引用本文： 王磊, 許燕, 曹慧, 孟曉婉, 張鈺琪. 加速康復外科模式下的早期腸內營養支持在穿孔性闌尾炎患兒圍術期中的應用效果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(7): 827-832. doi: 10.7507/1007-9424.202303023 復制
闌尾炎是小兒常見急腹癥，由于小兒闌尾網膜發育不全、闌尾壁薄，發生炎癥后極易發生闌尾穿孔[1-2]。小兒穿孔性闌尾炎會在一定程度引發腹腔感染及其他炎性并發癥，嚴重影響患兒身體健康[3-4]。腹腔鏡闌尾切除術具有微創、術后恢復快等優勢，被廣泛應用于闌尾炎治療中[5-6]。術后患兒因受手術、創傷等多種應激條件的影響，機體處于高分解狀態，若未及時提供足夠的營養支持，將引發營養不良及機體免疫力下降，影響術后病情恢復[7]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）模式旨在通過采取一系列具有循證醫學證據的干預措施，加速患者病情康復。其中ERAS模式下早期腸內營養支持通過采取具有循證醫學證據的營養干預措施，促進患者胃腸道功能恢復，加速患者病情改善，現已逐漸被應用于結直腸癌等成人圍術期管理中，并取得了較理想的效果[8-9]。但ERAS模式在患兒的圍術期管理中應用較少，且目前尚未見ERAS模式下早期腸內營養支持在穿孔性闌尾炎患兒中的應用研究。基于此，本研究采取對照試驗，嘗試分析ERAS模式下早期腸內營養支持在穿孔性闌尾炎患兒圍術期的應用效果，旨在為臨床工作提供參考依據，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集2021年1月至2022年12月期間徐州市兒童醫院（簡稱“我院”）在ERAS模式下行早期腸內營養支持治療的穿孔性闌尾炎手術患兒（觀察組），根據與觀察組的性別、年齡、病程、病理類型、體質量指數等基線資料均衡可比的原則配對收集2019年1月至2020年12月期間我院行常規營養支持治療的穿孔性闌尾炎手術患兒作為對照組。患兒納入標準：① 接受腹腔鏡闌尾切除術者；② 年齡＜14歲；③ 無其他胃腸道疾病。排除標準：① 臨床資料不完整；② 術前營養不良；③ 合并其他感染性疾病。本研究經我院倫理委員會審核批準；患兒家屬簽署知情同意書。
1.2 方法
2組患兒均接受腹腔鏡闌尾切除術。
1.2.1 對照組的圍術期管理
① 術前向患兒家屬口頭講解手術過程、治療效果及術后可能存在的不良反應及應對措施。② 術前常規放置胃管、尿管，術前8 h禁食，術前4 h禁水。③ 術后24 h開始常規腸外營養，按照非蛋白熱量來計算供給，脂肪乳提供熱量40%，葡萄糖提供熱量60%，氨基酸1.5～2.5 g/（kg·d）補充氮源，排氣后給予腸內營養，給予流質食物，然后逐漸過渡至普食。④ 術后麻醉清醒4～6 h后鼓勵患兒下床運動，根據患兒年齡、運動耐力制定個體化運動計劃，運動量以患兒不喘氣及無疲憊感為限。
1.2.2 觀察組的圍術期管理
① 術前與患兒家屬溝通交流，讓家屬了解疾病及對手術的大體情況，而且給予針對性健康宣教，幫助家屬重新認識對待疾病治療過程中的一些錯誤認知，幫助家屬向患兒傳遞疾病及手術的正確信息；采用動畫、視頻、游戲等形式幫助患兒了解手術過程，降低患兒的恐懼和緊張感。② 年齡＞3歲的患兒，術前8 h正常飲食，術前6 h食用饅頭、米飯等淀粉類食物及牛奶；添加輔食的嬰幼兒術前6 h喂食米粉、白粥等流質食物及配方乳、乳制品；未添加輔食的嬰幼兒術前6 h喂飲配方奶，術前4 h喂飲母乳；所有年齡段的患兒術前4 h均可喂飲清飲料，飲料攝入量控制在5 mL/kg以下。③ 術前指導患兒排尿，不放置胃管、尿管。④ 術后24 h開始少量飲水，若無嘔吐等不適癥狀，則可開始口服腸內營養劑小百肽，每100 mL營養液含3.014 g蛋白質、429 kJ能量、3.85 g脂肪、13.816 g碳水化合物。用210 mL溫開水與7勺（營養粉生產廠家提供的勺子）營養粉配制營養液，注意溫度適宜。⑤ 術后早期運動，運動方案同對照組。
