-ALPPS
當ALPPS一期術后患者FLR增生未達到安全切除范圍時，TAE-ALPPS可作為肝細胞癌或嚴重肝纖維化、肝硬化患者的挽救手術。Wang等[31]報道了1例巨大肝癌合并3級肝纖維化的患者，該患者在ALPPS一期術后2周內，FLR僅從23.8%增加至30.7%，未能達到足夠的安全肝體積，所以在術后第13天時進行了挽救性的TAE，以阻斷腫瘤側的主要動脈血流供應，7 d后FLR增加至42.5%，順利完成了二期手術切除腫瘤。Peng等[32]對行TAE-ALPPS術式的10例巨大肝細胞癌（中位直徑為14.0 cm）患者進行回顧性分析發現，這10例患者均存在不同程度的肝硬化或肝纖維化，術前FLR/SLV為24.5%（19.7%～36.3%），在一期術后2周時因FLR增生不理想而及時行TAE治療，TAE后1周FLR增加69.7%（34.4%～143.9%），患者R0手術切除率為100%，在ALPPS一期、TAE和ALPPS二期肝切除術后的并發癥率分別為50%（5/10）、20%（2/10）、70%（7/10），圍術期病死率為10%（1/10），與傳統ALPPS相比并未顯著增加術后并發癥率和病死率。
TAE除了減少對腫瘤側的動脈血供以減緩腫瘤進展外，還顯著改善了對FLR的動脈血供以促進肝細胞再生，也證實了TAE-ALPPS可作為肝癌或嚴重肝纖維化、肝硬化患者的挽救手術。然而該術式目前報道的病例數少，仍需要更多的前瞻性研究來進一步評估TAE-ALPPS手術的有效性、安全性以及長期的腫瘤學結果。
3.5 肝動脈戴戒限流術（hepatic artery ringed and operation，HARO）聯合ALPPS（HARO-ALPPS）
在傳統ALPPS一期手術基礎上，充分顯露出肝左動脈、肝右動脈及肝固有動脈并用懸吊帶懸吊辨識，利用滌綸心臟修補材料（針織型），根據肝右動脈直徑戴戒，滌綸材料戴戒長度為1 cm，在滌綸材料表面縫扎固定4號絲線，隨后將4號絲線打結，行彩色多普勒術中超聲檢查肝右動脈血流動力學，并控制肝右動脈血流量減少至門靜脈右支結扎后的1/4～1/2，最后打結固定。文張等[33]首次對1例45歲被診斷為右半肝巨塊型肝細胞癌的男性患者行HARO-ALPPS，一期術后第14天時FLR/SLV從19%增加至57%，在此期間右側區腫瘤因動脈血供減少而出現壞死萎縮，二期手術順利完成右半肝切除，患者術后恢復良好。ALPPS一期手術結扎門靜脈右支后，腫瘤側肝動脈的血流動力學代償增加，由于肝癌以肝動脈血供為主，因此有增加腫瘤側血供和促進腫瘤進展的可能。但需要注意，部分患者門靜脈結扎后可出現帶瘤側肝動脈-門靜脈瘺，導致保留側肝臟門靜脈血流減少，FLR增生速度減緩。Ye等[34]對接受ALPPS的35例肝癌患者進行分析發現，一期術后出現肝動靜脈瘺的10例患者，其FLR動態增生率低于對照組 ［（11.4±8.4）%比（25.0±8.8）%，P<0.01］，證實了肝動靜脈瘺與FLR增生速度減緩顯著相關。
HARO-ALPPS的優點是，在一期手術中通過戴戒方式主動干預并降低腫瘤側的肝動脈血供，可增加腫瘤壞死速率和減少帶瘤側肝動脈?門靜脈瘺的發生，可針對于術前存在門靜脈高壓以及巨大腫瘤的患者。HARO-ALPPS在一期術中就主動對肝動脈進行干預限流，縮短了兩階段手術的等待時間，降低腫瘤轉移擴散的幾率，避免術后再行TAE給患者帶來的手術創傷。但因該術式為首次報道，其有效性及安全性有待更大樣本量研究的進一步證實。
3.6 腹腔鏡ALPPS
