全胸腺切除是臨床治療胸腺瘤及重癥肌無力的重要方法。通過微創手術方法實現全胸腺切除，進而實現術后快速康復是普胸外科手術技術發展的趨勢。手術機器人因其本身的技術優勢及多年來在縱隔腫瘤切除術中的應用實踐，得到廣泛認可。探討如何在手術安全前提下，使機器人技術優勢更好地滿足醫患對快速康復的需求是本共識目的。為此我們邀請國內多位機器人胸外科領域專家，對不插管麻醉下全胸腺切除手術安全、技術問題做一討論，經過多輪探討、修改制定本共識。
引用本文： 徐惟, 許世廣, 刁玉剛, 王述民, 中國醫師協會醫學機器人醫師分會胸外科專業委員會. 機器人完全不插管全胸腺切除術安全專家共識. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(12): 1554-1561. doi: 10.7507/1007-4848.202208051 復制
胸腺腫瘤是來源于胸腺上皮的惡性腫瘤[1]，是最常見的前縱隔腫瘤。根據其細胞成分不同，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）將其分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型及C型（胸腺癌）。胸腺腫瘤多起病隱匿，早期無明顯自覺癥狀，多數患者通過低劑量螺旋CT體檢發現。約30%胸腺瘤患者會并發重癥肌無力，同時患有重癥肌無力的患者約10%～15%會伴有胸腺瘤；而如將胸腺增生及胸腺瘤一并統計在內，則高達80%的肌無力患者會伴有胸腺異常。對于胸腺腫瘤及重癥肌無力患者的治療，需要根據分型及分期制定綜合治療方案，而胸腺切除則是其主要治療手段之一[2]。
正中劈胸骨全胸腺切除術長期以來一直作為胸腺腫瘤切除標準術式[3]，但隨著電視胸腔鏡、機器人等外科設備和技術的出現，人們一直嘗試用微創技術進行胸腺腫瘤切除手術。2001年Yoshino首次報道了機器人胸腺部分切除術；2003年Ashton等[4]報道了機器人胸腺完整切除術；達芬奇機器人手術系統2006年底初次引進我國[5]；2009年國內首次報道機器人用于胸腺瘤切除[6]。隨著手術技術進步、設備更新，縱隔腫瘤切除術正在向更微創、快速康復的方向發展[7]。2015年，王述民團隊[8]首次報道了完全不插管的機器人縱隔腫瘤切除術，在保證腫瘤切除范圍的前提下，簡化了麻醉流程，縮短了手術和恢復時間，提高了患者術后生活質量。
機器人輔助手術與胸腔鏡手術比較，因其在顯示和操控等方面的技術優勢，使其適合在狹小空間進行手術操作，在縱隔腫瘤切除中的應用，得到國內越來越多專家的肯定[9-10]。利用機器人優勢在不插管條件下（喉罩代替氣管插管、不留置尿管、不留置胸腔引流管）進行胸腺切除術，則可在保證胸腺完整切除的前提下實現術后快速康復。雖然不插管條件下機器人全胸腺切除得到了很好的短期療效[11]，但其與常規機器人全胸腺切除手術之間缺乏長期療效對照研究證據，且不插管機器人手術要保證安全需要配合良好的團隊、高水平的麻醉技術、熟練的手術操作等條件，如把控不當反而可能增加相應圍術期風險，故術前要做好謹慎評估。本共識將從條件保障、適應證選擇、手術技術、并發癥防治、術后管理等方面，多角度探討不插管機器人胸腺切除術安全性措施，希望此共識可以使不插管機器人微創手術更好地在中國得到合理應用。
1 醫院及科室條件
1.1 組織架構
胸腺瘤首選治療方法是手術切除，但瘤體大小形態、界限、發病年齡及是否具有全身合并癥等情況會有不同，因此手術方案亦會有一定差別。手術方式上劈胸骨全胸腺切除、縱隔脂肪清掃仍是金標準，但多數患者會希望通過微創手術方式完成腫瘤切除并且快速康復。一些醫療機構在不具備充足條件下開展微創全胸腺切除，造成了切除范圍不夠、引發不良事件等情況。所以我們強調微創以及快速康復也要在安全前提下進行，要求開展縱隔腫瘤微創切除術的單位制定一系列規章流程，保障設備、技術先進和完備。
1.1.1 醫院保障
胸腺瘤患者群中不乏老年或者高齡患者，要積極重視這些患者的基礎疾病，還有胸腺瘤可能并發重癥肌無力和再生障礙性貧血等自身免疫性疾病。醫院應具備多學科協作能力，醫院應設有病理科、影像科、核醫學科等輔診科室，臨床科室應設有胸（心）外科、麻醉科、腫瘤科、呼吸內科、心血管內科、神經內科等科室；科室間應建立疑難病例多學科會診制度，保證患者圍術期安全。由于胸腺毗鄰心臟及大血管，所以在此強調開展手術醫院的心血管外科應具有一定的實力。
1.1.2 科室管理
開展不插管機器人手術的科室應具備針對不同部位、大小、侵及范圍的腫瘤制定相應手術方案的能力和團隊。應具有處理胸腺瘤合并癥和圍手術期相關不良事件的應急預案及執行能力。
1.2 醫護人員配置
機器人手術團隊經治醫生應熟練掌握各種不同類型縱隔腫瘤的臨床特點、胸腺瘤分期及相應綜合治療方案，應掌握手術治療禁忌證及適應證，熟悉針對重癥肌無力術前內科治療方案及掌握手術時機。機器人手術醫生需經過培訓取得機器人手術醫生資格，建議3年以下的副高級職稱醫生在高年資醫生指導下進行手術；如在不插管條件下進行機器人胸腺切除術，需在經過縱隔腫瘤切除術學習曲線提高階段達到熟練掌握階段后開始[12]。機器人手術配合助手需取得主治醫師以上技術職稱，有胸腔鏡手術基礎并完成機器人手術培訓獲得機器人手術助手資格。手術室護士需進行機器人手術系統使用培訓，掌握機器人手術設備的基本原理及術前準備內容，掌握手術基本流程并熟悉手術器械型號、連接、洗消維護等。病房護士需熟悉縱隔腫瘤專科知識，掌握圍術期病情變化觀察及與圍術期患者溝通能力。麻醉醫生在掌握麻醉基本方法前提下，需知曉不同入路手術的體位擺放，熟練掌握喉罩的置入方法。
1.3 設備匹配
機器人縱隔腫瘤切除術需要有一套機器人手術系統及器械耗材，目前國內保有量較多的是da Vinci Si和da Vinci Xi（第3代和第4代）機器人手術系統。還需要胸腔鏡常用的一些手術基本設備和器械。另外不插管全胸腺切除術還需要氣腹機和CO2提供系統。如有條件的單位，可配備多個高清顯示器及視頻存儲和遠程輸出系統。
推薦：依托機器人精準微創手術的快速康復安全開展，需要醫院在技術、設備上的全面協調和支持，同時也要對科室間協作規章流程作出規范。科室應選擇精干人員組建相對穩定的機器人手術團隊，熟練的配合和規范化的手術流程也是安全的重要保障（推薦強度：ⅡA類）。
2 圍術期評估與管控
2.1 術前患者評估
制定合理手術治療方案前，需對患者病史全面了解，完善相應檢查，評估患者一般情況、原發腫瘤、合并癥以及患者心理狀態等。
2.1.1 患者一般情況評估
包括性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、體能Karnofsky評分、營養狀態。營養狀態評估可根據體重變化進行評估，3個月內體重減輕<5%提示營養狀態良好；體重減輕5%～10%提示可能存在營養不良；體重減輕>10%提示嚴重營養不良。蛋白定量測定也是評估營養狀態的重要參考指標。有條件的單位可以對患者心理狀態做術前評估[13]，必要時進行心理疏導，也有助于患者術后康復。
