目前，擴大根治術在肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，hCCA）中的應用爭議較大，筆者綜述了近年來發表的相關文獻并結合自已的經驗，初步探討了擴大根治術在hCCA中的應用價值，認為：對于部分嚴格選擇的hCCA病例，在保證患者安全的前提下，擴大根治術是hCCA患者獲得R0切除的重要治療方法，患者的生存狀態好于姑息手術者，但需嚴格掌握適應證；對于hCCA患者，是否采取擴大根治術以及具體手術切除的范圍需在術前全面評估和充分準備的前提下，以病變范圍以及受累的臟器、組織和血管為基礎實施個體化手術方案，不可盲目進行擴大根治術。
引用本文： 胡雅菲, 胡海潔, 李富宇. 擴大根治術在肝門部膽管癌中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(12): 1554-1558. doi: 10.7507/1007-9424.202207010 復制
肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma， hCCA）約占所有膽管腫瘤病例的2/3，并且發病率逐漸升高。 hCCA侵襲強，容易發生早期轉移；同時由于缺乏療效確實的化學治療藥物，根治性手術切除仍是目前hCCA患者獲得長期生存的主要治療方式[1-2]。 據相關研究[3]報道，實施根治性手術切除后的hCCA患者5年總生存率可達25%～40%，而大多數無法切除的晚期hCCA患者可能在確診后6～12個月內死亡。由此可見，根治性切除對hCCA的重要性，即使對進展期hCCA亦然[4-6]。
由于膽管后方即是門靜脈和右肝動脈，同時hCCA的侵襲性較強，因此hCCA合并血管侵犯的概率并不低；由于hCCA和肝門部的血管結構非常接近，為獲得根治性切除（R0切除）必要時需要聯合門靜脈和肝動脈切除重建。門靜脈侵犯曾是hCCA不能手術切除的主要原因，肝動脈侵犯也曾被認為是進行手術的禁忌證。但是隨著外科技術的進步和肝動脈吻合、微血管手術的應用，目前血管侵犯已并非hCCA手術絕對禁忌證，但手術適應證仍必須嚴格把握[6-9]。
hCCA的上述特點決定了其手術的復雜性，對于進展期hCCA合并鄰近臟器和血管侵犯的病例，如若獲得R0切除，擴大根治術可能勢在必行，但目前行hCCA擴大根治術似乎并未達到預期的理想療效[3, 10-11]。此外，hCCA根治性切除手術要求有全面的術前影像學和肝功能評估，手術涉及肝切除、淋巴結清掃、血管切除重建、精準膽腸吻合術等肝膽外科中幾乎所有技術，手術難度大，風險高。因此對進展期hCCA行擴大根治術的安全性爭議較大，包括患者術后殘余肝臟體積小，肝功衰竭、胰瘺等并發癥的發生，圍手術期死亡率相對也較高。此外有報道[12-16]認為，擴大根治術對部分hCCA病例遠期療效獲益改善似乎并不明顯，部分病例行擴大根治術后似乎并未達到預期的生存獲益也是目前hCCA擴大根治術的主要爭議所在。
隨著手術技術的提高、圍手術期管理方法的改善，hCCA根治性（R0切除）切除率、遠期療效和手術安全性較前已有一定的改觀。有研究結果[17]顯示，肝膽胰聯合切除術（hepatopancreatoduodenectomy，HPD）死亡率下降至5%，甚至有死亡率為0的報道，相對于既往研究報道的13%～60%術后死亡率有顯著改善，但應注意包括HPD在內的腫瘤根治性擴大切除術可能仍然具有較高的圍手術期風險。 行擴大根治術治療其術后并發癥發生率和圍手術期死亡率需進一步降低，患者生存質量的改善需進一步提高[14, 18-20]。
