引用本文： 劉成武, 蒲強, 梅建東, 朱云柯, 馬林, 郭成林, 劉倫旭. 單向式胸腔鏡基底段切除術352例的單中心回顧性研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(10): 1284-1289. doi: 10.7507/1007-4848.202204062 復制
胸腔鏡解剖性肺段切除技術難度高，根據其段門毗鄰結構的復雜程度和段間交界面的多少可分為簡單肺段切除（段門毗鄰單一，僅需處理1個段間交界面，如背段、舌段、固有段等）和復雜肺段切除（段門毗鄰復雜，需處理≥2個段間交界面）[1]。胸腔鏡基底段切除術由于段門位置更深、解剖變異更復雜多變、需處理的段間平面更多而成為肺段切除中難度最高的術式之一。國際上有關胸腔鏡解剖性基底段切除術的具體方法報道較少，經驗有限[2-5]。我中心開創了“單向式肺葉切除術”系列關鍵技術，變革傳統手術視角和思路，改為沿肺門根部解剖，由表及里，層層遞進，無論肺裂發育與否均不影響手術進程，使得胸腔鏡肺葉切除術變得思路簡單、易懂易學，極大推動了胸腔鏡肺葉切除術在我國的廣泛開展[6]。而肺段切除實則可視作肺裂完全未發育的“微縮版”肺葉切除。因此，我們創新性地將單向式的理念應用到基底段切除手術中，結合基底段的解剖特點，開辟了經肺下韌帶入路的新手術路徑，開發了“干-支法”解決解剖辨識問題[7]，無需打開未發育的肺裂或劈開肺實質即可完成解剖暴露，從而完成基底段切除。此前我們總結了本中心所開展的胸腔鏡基底段切除早期經驗，取得不錯的效果[8]。隨著病例和經驗累積，胸腔鏡基底段切除術在我中心已屬常規術式，本文對我中心采用單向式方法實施胸腔鏡解剖性基底段切除術的臨床資料進行總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2015年4月—2021年4月期間共有352例患者于我院胸外科行解剖性基底段切除術，其中男96例、女256例，中位年齡50（26～81）歲。術前常規行胸部高分辨率薄層CT、血液學、心臟超聲、肺功能、頭部及上腹部 CT 或磁共振成像檢查，對于高齡（≥70 歲）或合并長期（>5 年）高血壓、糖尿病患者還需行冠狀動脈 CT 造影檢查。
本組患者中，常規體檢發現者294例，58例患者合并癥狀。僅患單個病灶者231例，合并其它部位多發病灶者121例。有合并疾病者116例，其中合并慢性阻塞性肺疾病2例、高血壓病46例、糖尿病14例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例、肺癌病史2例、其它腫瘤病史39例、其它疾病34例。有吸煙史者52例，吸煙者術前至少戒煙2周以上。
納入的行基底段切除術患者包含同期行其它肺葉病變切除者。行基底段切除術的指征為：結節≤2 cm，磨玻璃樣病變（ground-glass opacity，GGO）成分≥50%；考慮為良性病變或轉移瘤且不宜行楔形切除者；余肺其余部位多發病灶，根據具體情況同期行楔形切除、肺段切除或肺葉切除。
1.2 手術方法
術前常規依據胸部高分辨率薄層CT行術前規劃：明確病變大小、性質、位置，明確擬切除肺段、切除范圍、靶段支氣管及血管分支變異情況及其與需保留肺段結構的相對空間位置關系等。
麻醉：所有患者均采用靜脈復合全身麻醉，行雙腔氣管插管，術中單肺通氣。
體位、切口：麻醉后將患者置于健側臥位，擺折刀體位。絕大部分患者經三孔或單孔切口完成手術。常規三孔切口為：鏡孔位于腋中線第7肋間，約1 cm；主操作孔位于腋前線第4肋間，約2～3 cm；副操作孔位于腋后線與肩胛下角線之間第9肋間，約1.5 cm。單孔切口依據不同術者習慣位于第4或 5 肋間跨腋中線，約4 cm（左側手術或行后基底段切除時，切口適當后移，切口后緣可達腋后線）。逐層切開進胸，主操作孔及單孔切口可以橡膠切口保護套撐開肋間組織。