2.1.2 腫瘤風險評估
術前需根據影像學資料及Masaoka-Koga分期系統對胸腺瘤進行影像學分期。必須檢查胸部增強CT，評估原發病變位置、范圍、毗鄰結構及侵襲性；對于病變囊實性及侵襲情況判斷不清者，可行磁共振成像檢查作為補充；對考慮胸腺瘤可能分期較晚者則需要針對可能發生的轉移進行評估，必要時完善正電子發射計算機斷層掃描/計算機斷層掃描檢查[14-15]。
2.1.3 合并癥評估
術前應充分了解患者全身各系統情況是否合并基礎疾病，術前應常規完善實驗室檢查，包括血常規、尿常規、肝腎功能、凝血系列、血糖及離子，在有相關疾病時應檢查甲狀腺功能、心肌酶譜、免疫系列等。其它檢查應完善心電圖、心臟超聲，可疑或明確冠心病史患者應完善冠狀動脈CT或冠狀動脈造影檢查。有可疑肌無力癥狀者，應完善新斯的明試驗（相對評分≥60為陽性）及肌電生理檢查幫助明確診斷[16-17].血清學抗體檢測方便易行，對肌無力診斷亦有重要作用，50%～60%眼肌型肌無力患者、85%～90%全身型肌無力可檢測出乙酰膽堿受體抗體（acetylcholine receptor antibody，AchR-Ab），另外肌肉特異性酪氨酸激酶抗體、抗低密度脂蛋白受體相關蛋白4抗體等可作為AchR-Ab的佐證和補充[18]。對于臟器功能不全、可能發生圍術期并發癥的患者，術前應請相關科室和麻醉科會診，評估手術風險及術前準備。對于有血栓性疾病需要抗凝治療者，術前應停用抗血小板藥物5～7 d，期間可以使用低分子肝素替代抗凝。
2.1.4 專科評估
術前專科評估有助于預估手術風險和全身麻醉耐受性，制定設計手術方案，預測術后并發癥及制定對策。肺功能檢查是全胸腺切除術前評估重要部分，因為胸外科手術會在多個方面不同程度影響肺功能；全胸腺切除本身通常不會引起肺功能下降，也有研究[19]表明部分肌無力患者術后肺功能會有改善；但術中需給予低潮氣量高頻通氣，并給予6～8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）人工氣胸，對患者心肺功能有一定要求。參考肺切除手術肺功能評估共識[20]結合臨床實踐，我們認為肺通氣功能第一秒用力呼氣容積<40%預計值、肺彌散功能肺一氧化碳彌散量<40%預計值及血氧分壓<60 mm Hg且吸氧無明顯升高則提示手術可能難以維持血氧穩定，圍術期不良事件風險較大。有胸膜炎或胸外傷病史患者，術前應考慮到胸膜腔粘連可能性，胸膜腔粘連或封閉雖非手術禁忌，但因為預期手術時間長及創面范圍大，不建議選擇行不插管的全胸腺切除；術中置入Trocar時需先探查胸膜腔，避免Trocar刺入肺實質。
推薦：術前全面評估對合理手術方案制定有重要影響，除了對腫瘤特征進行仔細評估，對于患者身體健康狀況也要有全面了解，有基礎疾病者應對基礎疾病進行治療，病情穩定后再考慮手術。特別強調胸腺瘤常會合并自身免疫性疾病，應在術前有針對性地完善檢查評估，特別對于合并重癥肌無力者，因圍術期誘發肌無力危象風險增大，應充分做好預防和處理預案（推薦強度：Ⅰ類）。
2.2 患者教育
胸腺瘤多數愈后較好，生存期長，術前有效溝通可以提高患者對自身疾病的認識和患者依從性，從而更好地為患者制定治療方案。大型醫院現在已經成立專門機構或者由專人負責術前教育和術后隨訪工作。患者教育內容應包括：疾病相關知識、手術治療必要性及手術方案的合理選擇、手術風險及并發癥、術后恢復過程、腫瘤預后及術后復查隨訪計劃。多數胸腺腫瘤預后良好，患者術后并發癥發生率也低，術前在準確評估患者病情的前提下應對患者做好相關教育，告知大體手術治療方案及術后恢復進程，緩和患者緊張情緒即可。對于Masaoka-Koga分期Ⅱ期以上患者，應給予后續治療指導或申請多學科會診，制定后續治療及隨訪計劃。
2.3 手術質量控制
2.3.1 手術適應證及手術時機
對于可耐受手術且預計腫瘤可通過手術完全切除者，患有重癥肌無力但不伴有胸腺瘤的患者均符合全胸腺切除手術適應證。部分Masaoka-Koga分期Ⅲ期、Ⅳ期患者，經評估無法根治切除者，可考慮經過新輔助治療后重新評估；重癥肌無力病情不穩定，有肌無力危象傾向患者，應暫緩手術；或經過應用溴吡斯的明、激素、血漿置換等治療，病情穩定后實施手術[21]。對于合并心腦血管疾病急性期患者，應在病情穩定至少3個月后重新評估手術風險。
2.3.2 切除范圍
胸腺腫瘤能否通過手術徹底切除是影響患者預后的重要因素[22-23]。胸腺瘤伴重癥肌無力者標準切除范圍應包括完整胸腺（含全部胸腺腫瘤）和前縱隔胸腺周圍脂肪組織[24-25]。對于不合并肌無力的Masaoka-Koga分期Ⅰ期和Ⅱ期胸腺瘤患者，有觀點認為切除包含腫瘤完整胸腺后可不做縱隔脂肪清掃[26]。近年也有一些研究[27-29]表明，對于非肌無力早期胸腺瘤患者，胸腺瘤切除可以獲得與全胸腺切除相當的腫瘤學結果，但對于此觀點目前仍存在較大爭議。非胸腺瘤眼肌型重癥肌無力、全身型重癥肌無力患者也均能從胸腺切除手術中獲益[30]，考慮到異位胸腺的存在，手術應行胸腺擴大切除[31-32]。
2.3.3 控制副損傷
在進行全胸腺切除術時應注意避免無名靜脈及胸廓內血管損傷，而對于神經損傷則應注意辨認膈神經、迷走神經及其喉返神經分支；如膈神經受累，為了根治需切除一側膈神經時，則要盡量辨認保留對側膈神經。
2.3.4 肌無力危象
肌無力危象是重癥肌無力患者的突發急危重癥，是肌無力患者死亡的主要原因。雖然胸腺切除術是治療肌無力、改善肌無力癥狀的重要手段，同時胸腺切除術也是誘發肌無力危象的危險因素[33-34]。對擬行全胸腺切除術重癥肌無力患者，應在術前即做好搶救肌無力危象患者的準備，包括搶救預案、搶救設備、搶救藥品；術中完整切除胸腺并盡可能徹底清掃前縱隔脂肪，同時控制副損傷及手術時間；術后醫護應隨時觀察是否出現肌無力危象早期或典型臨床癥狀；另外也要指導患者學會肌無力癥狀的自我評估，以及時發現并治療[35]。
2.4 術后隨訪
胸腺腫瘤進展緩慢，多數患者生存時間長，所以術后隨訪雖不必過于頻繁，但需長期進行。建議術后3個月進行第1次胸部增強CT檢查，作為對照基線；術后2年內，每6個月查1次胸部增強CT；術后3～10年，每年查1次胸部增強CT[36-37]。
推薦：要重視與患者溝通，患者對機器人手術知識及病情的了解可以在一定程度上減輕患者焦慮情緒、提高患者依從性。主刀醫生應全面掌握患者病情后選擇恰當的手術時機，且在術中應結合胸腺腫瘤及肌無力特點將切除范圍和控制副損傷放在首位，而不要在力所不及情況下堅持微創手術。對于術后隨訪則要做到堅持不懈，通過隨訪及時發現病情變化給與相應診療指導（推薦強度：ⅡA類）。
3 麻醉
