引用本文： 蒲思宇, 靳曙光, 嚴律南, 艾誠博. 先天性膽管擴張癥新分型—CBD華西分型法. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(1): 23-29. doi: 10.7507/1007-9424.202209068 復制
先天性膽管擴張癥（congenital biliary dilatation，CBD），也稱膽管囊腫，是臨床較少見的一種先天性膽管病變，主要表現為肝內、肝外膽管單發或多發性擴張，不包括因膽管結石、狹窄或腫瘤導致膽管梗阻所形成的繼發性膽管擴張[1]。CBD的患病率在西方國家約為1/（13 500～200 000），然而在亞洲國家高達1/1 000，且女性患病率約為男性的3～4倍[2]。近年來CBD發病率上升，可能與產前超聲、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等檢查技術的發展有關[3]。大部分病例在嬰幼兒時期即被發現，少數病例成年后才得到診斷[2]。CBD有多種分型方法，根據解剖受累情況可分為肝內型、肝外型及混合型；根據擴張膽管數目可分為單發型和多發型或局限型和彌漫型；根據患者發病年齡可分為嬰幼兒型和成人型。目前國際上較為常用的分類體系[4-5]是基于Alonso-Lej等[6]1959年提出的分型基礎上補充完善的Todani分型。近年來，有研究者提出了對Todani分型的改良或新分型，但這些分型仍存在分型模糊、復雜、不利記憶和應用等問題，并且分型多基于成年人，成年患者中繼發性膽管擴張占有較大比例，而未成年患者幾乎都為CBD。先天性與繼發性膽管擴張的病因、癥狀、預后等方面存在顯著差異。因此，筆者團隊旨在提出一種簡潔、易記憶、符合診療原則且更適用于CBD臨床診治的新分型—CBD華西分型法，并分析它在臨床中應用的可行性及有效性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集2015年1月至2018年12月期間四川大學華西醫院小兒外科（下簡稱“我科”）收治的CBD患者。納入標準：① 年齡0～18歲；② 明確診斷為CBD；③ 有術前完整的影像學資料。排除標準：語言交流障礙及失訪者。本研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準。
1.2 CBD華西分型法
依據術前腹部超聲、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和MRCP影像學資料，根據影像學結果顯示的膽管擴張病變累及膽管樹的部位將CBD分為4種類型（圖1）。
圖1
示CBD華西分型模式圖
Ⅰ型，即遠端肝外膽管擴張型。膽管病變部位僅累及肝門部遠端膽管（包括膽總管和肝總管），而肝內膽管正常或是繼發擴張（囊腫切除術后肝內膽管擴張明顯減輕或消失）；并且擴張膽管呈單發或多發，可為囊狀、梭狀或憩室樣擴張，它包含Todani分型的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳb型。
Ⅱ型，即遠端肝外膽管合并左右一級肝管擴張型。膽管病變部位在Ⅰ型的基礎上還累及左右一級肝管，且一級肝管存在明確狹窄（非繼發擴張），二級及以上肝管未見明顯異常。
Ⅲ型，即肝外膽管合并二級及以上肝管擴張型。膽管病變部位累及范圍在Ⅱ型的基礎上合并二級及以上肝管擴張，擴張肝管可局限于單個或多個肝段，也可為全肝彌漫性分布。Ⅱ型和Ⅲ型一并組成Todani分型的Ⅳa型。
Ⅳ型，即單純肝內膽管擴張。病變部位僅累及肝內膽管，無肝外膽管樹的擴張，它對應于Todani分型的Ⅴ型。
1.3 基于CBD華西分型法下的治療方法
Ⅰ型CBD，手術采取直接肝外擴張膽管切除+肝總管空腸吻合術。此類型囊腫形態較多，也是最常見的膽管囊腫類型，手術方式及處理難度不大。
Ⅱ型CBD，遠端肝外擴張部分采取直接切除，左右一級擴張肝管予以切開成型（注意切除狹窄段，以消除膽管梗阻，充分引流膽汁），成型后與空腸進行吻合。該類型處理相對復雜，若病變僅累及一級膽管起始部，切開成型后吻合效果良好；但也有部分病例膽管狹窄段較長，難以經肝門部探及，手術處理較困難，但此種情況在兒童期罕見。
Ⅲ型CBD，首先進行肝外擴張膽管切除，肝門部左右一級肝管擴張的處理同Ⅱ型。因Ⅲ型存在二級以上肝管的擴張，無法經肝外觸及，故根據肝內病變情況處理，當肝內遠端擴張局限于部分肝段或肝葉內時可實施肝部分切除+擴張肝管空腸吻合。
