引用本文： 李浩權, 蔣經柱, 王在國, 莫燕霞, 葉振偉, 陳韻壕. 1例82歲大肝癌合并多器官功能不全患者的術前MDT討論及處理. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(10): 1284-1288. doi: 10.7507/1007-9424.202207051 復制
手術切除仍然是肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）首選的治療手段和獲得長期生存的重要途徑[1-2]。在臨床工作中，對于位于S5段的大HCC患者，如果全身狀態良好且各臟器功能基本正常，選擇肝部分切除術是合理的[1-3]。然而，如果患者全身狀態一般，如年邁體弱且合并多種合并疾病，選擇合理的治療方案通常是比較困難的。目前的多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）模式是將傳統個體式、經驗式醫療模式轉變為現代小組協作決策的模式[4-6]，其可將各個科室聯合起來對一些復雜病例進行討論，能夠取長補短，以獲得最優的治療方案，達到最好的治療效果，其在HCC的治療中具有重要的意義[7-8]。南方醫科大學附屬東莞醫院（以下簡稱“我院” ）肝膽胰外科近期收治了1例高齡（82歲）的大肝癌患者，該患者具有因喘息性支氣管炎長期服用激素、重度肺通氣功能障礙、中等量心包積液、高血壓、肝功能代償不全等多項高風險因素。針對該患者的特殊病情，我院組織10個科室進行了術前MDT討論，最后進行了開腹S5、S4b段肝切除及膽囊切除術，術后康復，獲得了比較滿意的近期療效。現將診療決策過程、手術及術后康復治療情況匯報如下。
1 資料與方法
1.1 病史簡介
患者，男，82歲，因“發現右肝占位9 d”就診于我院門診，疑“HCC可能”收住入院。臨床表現：有輕微氣促癥狀，無胸悶、腹痛、腹脹、納差、乏力等不適。既往有高血壓10余年，不規律服用降壓藥，血壓控制在（130～140）/（80～90） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。有“慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmoriary disease，COPD）、肺氣腫、哮喘”病史10余年，規律服用甲潑尼龍，氣喘癥狀控制尚可。此次就診前50年曾患有“肺結核”，自訴曾住院治愈。
1.2 入院后專科查體
心率86次/min，呼吸22次/min，消瘦體型，無明顯紫紺，皮膚、鞏膜無黃染，桶狀胸，雙肺可聞及散在哮鳴音（長期服用甲潑尼龍）；腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾于肋緣下未觸及，未觸及包塊，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。
1.3 入院后實驗室檢查
乙型肝炎（簡稱“乙肝” ）表面抗原（+）、乙肝-DNA 4.20×103 U/mL；白蛋白29.7 g/L，總膽紅素 26.1 μmol/L，間接膽紅素21.7 μmol/L；甲胎蛋白7 540 μg/L；血常規、肝硬化指標、心肌酶類、電解質、凝血功能、B型尿鈉肽指標正常。
1.4 輔助檢查