與傳統的單肺通氣雙腔支氣管插管全身麻醉相比，非插管麻醉應用于胸科手術，可明顯減少雙腔氣管插管相關的氣道損傷等不良反應[38]。在非插管麻醉機器人輔助縱隔腫瘤切除術中，推薦使用喉罩通氣復合人工CO2氣胸，以2～3 L/min的速度持續向術側胸腔注入CO2，維持胸腔壓力5～10 mm Hg，可為術者提供良好視野和操作空間，且不會對呼吸及循環產生顯著影響，增加患者舒適度，降低術后肺部并發癥發生率，縮短住院時間，符合快速康復外科理念[39]。
3.1 不插管全胸腺切除手術喉罩適應證、禁忌證
3.1.1 適應證
胸腔無嚴重粘連鈣化，不影響人工氣胸建立的患者；單肺通氣時間預期短或外科手術不復雜的患者。
3.1.2 禁忌證
肥胖患者，BMI≥30 kg/m2；氣道評估，Mallampati分級≥3級、張口受限、咽喉部存在畸形、感染或其它病變者；禁食時間不足，飽食患者；反流性食管炎、反流誤吸高危患者；有潛在呼吸道梗阻患者，如氣管受壓、軟化、咽喉部腫瘤、膿腫、血腫、氣道出血等患者；呼吸道感染，持續性咳嗽或氣道黏液高分泌患者；低氧血癥（動脈血氧分壓<60 mm Hg）或高碳酸血癥（動脈血CO2分壓>50 mm Hg）；血流動力學不穩定患者；手術復雜，時間較長，外科團隊經驗不足或合作不佳。
3.2 喉罩相關并發癥
影響術中通氣功能（置入失敗、密封不良、氣道梗阻）；氣道保護性反射相關癥狀（咳嗽、干嘔、惡心、呃逆、喉痙攣、支氣管痙攣）；胃腸道病理性癥狀（胃內容物反流、誤吸、胃擴張、嘔吐）；氣道并發癥（咽喉不適、咽痛、組織創傷、黏膜缺血、壓迫血管、壓迫神經）；疾病傳播、污染和裝置損壞[40]。
3.3 麻醉實施方案
3.3.1 麻醉誘導和維持
丙泊酚、阿片類藥物為主的靜脈麻醉藥，或七氟醚、異氟醚等吸入麻醉藥均可用于麻醉誘導和維持；未合并重癥肌無力的患者如術中不保留自主呼吸可使用肌松藥，利于喉罩置入并準確到位。劑量選擇推薦低于常規氣管插管劑量的1倍ED95，如羅庫溴銨0.3 mg/kg或順阿曲庫銨0.05 mg/kg；當合并重癥肌無力時首要目標是防止對呼吸肌和延髓肌造成長時間影響，以及在手術結束時能夠迅速恢復，因此應盡量避免使用肌松藥，如必須使用推薦選擇小劑量短效非去極化肌松藥，每次給予正常劑量的1/5～1/4；因去極化肌松藥能夠導致Ⅱ相神經肌肉阻滯和持續的麻痹，應避免使用。圍手術期的麻醉維持用藥推薦使用七氟醚持續吸入、丙泊酚聯合瑞芬太尼靶控輸注模式下的靜脈吸入復合麻醉方案。
推薦：重癥肌無力患者使用肌松監測儀能客觀地定量、定性并及時反映肌松藥的神經肌肉阻滯程度，建議臨床上盡可能推廣使用（推薦強度：ⅡA類）。
3.3.2 置入喉罩（以充氣型雙管喉罩為例）
患者充分給氧去氮，誘導藥物作用達高峰時，將患者頸部向胸部屈曲，頭部后仰。一手打開口腔，另一手將喉罩的罩囊與手柄連接處握于食指和拇指間，通氣罩的孔徑應面向前，向上按壓通氣罩的頂端，使其抵住硬腭并展平，用食指深入口腔順后咽曲線輕柔推進喉罩。通氣罩尖端到達下咽時，會感覺到一定阻力，此時另一只手緊握通氣管輕輕下壓，確保通氣罩完全置入后固定。
3.3.3 評價喉罩位置
通氣：聽診雙側肺呼吸音，胸廓活動是否對稱，檢查潮氣量（應達到設定值80%以上）及氣道阻力；呼吸道緊密性：聽口咽氣流，觀察氣道壓，呼氣末CO2分壓波形；胃腸道密閉性：上腹部聽診，觀察腹部活動度；纖維支氣管鏡定位（一級只看到聲門、二級看到聲門和會厭下面、三級看到聲門和會厭上面、四級看不到聲門）。
3.3.4 支氣管封堵器的應用
為了提供干凈的手術視野、解剖結構以及保護術側肺組織，推薦使用肺隔離技術。支氣管封堵器可以替代雙腔支氣管導管，實現手術期肺隔離[41]。當正確放置在主支氣管內，支氣管封堵器的低容、高壓球囊充氣后會阻斷流向該側肺的全部氣流，并且可使用支氣管封堵器隔離較小的特定肺段[42]。支氣管封堵器可與經口氣管導管、經鼻氣管導管、氣管造口導管及喉罩一起使用。無插管喉罩聯合封堵器置入技術要點包括：（1）預測封堵器插管深度；（2）充分潤滑封堵器套囊與連接桿；（3）在纖維支氣管鏡輔助下置入封堵器到相應支氣管，套囊充氣后聽診確定肺隔離效果；（4）非通氣側肺的萎陷需在進胸前2 min斷開呼吸回路，封堵器連接桿吸痰口打開，等待肺自然萎陷，若肺萎陷較慢可主動抽吸氣體完成排氣；（5）術中嚴密觀察氣道阻力變化，在手術操作時出現氣道壓力驟增，高度懷疑封堵器套囊移位，應立即將封堵器套囊放氣，在纖維支氣管鏡下再次調整封堵器套囊位置。
3.3.5 圍手術期管理
推薦采取保護性肺通氣策略，間歇正壓通氣或保留自主呼吸的通氣模式。麻醉中使用肌松藥應常規監測神經-肌肉傳遞功能。圍手術期避免使用加重肌無力的藥物，如抗生素、糖皮質激素、抗心律失常藥物、鈣通道阻滯劑。維持內環境穩定，避免發生低體溫、低鉀血癥以及酸中毒等圍手術期并發癥。
推薦：在維持機體充分氧合的前提下，為防止肺泡過度擴張和萎陷，降低呼吸機相關性肺損傷發生率，從而保護和改善肺功能、減少肺部并發癥和降低手術患者死亡率的呼吸支持策略，特別適用于呼吸系統并發癥高危人群。其主要方法包括小潮氣量、個體化適度呼氣末正壓、間斷肺復張和低吸入氧濃度等，其它輔助措施還包括俯臥位通氣、高頻振蕩通氣及液體通氣療法等（推薦強度：ⅡA類）。
3.3.6 拔管
術后嚴格掌握拔管指征：（1）患者完全清醒；（2）持續抬頭>5 s；（3）潮氣量>15 mL/kg；（4）呼吸頻率<30次/min；（5）T4/T1>75%。當存在以下情況時可能需要術后呼吸支持：（1）肌無力病史超過6年；（2）除肌無力外，合并其它慢性阻塞性肺疾病；（3）術前48 h內吡斯的明劑量超過750 mg者；（4）術前肺活量不足2.9 L者[43]。
3.4 術中注意事項
提供適當麻醉深度，抑制氣道保護性反射，有利于喉罩置入及術中保持正確位置；過度充氣影響消化道的密閉效果，增加咽喉部疼痛和損傷的發病率，還可能干擾部分外科視野，降低食管括約肌張力和氣道防御反射；充氣不足則氣道密閉不充分，易發生胃脹氣和反流誤吸；避免使用氧化亞氮，以防止通氣罩內壓升高、增加術后喉痛等并發癥風險；持續密切監測各項呼吸功能參數，確保氣道通暢、氧合充分。
3.5 術中緊急情況處理
3.5.1 低氧血癥
在非插管麻醉手術中，術側肺塌陷依賴于醫源性氣胸，術中患者易出現低氧血癥，非常危險。但醫源性氣胸對氧合的影響通常較小，故首先通過增加新鮮氣體中吸入氧的比例進行高流量吸氧，大多可以迅速解決低氧血癥的問題。其次確定喉罩對位良好，必要時可在支氣管鏡輔助下調整喉罩至正確位置。當上述措施無效時應果斷中轉為氣管插管。為能清晰展示手術術野，術中可能需要短時間暫停呼吸。在暫停呼吸之前，采用適當過度通氣以提高患者氧儲備有利于保證術中氧合。
3.5.2 縱隔擺動
為減輕呼吸動度，增加手術操作空間，可于關鍵手術步驟期間降低機械通氣頻率，采取允許性高碳酸血癥。手術過程中可通過連續監測呼氣末CO2分壓，間歇輔助手控低潮氣量通氣以促使過高的CO2排除。
3.5.3 肺隔離失敗
可通過喉罩置入支氣管封堵器建立肺隔離。在進行單肺通氣時，由于封堵器中間管腔較細，盡管可以達到良好的目標側肺萎陷，但肺萎陷的速度較慢，外科醫師可協助擠壓或用負壓吸引排出封堵側肺內殘氣。
4 手術操作