Ⅳ型CBD，手術方式同Ⅲ型肝內部分，當肝內擴張局限時可實施肝部分切除+擴張肝管空腸吻合。
若Ⅲ型和Ⅳ型CBD為彌漫性肝內膽管擴張而無法局部切除時，先運用經皮經肝膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）緩解梗阻癥狀，密切隨訪肝臟纖維化情況，及時進行肝移植。
1.4 資料收集
收集患者的術前影像學資料及術中情況，由資深兒外普外組與影像科教授進行分型，分析CBD華西分型下不同類型CBD的臨床治療效果及近遠期隨訪結果。采用SPSS 22.0版軟件對計量資料進行正態分布檢驗，符合正態分布者用均數±標準差描述，否則采用中位數描述；分類資料用頻數（百分比）描述。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基本情況
2015年1月至2018年12月期間我科收治了318例CBD患者，排除了18例未滿足納入標準患者，最終共300例患者納入本研究。其中男75例，女225例；就診時患者年齡0.5～200個月。參照Todani分型：Ⅰ型典型肝外膽總管擴張240例、Ⅳa型肝內外膽管多發擴張58例、Ⅴ型肝內膽管單發或多發擴張2例，無其他分型。根據CBD華西分型法：Ⅰ型240例（就診時年齡1～200個月），Ⅱ型48例（就診時年齡0.5～154個月），Ⅲ型10例（就診時年齡17～94個月），Ⅳ型2例（就診時年齡4、23個月）。具體資料見表1。
表1
患者的基本資料及治療方式與方法
2.2 CBD華西分型法各型的影像學表現、治療及近期結果
CBD華西分型法各型患者的治療方式、方法見表1，部分影像學表現和術中部分情況見圖2。
圖2
示CBD華西分型各型的影像學表現和術中情況
a~d：Ⅰ型，MRCP提示單純肝外膽管囊形（a）、梭形（b）擴張而肝內膽管正常，術中膽道造影示肝外膽管呈囊性擴張（c），術中切開見左右肝管開口正常（d），其中白箭指示擴張段，黑箭指向左右肝管開口；e~h：Ⅱ型，MRI提示肝外膽管和右肝管擴張（e）以及肝門部膽管和左肝管擴張（f），MRCP示肝外膽管及左右肝管擴張（g），術中膽道造影示肝外膽管及左右肝管擴張（h），其中白箭指示狹窄，紅箭指示擴張的肝外膽管；i~l：Ⅲ型，增強CT提示肝外膽管和左側遠端肝管擴張（i），MRI提示肝外膽管和遠端肝管擴張（j），MRCP示肝外膽管和3級肝管擴張（k），術中膽道造影示肝外膽管和3級肝管擴張（l），其中白箭指示擴張段；m~r：Ⅳ型，一患者的MRI冠狀面（m）和橫斷面（n）下右肝內膽管多發擴張（白箭），另一患者的MRCP示左肝內膽管擴張明顯而肝外膽管未見異常（o，紅箭表示胃）且術中膽管造影示左肝內囊性顯影（p，白箭指示擴張段），術中切除一患者的萎縮肝左外葉后見左肝管明顯擴張（q，白箭所指）、然后行左肝管空腸吻合（r，白箭指向吻合口，黃箭指向肝總管空腸吻合口）；s、t：膽道鏡通過狹窄段后可見結石（s，白箭所指），膽道鏡下可見肝內膽管狹窄（t，白箭所指）
Ⅰ型240例患者，其中手術治療236例，195例（82.6%）患者術后恢復良好，有41例（17.4%）患者出現了早期或晚期并發癥，但經過治療后都獲得了基本正常的肝功能水平；有4例患者因擴張不顯著，肝功能未有明顯改變，家屬要求保守治療，目前肝功能未進一步惡化。
Ⅱ型患者48例，均采取手術治療，有14例（29.2%）患者出現了早期或晚期并發癥。9例患者對癥保守治療后癥狀好轉，隨訪肝功能基本正常；4例膽管狹窄伴結石患者予以再次手術取出結石并二次吻合，隨訪肝功能穩定；1例胰腺假性囊腫持續觀察中。
Ⅲ型患者10例，其中9例采取手術治療（5例因擴張局限于肝一葉，予以肝部分切除+擴張肝管空腸吻合，4例肝內彌漫性擴張僅行肝外擴張切除），另1例患者一般情況極差，僅實施了PTCD。有7例患者出現了早期或晚期并發癥，其中2例在治療后能維持穩定的肝功能；另5例行肝移植手術。
Ⅳ型患者2例，均為彌漫性肝內膽管擴張，無法局部切除，遂先行PTCD以緩解梗阻癥狀。
5例肝內彌漫性擴張的Ⅲ型和2例Ⅳ型患者隨訪過程中出現反復嚴重膽管炎及明顯肝纖維化并肝功能不全，最終均實施肝移植手術。
2.3 隨訪結果
300例患者均獲得隨訪，隨訪時間0～68個月、平均43.7個月，其中229例（76.3%）患者未出現術后并發癥，肝膽功能恢復正常；31例（10.3%）患者出現早期并發癥，46例（15.3%）患者出現遠期并發癥，具體見表2。
表2
CBD華西分型下各型患者術后并發癥 ［例（%）］