切除入路：行涉及后基底段，外基底段的單個段、聯合段，甚至聯合亞段切除時，常規選擇經肺下韌帶入路；行前或前內基底段切除時，若肺裂發育良好，可選擇經葉間裂入路，若肺裂發育不全，則亦選擇經肺下韌帶入路；見圖1。經肺下韌帶入路適合于所有解剖性基底段切除術。
圖1
單向式胸腔鏡基底段切除術入路
a：經肺下韌帶入路（1例單孔RS9a+10）；b：經葉間裂入路（1例單孔RS8+9）；箭頭：手術推進方向（單向式）
靶段結構解剖處理：（1）三孔手術：經肺下韌帶入路時，處理順序為靜脈-支氣管-動脈。以卵圓鉗將下葉肺向頭側牽拉，沿肺下韌帶自尾側向頭側游離，顯露下肺靜脈主干并進一步游離下肺靜脈各分支，先辨認 V6，結合“干-支法”并依據術前CT所提示的分支特點指導，由干尋支、由支溯干，追蹤辨識靶段內靜脈及段間靜脈，分離后以結扎方式（絲線或Hem-o-lock）處理段內靜脈；基底段支氣管位于下肺靜脈后方，沿基底段支氣管主干解剖，并尋找各段支氣管間的夾角，解剖后結合“干-支法”并依據術前CT所提示的分支特點，追蹤辨識靶段支氣管，確認后以直線切割縫合器離斷（依據支氣管粗細選擇適宜釘艙）；靶段動脈通常與支氣管伴行，一般處理完支氣管后即可見到動脈，結合術前CT指導確認，解剖后結扎離斷。若肺裂發育良好，亦可經葉間裂入路行前或前內基底段切除，處理順序為動脈-支氣管-靜脈。（2）單孔手術：行前或前內基底段切除時，若肺裂發育良好時，可選擇經葉間裂入路：以卵圓鉗將前基底段向后牽拉，經肺裂開始解剖，顯露葉間動脈，并沿葉間動脈向遠端解剖，解剖出各段動脈分支，依據術前CT所提示的分支特點，結合“干-支法”進行靶段動脈辨識，分離后以直線切割縫合器或結扎方式處理；處理完動脈后，一般在其后下方可見支氣管，解剖支氣管并確認各分叉點，依照術前 CT 所提示的分支特點進行靶段支氣管辨識，分離后以直線切割縫合器離斷；進一步往深面解剖靜脈，解剖后依照術前 CT 所提示的分支特點及相對空間位置關系綜合進行靶段內靜脈的辨識，分離后以絲線或 Hem-o-lock 結扎后離斷，保留段間靜脈。行后、外或后外基底段切除時：均經肺下韌帶入路進行手術，手術思路和方法同三孔手術。在處理靶段支氣管時，可帶線套過支氣管，采用腔內懸吊方法調整角度以利于切割縫合器的放置。
段間平面的顯露和處理：段間平面的確認通常采用改良膨脹萎陷法（以純氧膨肺，等待約 15 min后段間平面顯露，膨脹部分為靶段）[9]。段間平面通常采用以直線切割縫合為主，鈍性及能量器械為輔的方法進行處理。于段門處先以鈍性或能量器械沿段間平面或段間靜脈進一步游離以松解段門，并有利于直線切割縫合器的放置。使用直線切割縫合器裁剪段間平面時，一般先裁剪基底面，再裁剪肋緣面，然后于段門處匯合。
一般在等待段間平面顯露時，可完成淋巴結清掃。對于單純行基底段切除的患者，我們通常行葉特異性淋巴結采樣，采樣評估下葉肺內、肺門及7/8/9三組縱隔淋巴結。對于同期行其它肺部病灶切除的患者，以主病灶的腫瘤特征來決定淋巴結清掃的范圍。術畢妥善進行創面止血，沖洗胸腔，并鼓肺以評估創面漏氣情況，若漏氣明顯可使用防漏氣材料進行處理。在切口及其上下肋間分別行肋間神經阻滯，放置胸腔引流管至胸頂，逐層關閉切口，完成手術。
1.3 統計學分析
本研究數據采用SPSS 22.0版統計軟件（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）進行分析計算。計量資料采用中位數（范圍）表示，計數資料用例（%）表示。
1.4 倫理審查
本研究獲四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查批準，審批號：2019-909。
2 結果