入院后腹部CT增強檢查：肝臟S5段65 mm×55 mm×43 mm大小占位性病變（圖1a、1b），考慮HCC可能性大；肝臟多發小囊腫；膽囊多發結石。胸部正側位片提示COPD、肺氣腫改變，未見明顯結節及炎癥。超聲心動圖：主動脈瓣反流（輕度），左室壁增厚，心包腔積液（中量），射血分數70%。肺通氣功能檢查：重度混合性肺通氣功能障礙。動態心電圖：竇性心動過速，頻發房性早搏，短陣性房性心動過速，房早二聯律、房早三聯律，偶發雙形性室性早搏、成對室。全身骨顯像未見典型骨轉移征象。
圖1
示患者術前、術中及術后主要圖片
a、b：術前CT顯示冠狀面（65 mm×55 mm大小，a）和橫截面（55 mm×43 mm大小，b）的肝臟S5段腫瘤；c：MDT參與專家合影；d：剖腹探查所見肝臟S5段腫瘤，縫線為肝切除界線；e：術后腫瘤細胞（蘇木精-伊紅染色 ×4）；f：術后第15天時復查CT未見腫瘤殘留及復發（箭頭處）
2 MDT討論
因患者高齡（82歲），HCC較大且合并多種嚴重基礎疾病，臨床處理棘手，因此經科內討論同意，于入院后第11天進行MDT討論（參與專家合影見圖1c）以共同商定處理方案。
2.1 影像科
影像科鄒玉堅主任醫師閱讀CT片后認為，肝臟S5段腫瘤，增強掃描影像學表現為典型的“快進快出”征象，符合HCC表現。從CT片上看，腫瘤較大且呈分葉狀，血管內未見明確癌栓，暫未見明確肝門區淋巴結轉移，腫瘤部分外突于肝實質外，容易發生破裂出血。
2.2 核醫學科
核醫學科畢偉副主任醫師認為，患者臨床診斷為HCC，骨掃描未見腫瘤明確骨轉移表現。建議完善全身PET/CT檢查，以查看腫瘤代謝情況，進一步明確腫瘤性質，排查肝外轉移可能。
2.3 超聲科
超聲科鄺永培副主任醫師認為，患者行彩色多普勒超聲檢查見肝臟S5段腫瘤呈HCC的表現，臨床診斷HCC明確。如果不能耐受手術切除或者介入治療，亦可考慮行人工腹水隔絕技術+超聲引導下腫瘤消融。但因腫瘤體積大，有腫瘤殘留及消融術中腫瘤破裂出血的風險。
2.4 消化內科
消化內科陳碧茹副主任醫師認為，患者診斷HCC、乙肝肝硬化，低蛋白血癥，建議輸注白蛋白糾正低蛋白血癥，術前盡可能將肝臟代償功能提升，減少術后肝功能衰竭發生的幾率；同時患者伴胃納差，可予消化酶、益生菌等調節腸道菌群，利于營養吸收；另外患者術后有消化道出血的風險，圍手術期應預防性使用抑酸藥物及生長抑素。
2.5 肝膽胰外科
肝膽胰外科王在國主任醫師認為，患者臨床診斷HCC明確，中國臨床肝癌分期Ⅰb期，有手術切除指征，而且手術切除本身并不困難和復雜，而且估計其遠期效果比較好，手術切除也是相對最省錢的治療方式，所以肝膽胰外科的討論意見是爭取手術切除。但是該患者高齡（82歲），體弱多病，因喘息性支氣管炎長期服用激素、肺通氣功能重度障礙，中等量心包積液、長期高血壓、肝功能代償不良等，也提示手術耐受性極差，特別擔心術后肺部感染、心肺及肝功能衰竭導致術后嚴重并發癥甚至死亡，從而導致治療失敗。如果決定手術，需要麻醉科及護理團隊的強力配合支持，肝膽胰外科團隊也將選擇最擅長的開腹HCC切除。
2.6 介入科
介入科唐承富主任醫師認為，患者臨床診斷HCC明確，CT表現提示腫瘤富血供，估計肝血管介入治療效果良好，如患者不能耐受或者不愿意接受手術切除，可根據患者本人及家屬意愿考慮轉科行肝動脈化學藥物治療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE），同時術后根據情況聯合靶向和免疫治療。
2.7 腫瘤內科
