引用本文： 尕藏東周, 喻定剛, 田發蘭, 陳見中. 肝圓韌帶修補下腔靜脈治療復雜肝泡型包蟲病1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(2): 214-217. doi: 10.7507/1007-9424.202209029 復制
四川省阿壩藏族羌族自治州、甘孜藏族自治州為包蟲病高發地區，雅安市、涼山彝族自治州等地區存在少數散發病例。肝泡型包蟲病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）雖為良性疾病，但生物學行為惡性，呈浸潤性生長，有“蟲癌”之稱[1-4]。唯一能治愈HAE的方法就是通過手術完整切除病灶[5]，但因HAE為浸潤性生長，晚期HAE的根治性切除率低[6-7]。近年隨著醫學技術水平的發展，尤其多學科協作團隊（multi-disciplinary team，MDT）診治模式的開展，HAE的根治性切除率明顯上升。由于大多數牧民就醫意識差及HAE的復雜性，患者就診時多為晚期，侵犯肝臟重要管道，診療復雜，常需MDT協作下完成。阿壩藏族羌族自治州人民醫院（簡稱“我院”）收治了1例復雜HAE患者，經MDT討論后采用了肝圓韌帶修補下腔靜脈治療，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
患者，女，49歲，農牧民，主因“反復右上腹隱痛不適1年余”入我院。查體：患者生命體征平穩，心肺無特殊，腹平軟，右上腹深壓痛，余無特殊。實驗室檢查：包蟲抗體陽性，甲胎蛋白、糖類抗原19-9陰性，血常規、肝腎功、電解質、凝血功能正常。影像學檢查：① 超聲：見肝右葉一約12.1 cm×7.5 cm大小雜亂回聲團，邊界不清，形態不規則，內可見片狀強回聲，包塊與膽囊、下腔靜脈及門靜脈右支關系密切，肝內外膽管不擴張，提示：肝包蟲（泡型浸潤鈣化型）可能。② 增強CT：見右肝一約8.3 cm×10.3 cm×11.4 cm大小稍低密度腫塊影（圖1a），邊緣模糊，腫塊多發不規則鈣化，考慮HAE，侵及下腔靜脈（圖1b）、肝右靜脈、肝中靜脈、門靜脈右支、右腎上腺內側支及鄰近膈肌。
圖1
示術前CT及三維重建結果、術中情況及術后復查CT結果
a、b：CT見包蟲病灶巨大（a）及下腔靜脈受侵（b）；c～f：術前三維重建見門靜脈右支和肝中靜脈主干受侵（c）、下腔靜脈受侵（d）且受侵長度約4 cm并局部包繞近180°（e），模擬肝切除及殘肝體積為469 mL（f）；g～j：術中探查見HAE病灶（g）、劈離肝臟見下腔靜脈受侵處粘連致密（h）、切除肝臟后殘留包蟲病灶（i）、進一步切除殘余包蟲病灶及部分下腔靜脈后利用肝圓韌帶修補（j）；k、l：分別于術后2周（k）和術后1年（l）復查見下腔靜脈情況良好
1.2 術前評估及MDT討論
術前經超聲、增強CT等檢查，診斷考慮肝Ⅰ、Ⅳ段部分、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段泡型包蟲病（P4N1M0），考慮病情復雜，予以行三維重建、模擬肝切除及計算殘肝體積，將DCM格式CT原始數據利用3D-Slicer免費軟件為患者免費重建，更合理地進行模擬肝切除。三維重建見：門靜脈右后支完全被包蟲侵蝕，無法顯影，門靜脈右前支及主干均被侵犯，門靜脈左支緊鄰包蟲；肝右動脈及右肝管被包蟲侵蝕，膽囊受侵，肝左動脈及左肝管情況可；肝右靜脈完全被包蟲侵蝕，無法顯影，肝中靜脈主干被包蟲侵犯（圖1c），肝中靜脈根部發出一靜脈分布于肝左內葉，肝左靜脈情況良好；下腔靜脈被包蟲侵犯（圖1d），長度約4 cm且局部包繞近180°（圖1e）；包蟲體積638 mL，肝體積1 138 mL，標準肝體積1 029 mL，模擬肝切除后殘肝體積469 mL（圖1f），殘肝占標準肝體積的45.6%。