1.3 觀察指標
① 康復指標：術后首次排氣和排便時間及術后住院時間。② 營養指標：前白蛋白（prealbumin，PA）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）及白蛋白（albumin，ALB），于術前、術后第1天、術后第7天采指尖血3 mL，以全自動生化分析儀（日本日立公司，型號：7600-110型）分析。③ 免疫功能及炎癥因子：免疫功能指標包括免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A、IgG、IgM，炎癥因子指標包括C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），均于術后第1天和第7天采指尖血3 mL，常規分離取血清，以免疫比濁法測定IgA、IgG、IgM，以免疫透射比濁法測定CRP，以酶聯免疫吸附法測定IL-6和TNF-α。IgA、IgG及IgM檢測試劑盒均由山東博科生物產業有限公司提供，CRP、IL-6及TNF-α試劑盒均由上海酶聯生物科技有限公司提供。④ 不良反應：腹脹、嘔吐、腹瀉、喂養不耐受等，其中喂養不耐受指頻繁嘔吐（>3次/d）或胃潴留（胃潴留>前次喂養量1/3）。
1.4 統計學方法
采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，用Excel軟件建立數據庫并進行常規邏輯糾錯。正態分布的連續性變量以均數±標準差（
±s）描述且組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗，偏態分布的連續性變量以中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述且二者間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；分類變量采用頻數和百分比（%）描述并使用卡方檢驗或Fisher精確檢驗法進行比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患兒的基本情況
本研究中觀察組和對照組各納入40例患兒，2組患兒在性別、年齡、病程、病理類型、體質量指數等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
2組患兒一般資料比較
2.2 2組患兒術后康復指標比較結果
結果見表2。從表2可見，觀察組患兒的術后首次排氣或排便時間及術后住院時間均短于對照組（P＜0.05）。
表2
2組患兒術后首次排氣或排便時間及術后住院時間比較結果（
）
2.3 2組患兒術后營養指標比較結果
觀察組和對照組患兒的PA、ALB、Hb指標變化結果見圖1a～1c和表3。① 組內比較：無論是觀察組還是對照組內，PA、ALB、Hb指標在各個時間點間總體比較差異均有統計學意義（P<0.05），在術后第1天時均較術前明顯降低（P<0.05）；至術后第7天時，觀察組較術后第1天明顯升高（P<0.05）且基本與術前一致（P>0.05），而對照組與術后第1天相比仍略在下降（P>0.05）。② 組間比較：PA、ALB、Hb指標在組間總體比較差異均有統計學意義（P<0.05），術前和術后第1天時2組間3個指標比較差異均無統計學意義（P>0.05），術后第7天時PA、ALB、Hb指標觀察組均高于對照組（P<0.05）。
圖1
示觀察組和對照組患兒不同時間點的營養指標、免疫指標及血清炎性因子變化情況
a～c：分別為PA、ALB、Hb；d～f：分別為IgA、IgM、IgG；g～i：分別為CRP、IL-6及TNF-α。與術前比較，*
表3
2組患兒術后營養指標比較結果（
）
2.4 2組患兒免疫指標比較結果