腫瘤內科陳鏡塘副主任醫師認為，患者HCC診斷明確，中國臨床肝癌分期Ⅰb期，最佳治療應當為外科手術。如果初步評估患者不能耐受或不愿意接受手術切除，也可以考慮全身系統治療即靶向聯合免疫治療，或再聯合TACE，但其有效率僅約30%。若靶向聯合免疫治療無效，有可能錯過手術切除最佳時機，需向患者及家屬交代清楚。
2.8 放療科
放療科張雪芳副主任醫師認為，患者診斷HCC明確，首選治療方案為外科手術，次要方案為TACE，再其次方案為全身系統治療。如果患者都不接受前面幾項方案，也可以考慮姑息性放射治療，但估計其效果欠佳，還是建議調整患者身體狀況及肝功能，盡量動員手術切除。
2.9 肝膽胰外科護理團隊
肝膽胰外科護理團隊莫燕霞副主任護師認為，患者老年男性，基礎疾病多，若行手術治療，建議麻醉醫師協助術后鎮痛，減輕疼痛，協助患者翻身、排痰、早期活動促進恢復，避免壓瘡及深靜脈血栓形成等，手術后護理團隊加強護理，爭取快速康復。
2.10 麻醉科
麻醉科謝海輝主任醫師認為，患者為老年男性，診斷HCC明確。基礎疾病多，COPD、心包積液等，但患者能行走約300米、能間斷爬3層以上樓梯，心臟儲備功能尚可。從麻醉技術層面來說，患者能夠耐受手術，估計術畢可以順利拔管并返回病房，建議可積極手術切除，術前需調整身體狀況，加強護肝、補充白蛋白等治療。
2.11 MDT討論結果
醫務科總結：患者臨床診斷HCC明確，中國臨床肝癌分期Ⅰb期，Child-Pugh A級，無遠處轉移，有手術指征，首選治療方案為外科手術。雖然患者的心、肺等基礎疾病多，手術風險較大，但目前患者心臟儲備功能尚可，仍可耐受手術。若患者及家屬接受手術相關風險，建議首選手術治療；若患者及家屬不能接受手術相關風險且擔心術后并發癥，可行TACE、靶向聯合免疫等綜合治療，但是若靶向聯合免疫治療無效，有可能錯過手術切除的最佳時機。經與患者及家屬詳細充分溝通之后，患者有強烈手術意愿，于是擬決定采取手術切除。
3 圍術期處理
3.1 術前處理
術前予護肝、抑酸護胃、糾正低蛋白血癥、控制血壓、營養支持等對癥處理，術前1 d備去白細胞懸浮紅細胞4 U，術前2 h備稀釋式自體血200 mL。術前再次評估，經術前對癥處理后患者癥狀有好轉，估計可耐受手術，并且患者及家屬仍有強烈的手術意愿。
3.2 手術情況
入院后21 d時在氣管插管全身麻醉下，手術探查：無腹水，肝臟輕度萎縮，肝臟S5段腫瘤，約7.0 cm×5.0 cm×4.0 cm大小，臟面部分突向腹腔，貼近膽囊（圖1d），肝臟其余部分未及結節，肝門區淋巴結無腫大，門靜脈未見癌栓。距腫瘤外緣約3.0 cm常規切除肝S5、S4b段及膽囊，創面縫扎止血，并分別于右膈下及肝床留置引流管1根，縫合關腹。
3.3 術后處理
術后予抗感染、祛痰預防肺部感染，抑酸護胃預防應激性潰瘍，護肝、適當補液、營養支持等對癥治療。
4 術后結果及隨訪結果
4.1 手術結果
手術過程順利，手術時間約110 min。切肝過程中，阻斷第一肝門12 min，術中失血約200 mL，稀釋式自體血回輸150 mL。術中生命體征穩定，術畢回普通病房監護處理。患者術后恢復良好，精神胃納、大小便可，術后未出現腹腔感染、肺部感染、呼吸衰竭、心功能不全等，術后第15天時康復出院。
4.2 手術后病理結果
肝臟S5段中分化HCC（圖1e），腫瘤約6.5 cm×5.0 cm×4.0 cm大小，脈管內見癌栓；基底切緣未見癌累及，未見明顯肝硬化。
4.3 術后鞏固治療及隨訪結果