早期并發癥：膽汁漏20例（6.7%），其中5例再次行手術引流，其余15例持續保持腹腔引流保守治療后好轉；胰液漏5例（1.7%），其中2例行彩超下胰周積液穿刺引流，另3例持續腹腔引流保守治療后好轉；創面出血3例（1.0%），其中2例再次手術止血，1例保守治療后好轉；術后嚴重感染16例（5.3%），包括切口感染（5例，1.7%）、腹腔感染（6例，2.0%）和血液感染（5例，1.7%），予抗感染治療后痊愈。
遠期并發癥：膽管炎29例（9.7%），自行緩解（16例）或經抗生素輔助激素沖擊治療（13例）控制后暫時密切隨訪，但7例Ⅲ、Ⅳ型（Ⅲ型5例、Ⅳ型2例）患者因膽管炎反復發生而需行PTCD或肝移植。膽管狹窄伴結石19例（6.3%），其中2例Ⅱ型膽管狹窄患者行經皮經肝膽管造影球囊擴張術后緩解，目前繼續隨訪；另2例Ⅱ型和8例Ⅰ型膽管狹窄患者行膽管成型擴大口徑后重新膽腸吻合，術中應用膽道鏡取石沖洗；5例肝內彌漫性擴張的Ⅲ型及2例Ⅳ型膽管狹窄伴結石患者合并嚴重肝硬化已行或等待肝移植。完全性腸梗阻6例（2.0%），行腸粘連松解術治療。胰腺炎7例（2.3%），保守治療好轉。胰腺假性囊腫1例（0.3%），予以囊腫空腸吻合內引流術。
3 討論
3.1 現有的膽管擴張癥分型
3.1.1 Todani分型
膽管擴張癥分型由Vater等于1723年首次報道，1959年Alonso-Lej等[6]將它分為3種類型，1977年Todani等[5]在此基礎上新增了Ⅳ型和Ⅴ型，并總結整理成為Todani分型，此分型在臨床上廣泛應用至今。Todani分型是基于解剖與當年的手術操作，闡明了膽管囊性擴張不僅發生在膽總管，而且可發生在肝內與肝外膽管的任何部位。Todani分型有效地指導了當年的臨床治療策略，但是由于它提出的時間較早，病例數較少，同時受當時檢查條件和外科技術的限制，導致此分型在當前看來有些混亂，而且具有誤導性。首先，肝外膽管的擴張常繼發于肝內的擴張，使Ⅰ型和Ⅳ型的界限模糊[7]；其次，Ⅰ型和Ⅳa型病例占95%以上，其他分型極少出現，使Todani分型缺乏實用性[8]；第三，各類型的擴張可能來自不同的病因，術后并發癥、致癌率和遠期預后也有所區別，如Caroli病具有明確的遺傳背景，通常合并肝纖維化及肝膽系統外病變[8-9]。因此，有很多個人和研究機構對臨床實踐中繼續使用Todani分型提出質疑，并各自提出了新的分型方式。后續，Todani本人對分型進行了更新，加入了胰膽管畸形的概念，表示Ⅰa、Ⅰc和Ⅳa型通常伴有胰膽管畸形，但此更新仍對手術無實際的指導作用[10-11]。
3.1.2 Lenriot分型
Lenriot等[12]認為，Todani分型強調了肝內外膽管擴張的聯系，卻對肝內外擴張的區別未予重視，而在臨床上應特別注意肝內膽管擴張的治療與長期預后。于是Lenriot等[12]于1998年提出將肝外多發擴張的Todani Ⅳb型歸入Ⅰ型即Ⅰd型，而將肝內外多發病變的Todani Ⅳa型依據肝內膽管擴張形態重新分為新的Ⅳa（囊狀型）、Ⅳb（節段型）、Ⅳc（梭狀型）型。此修改將肝外膽管擴張與合并肝管擴張的病例區分開，對Ⅰ型和Ⅳ型界限模糊的問題予以了糾正，但修改后的分型同樣存在提出時間較早的問題，肝內擴張的區分對臨床操作無指導意義。
3.1.3 描述性命名
Visser等[7]認為，從發病機制、惡性風險、自然病史和治療策略來說，Todani分型所涵蓋的范圍其實包含了4種不同的疾病，故提出應該采用描述性的命名法，如先天性膽總管囊腫、膽總管末端囊腫、膽總管憩室和Caroli病。此種提法得到了后來諸多研究者[13-14]的支持。但是這4種疾病的臨床表現相似，且除Caroli病以外，其他3種疾病的治療策略也相似，故可以進行區分但不必完全獨立開來，夸大了各型的差異。
3.1.4 董氏分型
董家鴻等[15]認為，Todani分型未將病理結果納入分型依據，而且在肝外膽管擴張方面繁復，易于混淆，于是在2013年結合大宗病例數據分析和臨床實踐，基于解剖及臨床病理特征，提出了新分型即董氏分型。該分型把只累及肝外膽管的類型進行整合，Todani Ⅳa型單獨分型，肝內擴張分為周圍肝管型和中央肝管型，并根據累及的肝段范圍進行進一步分型。此分型對于手術方法的選擇具有一定的指導作用，在2017年成為中華醫學會外科學分會膽道外科學組認可的新分型。該分型分類詳盡，但是太過復雜，不利記憶及應用，特別是基層醫院；各分型治療策略方面也有部分互相融合，分界不清晰，而且未涵蓋肝外擴張合并肝內遠端肝管擴張的情況。
3.2 華西分型