三維重建后考慮包蟲病復雜，術前行包括肝膽外科、血管外科、麻醉科、重癥醫學科、影像科等在內的MDT討論，制定個體化治療方案：① 經術前CT三維重建、模擬肝切除及殘肝體積計算，較全面地進行了術前評估；② 考慮患者較年輕，肝臟質量良好，殘肝體積夠，肝中靜脈根部發出一靜脈分布于肝左內葉，擬定行不保留肝中靜脈的擴大右半肝切除+膽囊切除術；③ 患者下腔靜脈受侵且其長度約4 cm并局部包繞近180°，術中若無法游離包蟲，行下腔靜脈部分切除后肝圓韌帶修補，備行人工血管下腔靜脈置換；④ 行下腔靜脈部分切除修補或置換時，麻醉科術中密切監測，維持生命體征平穩；⑤ 備紅細胞懸液6 U、血漿400 mL，因手術大、風險高、手術時間長，術后至重癥加強護理病房監護治療。
1.3 手術情況
1.3.1 術中情況
于入院后3 d全身麻醉下手術治療，見肝Ⅰ、Ⅳ段部分、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段包塊，約12 cm×11 cm×9 cm大小，表面偏白，凹凸不平，與膈肌略粘連，膽囊及右腎上腺受侵，考慮HAE（圖1g），行膽囊切除、擴大右半肝切除術；劈開肝臟后見下腔靜脈受侵、包蟲病灶與下腔靜脈粘連緊密（圖1h），無法分離，下腔靜脈受侵約180°、長度約4 cm，考慮包蟲病為良性疾病，可以先大部切除后再行局部切除，盡量分離包蟲病灶與下腔靜脈粘連，見肝臟切除后少量包蟲病灶緊貼下腔靜脈無法游離（圖1i），強行分離可致下腔靜脈破裂且達不到根治的效果，予以分離出肝下下腔、肝上下腔靜脈后用血管阻斷鉗阻斷，切除包蟲病灶及部分下腔靜脈并用肝圓韌帶修補（圖1j）。
1.3.2 下腔靜脈缺損修補方法
① 術中良好保護肝圓韌帶血供，血管阻斷鉗阻斷肝下下腔、肝上下腔靜脈，切除包蟲病灶及部分下腔靜脈；② 盡量采用足夠長的肝圓韌帶，用肝素水對肝圓韌帶血管進行再通過，精細組織剪分開肝圓韌帶血管，用管腔內膜光滑面進行血管修復；③ 用精細組織剪修整肝圓韌帶血管，體積較下腔靜脈血管缺損面略大，用4-0 Prolene線連續縫合修補；④ 分別予以縫合缺損處的上、右、左及下方的血管；⑤ 用肝素水沖洗血管腔，肝素水完全充盈下腔靜脈后收緊滑線。
1.4 術后處理及隨訪
手術順利，術中出血約600 mL，術后轉重癥醫學科監護治療，予以保肝、預防感染、補充白蛋白、預防血栓等對癥支持治療；術后6 h排除活動性出血后予以依諾肝素鈉0.4 mL預防血栓形成，術后第2天予以依諾肝素鈉0.4 mL治療（1次/12 h），術后第10天時用華法林鈉片預防血栓，據凝血功能國際標準化比值調整劑量，出院后繼續服藥3個月；術后2周時行增強CT檢查見下腔靜脈良好（圖1k），術后1年時門診復查增強CT見無包蟲復發及下腔靜脈狹窄情況（圖1l）；術后規范阿苯達唑治療，10～15 mg/（kg·d）治療17個月，隨訪19個月時患者情況良好，無不適癥狀。
2 討論
