引用本文： 高偉, 吳昊鈞, 魏波, 陳利平. 肝細胞癌合并門靜脈癌栓聯合肝靜脈栓塞介入轉化縮小病肝體積后行吲哚菁綠輔助腹腔鏡右半肝切除1例報告. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(2): 221-223. doi: 10.7507/1007-9424.202207018 復制
四川大學華西醫院膽道外科為1例肝細胞癌合并門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）的患者行經動脈化學藥物治療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）聯合肝靜脈栓塞（hepatic vein embolization，HVE）轉化后，成功實施吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）輔助腹腔鏡右半肝切除術，現將病例資料總結如下。
1 病例資料
患者，女，72歲，因“上腹隱痛1個月”收入四川大學華西醫院膽道外科。
入院時查體：身高143 cm，體質量44 kg，上腹部輕壓痛。入院時CT及磁共振成像檢查結果（圖1a、1b）示：肝右葉稍低密度腫塊，邊界不清，較大截面約9.3 cm×5.7 cm大小，與門靜脈關系密切，門靜脈右支主干及部分分支內見結節狀充盈缺損，增強可見不均勻強化，考慮腫瘤性病變伴右支PVTT。實驗室檢查結果：甲胎蛋白＞1 210.00 μg/L，余未見異常。既往乙型肝炎病史。依據乙型肝炎病史、影像及實驗室檢查結果臨床診斷為原發性肝癌。
圖1
示患者術前及術中的主要圖片
a、b：入院時CT檢查（a）及磁共振成像（b）結果；c、d：轉化前三維重建整體正面觀（c）和背面觀（d）；e：轉化前海信外科智能顯示系統提示腫瘤超過右半肝范圍；f：按照切緣預切線估算殘肝，因腫瘤邁過肝中靜脈，推擠腔靜脈，部分突入門腔間隙，殘肝小于左半肝，體積約700 mL；g：TACE后第3天時復查平掃CT結果可見栓塞劑滯留于瘤體；h：HVE放置彈簧圈后；i：TACE后第77天時CT檢查結果見門靜脈癌栓退縮，瘤體明顯縮小，與肝中靜脈距離明顯增加，已完全位于右半肝范圍內；j～l：轉化后第77天時的三維重建整體正面觀（j）和背面觀（k）及海信外科智能顯示系統提示腫瘤局限于右半肝且退縮明顯（l）；m：術中彩色多普勒超聲評估腫瘤與半肝平面位置關系；n：阻斷右肝蒂后ICG反染引導斷肝平面；o：閉合器離斷右肝蒂，彩色多普勒超聲確認PVTT位置及左肝管開口；p：肝斷面觀，藍染為腔靜脈，綠染為肝門膽管及右肝蒂斷端
術前采用海信計算機輔助手術系統行三維重建（圖1c、1d）示，全肝體積1 380 mL，瘤體積285 mL，使用海信外科智能顯示系統提示右半肝體積535 mL（38.8%），左半肝體積845 mL（61.2%），未見肝內擴張膽管，瘤體累及膽管可能性小，但瘤體超過右半肝范圍（圖1e），按照手術預切線估算殘肝約700 mL（圖1f）。腫瘤邁過肝中靜脈，推擠腔靜脈，部分突入門腔間隙，若行一期手術為臨界切除，甚至可能由于腫瘤與大血管關系緊密無法根治性切除。與患者及其家屬商議后決定先介入治療后再行二期手術。
先行TACE，即將碘化油及表柔比星高選擇性注入供應瘤體動脈。TACE后第3天復查肝功能無異常，復查平掃CT（圖1g）可見栓塞劑滯留于瘤體，于TACE后第4天時行HVE，使用聚乙烯醇顆粒栓塞劑和彈簧圈選擇性栓塞肝右靜脈主要分支（圖1h）。2次介入治療后常規劑量和方法口服索拉非尼。在HVE術后第3天復查肝功能見轉氨酶輕度升高，予口服保肝藥物治療1周后復診第2次肝功能無異常，彩色多普勒超聲檢查無腹水。TACE后第77天時再次行CT檢查（圖1i）及三維重建（圖1j～1l）示PVTT退縮，瘤體明顯縮小，與肝中靜脈距離明顯增加，全肝體積920 mL，瘤體體積103 mL，使用海信外科智能顯示系統顯示右半肝體積303 mL（33%）、左半肝體積616 mL（67%），且見瘤體已完全位于右半肝范圍，各切緣均較理想。于TACE后第82天時行ICG輔助腹腔鏡前入路右半肝切除術。術中彩色多普勒超聲證實瘤體完全位于右半肝缺血線內（圖1m），采用鞘外法于右肝蒂起始部阻斷后行ICG反染引導斷肝平面（圖1n）。手術過程中主要圖片見圖1o、1p。