觀察組和對照組患兒的IgA、IgM、IgG指標變化結果見圖1d～1f及表4。① 組內比較：無論是觀察組還是對照組內，IgA、IgM、IgG指標在各個時間點間總體比較差異均有統計學意義（P<0.05），在術后第1天時均較術前降低（P<0.05）；至術后第7天時觀察組較術后第1天明顯升高（P<0.05）且高于術前水平（P<0.05），而對照組與術后第1天比較變化不明顯（P>0.05）且仍低于術前水平（P<0.05）。② 組間比較：IgA、IgM、IgG指標組間總體比較差異均有統計學意義（P<0.05），術前和術后第1天時2組間IgA、IgM、IgG指標比較差異均無統計學意義（P>0.05），術后第7天時IgA、IgM、IgG指標觀察組均高于對照組（P<0.05）。
表4
2組患兒術后免疫指標比較結果（
，g/L）
2.5 2組患兒血清炎性因子比較結果
觀察組和對照組患兒的CRP、IL-6及TNF-α指標變化結果見圖1g～1i及表5。① 組內比較：無論是觀察組還是對照組內，CRP、IL-6及TNF-α指標在各個時間點間總體比較差異均有統計學意義（P<0.05），均在術后第1天較術前明顯升高（P<0.05），至術后第7天時均較術后第1天均持續降低（P<0.05）且低于術前（P<0.05）。② 組間比較：CRP、IL-6及TNF-α指標組間總體比較差異均有統計學意義（P<0.05）且在術后第7天時觀察組均低于對照組（P<0.05），而術前及術后第1天時3個指標在2組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表5
2組患兒術后血清炎性因子指標比較結果（
）
2.6 不良反應發生情況
不良反應發生在觀察組有2例（其中1例腹脹和1例喂養不耐受），對照組有9例（腹脹3例、嘔吐1例、腹瀉2例、喂養不耐受3例），觀察組的總不良反應發生率低于對照組 ［5.0%（2/40）比22.5%（9/40），χ2=5.165，P=0.023］。
3 討論
腹腔鏡闌尾切除術是治療穿孔性闌尾炎的主要方式，但由于小兒自身能量儲備不足，免疫功能尚不成熟，術后更易發生營養不良等不良反應，影響恢復。ERAS模式是通過優化圍術期的處理措施，降低圍術期風險事件，促進患者病情恢復。ERAS模式在成人患者中應用已相對成熟，但它在患兒圍術期中應用相對較少，尤其是穿孔性闌尾炎，它較為急重，手術后也易發生胃腸道方面的相關并發癥，營養不良的情況也易發生，尤其是在兒童和老年人群中，因此，將ERAS模式下的早期腸內營養支持在穿孔性闌尾炎患兒圍術期中的應用價值值得進一步研究。
本研究在穿孔性闌尾炎患兒圍術期嘗試采用ERAS模式下早期腸內營養支持，結果顯示，觀察組患者的胃腸道恢復時間及住院時間均較短，PA、ALB及Hb營養指標均得到明顯改善，其可能與整個圍術期更加全面的管理分不開，如術前向患兒家屬及患兒進行針對性、多模式健康宣教，可糾正患兒家屬的一些錯誤認知，同時幫助患兒提前了解手術過程，消除患兒緊張、恐懼心情，促進手術順利進行；此外，傳統圍術期管理過程中，術前放置尿管和胃管會增加患兒的恐懼心理，引發患兒的應激反應，不利于手術順利進行，因此ERAS模式下術前不放置尿管和胃管，減輕患兒的機體應激反應，促進手術順利進行；術中由于受麻醉、大量沖洗液應用等多種因素影響，術中極易引發低體溫，增加不良事件發生風險，因此本研究術中采用了多維度保溫措施，可降低低體溫發生風險，促進患兒病情恢復；同時術后多維度鎮痛可有效減輕患兒術后疼痛感，促進患兒早期下床活動及胃腸道功能恢復，加速患兒病情康復。另外，有研究者[10-11]報道，合理的營養支持可降低術后并發癥發生風險，有效改善預后。本研究實施了ERAS模式下的早期腸內營養支持。從營養支持途徑來看，與腸外營養支持相比，腸內營養可直接通過胃腸道為機體提供代謝所需的能量，更符合機體生理過程，營養物質可直接經腸吸收，可更好地糾正患者營養狀態，有效改善預后[12-14]；此外，營養支持時間也具有重要意義，傳統觀念認為患者術后排氣后才可開始進食，但近年來隨著ERAS在圍術期的廣泛應用，術后早期進食被證明更有利于促進患者病情康復，增強機體免疫力，縮短患者住院時間[15-18]。基于此，本研究采用ERAS模式下的早期腸內營養支持，采用小百肽營養制劑，有文獻[19]報道，該制劑不僅熱量高，可有效補充機體代謝所需能量，而且中鏈脂肪酸含量高，更有利于機體吸收，糾正患兒營養狀態。從研究結果看，觀察組采用ERAS模式下的早期腸內營養支持可促進患兒胃腸道功能恢復，糾正患兒營養狀態，加速患兒病情改善。