所有患者均順利完成手術，其中單孔手術49例、兩孔手術3例、三孔手術300例，單孔或兩孔手術均無增加手術切口或中轉開胸手術者，三孔手術無中轉開胸者，全組無中轉為肺葉切除者。231例患者為單個基底段病灶，121 例患者除基底段病灶外合并其它部位病灶并同期行手術切除。具體切除部位見表1。中位手術時間 118（45～340）min，中位術中出血量20（5～500）mL，中位術后引流時間 2（1～22）d，中位術后住院時間 4（2～24）d，基底段腫瘤中位最大直徑 1.0（0.5～3.4）cm。基底段結節術后病理：原位腺癌 18 例，微浸潤腺癌180 例，浸潤性腺癌148例（貼壁為主型65 例、貼壁+腺泡為主型67例、貼壁+乳頭狀為主型16例），腺樣囊性癌1例，鱗狀細胞癌2例，轉移瘤3例（鱗狀細胞癌1例、結腸腺癌1例、滑膜肉瘤1例）。肺癌患者術后病理分期：0期17例、ⅠA1期17例、ⅠA2期218例、ⅠA3期15例、ⅠB期30例、ⅡB期1例、ⅢA期1例、ⅢB期1例。術后并發癥包括：術后發熱6 例，考慮肺部感染；術后漏氣時間＞5 d或胸腔引流時間＞7 d 18例；腦梗死1例；其它2例；所有患者均經治療后好轉出院。全組無住院期間死亡。
表1
352例患者具體切除部位（例）
3 討論
以GGO成分為主（GGO≥50%）的小結節樣肺癌往往生長緩慢，侵襲力及惡性程度低，手術切除后預后良好[10]。對于該類患者，肺段切除既能滿足腫瘤學完整切除原則，同時能為患者保留更多正常肺組織從而保留更多肺功能。大量研究[11-13]表明，解剖性肺段切除治療以GGO成分為主的小結節肺癌能獲得不亞于肺葉切除的遠期效果。但解剖性基底段切除由于段門深埋、解剖變異多、段間平面多、解剖操作難度大，被認為是難度最高的肺段切除術式之一，這也導致許多位于基底段的結節只能選擇行整個基底段切除甚至肺葉切除，而失去了接受亞肺葉切除的機會。因此，解剖性基底段切除的開展能為大量患有基底段小結節肺癌的患者提供接受亞肺葉切除的機會。
基底段解剖變異復雜，因此術前準確規劃尤為重要：需明確結節所在靶段；準確辨識靶段支氣管及血管分支；梳理靶段支氣管、血管分支走行特點及與周圍相鄰段結構的相對位置關系；還需測量切緣安全距離，根據安全距離來設計所需切除的范圍。有別于上葉，基底段支氣管及動脈均為順向分支，因此，通過二維CT按“干-支法”原理，由干尋支、由支溯干，通常均能準確實現識別。靜脈分支在二維CT上的辨認難度稍高，但仔細沿基底段靜脈反向追溯亦可實現準確識別。此外，切緣安全距離的測量亦可通過CT實現，通過上下層面的數目乘以掃描層厚便可測算出縱向的切緣距離，通過水平面的測量可直接測算出橫向的切緣距離。當然，通過二維CT實現精準術前規劃需要經驗積累，當下已非常成熟的三維重建技術可以更為直觀、簡便地實現術前規劃，對于初學者，建議使用三維重建。
解剖性基底段切除中，前內基底段（S7～8）由于段門偏向斜裂，當肺裂發育較好時，切除相對容易，但當肺裂發育不良時，段門顯露則極其困難；后基底段（S10）位于下葉的最后方，其上方有背段覆蓋，段門位置靠后且深，經斜裂往往很難解剖，其切除難度較高；而外基底段（S9）位于基底段中央，上方有背段覆蓋，前后分別有S8、S10阻擋，段門顯露最為困難，切除難度最高。針對不同的基底段解剖位置特點，國際上報道了4類方法用于不同基底段的解剖切除。（1）隧道法[4]：在背段與基底段間先打通一個隧道，然后切開背段與基底段之間的肺實質，使背段完全游離，從而顯露基底段的段門。該種方法其本身操作難度高，所造成的創面較大，術后漏氣風險增高，且還有導致背段扭轉的可能。此外，若肺裂發育不良時，建立隧道將更難。（2）后入路法[2]：沿肺門后方打開胸膜，以背段與后基底段之間的段間靜脈（V6c）作為解剖標志，切開部分肺實質，從而從后方去顯露后基底段支氣管（B10）或后外基底段的支氣管（B9+10）。該種方法無需解剖肺裂或建立隧道便可完成S10或S9+10聯合段切除。（3）雙向法[5]：即同時通過解剖肺裂（暴露處理動脈）和后肺門（暴露處理支氣管）來完成涉及S10段的切除。但這兩類方法均不適用于單獨S9或肺裂發育不良的S8切除。（4）經肺下韌帶法[3]：即通過解剖肺下韌帶，辨認與肺下韌帶相延續的段間隔，再沿段間隔進一步向深面的段門解剖，從而完成各類基底段切除。但在進入肺實質后并非均能見到所有患者明顯的段間分隔。