術后第4周開始口服侖伐替尼（8 mg，1次/d）靶向治療并配合胸腺法新（1.6 mg，皮下注射，1次/2周）免疫治療。術后1個月復查甲胎蛋白58 μg/L，肝功能正常，CT未見肝內腫瘤殘留（圖1f）。目前患者一般情況良好，正常生活自理，未見腫瘤復發或轉移。
5 討論
由于HCC本身的復雜性和肝癌治療方法的多樣化，其治療的個體差異較大，往往涉及肝病科、腫瘤科、肝膽外科、放療科、病理科、醫學影像科等多個學科領域[7]。尤其是針對一些合并基礎疾病較多的高齡HCC患者，其治療方案的選擇尤為重要。目前較常采用的MDT模式對于此類患者更適合選擇，其是將多個科室聯合起來討論即MDT模式來進行決策就比較重要[8]。
本例患者為肝臟S5段大肝癌（最大徑約7.0 cm），無肝內轉移及血管癌栓形成，腫瘤部分外突，是肝部分切除的良好適應證。但是該患者高齡（82歲），體弱多病，因喘息性支氣管炎長期服用激素，肺通氣功能重度障礙，中等量心包積液，長期高血壓，肝功能代償不良，患者的這種特殊身體狀況給治療選擇造成了很大的困惑或困難。我院針對此例特殊病例組織了全院10個學科的專家進行充分論證。肝膽胰外科醫師認為，僅僅從肝臟疾病本身而言，手術切除癌灶并不困難和復雜，而且經評估其遠期效果可能比較好，手術切除也是解除病灶及相對省錢的最直接治療方式，但是也考慮到患者可能會因術后肺部感染、心肺及肝功能衰竭導致術后嚴重并發癥發生甚至死亡，從而達不到理想的治療效果；介入科醫師認為，如果不做肝部分切除手術，TACE或灌注化學藥物治療也是一種比較好的選擇，同時可以考慮配合靶向治療；腫瘤內科醫師認為，如果因為身體耐受性差而不能做肝部分切除或者肝血管介入治療，全身系統治療也是一種選擇，但是由于患者存在嚴重肺部疾病及重度肺通氣功能障礙，而免疫治療過程中可能誘發肺部免疫副反應，加重肺部疾病，優先靶向藥物治療，謹慎使用免疫治療。但長期靶向藥物治療的費用比較高，并且有效率僅30%左右，建議不要錯過手術切除機會；放療科醫師認為，可以進行姑息性放射治療，但是療效難料，建議優先考慮外科手術切除或介入治療；麻醉科醫師認為，患者雖然長期服用激素、中等量心包積液、重度肺通氣功能障礙，但是經考察患者能夠長距離（約300米）行走、能夠爬三層以上樓梯、心臟射血指數達70%，可以接受全身麻醉，考慮可耐受手術切除；肝膽胰外科護理團隊認為，雖然患者年齡大、基礎疾病多，但是通過加強護理、術后鎮痛、翻身排痰、嚴格控制輸液速度和總量，早期促進活動、避免壓瘡及深靜脈血栓形成，仍可順利康復。MDT討論并綜合多方面的利弊后認為，該患者有手術切除的適應證，雖然存在較大的手術風險，但在我院有各個科室的支持，雖然手術切除風險較大，但治療效果仍可期。然后與患者及家屬充分溝通，提出了相關科室提出肝血管介入或放射治療加靶向治療或手術切除等多種治療方案，最終患者堅定選擇手術切除，手術過程及手術后恢復都比較順利，未出現嚴重并發癥。
總之，通過對本例患者手術后順利恢復的結果看，對于高危HCC患者，進行MDT討論后做出的決策正確且合適，順利完成了手術切除且近期效果較好。隨著目前學科的進一步細分、HCC治療越來越復雜化和專業化，尤其是面對高齡合并重度心肺功能障礙者的高危HCC患者，更需要MDT討論以制定最佳治療方案，以確保高質量的診療建議和方案，避免誤診、誤治，最大限度地保障患者獲益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李浩權、蔣經柱和王在國收集資料、病例分析、論文撰寫；莫燕霞、葉振偉和陳韻壕資料收集分析、臨床研究。