筆者現就hCCA的聯合臟器、血管和淋巴結切除的現有文獻予以復習并分析歸納總結，以期為hCCA擴大根治術的應用、規范其適應證以及提高遠期療效提供參考。
1 肝膽胰聯合切除術在hCCA中的應用
對于進展期、侵犯范圍廣、相對晚期的hCCA，HBPT可能是理論上獲得生存受益和實踐中達到R0切除的重要治療方式，可能為部分hCCA患者帶來生存獲益，目前生存期可能長于姑息治療者。 但由于行HPD病例總體分期均較晚，其生存期短于未行HPD病例也是必然的結果。 腫瘤的分期和病理結果是決定腫瘤患者生存的首要重要因素，外科手術和藥物干預目前僅是影響腫瘤發展和轉歸的重要因素。 在有關膽管腫瘤的HPD與非HPD的對比研究中，Ebata 等[21]結合大宗病例，認為HPD對進展期/晚期hCCA具有一定的可行性和潛在獲益價值，提出膽管癌-HPD的手術適應證： 肝門部腫瘤向下侵犯胰腺段膽管、遠端膽管癌侵犯肝門部，結節性腫瘤伴隨著大團塊樣淋巴結轉移至胰腺周圍，肝門部及胰腺段膽管有多個腫瘤浸潤或腫瘤廣泛侵犯整個肝外膽管。在HPD用于hCCA安全性與療效的兩項最重要研究中，一項來自于東京大學的HPD經驗（52 例，2018年） [22]，其結果表明，術后患者總體并發癥發生率為88%，圍手術期死亡率為1.9%；HPD 術后1、3和5年總體生存率分別為79.3%、 47.9%和 44.5%；術后1、3和5年無瘤生存率分別為56.0%、38.3%和34.8%。另一項來自于名古屋大學的HPD經驗（85例，2012年） [21]，其結果表明，術后并發癥發生率Clavien Ⅲ級為68.2%， Clavien Ⅳ級為 7.1%，死亡率為2.4%；HPD 術后1、3、5和10年生存率分別為79.7%、48.5%、37.4%和32.1%，中位生存時間為31.2個月；未切除組術后1和3年生存率分別為 35.6%和2.9%，中位生存時間為8.6個月；與未切除組比較，HPD組患者生存明顯獲益。上述兩項研究在獲得可接受的并發癥發生率和死亡率的同時，取得了令人驚奇的遠期療效，在一定程度上證實了HPD在相對晚期hCCA中可能的應用價值。西方醫學中心關于HPD的報道很少。 1篇評估歐洲多中心[23]HPD的安全性和有效性的研究納入了2003年1月至2018年1月不同中心所有接受HPD治療的總共66例膽管惡性腫瘤患者（hCCA或膽囊癌患者），HPD術后90 d死亡率為17%，排除90 d死亡率后hCCA 的3年總生存率為80%；多變量分析結果提示R0切除對晚期hCCA患者術后總生存率有顯著影響；該研究結果同樣提示HPD雖然可能在一定程度上與圍手術期死亡相關，但對hCCA遠期生存改善可能有一定好處；該研究也認為獲得R0切緣對于提高進展期hCCA患者生存率至關重要，這也和其他相關文獻結果[24-27]具有可比性。
鑒于上述HPD用于hCCA或進展期hCCA的相關研究，名古屋大學提出：對于晚期廣泛浸潤、常規手術難以切除的患者，HPD可能會提高hCCA患者手術切除率，并且隨著手術技術的提高，圍手術期管理的改善，HPD可能會提高hCCA患者的遠期療效，成為繼肝切除、膽管切除、胰十二指腸切除術后的第4個標準術式。但鑒于HPD的復雜性，如何選擇合適的病例，如何降低HPD的術后并發癥，優化和規范HPD的手術流程，以及遠期療效的對比分析仍然需要大宗病例的對照研究進行進一步的驗證和探討。
2 聯合血管切除重建治療hCCA
2.1 聯合門靜脈切除治療hCCA