肺段切除實則可視作肺裂完全未發育的肺葉切除。因此，我們此前在肺葉切除術中提出的單向式理念尤其適合于肺段切除。在單向式肺葉切除術中，無論肺裂發育與否，均從肺門根部開始解剖，由表及里、逐層遞進，依次解剖手術行進過程中所遇到的結構。同理，在基底段切除手術中，結合基底段的解剖特點，我們采用經肺下韌帶入路，由肺靜脈開始解剖，逐層深入依次解剖支氣管、動脈，最后離斷段間平面，而無需顧慮肺裂是否發育。該方法具有諸多優點：（1）優先處理肺段切除手術中變異最復雜、最難準確辨認的靜脈結構。對于基底段靜脈，若通過葉間裂入路解剖，靜脈則位于最深面的肺實質內，位置深，很難充分暴露和辨認。而采用經肺下韌帶入路的方法，最為復雜的靜脈結構將是第一個處理的結構，位置表淺、容易解剖，而且既可以顯露靜脈主干，亦能充分顯露各分支，可以窺及整個下肺靜脈的主干及其各個分支情況，有利于靜脈的準確追溯和辨認。由于部分V10和V7的靜脈分支較為細小，在解剖時需注意避免牽拉張力過高，使用能量器械時盡量遠離以防損傷。（2）采用“干-支法”解決術中靶結構解剖辨識問題。通過肺下韌帶入路，將下肺葉向頭側牽拉，基底段支氣管及血管被牽拉起來，從下面觀，可以窺及整個基底段靜脈及支氣管的干和支，再根據術前規劃所獲得的分支特點及走行特點，便可由干尋支、由支溯干，準確辨識靶段結構。（3）基底面提前“開門”技術，有利于難度最高的S9段切除。在行S9段切除時，提前沿段間隔并由靜脈分支指引打開基底面S10和S7之間的段間平面，使基底段的基底面由一個圓盤形變為扇形，之后再行肺的牽拉便可有效暴露位于基底段中心地帶的S9段門。（4）借助段間靜脈及段內靜脈的指引，有助于快速找到靶段段門并進行后續解剖。段間靜脈通常走行于段支氣管之間，在解剖出基底段靜脈各分支之后，可以很容易根據術前規劃判定出段內靜脈及段間靜脈，再沿段間靜脈解剖便可以找到支氣管分叉進行后續的解剖辨認。經肺下韌帶入路的方法適合于所有基底段的切除。當然在肺裂發育良好的情況下，對于右下肺前基底段或左下肺前內基底段切除，我們也通常采取經葉間裂入路完成切除。若肺裂發育不佳，亦采取經肺下韌帶入路完成切除。在經肺裂入路行基底段切除時，段門結構的處理順序變為動脈-支氣管-靜脈，靜脈是最后處理的結構，位于肺實質內，位置深，無法完全暴露基底段所有靜脈分支，此時對術前規劃的要求就更高，需要在術前精確研究其分支走行特點方能在局部解剖的情況下即完成準確辨識。本組病例中有186例采用經肺下韌帶入路完成，166例經斜裂入路完成。左側前內基底段及右側前基底段切除例數最多，分別為64例和65例，其中有20例患者肺裂發育較差，通過肺下韌帶入路完成切除。
本組中所有病例均順利完成手術，無中轉開胸或中轉為肺葉切除者，無嚴重術中事件發生，中位手術時間為118 min，本組中手術時間稍長者，均為多發病灶同期需行其它部位病變切除者。本組中位術中出血量為20 mL，中位術后引流時間 2 d，中位術后住院時間 4 d，無嚴重術后并發癥發生，圍術期無死亡。本組患者的納入大部分發生于本研究周期的后段，隨訪時間尚短，因此本研究暫未統計患者隨訪及長期預后結果，將在今后予以發布。
本組中還有49例患者系通過單孔手術完成。單孔狀態下由于切口及角度限制，完成解剖性基底段切除的難度相對更高，要盡量在較為局限的解剖范圍內準確找到靶段結構進行處理，否則耗時費力，這對術前規劃提出了更高的要求，在解剖時要準確找到靶段段門入口；在使用切割縫合器閉合離斷靶段支氣管時，由于角度受限，可采用帶線腔內懸吊及扭轉段門的方法以利于切割縫合器的順利放置；在處理段間平面時，切割縫合器放置角度及牽拉靶肺調整的角度更加有限，進一步增加了段間平面分離的難度，此時可更多采取能量器械松解段門以便于切割縫合器的放置。
總之，胸腔鏡基底段各段切除，手術難度系數高，我們采用單向式的方法，結合“干-支法”解剖辨認來完成基底段切除術，思路清晰，操作相對簡便，在充分術前規劃、對解剖有足夠的認識且具備熟練的胸腔鏡操作技能基礎上，胸腔鏡基底段切除是安全可行的。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉成武負責數據收集和論文撰寫；劉成武、蒲強、梅建東、朱云柯、馬林、郭成林、劉倫旭參與了患者手術，提供病例，并協助數據整理和論文審閱；劉倫旭參與選題和設計，并負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