倫理聲明：本研究通過了東莞市人民醫院醫學倫理委員會審批通過（批文編號：LW2011-002）。
手術切除仍然是肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）首選的治療手段和獲得長期生存的重要途徑[1-2]。在臨床工作中，對于位于S5段的大HCC患者，如果全身狀態良好且各臟器功能基本正常，選擇肝部分切除術是合理的[1-3]。然而，如果患者全身狀態一般，如年邁體弱且合并多種合并疾病，選擇合理的治療方案通常是比較困難的。目前的多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）模式是將傳統個體式、經驗式醫療模式轉變為現代小組協作決策的模式[4-6]，其可將各個科室聯合起來對一些復雜病例進行討論，能夠取長補短，以獲得最優的治療方案，達到最好的治療效果，其在HCC的治療中具有重要的意義[7-8]。南方醫科大學附屬東莞醫院（以下簡稱“我院” ）肝膽胰外科近期收治了1例高齡（82歲）的大肝癌患者，該患者具有因喘息性支氣管炎長期服用激素、重度肺通氣功能障礙、中等量心包積液、高血壓、肝功能代償不全等多項高風險因素。針對該患者的特殊病情，我院組織10個科室進行了術前MDT討論，最后進行了開腹S5、S4b段肝切除及膽囊切除術，術后康復，獲得了比較滿意的近期療效。現將診療決策過程、手術及術后康復治療情況匯報如下。
1 資料與方法
1.1 病史簡介
患者，男，82歲，因“發現右肝占位9 d”就診于我院門診，疑“HCC可能”收住入院。臨床表現：有輕微氣促癥狀，無胸悶、腹痛、腹脹、納差、乏力等不適。既往有高血壓10余年，不規律服用降壓藥，血壓控制在（130～140）/（80～90） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。有“慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmoriary disease，COPD）、肺氣腫、哮喘”病史10余年，規律服用甲潑尼龍，氣喘癥狀控制尚可。此次就診前50年曾患有“肺結核”，自訴曾住院治愈。
1.2 入院后專科查體
心率86次/min，呼吸22次/min，消瘦體型，無明顯紫紺，皮膚、鞏膜無黃染，桶狀胸，雙肺可聞及散在哮鳴音（長期服用甲潑尼龍）；腹部平坦，未見腹壁靜脈曲張，全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾于肋緣下未觸及，未觸及包塊，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。
1.3 入院后實驗室檢查
乙型肝炎（簡稱“乙肝” ）表面抗原（+）、乙肝-DNA 4.20×103 U/mL；白蛋白29.7 g/L，總膽紅素 26.1 μmol/L，間接膽紅素21.7 μmol/L；甲胎蛋白7 540 μg/L；血常規、肝硬化指標、心肌酶類、電解質、凝血功能、B型尿鈉肽指標正常。
1.4 輔助檢查
入院后腹部CT增強檢查：肝臟S5段65 mm×55 mm×43 mm大小占位性病變（圖1a、1b），考慮HCC可能性大；肝臟多發小囊腫；膽囊多發結石。胸部正側位片提示COPD、肺氣腫改變，未見明顯結節及炎癥。超聲心動圖：主動脈瓣反流（輕度），左室壁增厚，心包腔積液（中量），射血分數70%。肺通氣功能檢查：重度混合性肺通氣功能障礙。動態心電圖：竇性心動過速，頻發房性早搏，短陣性房性心動過速，房早二聯律、房早三聯律，偶發雙形性室性早搏、成對室。全身骨顯像未見典型骨轉移征象。