上述分型各有依據和創新點，也使膽管擴張癥分型更為完善，但問題仍然存在，目前的分型涵蓋不夠全面，尤其是未成年CBD患者占所有膽管擴張癥患病總人數的75%，但上述分型幾乎都是基于成年膽管擴張癥患者，而成年膽管擴張癥患者中繼發性膽管擴張占很大比例，繼發性膽管擴張的發病表現、影像學特征、惡性風險和預后與CBD相比有明顯的差別[16-18]。此外，隨著目前常用的影像學方法的發展與進步，包括腹部超聲、CT、MRCP、術中膽道造影、膽道鏡檢查[19]等各自的優點，如MRCP雖然受干擾因素較多，如呼吸動度和胃腸道液體會造成影響，但它作為無創膽管顯像，靈敏度和特異度都很高，既可以清楚顯示肝胰膽管結構，又可免除侵入性的操作，被認為是目前評估和診斷膽管擴張的最佳方式[20-22]；膽道造影具有高度敏感性，可以直接顯示肝內外膽管擴張情況，同時還能判斷膽管是否存在狹窄，可指導手術[23]；術中膽道鏡可以協助判斷繼發或原發性肝內膽管擴張，鏡下可直接觀察到狹窄段，并通過鏡頭來判斷狹窄段口徑[24]，也可同時輔以內鏡超聲更清楚地探明肝內膽管情況，敏感性和特異性可達90%和93%，對于合并有膽管結石形成者，可同時進行碎石、取石、沖洗等治療[25-26]。基于上述分型方法存在的不足和目前各影像學方法的優點以及結合本研究團隊收治的未成年CBD病例的臨床實踐經驗，提出了CBD華西分型。CBD華西分型借鑒董氏分型中“中央肝管”的概念，將CBD分為4型，各型有鮮明的治療特點。
由于膽管擴張的基本治療原則是切除擴張病變膽管，緩解繼發癥狀，重建通暢膽汁引流[15]。在本研究中，對于CBD華西分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，首先完全切除肝外膽管擴張段，行高位肝管空腸吻合術，吻合口直徑盡量大，以減少術后狹窄的發生。Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型因涉及肝門或肝內膽管擴張，應對肝門部可探及到的狹窄進行切除或成型，而對于肝內無法處理的狹窄，需要術后密切長期隨訪，注意結石形成及可能發展為膽管癌[27]。Ⅲ、Ⅳ型肝內擴張膽管可局限于一葉內，但更多的是擴張膽管全肝廣泛分布，對于其中病變主要局限于單葉內、并發肝內結石及膽管炎反復發生的患兒可考慮行肝葉切除術，而對其中病變累及全肝的病例，特別是Caroli病，常伴基因異常，肝纖維化進展迅速，尚無根治手術方式，通常需考慮行肝移植術。總體來說，對CBD華西分型Ⅰ型，病變僅累及肝外，手術難度不大，并發癥少，肝功能恢復好，尤其是近年來隨著腹腔鏡和機器人技術的應用普及，手術創傷更小，恢復更快。CBD華西分型Ⅱ型，病變累及肝外和肝門部膽管，存在肝門部中央肝管狹窄，需行肝門部膽管成型，大部分未成年CBD患者的癥狀緩解，手術效果優于成年人，可獲得較好的預后[28]。CBD華西分型Ⅲ型和Ⅳ型，肝內病變局限者可切除相應病灶，可獲得較好預后，而Caroli病往往伴基因異常，可迅速進展為肝纖維化，且有約50%的病例合并腎囊性病變或髓質海綿狀腎，行膽腸吻合術或肝內膽管穿刺引流術只能減緩疾病進展，肝功能衰竭是必然結局，除肝移植外無其他有效手術治療方式[29-30]。
CBD華西分型的不同型別患者治療后并發癥率存在差異。早期并發癥中最常見的是膽汁漏（6.7%），主要出現在Ⅰ、Ⅱ型患者中，主要與早期缺乏腹腔鏡手術經驗相關，縫合欠佳，吻合口張力過大，但隨手術操作熟練及經驗積累而逐漸降低。膽管炎是最常見的遠期并發癥（9.7%），其中Ⅲ和Ⅳ型患者中分別為6/10和2/2；膽石癥也是高發的遠期并發癥（6.3%），在各類型患者中均可出現，在Ⅲ和Ⅳ型患者中發病率較高，治療可經手術切開或經皮經肝膽管造影取石，也有文獻[31]報道小兒患者利用小號的輸尿管鏡取石，效果良好。膽管炎和膽石癥的發生與肝內膽管狹窄關系密切，狹窄與擴張交替出現是發生膽管炎和膽石癥的形態學特征[32-33]。
綜上，目前臨床上常采用的CBD分型不適用于以未成年人患病為主體的CBD患者，存在分類復雜、不利記憶及臨床應用等問題。基于此，本研究團隊基于術前影像學特征和治療策略的CBD華西分型，符合膽管擴張的治療原則，簡潔易記憶，更適合以未成年人患病為主體的CBD患者臨床應用，各型分界清晰明了，簡潔易記憶，而且通過術前影像資料就能對CBD進行分型判斷，有助于指導手術策略，術中再進一步確定分型也有助于后續治療，更適用于在未成年CBD患者中應用。
重要聲明
利益沖突聲明：該論文無資料不真實、剽竊他人學術成果、一稿多投等學術不端行為以及與國家有關法律相違背的問題。手稿上列出的每個作者都已經看到并批準了該版本手稿的提交，并對該手稿承擔全部責任。