4.1 手術體位、入路
4.1.1 經胸入路體位及打孔方式
經胸入路行全胸腺切除選擇經左胸、經右胸均可[44]，可根據患者情況或術者對解剖的理解和熟悉度選擇[32]。以經右胸入路為例進行介紹，患者平臥位右側抬高30°～40°，雙臂前伸固定暴露術側腋下空間，經腋中線第5/6肋間打孔放置Trocar與鏡頭臂對接作為觀察孔進機器人鏡頭，腋中線第3/4肋間打孔作為2號臂操作孔，腋前線第5/6肋間切口作為1號臂操作孔，必要時可延長位于腋前線Trocar口作為標本取出口。當各種原因致術野暴露不清，僅使用2號臂操作困難時，可在進鏡孔下1或2個肋間打輔助孔或切輔助口，進入3號臂協助操作或由助手持腔鏡器械協助完成手術。
4.1.2 經劍突下入路體位及打孔方式
劍突下入路與胸腔鏡經劍突下入路體位與孔位設計基本相同，體位為頭高仰臥位，肋弓及上腹墊高；打孔多采用的是“3孔法”，即經劍突下切口作為進鏡孔，兩操作孔分別在雙側鎖骨中線與肋弓下緣交界處，可于左側腋前線5/6肋間置入Trocar連接3號機械臂。兩操作孔間距離應>7 cm、劍突下角度大者，置入Trocar較容易，術中操作也可以避免機械臂互相干擾，劍突較大影響放置Trocar者可先切除劍突[45]。
推薦：經胸及經劍突下入路各有優勢，劍突下入路可以更清晰地對縱隔脂肪進行徹底清掃，對于胸膜腔封閉患者可規避胸膜腔游離過程；經胸入路則具有更好的視野、更清晰的解剖參照，目前是多數醫生的選擇（推薦強度：ⅡB類）。
4.2 手術順序與要點
4.2.1 對接機械臂
麻醉平穩、喉罩放置位置恰當后，首先切口置入觀察孔8～12 mm Trocar，進鏡頭探查胸膜腔是否粘連及腫瘤位置；經Trocar給予6～8 mm Hg人工氣胸，待術側肺壓縮胸腔空間滿意后，切口置入兩操作孔8 mm Trocar，機器人車入位對接，根據習慣選擇機器人操作器械。
4.2.2 解剖游離胸腺
以右胸入路為例，沿右膈神經前緣、上腔靜脈內側緣及胸骨后切開縱隔胸膜，注意辨認避免損傷胸廓內靜脈。緊鄰胸骨后游離胸腺前面至左側縱隔胸膜，此過程需注意避免損傷對側胸廓內血管；繼續經由右心膈角縱隔脂肪邊緣開始，于心包前由下向上、由右向左游離胸腺及鄰近縱隔脂肪，游離至上腔靜脈經上腔靜脈前緣小心游離，至顯露出左無名靜脈，繼續沿無名靜脈向左游離胸腺，此時應注意避免損傷胸腺靜脈，通常胸腺靜脈有2～4支匯入無名靜脈，細支可使用能量器械離斷，粗支可使用Hem-o-lok夾閉合后離斷；胸腺兩上極多延伸至無名靜脈上方，此處縱隔脂肪相對較少，胸腺界限清晰，可將胸腺向下輕輕牽拉，沿胸腺包膜分離，依次游離至兩葉胸腺上極韌帶電凝離斷，可將胸腺完整切除。
4.2.3 縱隔脂肪清掃
繼續清掃縱隔殘余脂肪組織，撤出腋前線操作臂及Trocar，根據胸腺瘤大小適當延長切口，進入取物袋將標本裝入取物袋取出。
4.3 術中不留置尿管
完成1例全胸腺切除并縱隔脂肪清掃術，平均手術時間大約60～90 min，正常成人2 h尿量大約為200～300 mL，成人膀胱容積約為300～500 mL，對于1臺手術全身麻醉時間控制在<2 h，則可不留置尿管。而對于術前預計胸膜腔粘連或腫瘤巨大解剖游離困難情況則需留置尿管。另外，對于患有心腦血管疾病，循環不穩定的患者，則需留置尿管監測腎灌注狀態。
推薦：對于手術機器人操作不熟練者不建議放棄留置導尿管；如果手術時間意外超過預期，則應及時在術中予以導尿或術后馬上進行導尿（推薦強度：ⅡA類）。
4.4 術中不留置胸腔引流管
胸腔引流管是為了引流胸腔積液及胸腔游離氣體，監測術后胸腔引流情況，全胸腺切除術后縱隔創面、Trocar口確切止血，肺臟胸膜無損傷可不留置引流管。具體操作如下：胸腺切除后創面確切止血，特別術中需確切處理胸腺靜脈，檢查確保未損傷肺臟層胸膜，標本取出后縫合各操作孔，后于進鏡孔置引流管于胸腔，引流管另一端置于液面下，脹肺觀察經引流管排出胸腔殘氣，徹底排除胸腔殘留氣體（引流管無氣泡隨肺復張排出）后拔除引流管，收緊預置線閉合切口。如引流管持續有氣泡排出，則認為術中有肺損傷，則將引流管固定留置于胸腔，遠端接引流裝置。
推薦：位置恰當地留置胸腔引流管是胸外科手術經典操作，因為它有觀察和預防術后并發癥的重要作用，所以手術醫生應在有足夠把握情況下才可不留置胸腔引流管，無十足把握建議留置細引流管并于術后觀察無出血或胸膜瘺后盡早拔除（推薦強度：ⅡA類）。
4.5 術后鎮痛
以多模式鎮痛為指導，進行充分的術后鎮痛，且術后鎮痛方案應避免導致呼吸功能的損害。非插管麻醉術后多模式鎮痛選擇包括：阿片類藥物和局部麻醉藥復合用于硬膜外鎮痛或硬膜外患者自控鎮痛；局部麻醉藥用于神經（叢）阻滯/局部鎮痛（肋間神經阻滯、椎旁神經阻滯、切口皮下阻滯）；阿片類藥物全身鎮痛（推薦靜脈自控鎮痛給藥模式），以及輔助鎮痛藥物（靜脈輸注氯胺酮、利多卡因等，靜脈/口服給予加巴噴丁、對乙酰氨基酚和/或非甾體類抗炎藥）[46]。
推薦：術后鎮痛應根據手術創傷程度，有無內臟痛、炎性痛，結合患者術后功能康復需求，優化圍手術期多模式鎮痛方案，在安全的前提下，持續有效鎮痛且不良反應少，維持最佳的生理功能，使患者獲得最佳的滿意度及最優轉歸（推薦強度：ⅡA類）。
5 不良事件并發癥及處置方案
5.1 胸膜腔粘連封閉
對可能出現的胸膜腔粘連、封閉做好準備及預案是關鍵，術前需準確掌握患者結核、胸膜炎、外傷史、經胸手術史等，術前胸部影像學檢查應注意觀察胸膜是否有增厚、光滑、鈣化情況以對胸膜腔粘連可能性做評估。對于胸膜腔粘連封閉風險較高患者，置入Trocar前要先進鏡頭觀察胸膜腔情況，鏡頭Trocar亦應鈍性分離置入，再于觀察引導下選擇無粘連處放置操作臂Trocar，如胸膜腔封閉，則經鏡頭Trocar向擬置入操作臂位置進行鈍性游離，置入機械臂后進一步完成胸膜粘連的松解，僅需將胸膜前壁及縱隔面游離暴露術野，而無需將全胸膜腔游離。相對經胸入路，劍突下入路對胸膜腔封閉所受影響較小，所以對于胸膜腔粘連封閉可能性較大情況，經劍突下入路也是一種方案。
5.2 血管神經副損傷
全胸腺切除需注意前縱隔血管，常見可能出現的損傷血管有：胸腺靜脈、無名靜脈、胸廓內血管等。避免血管損傷需熟悉理解縱隔解剖，保證視野清晰，暴露良好，合理選用能量器械。如腫瘤侵犯大血管，無把握控制血管損傷后大出血情況，應果斷中轉開胸手術。
推薦：機器人手術操作精細，造成副損傷的不良事件風險不高于胸腔鏡手術已經得到公認，因此對于副損傷控制，應充分利用機器人精細操作的優勢以預防為主（推薦強度：ⅡA類）。
6 總結
相較傳統開胸手術，符合快速康復理念的微創胸外科手術一定更為患者所接受。我們可以直觀地觀察到，接受微創手術患者痛苦更小、并發癥更少、住院時間更短。但是微創手術是否能夠確保安全瘤控還缺乏更多證據，為快速康復而選擇簡化的手術流程，把控不當也可能造成不良事件發生。我們應明晰，正中劈胸骨手術依然是胸腺腫瘤切除的金標準，是當腫瘤局部情況復雜時的一個保障性選擇。我們應當在臨床操作中根據每例患者具體情況，制定個性化的手術方案，時刻將保障手術安全原則放在首位。