2012年Machado等[35]首次對1例69歲的結直腸癌肝轉移患者行全腹腔鏡ALPPS手術，一期術后第7天時FLR增加了88%，腹腔粘連輕微，二期手術順利進行，患者術后恢復良好。Xiao等[36]成功使用腹腔鏡ALPPS治療1例肝硬化肝癌患者，一期術后第13天時FLR增生達到40.6%，二期術后第9天順利出院。Ferko等[37]報道了1例Ⅳ期直腸癌肝轉移患者，采用了腹腔鏡ALPPS治療，在一期術中保留了肝中靜脈的中央部分，隨后非解剖切除3段和2段的轉移腫瘤，最后對肝實質進行橫切，分隔兩側肝臟，術后無并發癥發生，隨訪5個月，未發現疾病進展。一項包括10例腹腔鏡ALPPS與20例開放式ALPPS患者的回顧性研究[38]顯示，腹腔鏡ALPPS組患者術后未出現死亡或嚴重并發癥，而開放式ALPPS組術后嚴重并發癥發生率為50%（10/20），病死率為5%（1/20）；且與開放式ALPPS組比較，腹腔鏡ALPPS組的術中出血量更少、患者住院時間更短（11 d比14 d）。Melandro等[39]對15篇文獻中的27例患者進行了薈萃分析，發現結直腸癌肝轉移是腹腔鏡ALPPS最常見的適應證（66.7%），其次是肝癌（25.9%），其中26例患者順利進行了完整的二期手術，患者術后恢復良好，無圍術期死亡報道。Michal等[40]進行了一項回顧性分析發現，與開放ALPPS組相比，腹腔鏡ALPPS組一期術后并發癥率較低（0%比11%），圍術期病死率顯著降低（0%比8.45%），膽漏發生率也較低（0%比4.7%），總住院時間縮短4.2 d（15.3 d比19.5 d）。
總之，與開放式ALPPS相比，腹腔鏡ALPPS降低了術后并發癥率、病死率，減少了腹膜粘連的發生，縮短了患者住院時間，腹腔鏡ALPPS可行且安全。腹腔鏡高清的放大視野，有助于術中對脈管系統進行精細操作，降低了一期術后腹腔的粘連，讓手術更加安全，符合精準外科微創和快速康復的理念。近年來，隨著腹腔鏡技術的普及，腹腔鏡ALPPS術式將會得到進一步的推廣和應用，讓更多患者從中受益。
3.7 機器人ALPPS
2015年Vicente等[41]首次對1例58歲診斷為乙狀結腸腺癌伴右半肝多發轉移灶延伸至Ⅳ段的患者行全程機器人ALPPS手術，一期術后第13天時FLR/SLV從28%增加至40%，二期手術在機器人輔助下順利切除腫瘤，術中未發現嚴重腹腔粘連，患者術后恢復良好。Machado等[42]對1例71歲男性乙狀結腸癌肝轉移患者行全程機器人ALPPS術，一期手術持續時間293 min，采用保留右肝管的部分ALPPS（下腔靜脈上方約2 cm處實質橫切），二期手術時間為245 min，術后患者恢復順利，于第4天出院。Hu等[43]對1例55歲男性被診斷為Ⅱ型門靜脈變異的肝癌患者行全程機器人ALPPS術，一期術后第12天時FLR從24.45%增至45.13%，二期手術順利進行，術后患者沒有出現任何肝功能衰竭的癥狀，恢復良好，于術后第6天出院，且該患者在術后隨訪14個月內沒有復發的跡象。
該術式的優點與腹腔鏡ALPPS相似，這兩種術式在一期術后均可減少腹腔粘連，縮短二期手術的時間和減少出血量，減輕手術創傷，有利于患者的快速恢復。而機器人攝像頭高清晰度的三維視覺，能為術者提供高質量的放大術野圖像，讓術者在有限的空間內進行高精確的解剖和操作，而且機器人手臂可進行360°旋轉，有助于在術中出血的情況下進行內縫合。雖然機器人ALPPS術式提高了手術的精準度，讓患者快速恢復，但該術式對于手術者有較高的技術要求，需經過機器人操作培訓，且有足夠的ALPPS術式經驗。考慮到當前機器人設備的稀缺，又需要額外的操作培訓等因素，使得機器人ALPPS的開展受到了限制。此外，機器人手術系統的實施成本較高，鑒于目前還沒有大量研究數據支持，文獻報道多為個案，成為機器人ALPPS被普遍接受的障礙。
4 ALPPS與PVL或PVE聯合的傳統二步肝切除術的比較