圖1
示患者術前、術中及術后主要圖片
a、b：術前CT顯示冠狀面（65 mm×55 mm大小，a）和橫截面（55 mm×43 mm大小，b）的肝臟S5段腫瘤；c：MDT參與專家合影；d：剖腹探查所見肝臟S5段腫瘤，縫線為肝切除界線；e：術后腫瘤細胞（蘇木精-伊紅染色 ×4）；f：術后第15天時復查CT未見腫瘤殘留及復發（箭頭處）
2 MDT討論
因患者高齡（82歲），HCC較大且合并多種嚴重基礎疾病，臨床處理棘手，因此經科內討論同意，于入院后第11天進行MDT討論（參與專家合影見圖1c）以共同商定處理方案。
2.1 影像科
影像科鄒玉堅主任醫師閱讀CT片后認為，肝臟S5段腫瘤，增強掃描影像學表現為典型的“快進快出”征象，符合HCC表現。從CT片上看，腫瘤較大且呈分葉狀，血管內未見明確癌栓，暫未見明確肝門區淋巴結轉移，腫瘤部分外突于肝實質外，容易發生破裂出血。
2.2 核醫學科
核醫學科畢偉副主任醫師認為，患者臨床診斷為HCC，骨掃描未見腫瘤明確骨轉移表現。建議完善全身PET/CT檢查，以查看腫瘤代謝情況，進一步明確腫瘤性質，排查肝外轉移可能。
2.3 超聲科
超聲科鄺永培副主任醫師認為，患者行彩色多普勒超聲檢查見肝臟S5段腫瘤呈HCC的表現，臨床診斷HCC明確。如果不能耐受手術切除或者介入治療，亦可考慮行人工腹水隔絕技術+超聲引導下腫瘤消融。但因腫瘤體積大，有腫瘤殘留及消融術中腫瘤破裂出血的風險。
2.4 消化內科
消化內科陳碧茹副主任醫師認為，患者診斷HCC、乙肝肝硬化，低蛋白血癥，建議輸注白蛋白糾正低蛋白血癥，術前盡可能將肝臟代償功能提升，減少術后肝功能衰竭發生的幾率；同時患者伴胃納差，可予消化酶、益生菌等調節腸道菌群，利于營養吸收；另外患者術后有消化道出血的風險，圍手術期應預防性使用抑酸藥物及生長抑素。
2.5 肝膽胰外科
肝膽胰外科王在國主任醫師認為，患者臨床診斷HCC明確，中國臨床肝癌分期Ⅰb期，有手術切除指征，而且手術切除本身并不困難和復雜，而且估計其遠期效果比較好，手術切除也是相對最省錢的治療方式，所以肝膽胰外科的討論意見是爭取手術切除。但是該患者高齡（82歲），體弱多病，因喘息性支氣管炎長期服用激素、肺通氣功能重度障礙，中等量心包積液、長期高血壓、肝功能代償不良等，也提示手術耐受性極差，特別擔心術后肺部感染、心肺及肝功能衰竭導致術后嚴重并發癥甚至死亡，從而導致治療失敗。如果決定手術，需要麻醉科及護理團隊的強力配合支持，肝膽胰外科團隊也將選擇最擅長的開腹HCC切除。
2.6 介入科
介入科唐承富主任醫師認為，患者臨床診斷HCC明確，CT表現提示腫瘤富血供，估計肝血管介入治療效果良好，如患者不能耐受或者不愿意接受手術切除，可根據患者本人及家屬意愿考慮轉科行肝動脈化學藥物治療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE），同時術后根據情況聯合靶向和免疫治療。
2.7 腫瘤內科
腫瘤內科陳鏡塘副主任醫師認為，患者HCC診斷明確，中國臨床肝癌分期Ⅰb期，最佳治療應當為外科手術。如果初步評估患者不能耐受或不愿意接受手術切除，也可以考慮全身系統治療即靶向聯合免疫治療，或再聯合TACE，但其有效率僅約30%。若靶向聯合免疫治療無效，有可能錯過手術切除最佳時機，需向患者及家屬交代清楚。
