經頸靜脈肝內門體分流術治療肝硬化門靜脈高壓已經有30多年的歷史，隨著支架技術及臨床實踐技術的發展，經頸靜脈肝內門體分流術治療門靜脈高壓癥技術日臻完善。從過去單一使用裸支架到裸支架聯合覆膜支架應用或專用Viatorr支架術式，支架通暢性得到了顯著提高。此外通過支架口徑的選擇、分流道穿刺部分的選擇等，逐漸減少了因為分流過大引起的肝性腦病、肝功能衰竭等并發癥的發生。經頸靜脈肝內門體分流術技術具有微創、安全、降低門靜脈壓力的確切優點，在治療門靜脈高壓癥食管胃靜脈曲張出血、頑固性腹水等方面逐漸成為主要的手術方式之一。
引用本文： 馬軍. TIPS術治療門靜脈高壓癥的進展與展望. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(8): 997-1000. doi: 10.7507/1007-9424.202207009 復制
門靜脈高壓癥是肝硬化失代償期最主要的表現，其最嚴重的并發癥是食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）及頑固性腹水，死亡率高，治療比較棘手。目前治療門靜脈高壓癥的手段眾多，從過去依賴于傳統外科手術，逐漸過渡到內鏡治療、介入治療和藥物治療為主，這些治療手段的創傷更小、更具療效。經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是治療門靜脈高壓合并上消化道出血的常用介入治療方法之一[1]，尤其對于治療肝硬化門靜脈高壓內科保守治療無效的食管胃靜脈曲張出血、頑固性腹水等，TIPS治療能達到降低門靜脈壓力、止血及促進腹水吸收的效果。
1 TIPS簡介
TIPS法誕生于20世紀60年代。1989年，Richter團隊[2]在臨床首次成功應用TIPS術治療了1例肝硬化門靜脈高壓患者。國內外在治療門靜脈高壓方面已經有30多年的歷史。TIPS的基本原理是借助支架在肝內人為地建立一條分流道（肝靜脈與門靜脈），使得一部分的門靜脈血直接回流到下腔靜脈，從而起到降低門靜脈壓力的效果。近30年來，由于TIPS術創傷小、降低門靜脈壓力效果顯著、近期療效可靠等優點，在國內外得以大規模地推廣應用。國內外學者在這一領域做了非常多的研究和探索。由于肝硬化患者出現上消化道出血及頑固性腹水，多數患者肝功能分級為Child-Pugh B或C級，部分患者不能耐受外科手術，而TIPS手術為微創手術，在栓塞冠狀靜脈（出血責任血管）的同時可以在肝靜脈和門靜脈建立分流道，有效降低門靜脈壓力。TIPS治療門靜脈高壓合并上消化道出血具有微創、安全的優勢，目前在國內外很多醫院普遍開展。
2 TIPS的發展
近年來，隨著介入同行治療理念的更新，TIPS支架的迭代，TIPS在治療肝硬化門靜脈高壓失代償期所導致的食管胃底靜脈曲張、頑固性胸腹水等相關并發癥中發揮積極的治療作用。一方面，由于支架工藝的改進，許多醫生逐漸認識到了使用覆膜支架可以提高支架通暢性，遠期分流道再狹窄、復發出血、病死率較以前降低。早期的TIPS治療多選用單一裸支架，由于肝內膽管損傷、膽汁滲漏，或術中支架位置放置不佳或操作技術不嫻熟等原因導致內膜過度增生，引起支架狹窄、阻塞，降低術后通暢率，從而導致復發性出血、腹水，影響患者預后。近10年來，隨著支架技術的發展和長期的臨床實踐，多使用覆膜支架（如CORE公司的Viatorr覆膜支架）或裸支架聯合腹膜支架的術式，這種TIPS治療方式可降低門靜脈高壓合并上消化道出血患者遠期分流道再狹窄、復發出血風險，且未增加并發癥的發生。另一方面，既往認為從肝靜脈直接穿刺門靜脈右支比較順利，但隨著后期的隨訪、觀察，發現穿刺門靜脈左支后由于支架弧度減小，提高了支架遠期通暢率，對門靜脈側支血流的影響較小，有利于肝臟血流的改善，得到大多數介入醫生的認可。
3 TIPS適應證的變化