手術過程順利，手術時間210 min，術中出血量約400 mL。剖視標本見腫瘤部分液化壞死。術后未發生并發癥，復查CT恢復良好，殘肝體積750 mL。術后第8天順利出院。術后病理檢查結果符合肝細胞癌。
2 討論
PVTT為晚期肝細胞癌患者常見并發癥。肝細胞癌合并PVTT患者治療方案以綜合治療為主，因個體差異而不同。研究[1]表明，肝細胞癌伴大血管侵犯、高水平甲胎蛋白等患者可從索拉非尼治療中獲益；并且TACE聯合索拉非尼治療可以進一步增強治療效果[2]，此被納入我國《肝細胞癌合并門靜脈癌栓多學科診治中國專家共識（2018年版）》[3]中。根據PVTT侵犯門靜脈的范圍不同分為4型[4-5]，其中Ⅰ型和Ⅱ型是手術適應證，本例患者屬于Ⅱ型，但術前三維重建示瘤體緊鄰大血管，無法保證R0切緣，因此，考慮予轉化治療。然而PVTT患者的轉化治療目前報道不多，方案各異且缺乏循證醫學證據。肝細胞癌轉化的治療前評估、轉化方案選擇及手術時機把控均很關鍵。本例患者左半肝體積雖然達61.2%，但依照三維重建預手術可能行擴大右半肝切除（臨界切除甚至不可切除），并且術后導致殘肝功能不全可能性大。因此，本研究擬行轉化治療，在TACE和索拉非尼基礎上還進行了HVE，預期達到病肝體積縮小而殘肝體積增加的轉化效果。HVE多作為門靜脈栓塞的補充和輔助操作，運用在殘肝體積不足的肝細胞癌患者轉化治療中，它通過阻斷靜脈流出道，導致受累肝節段的再生受損甚至可能導致肝萎縮。有研究者[6]報道，門靜脈栓塞聯合輔助HVE無論是否同期進行都增加了殘肝體積。本例患者實施轉化治療后病側肝體積縮小、瘤體縮小達到預期，然而殘肝體積也輕度縮小，排除測量誤差也與常規轉化結局有所不同，尚無法解釋。期待更多更深入的研究證明緣由。患者轉化后雖然表現為肝體積不同程度縮小，但考慮到肝功能轉化治療期間均為 Child-Pugh分級A級，腫瘤體積明顯縮小且與主要管道關系均有退縮，預算殘肝體積總占比增加（61.2%變為67%），最終行手術治療，選擇前入路腹腔鏡右半肝切除[7]。考慮到肝臟體積改變可能導致功能性左右肝分界失常，常見肝表面解剖標志異位，肝內脈管走行難以按照常規經驗判斷和預估。本研究選擇術中行ICG熒光輔助反染法（ICG熒光顯影技術在腹腔鏡肝臟切除過程中可幫助術者精準確定切除界面[8]），在經轉化治療后的腹腔鏡肝切除中優勢更加明顯，本例在離斷肝實質過程中完全按照熒光染色的分界線為指引，無需刻意尋找肝中靜脈、肝右靜脈等常規肝內標志，簡化了手術流程，減少了斷肝平面的管道誤損傷等。按照ICG指引切除的肝斷面并未見肝中靜脈，可能間接說明轉化導致肝比例變化后，肝靜脈不再作為肝解剖分界標志，但該結論仍需更多病例驗證。
總之，從本例患者的治療經驗看，TACE聯合HVE及索拉非尼轉化治療合并單側門靜脈主干癌栓的肝細胞癌患者安全有效，在二期手術中采用ICG輔助，可以更精準地保留功能性殘肝，降低術后并發癥發生率，然而其效果仍需積累病例進行研究和隨訪驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文不涉及相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：高偉和吳昊鈞負責文章撰寫和修改；高偉負責資料收集與整理；魏波、吳昊鈞及陳利平負責實施研究方案；陳利平負責最終版本修訂。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批［批文編號：2022年審（1464）號］。