大多數HAE患者就診時已為中晚期或終末期，常侵犯肝門重要管道，嚴重侵犯第一肝門時可能行經皮經肝穿刺膽道引流減黃、膽道重建、膽腸吻合、門靜脈重建、肝動脈重建等手術；嚴重侵犯第二、三肝門時可能行肝靜脈重建、下腔靜脈部分切除并修補、下腔靜脈置換、離體肝切除+自體肝移植等手術，多發肝包蟲、殘肝體積不夠時可能行分期肝切除；終末期肝包蟲亦可能行同種異體肝移植手術治療。可見肝包蟲病治療十分復雜，臨床上往往需要采用個體化治療模式。文獻[8-9]報道，對于一些難治性疾病，采用MDT模式效果較好。本研究團隊前期對復雜HAE采取MDT模式診治[3]，效果較好。本研究主要報道MDT模式及CT三維可視化技術在基層醫院開展情況及采用肝圓韌帶修補下腔靜脈治療復雜HAE的體會。
在肝切除術中，由于管道系統偏多，存在多級管道分支交錯及結構變異情況，導致手術難度增加，故術前綜合評估尤為重要[10]。傳統的二維增強CT常難以滿足對復雜肝占位性病變進行術前指導，現代三維成像技術的發展如三維可視化技術、三維打印等可提高對肝臟疾病的診斷效果[11]。三維重建在肝切除術中的優勢：① 影像資料深度解讀：三維重建技術提供立體、直觀、可旋轉的圖像，同時還能設置不同器官的透明度，可透明化地對占位病變與鄰近肝動脈和門靜脈的解剖關系進行觀察，從而評估對周圍組織的侵犯程度[12-13]。② 手術方式選擇、安全性評估：傳統二維CT無法完成模擬肝切除、殘肝體積計算，三維重建技術可以精確體積測算并結合肝臟儲備功能檢查，可有效降低術后肝功能衰竭的發生率，使得肝切除的安全性進一步提高[14-15] ，同時在評估肝臟病變可切除性方面具有一定的優勢[16-18]。本研究中通過三維重建，可以清楚了解肝臟內的管道與肝包蟲病灶間的關系，精準評估肝包蟲病灶與管道的關系，術前摸擬肝切除可以精準地評估切除時的重要管道，從而更好地規范手術，可以通過軟件進行模擬手術，更好地選擇斷肝平面、血管處理和管道重建[19-20]。③ 出血量控制：通過觀察三維重建圖像可以全方面分析管道的走行方向及相互之間的空間位置關系，從而在手術過程中有目的地去顯露這些重要結構，達到預處理重要結構的目的，從而有效地減少術中出血及降低輸血率。④ 醫患溝通滿意度：藏區人民對漢語理解不足，存在溝通交流障礙，通過三維可視化技術圖像360°全方面地向患者家屬展示病灶位置、周圍管道等，患者及家屬有滿意的感性認識，對手術風險有充分的認知，從而理解手術風險、并發癥等情況，減少了醫患矛盾。⑤ 由于三維重建技術在基層醫院無收費項目且需要花費大量時間及精力，一般放射科醫生不行三維重建，基層地區缺少醫學生或第三方公司行三維重建，故臨床對需要行三維重建的患者，外科醫生可利用免費軟件行三維重建模型建立，操作方便，基本可滿足臨床需要，為基層醫院開展三維可視化技術提供了條件，且外科醫生行三維可視化模型建立，可以更精確評估患者肝臟情況，了解患者的肝臟解剖，增加手術安全性，且更符合實際地行模擬肝切除。
肝包蟲病灶侵犯下腔靜脈時，為達到根治性切除，避免術后復發，往往需要切除被侵犯的下腔靜脈，若侵犯下腔靜脈周徑大、長度長時往往需要人工血管予以置換，若侵犯范圍較小，可能行侵犯部位局部切除后重建。血管重建主要采用人工血管，價格較高，容易形成血栓，且存在組織相容性等問題[21]，且術后患者長期抗凝藥物時間長，藏區牧民患者依從性較差，不能做好定期隨訪，患者在疼痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀表現不嚴重時一般不會就醫，故在藏區選擇人工血管需慎重，在迫不得已的情況下才選擇此手術方式。