肝硬化門靜脈高壓失代償期最常見也是最嚴重的并發癥是EVB。文獻報道EVB患者的病死率較高[3]。大多數EVB患者在外科或內科保守治療止血后的1年內死亡[4]。更多的研究報道如果EVB患者未進行二級預防治療，再出血率高達60%，病死率為33%[5]。因此，預防EVB再出血是改善預后和提高生存率的關鍵和目的。最常見的EVB內科治療方法包括食管曲張靜脈套扎術（esophageal variceal libation，EVL）治療、血管活性藥物、抗生素治療等。目前，EVL和外科手術及TIPS是治療EVB的主要方法。EVL是降低食管靜脈曲張的程度，而TIPS是降低門靜脈壓力，栓塞冠狀靜脈從而降低食管靜脈曲張的程度，兩者目標基本一致，都是降低再出血率。部分學者認為EVL或TIPS兩種術式因在預防EVB再出血和臨床轉歸方面差異不顯著，均可作為一線治療選擇[6-7]，但研究也證實，采用EVL治療的肝硬化并發門靜脈高壓癥患者的術后再出血發生率較TIPS術更高[8]。TIPS作為內鏡聯合藥物治療食管靜脈曲張再出血失敗后的二級預防，已經得到眾多專家的共識[5, 8]。
近年來TIPS的適應證發生了變化，在很長時間內TIPS被用于肝硬化消化道出血的二級預防[9]，近年來很多研究關注早期TIPS在治療急性靜脈曲張出血中的優勢。急性靜脈曲張出血是一種致命的緊急并發癥，晚期肝硬化急性靜脈曲張出血患者的6周病死率為20%[10]。《中國門靜脈高壓經頸靜脈肝內門體分流術臨床實踐指南（2019版）》[11]指出，首次行藥物聯合內鏡治療有失敗高危因素或藥物和內鏡治療失敗的急性靜脈曲張出血患者，應在72 h內（最好24 h內）行TIPS進行治療；2020年中華醫學會急診醫學分會起草的《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》[12]中也提到，對于肝硬化門靜脈高壓引起的急性上消化道出血患者，藥物和內鏡止血失敗后可考慮行TIPS術。嚴重的反復EVB、Child-Pugh C級（<14分）或B級合并活動性出血的患者，可考慮早期行TIPS術治療，以避免反復出血。臨床大規模的研究發現，TIPS作為“救命”治療，對于肝硬化門靜脈高壓引起的EVB，其成功率高達90%。大量國內外文獻表明，肝硬化急性靜脈曲張出血患者早期行TIPS對近期和遠期再出血有積極預防作用[13-15]，肝硬化急性靜脈曲張出血患者的有效性和安全性均優于內鏡治療，因此可推薦用于治療大部分肝硬化急性靜脈曲張出血患者。
此外，TIPS能有效降低門靜脈壓力，可較好控制門靜脈高壓導致的頑固性腹水，改善患者預后[16]。限鹽和大劑量利尿劑治療無效的肝硬化所致腹水及胸水，可考慮行TIPS治療。
4 TIPS治療門靜脈高壓的并發癥
微創技術和新材料使得TIPS術在降低門靜脈壓力、改善患者出血方面備受介入醫師的青睞。然而TIPS治療門靜脈高壓癥仍有一定的并發癥。主要的并發癥是術后慢加急性肝功能衰竭和肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）。TIPS術后，門靜脈供肝血流急劇減少，如總膽紅素>68 μmol/L（4 mg/dL），提示肝功能損害嚴重，近期可能出現慢加急性肝功能衰竭而危及生命。因此，對于患者術前合并嚴重肝功能衰竭、總膽紅素>85 μmol/L（5 mg/dL）、嚴重腎功能衰竭、肌酐>300 μmol/L、心功能衰竭等需特別謹慎。此外HE也為術后最常見的并發癥之一，發生率可達18%～35%[17]，這嚴重制約TIPS在門靜脈高壓治療中的應用。2014年，美國肝病研究協會和歐洲肝病研究協會實踐指南[18]報道，TIPS術后HE的發生率為5%～35%，1年累積發病率的中位數為10%～50%。TIPS術后HE患者大多存在誘發因素，如消化道出血、感染、利尿過多所致堿中毒和電解質紊亂等。既往國內外相關研究已經發現了一些與肝硬化門靜脈高壓患者TIPS術后HE發生相關的危險因素，如患者的年齡、肝功能、血漿氨、支架類型、支架大小等因素。