胸腔鏡解剖性肺段切除技術難度高，根據其段門毗鄰結構的復雜程度和段間交界面的多少可分為簡單肺段切除（段門毗鄰單一，僅需處理1個段間交界面，如背段、舌段、固有段等）和復雜肺段切除（段門毗鄰復雜，需處理≥2個段間交界面）[1]。胸腔鏡基底段切除術由于段門位置更深、解剖變異更復雜多變、需處理的段間平面更多而成為肺段切除中難度最高的術式之一。國際上有關胸腔鏡解剖性基底段切除術的具體方法報道較少，經驗有限[2-5]。我中心開創了“單向式肺葉切除術”系列關鍵技術，變革傳統手術視角和思路，改為沿肺門根部解剖，由表及里，層層遞進，無論肺裂發育與否均不影響手術進程，使得胸腔鏡肺葉切除術變得思路簡單、易懂易學，極大推動了胸腔鏡肺葉切除術在我國的廣泛開展[6]。而肺段切除實則可視作肺裂完全未發育的“微縮版”肺葉切除。因此，我們創新性地將單向式的理念應用到基底段切除手術中，結合基底段的解剖特點，開辟了經肺下韌帶入路的新手術路徑，開發了“干-支法”解決解剖辨識問題[7]，無需打開未發育的肺裂或劈開肺實質即可完成解剖暴露，從而完成基底段切除。此前我們總結了本中心所開展的胸腔鏡基底段切除早期經驗，取得不錯的效果[8]。隨著病例和經驗累積，胸腔鏡基底段切除術在我中心已屬常規術式，本文對我中心采用單向式方法實施胸腔鏡解剖性基底段切除術的臨床資料進行總結。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2015年4月—2021年4月期間共有352例患者于我院胸外科行解剖性基底段切除術，其中男96例、女256例，中位年齡50（26～81）歲。術前常規行胸部高分辨率薄層CT、血液學、心臟超聲、肺功能、頭部及上腹部 CT 或磁共振成像檢查，對于高齡（≥70 歲）或合并長期（>5 年）高血壓、糖尿病患者還需行冠狀動脈 CT 造影檢查。
本組患者中，常規體檢發現者294例，58例患者合并癥狀。僅患單個病灶者231例，合并其它部位多發病灶者121例。有合并疾病者116例，其中合并慢性阻塞性肺疾病2例、高血壓病46例、糖尿病14例、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病6例、肺癌病史2例、其它腫瘤病史39例、其它疾病34例。有吸煙史者52例，吸煙者術前至少戒煙2周以上。
納入的行基底段切除術患者包含同期行其它肺葉病變切除者。行基底段切除術的指征為：結節≤2 cm，磨玻璃樣病變（ground-glass opacity，GGO）成分≥50%；考慮為良性病變或轉移瘤且不宜行楔形切除者；余肺其余部位多發病灶，根據具體情況同期行楔形切除、肺段切除或肺葉切除。
1.2 手術方法
術前常規依據胸部高分辨率薄層CT行術前規劃：明確病變大小、性質、位置，明確擬切除肺段、切除范圍、靶段支氣管及血管分支變異情況及其與需保留肺段結構的相對空間位置關系等。
麻醉：所有患者均采用靜脈復合全身麻醉，行雙腔氣管插管，術中單肺通氣。
體位、切口：麻醉后將患者置于健側臥位，擺折刀體位。絕大部分患者經三孔或單孔切口完成手術。常規三孔切口為：鏡孔位于腋中線第7肋間，約1 cm；主操作孔位于腋前線第4肋間，約2～3 cm；副操作孔位于腋后線與肩胛下角線之間第9肋間，約1.5 cm。單孔切口依據不同術者習慣位于第4或 5 肋間跨腋中線，約4 cm（左側手術或行后基底段切除時，切口適當后移，切口后緣可達腋后線）。逐層切開進胸，主操作孔及單孔切口可以橡膠切口保護套撐開肋間組織。
切除入路：行涉及后基底段，外基底段的單個段、聯合段，甚至聯合亞段切除時，常規選擇經肺下韌帶入路；行前或前內基底段切除時，若肺裂發育良好，可選擇經葉間裂入路，若肺裂發育不全，則亦選擇經肺下韌帶入路；見圖1。經肺下韌帶入路適合于所有解剖性基底段切除術。