陳強譜等[22-23]對肝圓韌帶的組織學進行研究發現，再通后的肝圓韌帶管壁分為內膜、中膜及外膜3層，管腔內膜光滑面有完整的內皮細胞覆蓋，Verhoeff染色可見肝圓韌帶管壁由彈力纖維、膠原纖維及平滑肌構成，結構與正常靜脈相似，具備了作為血管移植材料的解剖學與組織學基礎，可應用于替代、修補腹部靜脈血管。使用肝圓韌帶作為自體血管替代材料，具有價格低廉、取材方便、生物兼容性好的優點，并且應用肝圓韌帶成功修復了下腔靜脈、門靜脈、腸系膜上靜脈等重要血管[24-25]。本例患者成功采用肝圓韌帶修補下腔靜脈，術中證實陳強譜教授團隊觀點，而且做了長期隨訪，術后1年行增強CT檢查下腔靜脈情況仍良好，故在少數民族地區，因患者依從性差，就醫意識薄弱，肝圓韌帶作為血管替代材料行缺損修補效果優于人工材料，手術中盡量保留患者原血管，減少缺損面積，可采用肝圓韌帶修補。我院本例患者后陸續采用此種方法進行下腔靜脈缺損修補、肝靜脈重建等，臨床效果良好。
綜上，晚期HAE因病情復雜，采用術前CT三維可視化技術在術前對其精確評估十分必要，同時在MDT模式下能保證晚期HAE的根治性切除及安全性。在基層醫院醫生可利用免費軟件實現CT三維重建，可較好地滿足手術需要；應用肝圓韌帶修補下腔靜脈缺損，圍手術期及中遠期效果良好，為復雜HAE的個體化治療提供了一種選擇。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：尕藏東周、陳見中完成查閱文獻、病例分析、論文撰寫及投稿；陳見中、喻定剛、尕藏東周完成肝包蟲病手術；尕藏東周、喻定剛為MDT負責人；田發蘭為三維重建課題負責人，提供CT原始數據。
倫理聲明：本研究通過了阿壩藏族羌族自治州人民醫院倫理委員會審批 ［批文編號：阿州醫字（2021）36號］。
志謝：肝膽外科醫生杜剛、羅斯滿、靳福廷、石汶、余萍及唐正勇，麻醉醫生厲葉林和侯靜，重癥醫學科醫生張澤奎和王澤慶，完成MDT討論；四川大學華西醫院王文濤教授團隊提供咨詢。
四川省阿壩藏族羌族自治州、甘孜藏族自治州為包蟲病高發地區，雅安市、涼山彝族自治州等地區存在少數散發病例。肝泡型包蟲病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）雖為良性疾病，但生物學行為惡性，呈浸潤性生長，有“蟲癌”之稱[1-4]。唯一能治愈HAE的方法就是通過手術完整切除病灶[5]，但因HAE為浸潤性生長，晚期HAE的根治性切除率低[6-7]。近年隨著醫學技術水平的發展，尤其多學科協作團隊（multi-disciplinary team，MDT）診治模式的開展，HAE的根治性切除率明顯上升。由于大多數牧民就醫意識差及HAE的復雜性，患者就診時多為晚期，侵犯肝臟重要管道，診療復雜，常需MDT協作下完成。阿壩藏族羌族自治州人民醫院（簡稱“我院”）收治了1例復雜HAE患者，經MDT討論后采用了肝圓韌帶修補下腔靜脈治療，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
患者，女，49歲，農牧民，主因“反復右上腹隱痛不適1年余”入我院。查體：患者生命體征平穩，心肺無特殊，腹平軟，右上腹深壓痛，余無特殊。實驗室檢查：包蟲抗體陽性，甲胎蛋白、糖類抗原19-9陰性，血常規、肝腎功、電解質、凝血功能正常。影像學檢查：① 超聲：見肝右葉一約12.1 cm×7.5 cm大小雜亂回聲團，邊界不清，形態不規則，內可見片狀強回聲，包塊與膽囊、下腔靜脈及門靜脈右支關系密切，肝內外膽管不擴張，提示：肝包蟲（泡型浸潤鈣化型）可能。② 增強CT：見右肝一約8.3 cm×10.3 cm×11.4 cm大小稍低密度腫塊影（圖1a），邊緣模糊，腫塊多發不規則鈣化，考慮HAE，侵及下腔靜脈（圖1b）、肝右靜脈、肝中靜脈、門靜脈右支、右腎上腺內側支及鄰近膈肌。