利益沖突：無。
審稿專家（按姓氏拼音排序）：胡堅（浙江大學醫學院附屬第一醫院胸外科）、矯文捷（青島大學附屬醫院胸外科）、李鶴成（上海交通大學附屬瑞金醫院胸外科）、羅清泉（上海交通大學附屬胸科醫院肺部腫瘤臨床醫學中心）、譚群友（陸軍軍醫大學大坪醫院胸外科）、王述民（北部戰區總醫院胸外科）
執筆：徐惟（北部戰區總醫院胸外科）、許世廣（北部戰區總醫院胸外科）、刁玉剛（北部戰區總醫院麻醉科）
胸腺腫瘤是來源于胸腺上皮的惡性腫瘤[1]，是最常見的前縱隔腫瘤。根據其細胞成分不同，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）將其分為A型、AB型、B1型、B2型、B3型及C型（胸腺癌）。胸腺腫瘤多起病隱匿，早期無明顯自覺癥狀，多數患者通過低劑量螺旋CT體檢發現。約30%胸腺瘤患者會并發重癥肌無力，同時患有重癥肌無力的患者約10%～15%會伴有胸腺瘤；而如將胸腺增生及胸腺瘤一并統計在內，則高達80%的肌無力患者會伴有胸腺異常。對于胸腺腫瘤及重癥肌無力患者的治療，需要根據分型及分期制定綜合治療方案，而胸腺切除則是其主要治療手段之一[2]。
正中劈胸骨全胸腺切除術長期以來一直作為胸腺腫瘤切除標準術式[3]，但隨著電視胸腔鏡、機器人等外科設備和技術的出現，人們一直嘗試用微創技術進行胸腺腫瘤切除手術。2001年Yoshino首次報道了機器人胸腺部分切除術；2003年Ashton等[4]報道了機器人胸腺完整切除術；達芬奇機器人手術系統2006年底初次引進我國[5]；2009年國內首次報道機器人用于胸腺瘤切除[6]。隨著手術技術進步、設備更新，縱隔腫瘤切除術正在向更微創、快速康復的方向發展[7]。2015年，王述民團隊[8]首次報道了完全不插管的機器人縱隔腫瘤切除術，在保證腫瘤切除范圍的前提下，簡化了麻醉流程，縮短了手術和恢復時間，提高了患者術后生活質量。
機器人輔助手術與胸腔鏡手術比較，因其在顯示和操控等方面的技術優勢，使其適合在狹小空間進行手術操作，在縱隔腫瘤切除中的應用，得到國內越來越多專家的肯定[9-10]。利用機器人優勢在不插管條件下（喉罩代替氣管插管、不留置尿管、不留置胸腔引流管）進行胸腺切除術，則可在保證胸腺完整切除的前提下實現術后快速康復。雖然不插管條件下機器人全胸腺切除得到了很好的短期療效[11]，但其與常規機器人全胸腺切除手術之間缺乏長期療效對照研究證據，且不插管機器人手術要保證安全需要配合良好的團隊、高水平的麻醉技術、熟練的手術操作等條件，如把控不當反而可能增加相應圍術期風險，故術前要做好謹慎評估。本共識將從條件保障、適應證選擇、手術技術、并發癥防治、術后管理等方面，多角度探討不插管機器人胸腺切除術安全性措施，希望此共識可以使不插管機器人微創手術更好地在中國得到合理應用。
1 醫院及科室條件
1.1 組織架構
胸腺瘤首選治療方法是手術切除，但瘤體大小形態、界限、發病年齡及是否具有全身合并癥等情況會有不同，因此手術方案亦會有一定差別。手術方式上劈胸骨全胸腺切除、縱隔脂肪清掃仍是金標準，但多數患者會希望通過微創手術方式完成腫瘤切除并且快速康復。一些醫療機構在不具備充足條件下開展微創全胸腺切除，造成了切除范圍不夠、引發不良事件等情況。所以我們強調微創以及快速康復也要在安全前提下進行，要求開展縱隔腫瘤微創切除術的單位制定一系列規章流程，保障設備、技術先進和完備。
1.1.1 醫院保障
胸腺瘤患者群中不乏老年或者高齡患者，要積極重視這些患者的基礎疾病，還有胸腺瘤可能并發重癥肌無力和再生障礙性貧血等自身免疫性疾病。醫院應具備多學科協作能力，醫院應設有病理科、影像科、核醫學科等輔診科室，臨床科室應設有胸（心）外科、麻醉科、腫瘤科、呼吸內科、心血管內科、神經內科等科室；科室間應建立疑難病例多學科會診制度，保證患者圍術期安全。由于胸腺毗鄰心臟及大血管，所以在此強調開展手術醫院的心血管外科應具有一定的實力。
1.1.2 科室管理
開展不插管機器人手術的科室應具備針對不同部位、大小、侵及范圍的腫瘤制定相應手術方案的能力和團隊。應具有處理胸腺瘤合并癥和圍手術期相關不良事件的應急預案及執行能力。
1.2 醫護人員配置
機器人手術團隊經治醫生應熟練掌握各種不同類型縱隔腫瘤的臨床特點、胸腺瘤分期及相應綜合治療方案，應掌握手術治療禁忌證及適應證，熟悉針對重癥肌無力術前內科治療方案及掌握手術時機。機器人手術醫生需經過培訓取得機器人手術醫生資格，建議3年以下的副高級職稱醫生在高年資醫生指導下進行手術；如在不插管條件下進行機器人胸腺切除術，需在經過縱隔腫瘤切除術學習曲線提高階段達到熟練掌握階段后開始[12]。機器人手術配合助手需取得主治醫師以上技術職稱，有胸腔鏡手術基礎并完成機器人手術培訓獲得機器人手術助手資格。手術室護士需進行機器人手術系統使用培訓，掌握機器人手術設備的基本原理及術前準備內容，掌握手術基本流程并熟悉手術器械型號、連接、洗消維護等。病房護士需熟悉縱隔腫瘤專科知識，掌握圍術期病情變化觀察及與圍術期患者溝通能力。麻醉醫生在掌握麻醉基本方法前提下，需知曉不同入路手術的體位擺放，熟練掌握喉罩的置入方法。
1.3 設備匹配
機器人縱隔腫瘤切除術需要有一套機器人手術系統及器械耗材，目前國內保有量較多的是da Vinci Si和da Vinci Xi（第3代和第4代）機器人手術系統。還需要胸腔鏡常用的一些手術基本設備和器械。另外不插管全胸腺切除術還需要氣腹機和CO2提供系統。如有條件的單位，可配備多個高清顯示器及視頻存儲和遠程輸出系統。
推薦：依托機器人精準微創手術的快速康復安全開展，需要醫院在技術、設備上的全面協調和支持，同時也要對科室間協作規章流程作出規范。科室應選擇精干人員組建相對穩定的機器人手術團隊，熟練的配合和規范化的手術流程也是安全的重要保障（推薦強度：ⅡA類）。
2 圍術期評估與管控
2.1 術前患者評估
制定合理手術治療方案前，需對患者病史全面了解，完善相應檢查，評估患者一般情況、原發腫瘤、合并癥以及患者心理狀態等。
2.1.1 患者一般情況評估
包括性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、體能Karnofsky評分、營養狀態。營養狀態評估可根據體重變化進行評估，3個月內體重減輕<5%提示營養狀態良好；體重減輕5%～10%提示可能存在營養不良；體重減輕>10%提示嚴重營養不良。蛋白定量測定也是評估營養狀態的重要參考指標。有條件的單位可以對患者心理狀態做術前評估[13]，必要時進行心理疏導，也有助于患者術后康復。
2.1.2 腫瘤風險評估
術前需根據影像學資料及Masaoka-Koga分期系統對胸腺瘤進行影像學分期。必須檢查胸部增強CT，評估原發病變位置、范圍、毗鄰結構及侵襲性；對于病變囊實性及侵襲情況判斷不清者，可行磁共振成像檢查作為補充；對考慮胸腺瘤可能分期較晚者則需要針對可能發生的轉移進行評估，必要時完善正電子發射計算機斷層掃描/計算機斷層掃描檢查[14-15]。