圖1
單向式胸腔鏡基底段切除術入路
a：經肺下韌帶入路（1例單孔RS9a+10）；b：經葉間裂入路（1例單孔RS8+9）；箭頭：手術推進方向（單向式）
靶段結構解剖處理：（1）三孔手術：經肺下韌帶入路時，處理順序為靜脈-支氣管-動脈。以卵圓鉗將下葉肺向頭側牽拉，沿肺下韌帶自尾側向頭側游離，顯露下肺靜脈主干并進一步游離下肺靜脈各分支，先辨認 V6，結合“干-支法”并依據術前CT所提示的分支特點指導，由干尋支、由支溯干，追蹤辨識靶段內靜脈及段間靜脈，分離后以結扎方式（絲線或Hem-o-lock）處理段內靜脈；基底段支氣管位于下肺靜脈后方，沿基底段支氣管主干解剖，并尋找各段支氣管間的夾角，解剖后結合“干-支法”并依據術前CT所提示的分支特點，追蹤辨識靶段支氣管，確認后以直線切割縫合器離斷（依據支氣管粗細選擇適宜釘艙）；靶段動脈通常與支氣管伴行，一般處理完支氣管后即可見到動脈，結合術前CT指導確認，解剖后結扎離斷。若肺裂發育良好，亦可經葉間裂入路行前或前內基底段切除，處理順序為動脈-支氣管-靜脈。（2）單孔手術：行前或前內基底段切除時，若肺裂發育良好時，可選擇經葉間裂入路：以卵圓鉗將前基底段向后牽拉，經肺裂開始解剖，顯露葉間動脈，并沿葉間動脈向遠端解剖，解剖出各段動脈分支，依據術前CT所提示的分支特點，結合“干-支法”進行靶段動脈辨識，分離后以直線切割縫合器或結扎方式處理；處理完動脈后，一般在其后下方可見支氣管，解剖支氣管并確認各分叉點，依照術前 CT 所提示的分支特點進行靶段支氣管辨識，分離后以直線切割縫合器離斷；進一步往深面解剖靜脈，解剖后依照術前 CT 所提示的分支特點及相對空間位置關系綜合進行靶段內靜脈的辨識，分離后以絲線或 Hem-o-lock 結扎后離斷，保留段間靜脈。行后、外或后外基底段切除時：均經肺下韌帶入路進行手術，手術思路和方法同三孔手術。在處理靶段支氣管時，可帶線套過支氣管，采用腔內懸吊方法調整角度以利于切割縫合器的放置。
段間平面的顯露和處理：段間平面的確認通常采用改良膨脹萎陷法（以純氧膨肺，等待約 15 min后段間平面顯露，膨脹部分為靶段）[9]。段間平面通常采用以直線切割縫合為主，鈍性及能量器械為輔的方法進行處理。于段門處先以鈍性或能量器械沿段間平面或段間靜脈進一步游離以松解段門，并有利于直線切割縫合器的放置。使用直線切割縫合器裁剪段間平面時，一般先裁剪基底面，再裁剪肋緣面，然后于段門處匯合。
一般在等待段間平面顯露時，可完成淋巴結清掃。對于單純行基底段切除的患者，我們通常行葉特異性淋巴結采樣，采樣評估下葉肺內、肺門及7/8/9三組縱隔淋巴結。對于同期行其它肺部病灶切除的患者，以主病灶的腫瘤特征來決定淋巴結清掃的范圍。術畢妥善進行創面止血，沖洗胸腔，并鼓肺以評估創面漏氣情況，若漏氣明顯可使用防漏氣材料進行處理。在切口及其上下肋間分別行肋間神經阻滯，放置胸腔引流管至胸頂，逐層關閉切口，完成手術。
1.3 統計學分析
本研究數據采用SPSS 22.0版統計軟件（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）進行分析計算。計量資料采用中位數（范圍）表示，計數資料用例（%）表示。
1.4 倫理審查
本研究獲四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查批準，審批號：2019-909。
2 結果