圖1
示術前CT及三維重建結果、術中情況及術后復查CT結果
a、b：CT見包蟲病灶巨大（a）及下腔靜脈受侵（b）；c～f：術前三維重建見門靜脈右支和肝中靜脈主干受侵（c）、下腔靜脈受侵（d）且受侵長度約4 cm并局部包繞近180°（e），模擬肝切除及殘肝體積為469 mL（f）；g～j：術中探查見HAE病灶（g）、劈離肝臟見下腔靜脈受侵處粘連致密（h）、切除肝臟后殘留包蟲病灶（i）、進一步切除殘余包蟲病灶及部分下腔靜脈后利用肝圓韌帶修補（j）；k、l：分別于術后2周（k）和術后1年（l）復查見下腔靜脈情況良好
1.2 術前評估及MDT討論
術前經超聲、增強CT等檢查，診斷考慮肝Ⅰ、Ⅳ段部分、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段泡型包蟲病（P4N1M0），考慮病情復雜，予以行三維重建、模擬肝切除及計算殘肝體積，將DCM格式CT原始數據利用3D-Slicer免費軟件為患者免費重建，更合理地進行模擬肝切除。三維重建見：門靜脈右后支完全被包蟲侵蝕，無法顯影，門靜脈右前支及主干均被侵犯，門靜脈左支緊鄰包蟲；肝右動脈及右肝管被包蟲侵蝕，膽囊受侵，肝左動脈及左肝管情況可；肝右靜脈完全被包蟲侵蝕，無法顯影，肝中靜脈主干被包蟲侵犯（圖1c），肝中靜脈根部發出一靜脈分布于肝左內葉，肝左靜脈情況良好；下腔靜脈被包蟲侵犯（圖1d），長度約4 cm且局部包繞近180°（圖1e）；包蟲體積638 mL，肝體積1 138 mL，標準肝體積1 029 mL，模擬肝切除后殘肝體積469 mL（圖1f），殘肝占標準肝體積的45.6%。
三維重建后考慮包蟲病復雜，術前行包括肝膽外科、血管外科、麻醉科、重癥醫學科、影像科等在內的MDT討論，制定個體化治療方案：① 經術前CT三維重建、模擬肝切除及殘肝體積計算，較全面地進行了術前評估；② 考慮患者較年輕，肝臟質量良好，殘肝體積夠，肝中靜脈根部發出一靜脈分布于肝左內葉，擬定行不保留肝中靜脈的擴大右半肝切除+膽囊切除術；③ 患者下腔靜脈受侵且其長度約4 cm并局部包繞近180°，術中若無法游離包蟲，行下腔靜脈部分切除后肝圓韌帶修補，備行人工血管下腔靜脈置換；④ 行下腔靜脈部分切除修補或置換時，麻醉科術中密切監測，維持生命體征平穩；⑤ 備紅細胞懸液6 U、血漿400 mL，因手術大、風險高、手術時間長，術后至重癥加強護理病房監護治療。
1.3 手術情況
1.3.1 術中情況
于入院后3 d全身麻醉下手術治療，見肝Ⅰ、Ⅳ段部分、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段包塊，約12 cm×11 cm×9 cm大小，表面偏白，凹凸不平，與膈肌略粘連，膽囊及右腎上腺受侵，考慮HAE（圖1g），行膽囊切除、擴大右半肝切除術；劈開肝臟后見下腔靜脈受侵、包蟲病灶與下腔靜脈粘連緊密（圖1h），無法分離，下腔靜脈受侵約180°、長度約4 cm，考慮包蟲病為良性疾病，可以先大部切除后再行局部切除，盡量分離包蟲病灶與下腔靜脈粘連，見肝臟切除后少量包蟲病灶緊貼下腔靜脈無法游離（圖1i），強行分離可致下腔靜脈破裂且達不到根治的效果，予以分離出肝下下腔、肝上下腔靜脈后用血管阻斷鉗阻斷，切除包蟲病灶及部分下腔靜脈并用肝圓韌帶修補（圖1j）。