ALPPS誕生之前，傳統的PVE二步肝切除術是治療FLR不足的肝腫瘤患者的重要手術方案。相關研究[44]發現，聯合PVE的傳統二步肝切除術可在4～6周使FLR增長至152.8%，但FLR增長緩慢，約有30%的患者在此期間因肝功能恢復不足或經歷了腫瘤進展將不符合肝切除的條件。Sparrelid等[11]報道，與聯合PVE的二步肝切除術相比，ALPPS可在短期內誘導FLR增長48%～97%，顯著縮減了兩階段手術的時間間隔，進一步降低了腫瘤進展的幾率，也提高了肝腫瘤的R0切除率。Chan等[45]進行一項包括46例ALPPS與102例PVE治療的肝炎相關肝細胞癌患者的回顧性研究發現，ALPPS組的手術切除率顯著優于PVE組（97.8%比67.7%，P<0.001），2組的術后并發癥率（20.7%比30.4%，P=0.159）和圍術期病死率（6.5%比5.8%，P=1.000）比較差異無統計學意義，1、3、5年總生存率ALPPS組分別為84.7%、60.2%、46.8%，PVE組分別為88.2%、73.5%、64.1%，2組總生存率比較差異無統計學意義（P=0.234），結果提示，與PVE相比，ALPPS在肝炎相關肝細胞癌中應用有更高的切除率。曹彥龍等[46]進行了一項薈萃分析發現，與PVE組比較，ALPPS組的兩階段手術完成率、FLR增長率、R0切除率顯著提高，兩步手術間隔時間明顯縮短；圍術期病死率納入484例患者（ALLPS組151例，PVE組333例），2組比較差異無統計學意義 ［OR=1.41，95%CI（0.71，2.79），P>0.05］；術后并發癥率納入506例患者（ALPPS組158例，PVE組348例），2組比較差異無統計學意義 ［OR=1.41，95%CI（0.92，2.14），P>0.05］；術后肝功能衰竭發生率納入345例患者（ALPPS組85例，PVE組260例），2組比較差異無統計學意義 ［OR=0.79，95%CI（0.41，1.52），P>0.05］；總住院時間納入167例患者（ALPPS組43例，PVE組124例），2組比較差異無統計學意義 ［MD=–0.19，95%CI（–7.86 ，7.47），P>0.05］。結果提示，ALPPS是安全、可行的，在FLR誘導、R0切除率、手術時間間隔等方面優于PVE。Deng等[47]對20例行ALPPS治療的孤立性巨大肝癌患者回顧性研究發現，相較于肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）所有患者二期R0切除率為100%，從ALPPS一期至二期的中位FLR增加了64.5%（22.3%～221.9%），在一期和二期術后嚴重并發癥率分別為20%和25%，ALPPS二期術后圍術期病死率為5%（1/20），1、3年總生存率分別為70.0%、57.4%，1、3年無進展生存率分別為60.0%、43.0%，術后中位隨訪時間為21.3個月。Li等[48]的隨機對照研究結果顯示，ALPPS組腫瘤切除率顯著高于TACE+PVE組（97.4%比65.8%），ALPPS組誘導FLR增生優于TACE+PVE組（38%/12 d比39%/42 d），2組圍術期病死率相同（5.3%比5.3%），ALPPS組的3年總生存率優于TACE+PVE組（65.8%比42.1%），2組3年無病生存率相近（48.6%比48%），術后中位隨訪時間為42個月。
盡管在肝癌二步肝切除方法的選擇上，ALPPS在腫瘤切除率、FLR誘導方面具有顯著優勢，但在部分回顧性研究中ALPPS術后并發癥率和圍術期病死率仍高于常規肝切除術，因此要在嚴格掌握適應證的情況下，通過不斷優化ALPPS手術技術來盡可能降低術后并發癥率。
5 總結
ALPPS為中晚期且巨大肝癌患者提供了根治性切除的機會。雖然近年來對該術式的術后并發癥以及腫瘤學結局爭議一直不斷，但相信隨著改良術式的不斷進步與創新以及相關臨床領域的不斷探究，嚴格把握手術適應證，規范患者的納入選擇，肝功能評估方法的使用，腹腔鏡和機器人的成熟運用等，使得ALPPS的創傷進一步降低，術后并發癥率和病死率逐漸下降，該術式的適應證范圍和安全性將會得到進一步提升，為更多巨大肝臟腫瘤患者帶來了根治的希望。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：徐邦浩和藍祝晶查閱文獻及文稿撰寫；朱海、王繼龍和盧婷婷整理文獻資料；張靈和郭雅對文稿審核及校對；彭民浩和文張負責指導文稿撰寫、修改及審閱。