hCCA侵襲強，容易發生早期轉移；根治性的手術切除是目前唯一可能幫助患者實現長期生存的治療方法；獲得R0切除的hCCA患者的生存率明顯優于未獲得陰性切緣的患者。目前的研究結果顯示，獲得R0切緣的hCCA患者其5年生存率在20%～40%之間，而行姑息治療的hCCA患者5年生存率小5%。 病理學發現： 半數的hCCA為高分化至中分化，但是分化好的腺癌仍常見局部或超出膽管漿膜的浸潤，腫瘤一旦突破漿膜，81.4%的標本有神經和淋巴間隙的轉移，血管侵犯率也明顯增高，因此30%～40%的hCCA手術時已有肝實質的侵犯或肝轉移，神經和肝臟侵犯均系術后易復發和影響預后的高危因素，鑒于hCCA具有多極化浸潤生物學特性，為提高切除率及生存率，建議聯合肝葉及血管切除以保證足夠切緣，并常規實施區域淋巴結和神經叢廓清措施。基于這樣一個事實：提高遠期生存率的關鍵是獲得R0切除，實現縱向、橫向及三維空間內無瘤切緣根治性手術切除，先斷肝后斷膽管以保證足夠的切緣，以及術中膽管與周圍肝組織斷端的全面病理學檢查可能是hCCA的最佳治療選擇。
hCCA解剖位置特殊，血管侵犯率高，進展期的hCCA相對更容易累及門靜脈。因此，為獲得R0切除，需聯合門靜脈切除（portal vein resection，PVR）。與未切除組相比，聯合PVR組患者的5年生存率較差，可能與腫瘤分期較晚有關[2]。但也有研究[28]認為，PVR能改善hCCA患者的生存預后。 1篇納入了13篇回顧性研究總計1 921例hCCA患者的薈萃分析結果[29]認為，聯合PVR治療的晚期hCCA患者與未行PVR的患者相比，未獲得明顯生存獲益（HR=1.90），但是相較于未行手術的患者，聯合PVR在一定程度上延長了hCCA患者的總體生存期（HR=0.33）；值得注意的是文章同時指出，對于聯合PVR治療的hCCA患者其腫瘤分期更晚、淋巴結轉移率和周圍神經浸潤率更高、R0切除率更低。腫瘤的分期可能也決定了聯合PVR組的遠期生存率低于未聯合PVR組，這并非手術本身因素造成的，反之，如不聯合PVR，患者的生存期或許更短[6]。2022年發表的1篇meta分析結果[30]指出：最近的大多數研究表明，PVR不會導致預后不良。
關于聯合PVR安全性方面， 有報道指出聯合PVR切除術后患者的死亡率為7.3%。隨著手術技術的提高和圍手術期管理的改進，hCCA術后死亡率也顯著降低。現在，聯合PVR術的hCCA根治術可以相對安全地進行。有文獻[31]報道聯合血管切除組包括肝動脈切除后患者死亡率為3.6%；另有文獻[32]報道聯合血管切除與未聯合血管切除2組患者的死亡率相當。
綜上所述：當門靜脈浸潤成為腫瘤根治性切除的唯一阻礙時，PVR及重建是獲得R0切除以及改善患者預后的唯一方式；PVR及重建可能不會增加圍手術期死亡率和并發癥發生率，聯合PVR及重建是安全可行的，姑息手術者生存率將大大降低。因此對于晚期、進展期，合并門靜脈受累的hCCA患者，聯合PVR在內的積極手術切除治療可能是有效而安全的，在獲得陰性切緣，實現R0切除的前提下可為一些hCCA患者提供長期生存的可能。但是由于多數研究屬于小樣本量、單中心的回顧性研究，我們仍然需要多中心的大宗病例以及隨機對照試驗來驗證聯合PVR治療hCCA的價值。
2.2 聯合肝動脈切除治療hCCA
雖然目前的研究顯示，對于進展期hCCA聯合PVR可能并不會增高患者術后并發癥發生率和死亡率，但是聯合肝動脈切除（hepatic artery resection，HAR）重建可能會導致術后并發癥發生率及圍手術期死亡率的增高，而且HAR組術后患者總體生存率可能明顯低于非HAR組[8]。一項薈萃分析[33]納入2 457例hCCA患者，其中669例進行了聯合血管切除，其結果顯示，與未聯合HAR組相比，PVR+HAR切除組患者術后的死亡率顯著增高（OR=4.48，P=0.000 3），并且接受PVR+HAR切除后的患者發生吻合口漏的概率更高；同時該研究的亞組分析認為，聯合HAR是造成聯合血管切除患者術后并發癥發生率和死亡率增高的主要原因。