作者貢獻聲明：靳曙光課題設計、數據分析及稿件修訂；嚴律南課題設計和監督管理；蒲思宇數據收集、數據分析和初稿撰寫；艾誠博數據分析。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批 ［批文編號：2020 年審（629）號］。
先天性膽管擴張癥（congenital biliary dilatation，CBD），也稱膽管囊腫，是臨床較少見的一種先天性膽管病變，主要表現為肝內、肝外膽管單發或多發性擴張，不包括因膽管結石、狹窄或腫瘤導致膽管梗阻所形成的繼發性膽管擴張[1]。CBD的患病率在西方國家約為1/（13 500～200 000），然而在亞洲國家高達1/1 000，且女性患病率約為男性的3～4倍[2]。近年來CBD發病率上升，可能與產前超聲、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等檢查技術的發展有關[3]。大部分病例在嬰幼兒時期即被發現，少數病例成年后才得到診斷[2]。CBD有多種分型方法，根據解剖受累情況可分為肝內型、肝外型及混合型；根據擴張膽管數目可分為單發型和多發型或局限型和彌漫型；根據患者發病年齡可分為嬰幼兒型和成人型。目前國際上較為常用的分類體系[4-5]是基于Alonso-Lej等[6]1959年提出的分型基礎上補充完善的Todani分型。近年來，有研究者提出了對Todani分型的改良或新分型，但這些分型仍存在分型模糊、復雜、不利記憶和應用等問題，并且分型多基于成年人，成年患者中繼發性膽管擴張占有較大比例，而未成年患者幾乎都為CBD。先天性與繼發性膽管擴張的病因、癥狀、預后等方面存在顯著差異。因此，筆者團隊旨在提出一種簡潔、易記憶、符合診療原則且更適用于CBD臨床診治的新分型—CBD華西分型法，并分析它在臨床中應用的可行性及有效性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集2015年1月至2018年12月期間四川大學華西醫院小兒外科（下簡稱“我科”）收治的CBD患者。納入標準：① 年齡0～18歲；② 明確診斷為CBD；③ 有術前完整的影像學資料。排除標準：語言交流障礙及失訪者。本研究方案經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準。
1.2 CBD華西分型法
依據術前腹部超聲、計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和MRCP影像學資料，根據影像學結果顯示的膽管擴張病變累及膽管樹的部位將CBD分為4種類型（圖1）。
圖1
示CBD華西分型模式圖
Ⅰ型，即遠端肝外膽管擴張型。膽管病變部位僅累及肝門部遠端膽管（包括膽總管和肝總管），而肝內膽管正常或是繼發擴張（囊腫切除術后肝內膽管擴張明顯減輕或消失）；并且擴張膽管呈單發或多發，可為囊狀、梭狀或憩室樣擴張，它包含Todani分型的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳb型。
Ⅱ型，即遠端肝外膽管合并左右一級肝管擴張型。膽管病變部位在Ⅰ型的基礎上還累及左右一級肝管，且一級肝管存在明確狹窄（非繼發擴張），二級及以上肝管未見明顯異常。
Ⅲ型，即肝外膽管合并二級及以上肝管擴張型。膽管病變部位累及范圍在Ⅱ型的基礎上合并二級及以上肝管擴張，擴張肝管可局限于單個或多個肝段，也可為全肝彌漫性分布。Ⅱ型和Ⅲ型一并組成Todani分型的Ⅳa型。
Ⅳ型，即單純肝內膽管擴張。病變部位僅累及肝內膽管，無肝外膽管樹的擴張，它對應于Todani分型的Ⅴ型。
1.3 基于CBD華西分型法下的治療方法
Ⅰ型CBD，手術采取直接肝外擴張膽管切除+肝總管空腸吻合術。此類型囊腫形態較多，也是最常見的膽管囊腫類型，手術方式及處理難度不大。
Ⅱ型CBD，遠端肝外擴張部分采取直接切除，左右一級擴張肝管予以切開成型（注意切除狹窄段，以消除膽管梗阻，充分引流膽汁），成型后與空腸進行吻合。該類型處理相對復雜，若病變僅累及一級膽管起始部，切開成型后吻合效果良好；但也有部分病例膽管狹窄段較長，難以經肝門部探及，手術處理較困難，但此種情況在兒童期罕見。
Ⅲ型CBD，首先進行肝外擴張膽管切除，肝門部左右一級肝管擴張的處理同Ⅱ型。因Ⅲ型存在二級以上肝管的擴張，無法經肝外觸及，故根據肝內病變情況處理，當肝內遠端擴張局限于部分肝段或肝葉內時可實施肝部分切除+擴張肝管空腸吻合。
Ⅳ型CBD，手術方式同Ⅲ型肝內部分，當肝內擴張局限時可實施肝部分切除+擴張肝管空腸吻合。