此外，炎性因子和免疫功能均與患兒病情恢復密切相關[20]。CRP和IL-6是反映炎癥水平的敏感性指標，其水平越高，表明機體炎癥反應越嚴重；TNF-α水平異常升高會加劇腸黏膜損傷，引發腹痛、腹瀉等癥狀[21]。IgA、IgM及IgG是重要的免疫指標，免疫能力可抵御有害物質侵襲，保護機體的健康。本研究結果顯示，無論是傳統圍術期管理模式還是ERAS模式，術后第1天時患兒炎性因子水平升高、免疫指標降低，說明術后創傷會加劇機體炎癥反應，降低機體免疫功能，但觀察組術后第7天時機體炎性因子水平較術前下降（P<0.05）及免疫指標較術前升高（P<0.05），提示ERAS模式下早期腸內營養支持可減輕機體炎癥反應，提升機體免疫功能，其原因可能在于：一方面，早期腸內營養可預防機體腸道菌群異位，抑制腸道毒素進入血液循環，從而可有效降低炎性因子水平；另一方面，腸道功能的恢復，營養物質直接吸收則可有效提升機體免疫力。此外，本研究結果還顯示，觀察組不良反應發生率較對照組低，說明ERAS模式下實施早期腸內營養支持在兒童穿孔性闌尾炎情況下是安全可行的。
總之，從本研究得到的結果看，ERAS模式下的早期腸內營養支持用于穿孔性闌尾炎患兒是安全的，并且可改善其營養狀況及胃腸道功能，減輕機體炎癥反應，提升機體免疫力，促進機體病情恢復。但也需要注意，本研究為回顧性研究，其固有的不足仍需重視，如樣本量較小，病例選擇可能存在的偏倚及其他一些可能涉及的因素，其適用普遍性仍需驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王磊負責收集和分析數據并撰寫論文；許燕和曹慧負責收集和整理資料以及在論文撰寫中提出修改意見；孟曉婉和張鈺琪提出研究思路、審閱文章及提出修改意見。
倫理聲明：本研究通過了徐州市兒童醫院倫理委員會審批（批文編號：202010185）。
闌尾炎是小兒常見急腹癥，由于小兒闌尾網膜發育不全、闌尾壁薄，發生炎癥后極易發生闌尾穿孔[1-2]。小兒穿孔性闌尾炎會在一定程度引發腹腔感染及其他炎性并發癥，嚴重影響患兒身體健康[3-4]。腹腔鏡闌尾切除術具有微創、術后恢復快等優勢，被廣泛應用于闌尾炎治療中[5-6]。術后患兒因受手術、創傷等多種應激條件的影響，機體處于高分解狀態，若未及時提供足夠的營養支持，將引發營養不良及機體免疫力下降，影響術后病情恢復[7]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）模式旨在通過采取一系列具有循證醫學證據的干預措施，加速患者病情康復。其中ERAS模式下早期腸內營養支持通過采取具有循證醫學證據的營養干預措施，促進患者胃腸道功能恢復，加速患者病情改善，現已逐漸被應用于結直腸癌等成人圍術期管理中，并取得了較理想的效果[8-9]。但ERAS模式在患兒的圍術期管理中應用較少，且目前尚未見ERAS模式下早期腸內營養支持在穿孔性闌尾炎患兒中的應用研究。基于此，本研究采取對照試驗，嘗試分析ERAS模式下早期腸內營養支持在穿孔性闌尾炎患兒圍術期的應用效果，旨在為臨床工作提供參考依據，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
收集2021年1月至2022年12月期間徐州市兒童醫院（簡稱“我院”）在ERAS模式下行早期腸內營養支持治療的穿孔性闌尾炎手術患兒（觀察組），根據與觀察組的性別、年齡、病程、病理類型、體質量指數等基線資料均衡可比的原則配對收集2019年1月至2020年12月期間我院行常規營養支持治療的穿孔性闌尾炎手術患兒作為對照組。患兒納入標準：① 接受腹腔鏡闌尾切除術者；② 年齡＜14歲；③ 無其他胃腸道疾病。排除標準：① 臨床資料不完整；② 術前營養不良；③ 合并其他感染性疾病。本研究經我院倫理委員會審核批準；患兒家屬簽署知情同意書。