上述研究提示我們要注意聯合HAR的手術風險。近期發表的1篇meta分析[34]納入了2007–2020年發表的10項回顧性隊列研究，共2 530例患者（HAR組408例，對照組2 122例），其分析結果顯示：與對照組比較，HAR組患者的術后死亡率（6.8% 比3.3%，P=0.009）和并發癥發生率（Clavien-Dindo分類 ≥3級，52% 比 47%、P=0.04）較高，而1年（54% 比 69%）、3年（34% 比 38%）和5年（18% 比 29%）生存率均較低。該結果提示，聯合HAR組患者的并發癥發生率和死亡率較高，長期生存率較低。聯合HAR切除后可能導致出血、動脈血栓和假性動脈瘤的形成，可能是死亡率增加的原因之一。在此需著重指出的是，聯合HAR重建可能是導致術后并發癥發生率和圍手術期死亡率增高的原因，這可能與肝動脈重建仍有待改善和提高有一定關系。
近年有研究[35]顯示， hCCA患者聯合HAR可能會增高術后并發癥發生率以及圍手術期死亡率，充分的術前評估和動脈重建技術的提高或可能有助于降低并發癥發生率；聯合HAR 患者的遠期生存率低于非HAR患者，但仍高于姑息手術患者；對于有可能獲得長期生存且具備肝動脈切除重建客觀條件的患者，HAR后重建可能為推薦術式；對于hCCA，無論是聯合PVR或者HAR患者其術后的生存率均明顯高于姑息治療患者。因此，當血管浸潤成為hCCA根治性切除的唯一阻礙時，聯合血管切除以及重建以期獲得R0切緣可能仍然是hCCA推薦的術式[8, 36]。
3 展望
對于hCCA患者，是否采取擴大根治術以及具體手術切除的范圍需在術前全面評估和充分準備的前提下，以病變范圍以及受累的臟器、組織和血管為基礎實施個體化手術方案，不可盲目進行擴大根治術，患者的圍手術期安全和遠期生存獲益是手術治療的原則和目的。此外，hCCA擴大根治術的適應證、禁忌證、手術規范和遠期療效仍需多中心大宗病例共同驗證和探討。盡管根治性手術切除是目前hCCA唯一可能的治愈方法，腫瘤的分期和病理結果是決定腫瘤患者生存的首要因素，外科手術和藥物干預目前僅是影響腫瘤發展和轉歸的主要因素。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：胡雅菲查閱文獻、撰寫文章；胡海潔協助查閱文獻；李富宇對文章進行校對和修正。
肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma， hCCA）約占所有膽管腫瘤病例的2/3，并且發病率逐漸升高。 hCCA侵襲強，容易發生早期轉移；同時由于缺乏療效確實的化學治療藥物，根治性手術切除仍是目前hCCA患者獲得長期生存的主要治療方式[1-2]。 據相關研究[3]報道，實施根治性手術切除后的hCCA患者5年總生存率可達25%～40%，而大多數無法切除的晚期hCCA患者可能在確診后6～12個月內死亡。由此可見，根治性切除對hCCA的重要性，即使對進展期hCCA亦然[4-6]。
由于膽管后方即是門靜脈和右肝動脈，同時hCCA的侵襲性較強，因此hCCA合并血管侵犯的概率并不低；由于hCCA和肝門部的血管結構非常接近，為獲得根治性切除（R0切除）必要時需要聯合門靜脈和肝動脈切除重建。門靜脈侵犯曾是hCCA不能手術切除的主要原因，肝動脈侵犯也曾被認為是進行手術的禁忌證。但是隨著外科技術的進步和肝動脈吻合、微血管手術的應用，目前血管侵犯已并非hCCA手術絕對禁忌證，但手術適應證仍必須嚴格把握[6-9]。