2.8 放療科
放療科張雪芳副主任醫師認為，患者診斷HCC明確，首選治療方案為外科手術，次要方案為TACE，再其次方案為全身系統治療。如果患者都不接受前面幾項方案，也可以考慮姑息性放射治療，但估計其效果欠佳，還是建議調整患者身體狀況及肝功能，盡量動員手術切除。
2.9 肝膽胰外科護理團隊
肝膽胰外科護理團隊莫燕霞副主任護師認為，患者老年男性，基礎疾病多，若行手術治療，建議麻醉醫師協助術后鎮痛，減輕疼痛，協助患者翻身、排痰、早期活動促進恢復，避免壓瘡及深靜脈血栓形成等，手術后護理團隊加強護理，爭取快速康復。
2.10 麻醉科
麻醉科謝海輝主任醫師認為，患者為老年男性，診斷HCC明確。基礎疾病多，COPD、心包積液等，但患者能行走約300米、能間斷爬3層以上樓梯，心臟儲備功能尚可。從麻醉技術層面來說，患者能夠耐受手術，估計術畢可以順利拔管并返回病房，建議可積極手術切除，術前需調整身體狀況，加強護肝、補充白蛋白等治療。
2.11 MDT討論結果
醫務科總結：患者臨床診斷HCC明確，中國臨床肝癌分期Ⅰb期，Child-Pugh A級，無遠處轉移，有手術指征，首選治療方案為外科手術。雖然患者的心、肺等基礎疾病多，手術風險較大，但目前患者心臟儲備功能尚可，仍可耐受手術。若患者及家屬接受手術相關風險，建議首選手術治療；若患者及家屬不能接受手術相關風險且擔心術后并發癥，可行TACE、靶向聯合免疫等綜合治療，但是若靶向聯合免疫治療無效，有可能錯過手術切除的最佳時機。經與患者及家屬詳細充分溝通之后，患者有強烈手術意愿，于是擬決定采取手術切除。
3 圍術期處理
3.1 術前處理
術前予護肝、抑酸護胃、糾正低蛋白血癥、控制血壓、營養支持等對癥處理，術前1 d備去白細胞懸浮紅細胞4 U，術前2 h備稀釋式自體血200 mL。術前再次評估，經術前對癥處理后患者癥狀有好轉，估計可耐受手術，并且患者及家屬仍有強烈的手術意愿。
3.2 手術情況
入院后21 d時在氣管插管全身麻醉下，手術探查：無腹水，肝臟輕度萎縮，肝臟S5段腫瘤，約7.0 cm×5.0 cm×4.0 cm大小，臟面部分突向腹腔，貼近膽囊（圖1d），肝臟其余部分未及結節，肝門區淋巴結無腫大，門靜脈未見癌栓。距腫瘤外緣約3.0 cm常規切除肝S5、S4b段及膽囊，創面縫扎止血，并分別于右膈下及肝床留置引流管1根，縫合關腹。
3.3 術后處理
術后予抗感染、祛痰預防肺部感染，抑酸護胃預防應激性潰瘍，護肝、適當補液、營養支持等對癥治療。
4 術后結果及隨訪結果
4.1 手術結果
手術過程順利，手術時間約110 min。切肝過程中，阻斷第一肝門12 min，術中失血約200 mL，稀釋式自體血回輸150 mL。術中生命體征穩定，術畢回普通病房監護處理。患者術后恢復良好，精神胃納、大小便可，術后未出現腹腔感染、肺部感染、呼吸衰竭、心功能不全等，術后第15天時康復出院。
4.2 手術后病理結果
肝臟S5段中分化HCC（圖1e），腫瘤約6.5 cm×5.0 cm×4.0 cm大小，脈管內見癌栓；基底切緣未見癌累及，未見明顯肝硬化。
4.3 術后鞏固治療及隨訪結果
術后第4周開始口服侖伐替尼（8 mg，1次/d）靶向治療并配合胸腺法新（1.6 mg，皮下注射，1次/2周）免疫治療。術后1個月復查甲胎蛋白58 μg/L，肝功能正常，CT未見肝內腫瘤殘留（圖1f）。目前患者一般情況良好，正常生活自理，未見腫瘤復發或轉移。