1.2 方法
2組患兒均接受腹腔鏡闌尾切除術。
1.2.1 對照組的圍術期管理
① 術前向患兒家屬口頭講解手術過程、治療效果及術后可能存在的不良反應及應對措施。② 術前常規放置胃管、尿管，術前8 h禁食，術前4 h禁水。③ 術后24 h開始常規腸外營養，按照非蛋白熱量來計算供給，脂肪乳提供熱量40%，葡萄糖提供熱量60%，氨基酸1.5～2.5 g/（kg·d）補充氮源，排氣后給予腸內營養，給予流質食物，然后逐漸過渡至普食。④ 術后麻醉清醒4～6 h后鼓勵患兒下床運動，根據患兒年齡、運動耐力制定個體化運動計劃，運動量以患兒不喘氣及無疲憊感為限。
1.2.2 觀察組的圍術期管理
① 術前與患兒家屬溝通交流，讓家屬了解疾病及對手術的大體情況，而且給予針對性健康宣教，幫助家屬重新認識對待疾病治療過程中的一些錯誤認知，幫助家屬向患兒傳遞疾病及手術的正確信息；采用動畫、視頻、游戲等形式幫助患兒了解手術過程，降低患兒的恐懼和緊張感。② 年齡＞3歲的患兒，術前8 h正常飲食，術前6 h食用饅頭、米飯等淀粉類食物及牛奶；添加輔食的嬰幼兒術前6 h喂食米粉、白粥等流質食物及配方乳、乳制品；未添加輔食的嬰幼兒術前6 h喂飲配方奶，術前4 h喂飲母乳；所有年齡段的患兒術前4 h均可喂飲清飲料，飲料攝入量控制在5 mL/kg以下。③ 術前指導患兒排尿，不放置胃管、尿管。④ 術后24 h開始少量飲水，若無嘔吐等不適癥狀，則可開始口服腸內營養劑小百肽，每100 mL營養液含3.014 g蛋白質、429 kJ能量、3.85 g脂肪、13.816 g碳水化合物。用210 mL溫開水與7勺（營養粉生產廠家提供的勺子）營養粉配制營養液，注意溫度適宜。⑤ 術后早期運動，運動方案同對照組。
1.3 觀察指標
① 康復指標：術后首次排氣和排便時間及術后住院時間。② 營養指標：前白蛋白（prealbumin，PA）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）及白蛋白（albumin，ALB），于術前、術后第1天、術后第7天采指尖血3 mL，以全自動生化分析儀（日本日立公司，型號：7600-110型）分析。③ 免疫功能及炎癥因子：免疫功能指標包括免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）A、IgG、IgM，炎癥因子指標包括C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），均于術后第1天和第7天采指尖血3 mL，常規分離取血清，以免疫比濁法測定IgA、IgG、IgM，以免疫透射比濁法測定CRP，以酶聯免疫吸附法測定IL-6和TNF-α。IgA、IgG及IgM檢測試劑盒均由山東博科生物產業有限公司提供，CRP、IL-6及TNF-α試劑盒均由上海酶聯生物科技有限公司提供。④ 不良反應：腹脹、嘔吐、腹瀉、喂養不耐受等，其中喂養不耐受指頻繁嘔吐（>3次/d）或胃潴留（胃潴留>前次喂養量1/3）。
1.4 統計學方法
采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，用Excel軟件建立數據庫并進行常規邏輯糾錯。正態分布的連續性變量以均數±標準差（±s）描述且組間比較采用獨立樣本比較的t檢驗，偏態分布的連續性變量以中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述且二者間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；分類變量采用頻數和百分比（%）描述并使用卡方檢驗或Fisher精確檢驗法進行比較。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患兒的基本情況