hCCA的上述特點決定了其手術的復雜性，對于進展期hCCA合并鄰近臟器和血管侵犯的病例，如若獲得R0切除，擴大根治術可能勢在必行，但目前行hCCA擴大根治術似乎并未達到預期的理想療效[3, 10-11]。此外，hCCA根治性切除手術要求有全面的術前影像學和肝功能評估，手術涉及肝切除、淋巴結清掃、血管切除重建、精準膽腸吻合術等肝膽外科中幾乎所有技術，手術難度大，風險高。因此對進展期hCCA行擴大根治術的安全性爭議較大，包括患者術后殘余肝臟體積小，肝功衰竭、胰瘺等并發癥的發生，圍手術期死亡率相對也較高。此外有報道[12-16]認為，擴大根治術對部分hCCA病例遠期療效獲益改善似乎并不明顯，部分病例行擴大根治術后似乎并未達到預期的生存獲益也是目前hCCA擴大根治術的主要爭議所在。
隨著手術技術的提高、圍手術期管理方法的改善，hCCA根治性（R0切除）切除率、遠期療效和手術安全性較前已有一定的改觀。有研究結果[17]顯示，肝膽胰聯合切除術（hepatopancreatoduodenectomy，HPD）死亡率下降至5%，甚至有死亡率為0的報道，相對于既往研究報道的13%～60%術后死亡率有顯著改善，但應注意包括HPD在內的腫瘤根治性擴大切除術可能仍然具有較高的圍手術期風險。 行擴大根治術治療其術后并發癥發生率和圍手術期死亡率需進一步降低，患者生存質量的改善需進一步提高[14, 18-20]。
筆者現就hCCA的聯合臟器、血管和淋巴結切除的現有文獻予以復習并分析歸納總結，以期為hCCA擴大根治術的應用、規范其適應證以及提高遠期療效提供參考。
1 肝膽胰聯合切除術在hCCA中的應用
對于進展期、侵犯范圍廣、相對晚期的hCCA，HBPT可能是理論上獲得生存受益和實踐中達到R0切除的重要治療方式，可能為部分hCCA患者帶來生存獲益，目前生存期可能長于姑息治療者。 但由于行HPD病例總體分期均較晚，其生存期短于未行HPD病例也是必然的結果。 腫瘤的分期和病理結果是決定腫瘤患者生存的首要重要因素，外科手術和藥物干預目前僅是影響腫瘤發展和轉歸的重要因素。 在有關膽管腫瘤的HPD與非HPD的對比研究中，Ebata 等[21]結合大宗病例，認為HPD對進展期/晚期hCCA具有一定的可行性和潛在獲益價值，提出膽管癌-HPD的手術適應證： 肝門部腫瘤向下侵犯胰腺段膽管、遠端膽管癌侵犯肝門部，結節性腫瘤伴隨著大團塊樣淋巴結轉移至胰腺周圍，肝門部及胰腺段膽管有多個腫瘤浸潤或腫瘤廣泛侵犯整個肝外膽管。在HPD用于hCCA安全性與療效的兩項最重要研究中，一項來自于東京大學的HPD經驗（52 例，2018年） [22]，其結果表明，術后患者總體并發癥發生率為88%，圍手術期死亡率為1.9%；HPD 術后1、3和5年總體生存率分別為79.3%、 47.9%和 44.5%；術后1、3和5年無瘤生存率分別為56.0%、38.3%和34.8%。另一項來自于名古屋大學的HPD經驗（85例，2012年） [21]，其結果表明，術后并發癥發生率Clavien Ⅲ級為68.2%， Clavien Ⅳ級為 7.1%，死亡率為2.4%；HPD 術后1、3、5和10年生存率分別為79.7%、48.5%、37.4%和32.1%，中位生存時間為31.2個月；未切除組術后1和3年生存率分別為 35.6%和2.9%，中位生存時間為8.6個月；與未切除組比較，HPD組患者生存明顯獲益。上述兩項研究在獲得可接受的并發癥發生率和死亡率的同時，取得了令人驚奇的遠期療效，在一定程度上證實了HPD在相對晚期hCCA中可能的應用價值。西方醫學中心關于HPD的報道很少。 1篇評估歐洲多中心[23]HPD的安全性和有效性的研究納入了2003年1月至2018年1月不同中心所有接受HPD治療的總共66例膽管惡性腫瘤患者（hCCA或膽囊癌患者），HPD術后90 d死亡率為17%，排除90 d死亡率后hCCA 的3年總生存率為80%；多變量分析結果提示R0切除對晚期hCCA患者術后總生存率有顯著影響；該研究結果同樣提示HPD雖然可能在一定程度上與圍手術期死亡相關，但對hCCA遠期生存改善可能有一定好處；該研究也認為獲得R0切緣對于提高進展期hCCA患者生存率至關重要，這也和其他相關文獻結果[24-27]具有可比性。