5 討論
由于HCC本身的復雜性和肝癌治療方法的多樣化，其治療的個體差異較大，往往涉及肝病科、腫瘤科、肝膽外科、放療科、病理科、醫學影像科等多個學科領域[7]。尤其是針對一些合并基礎疾病較多的高齡HCC患者，其治療方案的選擇尤為重要。目前較常采用的MDT模式對于此類患者更適合選擇，其是將多個科室聯合起來討論即MDT模式來進行決策就比較重要[8]。
本例患者為肝臟S5段大肝癌（最大徑約7.0 cm），無肝內轉移及血管癌栓形成，腫瘤部分外突，是肝部分切除的良好適應證。但是該患者高齡（82歲），體弱多病，因喘息性支氣管炎長期服用激素，肺通氣功能重度障礙，中等量心包積液，長期高血壓，肝功能代償不良，患者的這種特殊身體狀況給治療選擇造成了很大的困惑或困難。我院針對此例特殊病例組織了全院10個學科的專家進行充分論證。肝膽胰外科醫師認為，僅僅從肝臟疾病本身而言，手術切除癌灶并不困難和復雜，而且經評估其遠期效果可能比較好，手術切除也是解除病灶及相對省錢的最直接治療方式，但是也考慮到患者可能會因術后肺部感染、心肺及肝功能衰竭導致術后嚴重并發癥發生甚至死亡，從而達不到理想的治療效果；介入科醫師認為，如果不做肝部分切除手術，TACE或灌注化學藥物治療也是一種比較好的選擇，同時可以考慮配合靶向治療；腫瘤內科醫師認為，如果因為身體耐受性差而不能做肝部分切除或者肝血管介入治療，全身系統治療也是一種選擇，但是由于患者存在嚴重肺部疾病及重度肺通氣功能障礙，而免疫治療過程中可能誘發肺部免疫副反應，加重肺部疾病，優先靶向藥物治療，謹慎使用免疫治療。但長期靶向藥物治療的費用比較高，并且有效率僅30%左右，建議不要錯過手術切除機會；放療科醫師認為，可以進行姑息性放射治療，但是療效難料，建議優先考慮外科手術切除或介入治療；麻醉科醫師認為，患者雖然長期服用激素、中等量心包積液、重度肺通氣功能障礙，但是經考察患者能夠長距離（約300米）行走、能夠爬三層以上樓梯、心臟射血指數達70%，可以接受全身麻醉，考慮可耐受手術切除；肝膽胰外科護理團隊認為，雖然患者年齡大、基礎疾病多，但是通過加強護理、術后鎮痛、翻身排痰、嚴格控制輸液速度和總量，早期促進活動、避免壓瘡及深靜脈血栓形成，仍可順利康復。MDT討論并綜合多方面的利弊后認為，該患者有手術切除的適應證，雖然存在較大的手術風險，但在我院有各個科室的支持，雖然手術切除風險較大，但治療效果仍可期。然后與患者及家屬充分溝通，提出了相關科室提出肝血管介入或放射治療加靶向治療或手術切除等多種治療方案，最終患者堅定選擇手術切除，手術過程及手術后恢復都比較順利，未出現嚴重并發癥。
總之，通過對本例患者手術后順利恢復的結果看，對于高危HCC患者，進行MDT討論后做出的決策正確且合適，順利完成了手術切除且近期效果較好。隨著目前學科的進一步細分、HCC治療越來越復雜化和專業化，尤其是面對高齡合并重度心肺功能障礙者的高危HCC患者，更需要MDT討論以制定最佳治療方案，以確保高質量的診療建議和方案，避免誤診、誤治，最大限度地保障患者獲益。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李浩權、蔣經柱和王在國收集資料、病例分析、論文撰寫；莫燕霞、葉振偉和陳韻壕資料收集分析、臨床研究。
倫理聲明：本研究通過了東莞市人民醫院醫學倫理委員會審批通過（批文編號：LW2011-002）。