2.1.3 合并癥評估
術前應充分了解患者全身各系統情況是否合并基礎疾病，術前應常規完善實驗室檢查，包括血常規、尿常規、肝腎功能、凝血系列、血糖及離子，在有相關疾病時應檢查甲狀腺功能、心肌酶譜、免疫系列等。其它檢查應完善心電圖、心臟超聲，可疑或明確冠心病史患者應完善冠狀動脈CT或冠狀動脈造影檢查。有可疑肌無力癥狀者，應完善新斯的明試驗（相對評分≥60為陽性）及肌電生理檢查幫助明確診斷[16-17].血清學抗體檢測方便易行，對肌無力診斷亦有重要作用，50%～60%眼肌型肌無力患者、85%～90%全身型肌無力可檢測出乙酰膽堿受體抗體（acetylcholine receptor antibody，AchR-Ab），另外肌肉特異性酪氨酸激酶抗體、抗低密度脂蛋白受體相關蛋白4抗體等可作為AchR-Ab的佐證和補充[18]。對于臟器功能不全、可能發生圍術期并發癥的患者，術前應請相關科室和麻醉科會診，評估手術風險及術前準備。對于有血栓性疾病需要抗凝治療者，術前應停用抗血小板藥物5～7 d，期間可以使用低分子肝素替代抗凝。
2.1.4 專科評估
術前專科評估有助于預估手術風險和全身麻醉耐受性，制定設計手術方案，預測術后并發癥及制定對策。肺功能檢查是全胸腺切除術前評估重要部分，因為胸外科手術會在多個方面不同程度影響肺功能；全胸腺切除本身通常不會引起肺功能下降，也有研究[19]表明部分肌無力患者術后肺功能會有改善；但術中需給予低潮氣量高頻通氣，并給予6～8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）人工氣胸，對患者心肺功能有一定要求。參考肺切除手術肺功能評估共識[20]結合臨床實踐，我們認為肺通氣功能第一秒用力呼氣容積<40%預計值、肺彌散功能肺一氧化碳彌散量<40%預計值及血氧分壓<60 mm Hg且吸氧無明顯升高則提示手術可能難以維持血氧穩定，圍術期不良事件風險較大。有胸膜炎或胸外傷病史患者，術前應考慮到胸膜腔粘連可能性，胸膜腔粘連或封閉雖非手術禁忌，但因為預期手術時間長及創面范圍大，不建議選擇行不插管的全胸腺切除；術中置入Trocar時需先探查胸膜腔，避免Trocar刺入肺實質。
推薦：術前全面評估對合理手術方案制定有重要影響，除了對腫瘤特征進行仔細評估，對于患者身體健康狀況也要有全面了解，有基礎疾病者應對基礎疾病進行治療，病情穩定后再考慮手術。特別強調胸腺瘤常會合并自身免疫性疾病，應在術前有針對性地完善檢查評估，特別對于合并重癥肌無力者，因圍術期誘發肌無力危象風險增大，應充分做好預防和處理預案（推薦強度：Ⅰ類）。
2.2 患者教育
胸腺瘤多數愈后較好，生存期長，術前有效溝通可以提高患者對自身疾病的認識和患者依從性，從而更好地為患者制定治療方案。大型醫院現在已經成立專門機構或者由專人負責術前教育和術后隨訪工作。患者教育內容應包括：疾病相關知識、手術治療必要性及手術方案的合理選擇、手術風險及并發癥、術后恢復過程、腫瘤預后及術后復查隨訪計劃。多數胸腺腫瘤預后良好，患者術后并發癥發生率也低，術前在準確評估患者病情的前提下應對患者做好相關教育，告知大體手術治療方案及術后恢復進程，緩和患者緊張情緒即可。對于Masaoka-Koga分期Ⅱ期以上患者，應給予后續治療指導或申請多學科會診，制定后續治療及隨訪計劃。
2.3 手術質量控制
2.3.1 手術適應證及手術時機
對于可耐受手術且預計腫瘤可通過手術完全切除者，患有重癥肌無力但不伴有胸腺瘤的患者均符合全胸腺切除手術適應證。部分Masaoka-Koga分期Ⅲ期、Ⅳ期患者，經評估無法根治切除者，可考慮經過新輔助治療后重新評估；重癥肌無力病情不穩定，有肌無力危象傾向患者，應暫緩手術；或經過應用溴吡斯的明、激素、血漿置換等治療，病情穩定后實施手術[21]。對于合并心腦血管疾病急性期患者，應在病情穩定至少3個月后重新評估手術風險。
2.3.2 切除范圍
胸腺腫瘤能否通過手術徹底切除是影響患者預后的重要因素[22-23]。胸腺瘤伴重癥肌無力者標準切除范圍應包括完整胸腺（含全部胸腺腫瘤）和前縱隔胸腺周圍脂肪組織[24-25]。對于不合并肌無力的Masaoka-Koga分期Ⅰ期和Ⅱ期胸腺瘤患者，有觀點認為切除包含腫瘤完整胸腺后可不做縱隔脂肪清掃[26]。近年也有一些研究[27-29]表明，對于非肌無力早期胸腺瘤患者，胸腺瘤切除可以獲得與全胸腺切除相當的腫瘤學結果，但對于此觀點目前仍存在較大爭議。非胸腺瘤眼肌型重癥肌無力、全身型重癥肌無力患者也均能從胸腺切除手術中獲益[30]，考慮到異位胸腺的存在，手術應行胸腺擴大切除[31-32]。
2.3.3 控制副損傷
在進行全胸腺切除術時應注意避免無名靜脈及胸廓內血管損傷，而對于神經損傷則應注意辨認膈神經、迷走神經及其喉返神經分支；如膈神經受累，為了根治需切除一側膈神經時，則要盡量辨認保留對側膈神經。
2.3.4 肌無力危象
肌無力危象是重癥肌無力患者的突發急危重癥，是肌無力患者死亡的主要原因。雖然胸腺切除術是治療肌無力、改善肌無力癥狀的重要手段，同時胸腺切除術也是誘發肌無力危象的危險因素[33-34]。對擬行全胸腺切除術重癥肌無力患者，應在術前即做好搶救肌無力危象患者的準備，包括搶救預案、搶救設備、搶救藥品；術中完整切除胸腺并盡可能徹底清掃前縱隔脂肪，同時控制副損傷及手術時間；術后醫護應隨時觀察是否出現肌無力危象早期或典型臨床癥狀；另外也要指導患者學會肌無力癥狀的自我評估，以及時發現并治療[35]。
2.4 術后隨訪
胸腺腫瘤進展緩慢，多數患者生存時間長，所以術后隨訪雖不必過于頻繁，但需長期進行。建議術后3個月進行第1次胸部增強CT檢查，作為對照基線；術后2年內，每6個月查1次胸部增強CT；術后3～10年，每年查1次胸部增強CT[36-37]。
推薦：要重視與患者溝通，患者對機器人手術知識及病情的了解可以在一定程度上減輕患者焦慮情緒、提高患者依從性。主刀醫生應全面掌握患者病情后選擇恰當的手術時機，且在術中應結合胸腺腫瘤及肌無力特點將切除范圍和控制副損傷放在首位，而不要在力所不及情況下堅持微創手術。對于術后隨訪則要做到堅持不懈，通過隨訪及時發現病情變化給與相應診療指導（推薦強度：ⅡA類）。
3 麻醉
與傳統的單肺通氣雙腔支氣管插管全身麻醉相比，非插管麻醉應用于胸科手術，可明顯減少雙腔氣管插管相關的氣道損傷等不良反應[38]。在非插管麻醉機器人輔助縱隔腫瘤切除術中，推薦使用喉罩通氣復合人工CO2氣胸，以2～3 L/min的速度持續向術側胸腔注入CO2，維持胸腔壓力5～10 mm Hg，可為術者提供良好視野和操作空間，且不會對呼吸及循環產生顯著影響，增加患者舒適度，降低術后肺部并發癥發生率，縮短住院時間，符合快速康復外科理念[39]。
3.1 不插管全胸腺切除手術喉罩適應證、禁忌證
3.1.1 適應證
胸腔無嚴重粘連鈣化，不影響人工氣胸建立的患者；單肺通氣時間預期短或外科手術不復雜的患者。
3.1.2 禁忌證