國內外研究證實，穿刺門靜脈右支較左支術后HE發生率高，失功率更高[19]，穿刺門靜脈左支可能對肝功能影響較小。TIPS術后HE多為1～2級肝性腦病，通常大多數患者病情好轉，但估計仍有3%～7%的難治性HE患者需進一步干預措施，且肝移植為最終選擇，不過肝源短缺使其應用受到嚴重限制。TIPS術后嚴重HE行藥物治療的效果不佳，適當減少分流是迄今最有效的方法[20]。近年來彈簧圈或球囊閉塞分流道的應用使許多難治性HE患者的癥狀得到完全改善或者減輕。研究表明，通過限制分流道的TIPS支架技術可以有效減少術后嚴重HE的發生[21]，如術中個體化使用不同直徑的支架限流可以減少分流道過大造成的嚴重HE的發生。限流支架治療TIPS術后難治性HE是一種安全有效的選擇。
5 TIPS展望
目前多數醫生和患者已經認可了TIPS對門靜脈高壓的治療效果。臨床工作中，當患者經肝靜脈穿刺門靜脈困難時，可預先在門靜脈留置球囊（經皮經肝門靜脈穿刺造影）并注入造影劑作為標記，或在超聲引導下穿刺門靜脈左支、置入球囊，從而提高穿刺的成功率。近年來，血管內超聲也被應用于TIPS穿刺技術的引導中，其在提高穿刺成功率的同時[22-23]，減少了醫生和患者所受的輻射劑量。對于肝內有腫瘤的患者，只要無明顯禁忌也可行TIPS治療，可減少患者因門靜脈高壓出血而導致的死亡。此外，近年來TIPS也應用于布加綜合征、肝竇阻塞綜合征以及門靜脈高壓合并門靜脈血栓的治療，其使用范圍擴大，更多的患者受益。隨著器械的不斷升級、治療技術的不斷進步，TIPS的術后并發癥發生率顯著降低。對于既往束手無策的肝硬化門靜脈高壓所致的頑固性腹水、靜脈曲張大出血、門靜脈血栓等，TIPS是一種有效的微創治療方法。
總之，肝硬化門靜脈高壓合并EVB（不論是首次或者復發）和頑固性腹水患者，TIPS是最佳的外科治療方案之一，肝硬化門靜脈高壓合并EVB患者在接受TIPS術治療后，其出血控制率可達90%。對于肝硬化門靜脈高壓合并急性EVB、肝性胸腔積液和肝腎綜合征患者，TIPS術可以極大地改善患者預后，其優點是創傷小，成功率高，可有效降低門靜脈壓力，短期療效非常顯著。TIPS被用于肝硬化消化道出血的二級預防，且對于藥物和內鏡治療無效的急性靜脈曲張出血患者，是首選治療措施。
重要聲明
利益沖突聲明：本文無利益沖突。
作者貢獻聲明：馬軍撰文。
門靜脈高壓癥是肝硬化失代償期最主要的表現，其最嚴重的并發癥是食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）及頑固性腹水，死亡率高，治療比較棘手。目前治療門靜脈高壓癥的手段眾多，從過去依賴于傳統外科手術，逐漸過渡到內鏡治療、介入治療和藥物治療為主，這些治療手段的創傷更小、更具療效。經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是治療門靜脈高壓合并上消化道出血的常用介入治療方法之一[1]，尤其對于治療肝硬化門靜脈高壓內科保守治療無效的食管胃靜脈曲張出血、頑固性腹水等，TIPS治療能達到降低門靜脈壓力、止血及促進腹水吸收的效果。
1 TIPS簡介
TIPS法誕生于20世紀60年代。1989年，Richter團隊[2]在臨床首次成功應用TIPS術治療了1例肝硬化門靜脈高壓患者。國內外在治療門靜脈高壓方面已經有30多年的歷史。TIPS的基本原理是借助支架在肝內人為地建立一條分流道（肝靜脈與門靜脈），使得一部分的門靜脈血直接回流到下腔靜脈，從而起到降低門靜脈壓力的效果。近30年來，由于TIPS術創傷小、降低門靜脈壓力效果顯著、近期療效可靠等優點，在國內外得以大規模地推廣應用。國內外學者在這一領域做了非常多的研究和探索。由于肝硬化患者出現上消化道出血及頑固性腹水，多數患者肝功能分級為Child-Pugh B或C級，部分患者不能耐受外科手術，而TIPS手術為微創手術，在栓塞冠狀靜脈（出血責任血管）的同時可以在肝靜脈和門靜脈建立分流道，有效降低門靜脈壓力。TIPS治療門靜脈高壓合并上消化道出血具有微創、安全的優勢，目前在國內外很多醫院普遍開展。