若Ⅲ型和Ⅳ型CBD為彌漫性肝內膽管擴張而無法局部切除時，先運用經皮經肝膽道引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）緩解梗阻癥狀，密切隨訪肝臟纖維化情況，及時進行肝移植。
1.4 資料收集
收集患者的術前影像學資料及術中情況，由資深兒外普外組與影像科教授進行分型，分析CBD華西分型下不同類型CBD的臨床治療效果及近遠期隨訪結果。采用SPSS 22.0版軟件對計量資料進行正態分布檢驗，符合正態分布者用均數±標準差描述，否則采用中位數描述；分類資料用頻數（百分比）描述。
2 結果
2.1 本研究納入患者的基本情況
2015年1月至2018年12月期間我科收治了318例CBD患者，排除了18例未滿足納入標準患者，最終共300例患者納入本研究。其中男75例，女225例；就診時患者年齡0.5～200個月。參照Todani分型：Ⅰ型典型肝外膽總管擴張240例、Ⅳa型肝內外膽管多發擴張58例、Ⅴ型肝內膽管單發或多發擴張2例，無其他分型。根據CBD華西分型法：Ⅰ型240例（就診時年齡1～200個月），Ⅱ型48例（就診時年齡0.5～154個月），Ⅲ型10例（就診時年齡17～94個月），Ⅳ型2例（就診時年齡4、23個月）。具體資料見表1。
表1
患者的基本資料及治療方式與方法
2.2 CBD華西分型法各型的影像學表現、治療及近期結果
CBD華西分型法各型患者的治療方式、方法見表1，部分影像學表現和術中部分情況見圖2。
圖2
示CBD華西分型各型的影像學表現和術中情況
a~d：Ⅰ型，MRCP提示單純肝外膽管囊形（a）、梭形（b）擴張而肝內膽管正常，術中膽道造影示肝外膽管呈囊性擴張（c），術中切開見左右肝管開口正常（d），其中白箭指示擴張段，黑箭指向左右肝管開口；e~h：Ⅱ型，MRI提示肝外膽管和右肝管擴張（e）以及肝門部膽管和左肝管擴張（f），MRCP示肝外膽管及左右肝管擴張（g），術中膽道造影示肝外膽管及左右肝管擴張（h），其中白箭指示狹窄，紅箭指示擴張的肝外膽管；i~l：Ⅲ型，增強CT提示肝外膽管和左側遠端肝管擴張（i），MRI提示肝外膽管和遠端肝管擴張（j），MRCP示肝外膽管和3級肝管擴張（k），術中膽道造影示肝外膽管和3級肝管擴張（l），其中白箭指示擴張段；m~r：Ⅳ型，一患者的MRI冠狀面（m）和橫斷面（n）下右肝內膽管多發擴張（白箭），另一患者的MRCP示左肝內膽管擴張明顯而肝外膽管未見異常（o，紅箭表示胃）且術中膽管造影示左肝內囊性顯影（p，白箭指示擴張段），術中切除一患者的萎縮肝左外葉后見左肝管明顯擴張（q，白箭所指）、然后行左肝管空腸吻合（r，白箭指向吻合口，黃箭指向肝總管空腸吻合口）；s、t：膽道鏡通過狹窄段后可見結石（s，白箭所指），膽道鏡下可見肝內膽管狹窄（t，白箭所指）
Ⅰ型240例患者，其中手術治療236例，195例（82.6%）患者術后恢復良好，有41例（17.4%）患者出現了早期或晚期并發癥，但經過治療后都獲得了基本正常的肝功能水平；有4例患者因擴張不顯著，肝功能未有明顯改變，家屬要求保守治療，目前肝功能未進一步惡化。
Ⅱ型患者48例，均采取手術治療，有14例（29.2%）患者出現了早期或晚期并發癥。9例患者對癥保守治療后癥狀好轉，隨訪肝功能基本正常；4例膽管狹窄伴結石患者予以再次手術取出結石并二次吻合，隨訪肝功能穩定；1例胰腺假性囊腫持續觀察中。
Ⅲ型患者10例，其中9例采取手術治療（5例因擴張局限于肝一葉，予以肝部分切除+擴張肝管空腸吻合，4例肝內彌漫性擴張僅行肝外擴張切除），另1例患者一般情況極差，僅實施了PTCD。有7例患者出現了早期或晚期并發癥，其中2例在治療后能維持穩定的肝功能；另5例行肝移植手術。
Ⅳ型患者2例，均為彌漫性肝內膽管擴張，無法局部切除，遂先行PTCD以緩解梗阻癥狀。
5例肝內彌漫性擴張的Ⅲ型和2例Ⅳ型患者隨訪過程中出現反復嚴重膽管炎及明顯肝纖維化并肝功能不全，最終均實施肝移植手術。
2.3 隨訪結果
300例患者均獲得隨訪，隨訪時間0～68個月、平均43.7個月，其中229例（76.3%）患者未出現術后并發癥，肝膽功能恢復正常；31例（10.3%）患者出現早期并發癥，46例（15.3%）患者出現遠期并發癥，具體見表2。
表2
CBD華西分型下各型患者術后并發癥 ［例（%）］
早期并發癥：膽汁漏20例（6.7%），其中5例再次行手術引流，其余15例持續保持腹腔引流保守治療后好轉；胰液漏5例（1.7%），其中2例行彩超下胰周積液穿刺引流，另3例持續腹腔引流保守治療后好轉；創面出血3例（1.0%），其中2例再次手術止血，1例保守治療后好轉；術后嚴重感染16例（5.3%），包括切口感染（5例，1.7%）、腹腔感染（6例，2.0%）和血液感染（5例，1.7%），予抗感染治療后痊愈。