四川大學華西醫院膽道外科為1例肝細胞癌合并門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）的患者行經動脈化學藥物治療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）聯合肝靜脈栓塞（hepatic vein embolization，HVE）轉化后，成功實施吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）輔助腹腔鏡右半肝切除術，現將病例資料總結如下。
1 病例資料
患者，女，72歲，因“上腹隱痛1個月”收入四川大學華西醫院膽道外科。
入院時查體：身高143 cm，體質量44 kg，上腹部輕壓痛。入院時CT及磁共振成像檢查結果（圖1a、1b）示：肝右葉稍低密度腫塊，邊界不清，較大截面約9.3 cm×5.7 cm大小，與門靜脈關系密切，門靜脈右支主干及部分分支內見結節狀充盈缺損，增強可見不均勻強化，考慮腫瘤性病變伴右支PVTT。實驗室檢查結果：甲胎蛋白＞1 210.00 μg/L，余未見異常。既往乙型肝炎病史。依據乙型肝炎病史、影像及實驗室檢查結果臨床診斷為原發性肝癌。
圖1
示患者術前及術中的主要圖片
a、b：入院時CT檢查（a）及磁共振成像（b）結果；c、d：轉化前三維重建整體正面觀（c）和背面觀（d）；e：轉化前海信外科智能顯示系統提示腫瘤超過右半肝范圍；f：按照切緣預切線估算殘肝，因腫瘤邁過肝中靜脈，推擠腔靜脈，部分突入門腔間隙，殘肝小于左半肝，體積約700 mL；g：TACE后第3天時復查平掃CT結果可見栓塞劑滯留于瘤體；h：HVE放置彈簧圈后；i：TACE后第77天時CT檢查結果見門靜脈癌栓退縮，瘤體明顯縮小，與肝中靜脈距離明顯增加，已完全位于右半肝范圍內；j～l：轉化后第77天時的三維重建整體正面觀（j）和背面觀（k）及海信外科智能顯示系統提示腫瘤局限于右半肝且退縮明顯（l）；m：術中彩色多普勒超聲評估腫瘤與半肝平面位置關系；n：阻斷右肝蒂后ICG反染引導斷肝平面；o：閉合器離斷右肝蒂，彩色多普勒超聲確認PVTT位置及左肝管開口；p：肝斷面觀，藍染為腔靜脈，綠染為肝門膽管及右肝蒂斷端
術前采用海信計算機輔助手術系統行三維重建（圖1c、1d）示，全肝體積1 380 mL，瘤體積285 mL，使用海信外科智能顯示系統提示右半肝體積535 mL（38.8%），左半肝體積845 mL（61.2%），未見肝內擴張膽管，瘤體累及膽管可能性小，但瘤體超過右半肝范圍（圖1e），按照手術預切線估算殘肝約700 mL（圖1f）。腫瘤邁過肝中靜脈，推擠腔靜脈，部分突入門腔間隙，若行一期手術為臨界切除，甚至可能由于腫瘤與大血管關系緊密無法根治性切除。與患者及其家屬商議后決定先介入治療后再行二期手術。
先行TACE，即將碘化油及表柔比星高選擇性注入供應瘤體動脈。TACE后第3天復查肝功能無異常，復查平掃CT（圖1g）可見栓塞劑滯留于瘤體，于TACE后第4天時行HVE，使用聚乙烯醇顆粒栓塞劑和彈簧圈選擇性栓塞肝右靜脈主要分支（圖1h）。2次介入治療后常規劑量和方法口服索拉非尼。在HVE術后第3天復查肝功能見轉氨酶輕度升高，予口服保肝藥物治療1周后復診第2次肝功能無異常，彩色多普勒超聲檢查無腹水。TACE后第77天時再次行CT檢查（圖1i）及三維重建（圖1j～1l）示PVTT退縮，瘤體明顯縮小，與肝中靜脈距離明顯增加，全肝體積920 mL，瘤體體積103 mL，使用海信外科智能顯示系統顯示右半肝體積303 mL（33%）、左半肝體積616 mL（67%），且見瘤體已完全位于右半肝范圍，各切緣均較理想。于TACE后第82天時行ICG輔助腹腔鏡前入路右半肝切除術。術中彩色多普勒超聲證實瘤體完全位于右半肝缺血線內（圖1m），采用鞘外法于右肝蒂起始部阻斷后行ICG反染引導斷肝平面（圖1n）。手術過程中主要圖片見圖1o、1p。