鑒于上述HPD用于hCCA或進展期hCCA的相關研究，名古屋大學提出：對于晚期廣泛浸潤、常規手術難以切除的患者，HPD可能會提高hCCA患者手術切除率，并且隨著手術技術的提高，圍手術期管理的改善，HPD可能會提高hCCA患者的遠期療效，成為繼肝切除、膽管切除、胰十二指腸切除術后的第4個標準術式。但鑒于HPD的復雜性，如何選擇合適的病例，如何降低HPD的術后并發癥，優化和規范HPD的手術流程，以及遠期療效的對比分析仍然需要大宗病例的對照研究進行進一步的驗證和探討。
2 聯合血管切除重建治療hCCA
2.1 聯合門靜脈切除治療hCCA
hCCA侵襲強，容易發生早期轉移；根治性的手術切除是目前唯一可能幫助患者實現長期生存的治療方法；獲得R0切除的hCCA患者的生存率明顯優于未獲得陰性切緣的患者。目前的研究結果顯示，獲得R0切緣的hCCA患者其5年生存率在20%～40%之間，而行姑息治療的hCCA患者5年生存率小5%。 病理學發現： 半數的hCCA為高分化至中分化，但是分化好的腺癌仍常見局部或超出膽管漿膜的浸潤，腫瘤一旦突破漿膜，81.4%的標本有神經和淋巴間隙的轉移，血管侵犯率也明顯增高，因此30%～40%的hCCA手術時已有肝實質的侵犯或肝轉移，神經和肝臟侵犯均系術后易復發和影響預后的高危因素，鑒于hCCA具有多極化浸潤生物學特性，為提高切除率及生存率，建議聯合肝葉及血管切除以保證足夠切緣，并常規實施區域淋巴結和神經叢廓清措施。基于這樣一個事實：提高遠期生存率的關鍵是獲得R0切除，實現縱向、橫向及三維空間內無瘤切緣根治性手術切除，先斷肝后斷膽管以保證足夠的切緣，以及術中膽管與周圍肝組織斷端的全面病理學檢查可能是hCCA的最佳治療選擇。
hCCA解剖位置特殊，血管侵犯率高，進展期的hCCA相對更容易累及門靜脈。因此，為獲得R0切除，需聯合門靜脈切除（portal vein resection，PVR）。與未切除組相比，聯合PVR組患者的5年生存率較差，可能與腫瘤分期較晚有關[2]。但也有研究[28]認為，PVR能改善hCCA患者的生存預后。 1篇納入了13篇回顧性研究總計1 921例hCCA患者的薈萃分析結果[29]認為，聯合PVR治療的晚期hCCA患者與未行PVR的患者相比，未獲得明顯生存獲益（HR=1.90），但是相較于未行手術的患者，聯合PVR在一定程度上延長了hCCA患者的總體生存期（HR=0.33）；值得注意的是文章同時指出，對于聯合PVR治療的hCCA患者其腫瘤分期更晚、淋巴結轉移率和周圍神經浸潤率更高、R0切除率更低。腫瘤的分期可能也決定了聯合PVR組的遠期生存率低于未聯合PVR組，這并非手術本身因素造成的，反之，如不聯合PVR，患者的生存期或許更短[6]。2022年發表的1篇meta分析結果[30]指出：最近的大多數研究表明，PVR不會導致預后不良。
關于聯合PVR安全性方面， 有報道指出聯合PVR切除術后患者的死亡率為7.3%。隨著手術技術的提高和圍手術期管理的改進，hCCA術后死亡率也顯著降低。現在，聯合PVR術的hCCA根治術可以相對安全地進行。有文獻[31]報道聯合血管切除組包括肝動脈切除后患者死亡率為3.6%；另有文獻[32]報道聯合血管切除與未聯合血管切除2組患者的死亡率相當。