1.3.2 下腔靜脈缺損修補方法
① 術中良好保護肝圓韌帶血供，血管阻斷鉗阻斷肝下下腔、肝上下腔靜脈，切除包蟲病灶及部分下腔靜脈；② 盡量采用足夠長的肝圓韌帶，用肝素水對肝圓韌帶血管進行再通過，精細組織剪分開肝圓韌帶血管，用管腔內膜光滑面進行血管修復；③ 用精細組織剪修整肝圓韌帶血管，體積較下腔靜脈血管缺損面略大，用4-0 Prolene線連續縫合修補；④ 分別予以縫合缺損處的上、右、左及下方的血管；⑤ 用肝素水沖洗血管腔，肝素水完全充盈下腔靜脈后收緊滑線。
1.4 術后處理及隨訪
手術順利，術中出血約600 mL，術后轉重癥醫學科監護治療，予以保肝、預防感染、補充白蛋白、預防血栓等對癥支持治療；術后6 h排除活動性出血后予以依諾肝素鈉0.4 mL預防血栓形成，術后第2天予以依諾肝素鈉0.4 mL治療（1次/12 h），術后第10天時用華法林鈉片預防血栓，據凝血功能國際標準化比值調整劑量，出院后繼續服藥3個月；術后2周時行增強CT檢查見下腔靜脈良好（圖1k），術后1年時門診復查增強CT見無包蟲復發及下腔靜脈狹窄情況（圖1l）；術后規范阿苯達唑治療，10～15 mg/（kg·d）治療17個月，隨訪19個月時患者情況良好，無不適癥狀。
2 討論
大多數HAE患者就診時已為中晚期或終末期，常侵犯肝門重要管道，嚴重侵犯第一肝門時可能行經皮經肝穿刺膽道引流減黃、膽道重建、膽腸吻合、門靜脈重建、肝動脈重建等手術；嚴重侵犯第二、三肝門時可能行肝靜脈重建、下腔靜脈部分切除并修補、下腔靜脈置換、離體肝切除+自體肝移植等手術，多發肝包蟲、殘肝體積不夠時可能行分期肝切除；終末期肝包蟲亦可能行同種異體肝移植手術治療。可見肝包蟲病治療十分復雜，臨床上往往需要采用個體化治療模式。文獻[8-9]報道，對于一些難治性疾病，采用MDT模式效果較好。本研究團隊前期對復雜HAE采取MDT模式診治[3]，效果較好。本研究主要報道MDT模式及CT三維可視化技術在基層醫院開展情況及采用肝圓韌帶修補下腔靜脈治療復雜HAE的體會。
在肝切除術中，由于管道系統偏多，存在多級管道分支交錯及結構變異情況，導致手術難度增加，故術前綜合評估尤為重要[10]。傳統的二維增強CT常難以滿足對復雜肝占位性病變進行術前指導，現代三維成像技術的發展如三維可視化技術、三維打印等可提高對肝臟疾病的診斷效果[11]。三維重建在肝切除術中的優勢：① 影像資料深度解讀：三維重建技術提供立體、直觀、可旋轉的圖像，同時還能設置不同器官的透明度，可透明化地對占位病變與鄰近肝動脈和門靜脈的解剖關系進行觀察，從而評估對周圍組織的侵犯程度[12-13]。② 手術方式選擇、安全性評估：傳統二維CT無法完成模擬肝切除、殘肝體積計算，三維重建技術可以精確體積測算并結合肝臟儲備功能檢查，可有效降低術后肝功能衰竭的發生率，使得肝切除的安全性進一步提高[14-15] ，同時在評估肝臟病變可切除性方面具有一定的優勢[16-18]。本研究中通過三維重建，可以清楚了解肝臟內的管道與肝包蟲病灶間的關系，精準評估肝包蟲病灶與管道的關系，術前摸擬肝切除可以精準地評估切除時的重要管道，從而更好地規范手術，可以通過軟件進行模擬手術，更好地選擇斷肝平面、血管處理和管道重建[19-20]。