所有患者均順利完成手術，其中單孔手術49例、兩孔手術3例、三孔手術300例，單孔或兩孔手術均無增加手術切口或中轉開胸手術者，三孔手術無中轉開胸者，全組無中轉為肺葉切除者。231例患者為單個基底段病灶，121 例患者除基底段病灶外合并其它部位病灶并同期行手術切除。具體切除部位見表1。中位手術時間 118（45～340）min，中位術中出血量20（5～500）mL，中位術后引流時間 2（1～22）d，中位術后住院時間 4（2～24）d，基底段腫瘤中位最大直徑 1.0（0.5～3.4）cm。基底段結節術后病理：原位腺癌 18 例，微浸潤腺癌180 例，浸潤性腺癌148例（貼壁為主型65 例、貼壁+腺泡為主型67例、貼壁+乳頭狀為主型16例），腺樣囊性癌1例，鱗狀細胞癌2例，轉移瘤3例（鱗狀細胞癌1例、結腸腺癌1例、滑膜肉瘤1例）。肺癌患者術后病理分期：0期17例、ⅠA1期17例、ⅠA2期218例、ⅠA3期15例、ⅠB期30例、ⅡB期1例、ⅢA期1例、ⅢB期1例。術后并發癥包括：術后發熱6 例，考慮肺部感染；術后漏氣時間＞5 d或胸腔引流時間＞7 d 18例；腦梗死1例；其它2例；所有患者均經治療后好轉出院。全組無住院期間死亡。
表1
352例患者具體切除部位（例）
3 討論
以GGO成分為主（GGO≥50%）的小結節樣肺癌往往生長緩慢，侵襲力及惡性程度低，手術切除后預后良好[10]。對于該類患者，肺段切除既能滿足腫瘤學完整切除原則，同時能為患者保留更多正常肺組織從而保留更多肺功能。大量研究[11-13]表明，解剖性肺段切除治療以GGO成分為主的小結節肺癌能獲得不亞于肺葉切除的遠期效果。但解剖性基底段切除由于段門深埋、解剖變異多、段間平面多、解剖操作難度大，被認為是難度最高的肺段切除術式之一，這也導致許多位于基底段的結節只能選擇行整個基底段切除甚至肺葉切除，而失去了接受亞肺葉切除的機會。因此，解剖性基底段切除的開展能為大量患有基底段小結節肺癌的患者提供接受亞肺葉切除的機會。
基底段解剖變異復雜，因此術前準確規劃尤為重要：需明確結節所在靶段；準確辨識靶段支氣管及血管分支；梳理靶段支氣管、血管分支走行特點及與周圍相鄰段結構的相對位置關系；還需測量切緣安全距離，根據安全距離來設計所需切除的范圍。有別于上葉，基底段支氣管及動脈均為順向分支，因此，通過二維CT按“干-支法”原理，由干尋支、由支溯干，通常均能準確實現識別。靜脈分支在二維CT上的辨認難度稍高，但仔細沿基底段靜脈反向追溯亦可實現準確識別。此外，切緣安全距離的測量亦可通過CT實現，通過上下層面的數目乘以掃描層厚便可測算出縱向的切緣距離，通過水平面的測量可直接測算出橫向的切緣距離。當然，通過二維CT實現精準術前規劃需要經驗積累，當下已非常成熟的三維重建技術可以更為直觀、簡便地實現術前規劃，對于初學者，建議使用三維重建。
解剖性基底段切除中，前內基底段（S7～8）由于段門偏向斜裂，當肺裂發育較好時，切除相對容易，但當肺裂發育不良時，段門顯露則極其困難；后基底段（S10）位于下葉的最后方，其上方有背段覆蓋，段門位置靠后且深，經斜裂往往很難解剖，其切除難度較高；而外基底段（S9）位于基底段中央，上方有背段覆蓋，前后分別有S8、S10阻擋，段門顯露最為困難，切除難度最高。針對不同的基底段解剖位置特點，國際上報道了4類方法用于不同基底段的解剖切除。（1）隧道法[4]：在背段與基底段間先打通一個隧道，然后切開背段與基底段之間的肺實質，使背段完全游離，從而顯露基底段的段門。該種方法其本身操作難度高，所造成的創面較大，術后漏氣風險增高，且還有導致背段扭轉的可能。此外，若肺裂發育不良時，建立隧道將更難。（2）后入路法[2]：沿肺門后方打開胸膜，以背段與后基底段之間的段間靜脈（V6c）作為解剖標志，切開部分肺實質，從而從后方去顯露后基底段支氣管（B10）或后外基底段的支氣管（B9+10）。該種方法無需解剖肺裂或建立隧道便可完成S10或S9+10聯合段切除。（3）雙向法[5]：即同時通過解剖肺裂（暴露處理動脈）和后肺門（暴露處理支氣管）來完成涉及S10段的切除。但這兩類方法均不適用于單獨S9或肺裂發育不良的S8切除。（4）經肺下韌帶法[3]：即通過解剖肺下韌帶，辨認與肺下韌帶相延續的段間隔，再沿段間隔進一步向深面的段門解剖，從而完成各類基底段切除。但在進入肺實質后并非均能見到所有患者明顯的段間分隔。