肥胖患者，BMI≥30 kg/m2；氣道評估，Mallampati分級≥3級、張口受限、咽喉部存在畸形、感染或其它病變者；禁食時間不足，飽食患者；反流性食管炎、反流誤吸高危患者；有潛在呼吸道梗阻患者，如氣管受壓、軟化、咽喉部腫瘤、膿腫、血腫、氣道出血等患者；呼吸道感染，持續性咳嗽或氣道黏液高分泌患者；低氧血癥（動脈血氧分壓<60 mm Hg）或高碳酸血癥（動脈血CO2分壓>50 mm Hg）；血流動力學不穩定患者；手術復雜，時間較長，外科團隊經驗不足或合作不佳。
3.2 喉罩相關并發癥
影響術中通氣功能（置入失敗、密封不良、氣道梗阻）；氣道保護性反射相關癥狀（咳嗽、干嘔、惡心、呃逆、喉痙攣、支氣管痙攣）；胃腸道病理性癥狀（胃內容物反流、誤吸、胃擴張、嘔吐）；氣道并發癥（咽喉不適、咽痛、組織創傷、黏膜缺血、壓迫血管、壓迫神經）；疾病傳播、污染和裝置損壞[40]。
3.3 麻醉實施方案
3.3.1 麻醉誘導和維持
丙泊酚、阿片類藥物為主的靜脈麻醉藥，或七氟醚、異氟醚等吸入麻醉藥均可用于麻醉誘導和維持；未合并重癥肌無力的患者如術中不保留自主呼吸可使用肌松藥，利于喉罩置入并準確到位。劑量選擇推薦低于常規氣管插管劑量的1倍ED95，如羅庫溴銨0.3 mg/kg或順阿曲庫銨0.05 mg/kg；當合并重癥肌無力時首要目標是防止對呼吸肌和延髓肌造成長時間影響，以及在手術結束時能夠迅速恢復，因此應盡量避免使用肌松藥，如必須使用推薦選擇小劑量短效非去極化肌松藥，每次給予正常劑量的1/5～1/4；因去極化肌松藥能夠導致Ⅱ相神經肌肉阻滯和持續的麻痹，應避免使用。圍手術期的麻醉維持用藥推薦使用七氟醚持續吸入、丙泊酚聯合瑞芬太尼靶控輸注模式下的靜脈吸入復合麻醉方案。
推薦：重癥肌無力患者使用肌松監測儀能客觀地定量、定性并及時反映肌松藥的神經肌肉阻滯程度，建議臨床上盡可能推廣使用（推薦強度：ⅡA類）。
3.3.2 置入喉罩（以充氣型雙管喉罩為例）
患者充分給氧去氮，誘導藥物作用達高峰時，將患者頸部向胸部屈曲，頭部后仰。一手打開口腔，另一手將喉罩的罩囊與手柄連接處握于食指和拇指間，通氣罩的孔徑應面向前，向上按壓通氣罩的頂端，使其抵住硬腭并展平，用食指深入口腔順后咽曲線輕柔推進喉罩。通氣罩尖端到達下咽時，會感覺到一定阻力，此時另一只手緊握通氣管輕輕下壓，確保通氣罩完全置入后固定。
3.3.3 評價喉罩位置
通氣：聽診雙側肺呼吸音，胸廓活動是否對稱，檢查潮氣量（應達到設定值80%以上）及氣道阻力；呼吸道緊密性：聽口咽氣流，觀察氣道壓，呼氣末CO2分壓波形；胃腸道密閉性：上腹部聽診，觀察腹部活動度；纖維支氣管鏡定位（一級只看到聲門、二級看到聲門和會厭下面、三級看到聲門和會厭上面、四級看不到聲門）。
3.3.4 支氣管封堵器的應用
為了提供干凈的手術視野、解剖結構以及保護術側肺組織，推薦使用肺隔離技術。支氣管封堵器可以替代雙腔支氣管導管，實現手術期肺隔離[41]。當正確放置在主支氣管內，支氣管封堵器的低容、高壓球囊充氣后會阻斷流向該側肺的全部氣流，并且可使用支氣管封堵器隔離較小的特定肺段[42]。支氣管封堵器可與經口氣管導管、經鼻氣管導管、氣管造口導管及喉罩一起使用。無插管喉罩聯合封堵器置入技術要點包括：（1）預測封堵器插管深度；（2）充分潤滑封堵器套囊與連接桿；（3）在纖維支氣管鏡輔助下置入封堵器到相應支氣管，套囊充氣后聽診確定肺隔離效果；（4）非通氣側肺的萎陷需在進胸前2 min斷開呼吸回路，封堵器連接桿吸痰口打開，等待肺自然萎陷，若肺萎陷較慢可主動抽吸氣體完成排氣；（5）術中嚴密觀察氣道阻力變化，在手術操作時出現氣道壓力驟增，高度懷疑封堵器套囊移位，應立即將封堵器套囊放氣，在纖維支氣管鏡下再次調整封堵器套囊位置。
3.3.5 圍手術期管理
推薦采取保護性肺通氣策略，間歇正壓通氣或保留自主呼吸的通氣模式。麻醉中使用肌松藥應常規監測神經-肌肉傳遞功能。圍手術期避免使用加重肌無力的藥物，如抗生素、糖皮質激素、抗心律失常藥物、鈣通道阻滯劑。維持內環境穩定，避免發生低體溫、低鉀血癥以及酸中毒等圍手術期并發癥。
推薦：在維持機體充分氧合的前提下，為防止肺泡過度擴張和萎陷，降低呼吸機相關性肺損傷發生率，從而保護和改善肺功能、減少肺部并發癥和降低手術患者死亡率的呼吸支持策略，特別適用于呼吸系統并發癥高危人群。其主要方法包括小潮氣量、個體化適度呼氣末正壓、間斷肺復張和低吸入氧濃度等，其它輔助措施還包括俯臥位通氣、高頻振蕩通氣及液體通氣療法等（推薦強度：ⅡA類）。
3.3.6 拔管
術后嚴格掌握拔管指征：（1）患者完全清醒；（2）持續抬頭>5 s；（3）潮氣量>15 mL/kg；（4）呼吸頻率<30次/min；（5）T4/T1>75%。當存在以下情況時可能需要術后呼吸支持：（1）肌無力病史超過6年；（2）除肌無力外，合并其它慢性阻塞性肺疾病；（3）術前48 h內吡斯的明劑量超過750 mg者；（4）術前肺活量不足2.9 L者[43]。
3.4 術中注意事項
提供適當麻醉深度，抑制氣道保護性反射，有利于喉罩置入及術中保持正確位置；過度充氣影響消化道的密閉效果，增加咽喉部疼痛和損傷的發病率，還可能干擾部分外科視野，降低食管括約肌張力和氣道防御反射；充氣不足則氣道密閉不充分，易發生胃脹氣和反流誤吸；避免使用氧化亞氮，以防止通氣罩內壓升高、增加術后喉痛等并發癥風險；持續密切監測各項呼吸功能參數，確保氣道通暢、氧合充分。
3.5 術中緊急情況處理
3.5.1 低氧血癥
在非插管麻醉手術中，術側肺塌陷依賴于醫源性氣胸，術中患者易出現低氧血癥，非常危險。但醫源性氣胸對氧合的影響通常較小，故首先通過增加新鮮氣體中吸入氧的比例進行高流量吸氧，大多可以迅速解決低氧血癥的問題。其次確定喉罩對位良好，必要時可在支氣管鏡輔助下調整喉罩至正確位置。當上述措施無效時應果斷中轉為氣管插管。為能清晰展示手術術野，術中可能需要短時間暫停呼吸。在暫停呼吸之前，采用適當過度通氣以提高患者氧儲備有利于保證術中氧合。
3.5.2 縱隔擺動
為減輕呼吸動度，增加手術操作空間，可于關鍵手術步驟期間降低機械通氣頻率，采取允許性高碳酸血癥。手術過程中可通過連續監測呼氣末CO2分壓，間歇輔助手控低潮氣量通氣以促使過高的CO2排除。
3.5.3 肺隔離失敗
可通過喉罩置入支氣管封堵器建立肺隔離。在進行單肺通氣時，由于封堵器中間管腔較細，盡管可以達到良好的目標側肺萎陷，但肺萎陷的速度較慢，外科醫師可協助擠壓或用負壓吸引排出封堵側肺內殘氣。
4 手術操作
4.1 手術體位、入路
4.1.1 經胸入路體位及打孔方式
經胸入路行全胸腺切除選擇經左胸、經右胸均可[44]，可根據患者情況或術者對解剖的理解和熟悉度選擇[32]。以經右胸入路為例進行介紹，患者平臥位右側抬高30°～40°，雙臂前伸固定暴露術側腋下空間，經腋中線第5/6肋間打孔放置Trocar與鏡頭臂對接作為觀察孔進機器人鏡頭，腋中線第3/4肋間打孔作為2號臂操作孔，腋前線第5/6肋間切口作為1號臂操作孔，必要時可延長位于腋前線Trocar口作為標本取出口。當各種原因致術野暴露不清，僅使用2號臂操作困難時，可在進鏡孔下1或2個肋間打輔助孔或切輔助口，進入3號臂協助操作或由助手持腔鏡器械協助完成手術。