③ 出血量控制：通過觀察三維重建圖像可以全方面分析管道的走行方向及相互之間的空間位置關系，從而在手術過程中有目的地去顯露這些重要結構，達到預處理重要結構的目的，從而有效地減少術中出血及降低輸血率。④ 醫患溝通滿意度：藏區人民對漢語理解不足，存在溝通交流障礙，通過三維可視化技術圖像360°全方面地向患者家屬展示病灶位置、周圍管道等，患者及家屬有滿意的感性認識，對手術風險有充分的認知，從而理解手術風險、并發癥等情況，減少了醫患矛盾。⑤ 由于三維重建技術在基層醫院無收費項目且需要花費大量時間及精力，一般放射科醫生不行三維重建，基層地區缺少醫學生或第三方公司行三維重建，故臨床對需要行三維重建的患者，外科醫生可利用免費軟件行三維重建模型建立，操作方便，基本可滿足臨床需要，為基層醫院開展三維可視化技術提供了條件，且外科醫生行三維可視化模型建立，可以更精確評估患者肝臟情況，了解患者的肝臟解剖，增加手術安全性，且更符合實際地行模擬肝切除。
肝包蟲病灶侵犯下腔靜脈時，為達到根治性切除，避免術后復發，往往需要切除被侵犯的下腔靜脈，若侵犯下腔靜脈周徑大、長度長時往往需要人工血管予以置換，若侵犯范圍較小，可能行侵犯部位局部切除后重建。血管重建主要采用人工血管，價格較高，容易形成血栓，且存在組織相容性等問題[21]，且術后患者長期抗凝藥物時間長，藏區牧民患者依從性較差，不能做好定期隨訪，患者在疼痛、惡心、嘔吐等臨床癥狀表現不嚴重時一般不會就醫，故在藏區選擇人工血管需慎重，在迫不得已的情況下才選擇此手術方式。陳強譜等[22-23]對肝圓韌帶的組織學進行研究發現，再通后的肝圓韌帶管壁分為內膜、中膜及外膜3層，管腔內膜光滑面有完整的內皮細胞覆蓋，Verhoeff染色可見肝圓韌帶管壁由彈力纖維、膠原纖維及平滑肌構成，結構與正常靜脈相似，具備了作為血管移植材料的解剖學與組織學基礎，可應用于替代、修補腹部靜脈血管。使用肝圓韌帶作為自體血管替代材料，具有價格低廉、取材方便、生物兼容性好的優點，并且應用肝圓韌帶成功修復了下腔靜脈、門靜脈、腸系膜上靜脈等重要血管[24-25]。本例患者成功采用肝圓韌帶修補下腔靜脈，術中證實陳強譜教授團隊觀點，而且做了長期隨訪，術后1年行增強CT檢查下腔靜脈情況仍良好，故在少數民族地區，因患者依從性差，就醫意識薄弱，肝圓韌帶作為血管替代材料行缺損修補效果優于人工材料，手術中盡量保留患者原血管，減少缺損面積，可采用肝圓韌帶修補。我院本例患者后陸續采用此種方法進行下腔靜脈缺損修補、肝靜脈重建等，臨床效果良好。
綜上，晚期HAE因病情復雜，采用術前CT三維可視化技術在術前對其精確評估十分必要，同時在MDT模式下能保證晚期HAE的根治性切除及安全性。在基層醫院醫生可利用免費軟件實現CT三維重建，可較好地滿足手術需要；應用肝圓韌帶修補下腔靜脈缺損，圍手術期及中遠期效果良好，為復雜HAE的個體化治療提供了一種選擇。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：尕藏東周、陳見中完成查閱文獻、病例分析、論文撰寫及投稿；陳見中、喻定剛、尕藏東周完成肝包蟲病手術；尕藏東周、喻定剛為MDT負責人；田發蘭為三維重建課題負責人，提供CT原始數據。
倫理聲明：本研究通過了阿壩藏族羌族自治州人民醫院倫理委員會審批 ［批文編號：阿州醫字（2021）36號］。
志謝：肝膽外科醫生杜剛、羅斯滿、靳福廷、石汶、余萍及唐正勇，麻醉醫生厲葉林和侯靜，重癥醫學科醫生張澤奎和王澤慶，完成MDT討論；四川大學華西醫院王文濤教授團隊提供咨詢。