綜上所述：當門靜脈浸潤成為腫瘤根治性切除的唯一阻礙時，PVR及重建是獲得R0切除以及改善患者預后的唯一方式；PVR及重建可能不會增加圍手術期死亡率和并發癥發生率，聯合PVR及重建是安全可行的，姑息手術者生存率將大大降低。因此對于晚期、進展期，合并門靜脈受累的hCCA患者，聯合PVR在內的積極手術切除治療可能是有效而安全的，在獲得陰性切緣，實現R0切除的前提下可為一些hCCA患者提供長期生存的可能。但是由于多數研究屬于小樣本量、單中心的回顧性研究，我們仍然需要多中心的大宗病例以及隨機對照試驗來驗證聯合PVR治療hCCA的價值。
2.2 聯合肝動脈切除治療hCCA
雖然目前的研究顯示，對于進展期hCCA聯合PVR可能并不會增高患者術后并發癥發生率和死亡率，但是聯合肝動脈切除（hepatic artery resection，HAR）重建可能會導致術后并發癥發生率及圍手術期死亡率的增高，而且HAR組術后患者總體生存率可能明顯低于非HAR組[8]。一項薈萃分析[33]納入2 457例hCCA患者，其中669例進行了聯合血管切除，其結果顯示，與未聯合HAR組相比，PVR+HAR切除組患者術后的死亡率顯著增高（OR=4.48，P=0.000 3），并且接受PVR+HAR切除后的患者發生吻合口漏的概率更高；同時該研究的亞組分析認為，聯合HAR是造成聯合血管切除患者術后并發癥發生率和死亡率增高的主要原因。上述研究提示我們要注意聯合HAR的手術風險。近期發表的1篇meta分析[34]納入了2007–2020年發表的10項回顧性隊列研究，共2 530例患者（HAR組408例，對照組2 122例），其分析結果顯示：與對照組比較，HAR組患者的術后死亡率（6.8% 比3.3%，P=0.009）和并發癥發生率（Clavien-Dindo分類 ≥3級，52% 比 47%、P=0.04）較高，而1年（54% 比 69%）、3年（34% 比 38%）和5年（18% 比 29%）生存率均較低。該結果提示，聯合HAR組患者的并發癥發生率和死亡率較高，長期生存率較低。聯合HAR切除后可能導致出血、動脈血栓和假性動脈瘤的形成，可能是死亡率增加的原因之一。在此需著重指出的是，聯合HAR重建可能是導致術后并發癥發生率和圍手術期死亡率增高的原因，這可能與肝動脈重建仍有待改善和提高有一定關系。
近年有研究[35]顯示， hCCA患者聯合HAR可能會增高術后并發癥發生率以及圍手術期死亡率，充分的術前評估和動脈重建技術的提高或可能有助于降低并發癥發生率；聯合HAR 患者的遠期生存率低于非HAR患者，但仍高于姑息手術患者；對于有可能獲得長期生存且具備肝動脈切除重建客觀條件的患者，HAR后重建可能為推薦術式；對于hCCA，無論是聯合PVR或者HAR患者其術后的生存率均明顯高于姑息治療患者。因此，當血管浸潤成為hCCA根治性切除的唯一阻礙時，聯合血管切除以及重建以期獲得R0切緣可能仍然是hCCA推薦的術式[8, 36]。
3 展望
對于hCCA患者，是否采取擴大根治術以及具體手術切除的范圍需在術前全面評估和充分準備的前提下，以病變范圍以及受累的臟器、組織和血管為基礎實施個體化手術方案，不可盲目進行擴大根治術，患者的圍手術期安全和遠期生存獲益是手術治療的原則和目的。此外，hCCA擴大根治術的適應證、禁忌證、手術規范和遠期療效仍需多中心大宗病例共同驗證和探討。盡管根治性手術切除是目前hCCA唯一可能的治愈方法，腫瘤的分期和病理結果是決定腫瘤患者生存的首要因素，外科手術和藥物干預目前僅是影響腫瘤發展和轉歸的主要因素。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：胡雅菲查閱文獻、撰寫文章；胡海潔協助查閱文獻；李富宇對文章進行校對和修正。