2 TIPS的發展
近年來，隨著介入同行治療理念的更新，TIPS支架的迭代，TIPS在治療肝硬化門靜脈高壓失代償期所導致的食管胃底靜脈曲張、頑固性胸腹水等相關并發癥中發揮積極的治療作用。一方面，由于支架工藝的改進，許多醫生逐漸認識到了使用覆膜支架可以提高支架通暢性，遠期分流道再狹窄、復發出血、病死率較以前降低。早期的TIPS治療多選用單一裸支架，由于肝內膽管損傷、膽汁滲漏，或術中支架位置放置不佳或操作技術不嫻熟等原因導致內膜過度增生，引起支架狹窄、阻塞，降低術后通暢率，從而導致復發性出血、腹水，影響患者預后。近10年來，隨著支架技術的發展和長期的臨床實踐，多使用覆膜支架（如CORE公司的Viatorr覆膜支架）或裸支架聯合腹膜支架的術式，這種TIPS治療方式可降低門靜脈高壓合并上消化道出血患者遠期分流道再狹窄、復發出血風險，且未增加并發癥的發生。另一方面，既往認為從肝靜脈直接穿刺門靜脈右支比較順利，但隨著后期的隨訪、觀察，發現穿刺門靜脈左支后由于支架弧度減小，提高了支架遠期通暢率，對門靜脈側支血流的影響較小，有利于肝臟血流的改善，得到大多數介入醫生的認可。
3 TIPS適應證的變化
肝硬化門靜脈高壓失代償期最常見也是最嚴重的并發癥是EVB。文獻報道EVB患者的病死率較高[3]。大多數EVB患者在外科或內科保守治療止血后的1年內死亡[4]。更多的研究報道如果EVB患者未進行二級預防治療，再出血率高達60%，病死率為33%[5]。因此，預防EVB再出血是改善預后和提高生存率的關鍵和目的。最常見的EVB內科治療方法包括食管曲張靜脈套扎術（esophageal variceal libation，EVL）治療、血管活性藥物、抗生素治療等。目前，EVL和外科手術及TIPS是治療EVB的主要方法。EVL是降低食管靜脈曲張的程度，而TIPS是降低門靜脈壓力，栓塞冠狀靜脈從而降低食管靜脈曲張的程度，兩者目標基本一致，都是降低再出血率。部分學者認為EVL或TIPS兩種術式因在預防EVB再出血和臨床轉歸方面差異不顯著，均可作為一線治療選擇[6-7]，但研究也證實，采用EVL治療的肝硬化并發門靜脈高壓癥患者的術后再出血發生率較TIPS術更高[8]。TIPS作為內鏡聯合藥物治療食管靜脈曲張再出血失敗后的二級預防，已經得到眾多專家的共識[5, 8]。
近年來TIPS的適應證發生了變化，在很長時間內TIPS被用于肝硬化消化道出血的二級預防[9]，近年來很多研究關注早期TIPS在治療急性靜脈曲張出血中的優勢。急性靜脈曲張出血是一種致命的緊急并發癥，晚期肝硬化急性靜脈曲張出血患者的6周病死率為20%[10]。《中國門靜脈高壓經頸靜脈肝內門體分流術臨床實踐指南（2019版）》[11]指出，首次行藥物聯合內鏡治療有失敗高危因素或藥物和內鏡治療失敗的急性靜脈曲張出血患者，應在72 h內（最好24 h內）行TIPS進行治療；2020年中華醫學會急診醫學分會起草的《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》[12]中也提到，對于肝硬化門靜脈高壓引起的急性上消化道出血患者，藥物和內鏡止血失敗后可考慮行TIPS術。嚴重的反復EVB、Child-Pugh C級（<14分）或B級合并活動性出血的患者，可考慮早期行TIPS術治療，以避免反復出血。臨床大規模的研究發現，TIPS作為“救命”治療，對于肝硬化門靜脈高壓引起的EVB，其成功率高達90%。大量國內外文獻表明，肝硬化急性靜脈曲張出血患者早期行TIPS對近期和遠期再出血有積極預防作用[13-15]，肝硬化急性靜脈曲張出血患者的有效性和安全性均優于內鏡治療，因此可推薦用于治療大部分肝硬化急性靜脈曲張出血患者。