本研究中觀察組和對照組各納入40例患兒，2組患兒在性別、年齡、病程、病理類型、體質量指數等基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
2組患兒一般資料比較
2.2 2組患兒術后康復指標比較結果
結果見表2。從表2可見，觀察組患兒的術后首次排氣或排便時間及術后住院時間均短于對照組（P＜0.05）。
表2
2組患兒術后首次排氣或排便時間及術后住院時間比較結果（）
2.3 2組患兒術后營養指標比較結果
觀察組和對照組患兒的PA、ALB、Hb指標變化結果見圖1a～1c和表3。① 組內比較：無論是觀察組還是對照組內，PA、ALB、Hb指標在各個時間點間總體比較差異均有統計學意義（P<0.05），在術后第1天時均較術前明顯降低（P<0.05）；至術后第7天時，觀察組較術后第1天明顯升高（P<0.05）且基本與術前一致（P>0.05），而對照組與術后第1天相比仍略在下降（P>0.05）。② 組間比較：PA、ALB、Hb指標在組間總體比較差異均有統計學意義（P<0.05），術前和術后第1天時2組間3個指標比較差異均無統計學意義（P>0.05），術后第7天時PA、ALB、Hb指標觀察組均高于對照組（P<0.05）。
圖1
示觀察組和對照組患兒不同時間點的營養指標、免疫指標及血清炎性因子變化情況
a～c：分別為PA、ALB、Hb；d～f：分別為IgA、IgM、IgG；g～i：分別為CRP、IL-6及TNF-α。與術前比較，*
表3
2組患兒術后營養指標比較結果（）
2.4 2組患兒免疫指標比較結果
觀察組和對照組患兒的IgA、IgM、IgG指標變化結果見圖1d～1f及表4。① 組內比較：無論是觀察組還是對照組內，IgA、IgM、IgG指標在各個時間點間總體比較差異均有統計學意義（P<0.05），在術后第1天時均較術前降低（P<0.05）；至術后第7天時觀察組較術后第1天明顯升高（P<0.05）且高于術前水平（P<0.05），而對照組與術后第1天比較變化不明顯（P>0.05）且仍低于術前水平（P<0.05）。② 組間比較：IgA、IgM、IgG指標組間總體比較差異均有統計學意義（P<0.05），術前和術后第1天時2組間IgA、IgM、IgG指標比較差異均無統計學意義（P>0.05），術后第7天時IgA、IgM、IgG指標觀察組均高于對照組（P<0.05）。
表4
2組患兒術后免疫指標比較結果（，g/L）
2.5 2組患兒血清炎性因子比較結果
觀察組和對照組患兒的CRP、IL-6及TNF-α指標變化結果見圖1g～1i及表5。① 組內比較：無論是觀察組還是對照組內，CRP、IL-6及TNF-α指標在各個時間點間總體比較差異均有統計學意義（P<0.05），均在術后第1天較術前明顯升高（P<0.05），至術后第7天時均較術后第1天均持續降低（P<0.05）且低于術前（P<0.05）。② 組間比較：CRP、IL-6及TNF-α指標組間總體比較差異均有統計學意義（P<0.05）且在術后第7天時觀察組均低于對照組（P<0.05），而術前及術后第1天時3個指標在2組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表5
2組患兒術后血清炎性因子指標比較結果（）
2.6 不良反應發生情況
不良反應發生在觀察組有2例（其中1例腹脹和1例喂養不耐受），對照組有9例（腹脹3例、嘔吐1例、腹瀉2例、喂養不耐受3例），觀察組的總不良反應發生率低于對照組 ［5.0%（2/40）比22.5%（9/40），χ2=5.165，P=0.023］。
3 討論
腹腔鏡闌尾切除術是治療穿孔性闌尾炎的主要方式，但由于小兒自身能量儲備不足，免疫功能尚不成熟，術后更易發生營養不良等不良反應，影響恢復。ERAS模式是通過優化圍術期的處理措施，降低圍術期風險事件，促進患者病情恢復。ERAS模式在成人患者中應用已相對成熟，但它在患兒圍術期中應用相對較少，尤其是穿孔性闌尾炎，它較為急重，手術后也易發生胃腸道方面的相關并發癥，營養不良的情況也易發生，尤其是在兒童和老年人群中，因此，將ERAS模式下的早期腸內營養支持在穿孔性闌尾炎患兒圍術期中的應用價值值得進一步研究。