肺段切除實則可視作肺裂完全未發育的肺葉切除。因此，我們此前在肺葉切除術中提出的單向式理念尤其適合于肺段切除。在單向式肺葉切除術中，無論肺裂發育與否，均從肺門根部開始解剖，由表及里、逐層遞進，依次解剖手術行進過程中所遇到的結構。同理，在基底段切除手術中，結合基底段的解剖特點，我們采用經肺下韌帶入路，由肺靜脈開始解剖，逐層深入依次解剖支氣管、動脈，最后離斷段間平面，而無需顧慮肺裂是否發育。該方法具有諸多優點：（1）優先處理肺段切除手術中變異最復雜、最難準確辨認的靜脈結構。對于基底段靜脈，若通過葉間裂入路解剖，靜脈則位于最深面的肺實質內，位置深，很難充分暴露和辨認。而采用經肺下韌帶入路的方法，最為復雜的靜脈結構將是第一個處理的結構，位置表淺、容易解剖，而且既可以顯露靜脈主干，亦能充分顯露各分支，可以窺及整個下肺靜脈的主干及其各個分支情況，有利于靜脈的準確追溯和辨認。由于部分V10和V7的靜脈分支較為細小，在解剖時需注意避免牽拉張力過高，使用能量器械時盡量遠離以防損傷。（2）采用“干-支法”解決術中靶結構解剖辨識問題。通過肺下韌帶入路，將下肺葉向頭側牽拉，基底段支氣管及血管被牽拉起來，從下面觀，可以窺及整個基底段靜脈及支氣管的干和支，再根據術前規劃所獲得的分支特點及走行特點，便可由干尋支、由支溯干，準確辨識靶段結構。（3）基底面提前“開門”技術，有利于難度最高的S9段切除。在行S9段切除時，提前沿段間隔并由靜脈分支指引打開基底面S10和S7之間的段間平面，使基底段的基底面由一個圓盤形變為扇形，之后再行肺的牽拉便可有效暴露位于基底段中心地帶的S9段門。（4）借助段間靜脈及段內靜脈的指引，有助于快速找到靶段段門并進行后續解剖。段間靜脈通常走行于段支氣管之間，在解剖出基底段靜脈各分支之后，可以很容易根據術前規劃判定出段內靜脈及段間靜脈，再沿段間靜脈解剖便可以找到支氣管分叉進行后續的解剖辨認。經肺下韌帶入路的方法適合于所有基底段的切除。當然在肺裂發育良好的情況下，對于右下肺前基底段或左下肺前內基底段切除，我們也通常采取經葉間裂入路完成切除。若肺裂發育不佳，亦采取經肺下韌帶入路完成切除。在經肺裂入路行基底段切除時，段門結構的處理順序變為動脈-支氣管-靜脈，靜脈是最后處理的結構，位于肺實質內，位置深，無法完全暴露基底段所有靜脈分支，此時對術前規劃的要求就更高，需要在術前精確研究其分支走行特點方能在局部解剖的情況下即完成準確辨識。本組病例中有186例采用經肺下韌帶入路完成，166例經斜裂入路完成。左側前內基底段及右側前基底段切除例數最多，分別為64例和65例，其中有20例患者肺裂發育較差，通過肺下韌帶入路完成切除。
本組中所有病例均順利完成手術，無中轉開胸或中轉為肺葉切除者，無嚴重術中事件發生，中位手術時間為118 min，本組中手術時間稍長者，均為多發病灶同期需行其它部位病變切除者。本組中位術中出血量為20 mL，中位術后引流時間 2 d，中位術后住院時間 4 d，無嚴重術后并發癥發生，圍術期無死亡。本組患者的納入大部分發生于本研究周期的后段，隨訪時間尚短，因此本研究暫未統計患者隨訪及長期預后結果，將在今后予以發布。
本組中還有49例患者系通過單孔手術完成。單孔狀態下由于切口及角度限制，完成解剖性基底段切除的難度相對更高，要盡量在較為局限的解剖范圍內準確找到靶段結構進行處理，否則耗時費力，這對術前規劃提出了更高的要求，在解剖時要準確找到靶段段門入口；在使用切割縫合器閉合離斷靶段支氣管時，由于角度受限，可采用帶線腔內懸吊及扭轉段門的方法以利于切割縫合器的順利放置；在處理段間平面時，切割縫合器放置角度及牽拉靶肺調整的角度更加有限，進一步增加了段間平面分離的難度，此時可更多采取能量器械松解段門以便于切割縫合器的放置。
總之，胸腔鏡基底段各段切除，手術難度系數高，我們采用單向式的方法，結合“干-支法”解剖辨認來完成基底段切除術，思路清晰，操作相對簡便，在充分術前規劃、對解剖有足夠的認識且具備熟練的胸腔鏡操作技能基礎上，胸腔鏡基底段切除是安全可行的。
利益沖突：無。
作者貢獻：劉成武負責數據收集和論文撰寫；劉成武、蒲強、梅建東、朱云柯、馬林、郭成林、劉倫旭參與了患者手術，提供病例，并協助數據整理和論文審閱；劉倫旭參與選題和設計，并負責對文章的知識性內容作批評性審閱。