4.1.2 經劍突下入路體位及打孔方式
劍突下入路與胸腔鏡經劍突下入路體位與孔位設計基本相同，體位為頭高仰臥位，肋弓及上腹墊高；打孔多采用的是“3孔法”，即經劍突下切口作為進鏡孔，兩操作孔分別在雙側鎖骨中線與肋弓下緣交界處，可于左側腋前線5/6肋間置入Trocar連接3號機械臂。兩操作孔間距離應>7 cm、劍突下角度大者，置入Trocar較容易，術中操作也可以避免機械臂互相干擾，劍突較大影響放置Trocar者可先切除劍突[45]。
推薦：經胸及經劍突下入路各有優勢，劍突下入路可以更清晰地對縱隔脂肪進行徹底清掃，對于胸膜腔封閉患者可規避胸膜腔游離過程；經胸入路則具有更好的視野、更清晰的解剖參照，目前是多數醫生的選擇（推薦強度：ⅡB類）。
4.2 手術順序與要點
4.2.1 對接機械臂
麻醉平穩、喉罩放置位置恰當后，首先切口置入觀察孔8～12 mm Trocar，進鏡頭探查胸膜腔是否粘連及腫瘤位置；經Trocar給予6～8 mm Hg人工氣胸，待術側肺壓縮胸腔空間滿意后，切口置入兩操作孔8 mm Trocar，機器人車入位對接，根據習慣選擇機器人操作器械。
4.2.2 解剖游離胸腺
以右胸入路為例，沿右膈神經前緣、上腔靜脈內側緣及胸骨后切開縱隔胸膜，注意辨認避免損傷胸廓內靜脈。緊鄰胸骨后游離胸腺前面至左側縱隔胸膜，此過程需注意避免損傷對側胸廓內血管；繼續經由右心膈角縱隔脂肪邊緣開始，于心包前由下向上、由右向左游離胸腺及鄰近縱隔脂肪，游離至上腔靜脈經上腔靜脈前緣小心游離，至顯露出左無名靜脈，繼續沿無名靜脈向左游離胸腺，此時應注意避免損傷胸腺靜脈，通常胸腺靜脈有2～4支匯入無名靜脈，細支可使用能量器械離斷，粗支可使用Hem-o-lok夾閉合后離斷；胸腺兩上極多延伸至無名靜脈上方，此處縱隔脂肪相對較少，胸腺界限清晰，可將胸腺向下輕輕牽拉，沿胸腺包膜分離，依次游離至兩葉胸腺上極韌帶電凝離斷，可將胸腺完整切除。
4.2.3 縱隔脂肪清掃
繼續清掃縱隔殘余脂肪組織，撤出腋前線操作臂及Trocar，根據胸腺瘤大小適當延長切口，進入取物袋將標本裝入取物袋取出。
4.3 術中不留置尿管
完成1例全胸腺切除并縱隔脂肪清掃術，平均手術時間大約60～90 min，正常成人2 h尿量大約為200～300 mL，成人膀胱容積約為300～500 mL，對于1臺手術全身麻醉時間控制在<2 h，則可不留置尿管。而對于術前預計胸膜腔粘連或腫瘤巨大解剖游離困難情況則需留置尿管。另外，對于患有心腦血管疾病，循環不穩定的患者，則需留置尿管監測腎灌注狀態。
推薦：對于手術機器人操作不熟練者不建議放棄留置導尿管；如果手術時間意外超過預期，則應及時在術中予以導尿或術后馬上進行導尿（推薦強度：ⅡA類）。
4.4 術中不留置胸腔引流管
胸腔引流管是為了引流胸腔積液及胸腔游離氣體，監測術后胸腔引流情況，全胸腺切除術后縱隔創面、Trocar口確切止血，肺臟胸膜無損傷可不留置引流管。具體操作如下：胸腺切除后創面確切止血，特別術中需確切處理胸腺靜脈，檢查確保未損傷肺臟層胸膜，標本取出后縫合各操作孔，后于進鏡孔置引流管于胸腔，引流管另一端置于液面下，脹肺觀察經引流管排出胸腔殘氣，徹底排除胸腔殘留氣體（引流管無氣泡隨肺復張排出）后拔除引流管，收緊預置線閉合切口。如引流管持續有氣泡排出，則認為術中有肺損傷，則將引流管固定留置于胸腔，遠端接引流裝置。
推薦：位置恰當地留置胸腔引流管是胸外科手術經典操作，因為它有觀察和預防術后并發癥的重要作用，所以手術醫生應在有足夠把握情況下才可不留置胸腔引流管，無十足把握建議留置細引流管并于術后觀察無出血或胸膜瘺后盡早拔除（推薦強度：ⅡA類）。
4.5 術后鎮痛
以多模式鎮痛為指導，進行充分的術后鎮痛，且術后鎮痛方案應避免導致呼吸功能的損害。非插管麻醉術后多模式鎮痛選擇包括：阿片類藥物和局部麻醉藥復合用于硬膜外鎮痛或硬膜外患者自控鎮痛；局部麻醉藥用于神經（叢）阻滯/局部鎮痛（肋間神經阻滯、椎旁神經阻滯、切口皮下阻滯）；阿片類藥物全身鎮痛（推薦靜脈自控鎮痛給藥模式），以及輔助鎮痛藥物（靜脈輸注氯胺酮、利多卡因等，靜脈/口服給予加巴噴丁、對乙酰氨基酚和/或非甾體類抗炎藥）[46]。
推薦：術后鎮痛應根據手術創傷程度，有無內臟痛、炎性痛，結合患者術后功能康復需求，優化圍手術期多模式鎮痛方案，在安全的前提下，持續有效鎮痛且不良反應少，維持最佳的生理功能，使患者獲得最佳的滿意度及最優轉歸（推薦強度：ⅡA類）。
5 不良事件并發癥及處置方案
5.1 胸膜腔粘連封閉
對可能出現的胸膜腔粘連、封閉做好準備及預案是關鍵，術前需準確掌握患者結核、胸膜炎、外傷史、經胸手術史等，術前胸部影像學檢查應注意觀察胸膜是否有增厚、光滑、鈣化情況以對胸膜腔粘連可能性做評估。對于胸膜腔粘連封閉風險較高患者，置入Trocar前要先進鏡頭觀察胸膜腔情況，鏡頭Trocar亦應鈍性分離置入，再于觀察引導下選擇無粘連處放置操作臂Trocar，如胸膜腔封閉，則經鏡頭Trocar向擬置入操作臂位置進行鈍性游離，置入機械臂后進一步完成胸膜粘連的松解，僅需將胸膜前壁及縱隔面游離暴露術野，而無需將全胸膜腔游離。相對經胸入路，劍突下入路對胸膜腔封閉所受影響較小，所以對于胸膜腔粘連封閉可能性較大情況，經劍突下入路也是一種方案。
5.2 血管神經副損傷
全胸腺切除需注意前縱隔血管，常見可能出現的損傷血管有：胸腺靜脈、無名靜脈、胸廓內血管等。避免血管損傷需熟悉理解縱隔解剖，保證視野清晰，暴露良好，合理選用能量器械。如腫瘤侵犯大血管，無把握控制血管損傷后大出血情況，應果斷中轉開胸手術。
推薦：機器人手術操作精細，造成副損傷的不良事件風險不高于胸腔鏡手術已經得到公認，因此對于副損傷控制，應充分利用機器人精細操作的優勢以預防為主（推薦強度：ⅡA類）。
6 總結
相較傳統開胸手術，符合快速康復理念的微創胸外科手術一定更為患者所接受。我們可以直觀地觀察到，接受微創手術患者痛苦更小、并發癥更少、住院時間更短。但是微創手術是否能夠確保安全瘤控還缺乏更多證據，為快速康復而選擇簡化的手術流程，把控不當也可能造成不良事件發生。我們應明晰，正中劈胸骨手術依然是胸腺腫瘤切除的金標準，是當腫瘤局部情況復雜時的一個保障性選擇。我們應當在臨床操作中根據每例患者具體情況，制定個性化的手術方案，時刻將保障手術安全原則放在首位。
利益沖突：無。
審稿專家（按姓氏拼音排序）：胡堅（浙江大學醫學院附屬第一醫院胸外科）、矯文捷（青島大學附屬醫院胸外科）、李鶴成（上海交通大學附屬瑞金醫院胸外科）、羅清泉（上海交通大學附屬胸科醫院肺部腫瘤臨床醫學中心）、譚群友（陸軍軍醫大學大坪醫院胸外科）、王述民（北部戰區總醫院胸外科）
執筆：徐惟（北部戰區總醫院胸外科）、許世廣（北部戰區總醫院胸外科）、刁玉剛（北部戰區總醫院麻醉科）