遠期并發癥：膽管炎29例（9.7%），自行緩解（16例）或經抗生素輔助激素沖擊治療（13例）控制后暫時密切隨訪，但7例Ⅲ、Ⅳ型（Ⅲ型5例、Ⅳ型2例）患者因膽管炎反復發生而需行PTCD或肝移植。膽管狹窄伴結石19例（6.3%），其中2例Ⅱ型膽管狹窄患者行經皮經肝膽管造影球囊擴張術后緩解，目前繼續隨訪；另2例Ⅱ型和8例Ⅰ型膽管狹窄患者行膽管成型擴大口徑后重新膽腸吻合，術中應用膽道鏡取石沖洗；5例肝內彌漫性擴張的Ⅲ型及2例Ⅳ型膽管狹窄伴結石患者合并嚴重肝硬化已行或等待肝移植。完全性腸梗阻6例（2.0%），行腸粘連松解術治療。胰腺炎7例（2.3%），保守治療好轉。胰腺假性囊腫1例（0.3%），予以囊腫空腸吻合內引流術。
3 討論
3.1 現有的膽管擴張癥分型
3.1.1 Todani分型
膽管擴張癥分型由Vater等于1723年首次報道，1959年Alonso-Lej等[6]將它分為3種類型，1977年Todani等[5]在此基礎上新增了Ⅳ型和Ⅴ型，并總結整理成為Todani分型，此分型在臨床上廣泛應用至今。Todani分型是基于解剖與當年的手術操作，闡明了膽管囊性擴張不僅發生在膽總管，而且可發生在肝內與肝外膽管的任何部位。Todani分型有效地指導了當年的臨床治療策略，但是由于它提出的時間較早，病例數較少，同時受當時檢查條件和外科技術的限制，導致此分型在當前看來有些混亂，而且具有誤導性。首先，肝外膽管的擴張常繼發于肝內的擴張，使Ⅰ型和Ⅳ型的界限模糊[7]；其次，Ⅰ型和Ⅳa型病例占95%以上，其他分型極少出現，使Todani分型缺乏實用性[8]；第三，各類型的擴張可能來自不同的病因，術后并發癥、致癌率和遠期預后也有所區別，如Caroli病具有明確的遺傳背景，通常合并肝纖維化及肝膽系統外病變[8-9]。因此，有很多個人和研究機構對臨床實踐中繼續使用Todani分型提出質疑，并各自提出了新的分型方式。后續，Todani本人對分型進行了更新，加入了胰膽管畸形的概念，表示Ⅰa、Ⅰc和Ⅳa型通常伴有胰膽管畸形，但此更新仍對手術無實際的指導作用[10-11]。
3.1.2 Lenriot分型
Lenriot等[12]認為，Todani分型強調了肝內外膽管擴張的聯系，卻對肝內外擴張的區別未予重視，而在臨床上應特別注意肝內膽管擴張的治療與長期預后。于是Lenriot等[12]于1998年提出將肝外多發擴張的Todani Ⅳb型歸入Ⅰ型即Ⅰd型，而將肝內外多發病變的Todani Ⅳa型依據肝內膽管擴張形態重新分為新的Ⅳa（囊狀型）、Ⅳb（節段型）、Ⅳc（梭狀型）型。此修改將肝外膽管擴張與合并肝管擴張的病例區分開，對Ⅰ型和Ⅳ型界限模糊的問題予以了糾正，但修改后的分型同樣存在提出時間較早的問題，肝內擴張的區分對臨床操作無指導意義。
3.1.3 描述性命名
Visser等[7]認為，從發病機制、惡性風險、自然病史和治療策略來說，Todani分型所涵蓋的范圍其實包含了4種不同的疾病，故提出應該采用描述性的命名法，如先天性膽總管囊腫、膽總管末端囊腫、膽總管憩室和Caroli病。此種提法得到了后來諸多研究者[13-14]的支持。但是這4種疾病的臨床表現相似，且除Caroli病以外，其他3種疾病的治療策略也相似，故可以進行區分但不必完全獨立開來，夸大了各型的差異。
3.1.4 董氏分型
董家鴻等[15]認為，Todani分型未將病理結果納入分型依據，而且在肝外膽管擴張方面繁復，易于混淆，于是在2013年結合大宗病例數據分析和臨床實踐，基于解剖及臨床病理特征，提出了新分型即董氏分型。該分型把只累及肝外膽管的類型進行整合，Todani Ⅳa型單獨分型，肝內擴張分為周圍肝管型和中央肝管型，并根據累及的肝段范圍進行進一步分型。此分型對于手術方法的選擇具有一定的指導作用，在2017年成為中華醫學會外科學分會膽道外科學組認可的新分型。該分型分類詳盡，但是太過復雜，不利記憶及應用，特別是基層醫院；各分型治療策略方面也有部分互相融合，分界不清晰，而且未涵蓋肝外擴張合并肝內遠端肝管擴張的情況。
3.2 華西分型