本研究在穿孔性闌尾炎患兒圍術期嘗試采用ERAS模式下早期腸內營養支持，結果顯示，觀察組患者的胃腸道恢復時間及住院時間均較短，PA、ALB及Hb營養指標均得到明顯改善，其可能與整個圍術期更加全面的管理分不開，如術前向患兒家屬及患兒進行針對性、多模式健康宣教，可糾正患兒家屬的一些錯誤認知，同時幫助患兒提前了解手術過程，消除患兒緊張、恐懼心情，促進手術順利進行；此外，傳統圍術期管理過程中，術前放置尿管和胃管會增加患兒的恐懼心理，引發患兒的應激反應，不利于手術順利進行，因此ERAS模式下術前不放置尿管和胃管，減輕患兒的機體應激反應，促進手術順利進行；術中由于受麻醉、大量沖洗液應用等多種因素影響，術中極易引發低體溫，增加不良事件發生風險，因此本研究術中采用了多維度保溫措施，可降低低體溫發生風險，促進患兒病情恢復；同時術后多維度鎮痛可有效減輕患兒術后疼痛感，促進患兒早期下床活動及胃腸道功能恢復，加速患兒病情康復。另外，有研究者[10-11]報道，合理的營養支持可降低術后并發癥發生風險，有效改善預后。本研究實施了ERAS模式下的早期腸內營養支持。從營養支持途徑來看，與腸外營養支持相比，腸內營養可直接通過胃腸道為機體提供代謝所需的能量，更符合機體生理過程，營養物質可直接經腸吸收，可更好地糾正患者營養狀態，有效改善預后[12-14]；此外，營養支持時間也具有重要意義，傳統觀念認為患者術后排氣后才可開始進食，但近年來隨著ERAS在圍術期的廣泛應用，術后早期進食被證明更有利于促進患者病情康復，增強機體免疫力，縮短患者住院時間[15-18]。基于此，本研究采用ERAS模式下的早期腸內營養支持，采用小百肽營養制劑，有文獻[19]報道，該制劑不僅熱量高，可有效補充機體代謝所需能量，而且中鏈脂肪酸含量高，更有利于機體吸收，糾正患兒營養狀態。從研究結果看，觀察組采用ERAS模式下的早期腸內營養支持可促進患兒胃腸道功能恢復，糾正患兒營養狀態，加速患兒病情改善。
此外，炎性因子和免疫功能均與患兒病情恢復密切相關[20]。CRP和IL-6是反映炎癥水平的敏感性指標，其水平越高，表明機體炎癥反應越嚴重；TNF-α水平異常升高會加劇腸黏膜損傷，引發腹痛、腹瀉等癥狀[21]。IgA、IgM及IgG是重要的免疫指標，免疫能力可抵御有害物質侵襲，保護機體的健康。本研究結果顯示，無論是傳統圍術期管理模式還是ERAS模式，術后第1天時患兒炎性因子水平升高、免疫指標降低，說明術后創傷會加劇機體炎癥反應，降低機體免疫功能，但觀察組術后第7天時機體炎性因子水平較術前下降（P<0.05）及免疫指標較術前升高（P<0.05），提示ERAS模式下早期腸內營養支持可減輕機體炎癥反應，提升機體免疫功能，其原因可能在于：一方面，早期腸內營養可預防機體腸道菌群異位，抑制腸道毒素進入血液循環，從而可有效降低炎性因子水平；另一方面，腸道功能的恢復，營養物質直接吸收則可有效提升機體免疫力。此外，本研究結果還顯示，觀察組不良反應發生率較對照組低，說明ERAS模式下實施早期腸內營養支持在兒童穿孔性闌尾炎情況下是安全可行的。
總之，從本研究得到的結果看，ERAS模式下的早期腸內營養支持用于穿孔性闌尾炎患兒是安全的，并且可改善其營養狀況及胃腸道功能，減輕機體炎癥反應，提升機體免疫力，促進機體病情恢復。但也需要注意，本研究為回顧性研究，其固有的不足仍需重視，如樣本量較小，病例選擇可能存在的偏倚及其他一些可能涉及的因素，其適用普遍性仍需驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王磊負責收集和分析數據并撰寫論文；許燕和曹慧負責收集和整理資料以及在論文撰寫中提出修改意見；孟曉婉和張鈺琪提出研究思路、審閱文章及提出修改意見。
倫理聲明：本研究通過了徐州市兒童醫院倫理委員會審批（批文編號：202010185）。