手術過程順利，手術時間210 min，術中出血量約400 mL。剖視標本見腫瘤部分液化壞死。術后未發生并發癥，復查CT恢復良好，殘肝體積750 mL。術后第8天順利出院。術后病理檢查結果符合肝細胞癌。
2 討論
PVTT為晚期肝細胞癌患者常見并發癥。肝細胞癌合并PVTT患者治療方案以綜合治療為主，因個體差異而不同。研究[1]表明，肝細胞癌伴大血管侵犯、高水平甲胎蛋白等患者可從索拉非尼治療中獲益；并且TACE聯合索拉非尼治療可以進一步增強治療效果[2]，此被納入我國《肝細胞癌合并門靜脈癌栓多學科診治中國專家共識（2018年版）》[3]中。根據PVTT侵犯門靜脈的范圍不同分為4型[4-5]，其中Ⅰ型和Ⅱ型是手術適應證，本例患者屬于Ⅱ型，但術前三維重建示瘤體緊鄰大血管，無法保證R0切緣，因此，考慮予轉化治療。然而PVTT患者的轉化治療目前報道不多，方案各異且缺乏循證醫學證據。肝細胞癌轉化的治療前評估、轉化方案選擇及手術時機把控均很關鍵。本例患者左半肝體積雖然達61.2%，但依照三維重建預手術可能行擴大右半肝切除（臨界切除甚至不可切除），并且術后導致殘肝功能不全可能性大。因此，本研究擬行轉化治療，在TACE和索拉非尼基礎上還進行了HVE，預期達到病肝體積縮小而殘肝體積增加的轉化效果。HVE多作為門靜脈栓塞的補充和輔助操作，運用在殘肝體積不足的肝細胞癌患者轉化治療中，它通過阻斷靜脈流出道，導致受累肝節段的再生受損甚至可能導致肝萎縮。有研究者[6]報道，門靜脈栓塞聯合輔助HVE無論是否同期進行都增加了殘肝體積。本例患者實施轉化治療后病側肝體積縮小、瘤體縮小達到預期，然而殘肝體積也輕度縮小，排除測量誤差也與常規轉化結局有所不同，尚無法解釋。期待更多更深入的研究證明緣由。患者轉化后雖然表現為肝體積不同程度縮小，但考慮到肝功能轉化治療期間均為 Child-Pugh分級A級，腫瘤體積明顯縮小且與主要管道關系均有退縮，預算殘肝體積總占比增加（61.2%變為67%），最終行手術治療，選擇前入路腹腔鏡右半肝切除[7]。考慮到肝臟體積改變可能導致功能性左右肝分界失常，常見肝表面解剖標志異位，肝內脈管走行難以按照常規經驗判斷和預估。本研究選擇術中行ICG熒光輔助反染法（ICG熒光顯影技術在腹腔鏡肝臟切除過程中可幫助術者精準確定切除界面[8]），在經轉化治療后的腹腔鏡肝切除中優勢更加明顯，本例在離斷肝實質過程中完全按照熒光染色的分界線為指引，無需刻意尋找肝中靜脈、肝右靜脈等常規肝內標志，簡化了手術流程，減少了斷肝平面的管道誤損傷等。按照ICG指引切除的肝斷面并未見肝中靜脈，可能間接說明轉化導致肝比例變化后，肝靜脈不再作為肝解剖分界標志，但該結論仍需更多病例驗證。
總之，從本例患者的治療經驗看，TACE聯合HVE及索拉非尼轉化治療合并單側門靜脈主干癌栓的肝細胞癌患者安全有效，在二期手術中采用ICG輔助，可以更精準地保留功能性殘肝，降低術后并發癥發生率，然而其效果仍需積累病例進行研究和隨訪驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文不涉及相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：高偉和吳昊鈞負責文章撰寫和修改；高偉負責資料收集與整理；魏波、吳昊鈞及陳利平負責實施研究方案；陳利平負責最終版本修訂。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批［批文編號：2022年審（1464）號］。