上述分型各有依據和創新點，也使膽管擴張癥分型更為完善，但問題仍然存在，目前的分型涵蓋不夠全面，尤其是未成年CBD患者占所有膽管擴張癥患病總人數的75%，但上述分型幾乎都是基于成年膽管擴張癥患者，而成年膽管擴張癥患者中繼發性膽管擴張占很大比例，繼發性膽管擴張的發病表現、影像學特征、惡性風險和預后與CBD相比有明顯的差別[16-18]。此外，隨著目前常用的影像學方法的發展與進步，包括腹部超聲、CT、MRCP、術中膽道造影、膽道鏡檢查[19]等各自的優點，如MRCP雖然受干擾因素較多，如呼吸動度和胃腸道液體會造成影響，但它作為無創膽管顯像，靈敏度和特異度都很高，既可以清楚顯示肝胰膽管結構，又可免除侵入性的操作，被認為是目前評估和診斷膽管擴張的最佳方式[20-22]；膽道造影具有高度敏感性，可以直接顯示肝內外膽管擴張情況，同時還能判斷膽管是否存在狹窄，可指導手術[23]；術中膽道鏡可以協助判斷繼發或原發性肝內膽管擴張，鏡下可直接觀察到狹窄段，并通過鏡頭來判斷狹窄段口徑[24]，也可同時輔以內鏡超聲更清楚地探明肝內膽管情況，敏感性和特異性可達90%和93%，對于合并有膽管結石形成者，可同時進行碎石、取石、沖洗等治療[25-26]。基于上述分型方法存在的不足和目前各影像學方法的優點以及結合本研究團隊收治的未成年CBD病例的臨床實踐經驗，提出了CBD華西分型。CBD華西分型借鑒董氏分型中“中央肝管”的概念，將CBD分為4型，各型有鮮明的治療特點。
由于膽管擴張的基本治療原則是切除擴張病變膽管，緩解繼發癥狀，重建通暢膽汁引流[15]。在本研究中，對于CBD華西分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，首先完全切除肝外膽管擴張段，行高位肝管空腸吻合術，吻合口直徑盡量大，以減少術后狹窄的發生。Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型因涉及肝門或肝內膽管擴張，應對肝門部可探及到的狹窄進行切除或成型，而對于肝內無法處理的狹窄，需要術后密切長期隨訪，注意結石形成及可能發展為膽管癌[27]。Ⅲ、Ⅳ型肝內擴張膽管可局限于一葉內，但更多的是擴張膽管全肝廣泛分布，對于其中病變主要局限于單葉內、并發肝內結石及膽管炎反復發生的患兒可考慮行肝葉切除術，而對其中病變累及全肝的病例，特別是Caroli病，常伴基因異常，肝纖維化進展迅速，尚無根治手術方式，通常需考慮行肝移植術。總體來說，對CBD華西分型Ⅰ型，病變僅累及肝外，手術難度不大，并發癥少，肝功能恢復好，尤其是近年來隨著腹腔鏡和機器人技術的應用普及，手術創傷更小，恢復更快。CBD華西分型Ⅱ型，病變累及肝外和肝門部膽管，存在肝門部中央肝管狹窄，需行肝門部膽管成型，大部分未成年CBD患者的癥狀緩解，手術效果優于成年人，可獲得較好的預后[28]。CBD華西分型Ⅲ型和Ⅳ型，肝內病變局限者可切除相應病灶，可獲得較好預后，而Caroli病往往伴基因異常，可迅速進展為肝纖維化，且有約50%的病例合并腎囊性病變或髓質海綿狀腎，行膽腸吻合術或肝內膽管穿刺引流術只能減緩疾病進展，肝功能衰竭是必然結局，除肝移植外無其他有效手術治療方式[29-30]。
CBD華西分型的不同型別患者治療后并發癥率存在差異。早期并發癥中最常見的是膽汁漏（6.7%），主要出現在Ⅰ、Ⅱ型患者中，主要與早期缺乏腹腔鏡手術經驗相關，縫合欠佳，吻合口張力過大，但隨手術操作熟練及經驗積累而逐漸降低。膽管炎是最常見的遠期并發癥（9.7%），其中Ⅲ和Ⅳ型患者中分別為6/10和2/2；膽石癥也是高發的遠期并發癥（6.3%），在各類型患者中均可出現，在Ⅲ和Ⅳ型患者中發病率較高，治療可經手術切開或經皮經肝膽管造影取石，也有文獻[31]報道小兒患者利用小號的輸尿管鏡取石，效果良好。膽管炎和膽石癥的發生與肝內膽管狹窄關系密切，狹窄與擴張交替出現是發生膽管炎和膽石癥的形態學特征[32-33]。
綜上，目前臨床上常采用的CBD分型不適用于以未成年人患病為主體的CBD患者，存在分類復雜、不利記憶及臨床應用等問題。基于此，本研究團隊基于術前影像學特征和治療策略的CBD華西分型，符合膽管擴張的治療原則，簡潔易記憶，更適合以未成年人患病為主體的CBD患者臨床應用，各型分界清晰明了，簡潔易記憶，而且通過術前影像資料就能對CBD進行分型判斷，有助于指導手術策略，術中再進一步確定分型也有助于后續治療，更適用于在未成年CBD患者中應用。
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作者貢獻聲明：靳曙光課題設計、數據分析及稿件修訂；嚴律南課題設計和監督管理；蒲思宇數據收集、數據分析和初稿撰寫；艾誠博數據分析。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批 ［批文編號：2020 年審（629）號］。