此外，TIPS能有效降低門靜脈壓力，可較好控制門靜脈高壓導致的頑固性腹水，改善患者預后[16]。限鹽和大劑量利尿劑治療無效的肝硬化所致腹水及胸水，可考慮行TIPS治療。
4 TIPS治療門靜脈高壓的并發癥
微創技術和新材料使得TIPS術在降低門靜脈壓力、改善患者出血方面備受介入醫師的青睞。然而TIPS治療門靜脈高壓癥仍有一定的并發癥。主要的并發癥是術后慢加急性肝功能衰竭和肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）。TIPS術后，門靜脈供肝血流急劇減少，如總膽紅素>68 μmol/L（4 mg/dL），提示肝功能損害嚴重，近期可能出現慢加急性肝功能衰竭而危及生命。因此，對于患者術前合并嚴重肝功能衰竭、總膽紅素>85 μmol/L（5 mg/dL）、嚴重腎功能衰竭、肌酐>300 μmol/L、心功能衰竭等需特別謹慎。此外HE也為術后最常見的并發癥之一，發生率可達18%～35%[17]，這嚴重制約TIPS在門靜脈高壓治療中的應用。2014年，美國肝病研究協會和歐洲肝病研究協會實踐指南[18]報道，TIPS術后HE的發生率為5%～35%，1年累積發病率的中位數為10%～50%。TIPS術后HE患者大多存在誘發因素，如消化道出血、感染、利尿過多所致堿中毒和電解質紊亂等。既往國內外相關研究已經發現了一些與肝硬化門靜脈高壓患者TIPS術后HE發生相關的危險因素，如患者的年齡、肝功能、血漿氨、支架類型、支架大小等因素。國內外研究證實，穿刺門靜脈右支較左支術后HE發生率高，失功率更高[19]，穿刺門靜脈左支可能對肝功能影響較小。TIPS術后HE多為1～2級肝性腦病，通常大多數患者病情好轉，但估計仍有3%～7%的難治性HE患者需進一步干預措施，且肝移植為最終選擇，不過肝源短缺使其應用受到嚴重限制。TIPS術后嚴重HE行藥物治療的效果不佳，適當減少分流是迄今最有效的方法[20]。近年來彈簧圈或球囊閉塞分流道的應用使許多難治性HE患者的癥狀得到完全改善或者減輕。研究表明，通過限制分流道的TIPS支架技術可以有效減少術后嚴重HE的發生[21]，如術中個體化使用不同直徑的支架限流可以減少分流道過大造成的嚴重HE的發生。限流支架治療TIPS術后難治性HE是一種安全有效的選擇。
5 TIPS展望
目前多數醫生和患者已經認可了TIPS對門靜脈高壓的治療效果。臨床工作中，當患者經肝靜脈穿刺門靜脈困難時，可預先在門靜脈留置球囊（經皮經肝門靜脈穿刺造影）并注入造影劑作為標記，或在超聲引導下穿刺門靜脈左支、置入球囊，從而提高穿刺的成功率。近年來，血管內超聲也被應用于TIPS穿刺技術的引導中，其在提高穿刺成功率的同時[22-23]，減少了醫生和患者所受的輻射劑量。對于肝內有腫瘤的患者，只要無明顯禁忌也可行TIPS治療，可減少患者因門靜脈高壓出血而導致的死亡。此外，近年來TIPS也應用于布加綜合征、肝竇阻塞綜合征以及門靜脈高壓合并門靜脈血栓的治療，其使用范圍擴大，更多的患者受益。隨著器械的不斷升級、治療技術的不斷進步，TIPS的術后并發癥發生率顯著降低。對于既往束手無策的肝硬化門靜脈高壓所致的頑固性腹水、靜脈曲張大出血、門靜脈血栓等，TIPS是一種有效的微創治療方法。
總之，肝硬化門靜脈高壓合并EVB（不論是首次或者復發）和頑固性腹水患者，TIPS是最佳的外科治療方案之一，肝硬化門靜脈高壓合并EVB患者在接受TIPS術治療后，其出血控制率可達90%。對于肝硬化門靜脈高壓合并急性EVB、肝性胸腔積液和肝腎綜合征患者，TIPS術可以極大地改善患者預后，其優點是創傷小，成功率高，可有效降低門靜脈壓力，短期療效非常顯著。TIPS被用于肝硬化消化道出血的二級預防，且對于藥物和內鏡治療無效的急性靜脈曲張出血患者，是首選治療措施。
重要聲明
利益沖突聲明：本文無利益沖突。
作者貢獻聲明：馬軍撰文。