引用本文： 楊文昊, 廖玉波, 黃良, 伍剛, 蔣佶朋, 廖東旭, 楊沖, 張宇. “在體優先”的離體肝切除聯合自體肝移植術治療晚期肝泡型包蟲病的應用效果. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(10): 1308-1312. doi: 10.7507/1007-9424.202206057 復制
離體肝切除聯合自體肝移植（ex vivo liver resection and autologous liver transplantation， ELRA）是治療晚期肝泡型包蟲病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）的常見術式，也是我國根治性切除晚期HAE病灶的特色術式[1]。既往經典ELRA包括“全肝離體、體外病灶切除、血管/膽管重建、殘肝回植”等步驟[2-3]，但卻面臨無肝期較長、缺血再灌注導致的殘肝功能損傷、創面出血、膽瘺等情況，是導致患者術后肝功能衰竭的重要原因。近年來，筆者團隊將經典ELRA術改進為“在體優先”的ELRA術[4-5]，可實現部分患者在體HAE病灶的根治性切除，且縮短ELRA術患者的無肝期，減輕肝功能損傷，收到較好效果，現將改進辦法及經驗總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2019年6月至2022年5月期間，四川省人民醫院肝膽外科85例行“在體優先”ELRA治療晚期HAE患者的臨床病理資料。納入患者均經多學科團隊討論，判定無法在體完成受侵管道的切除重建，或預計肝門阻斷時間較長可能導致不可逆肝功能衰竭。根據筆者所在團隊既有ELRA經驗[1]以及 《復雜肝泡型包蟲病診療專家共識（2020版）》 [6]，納入患者均具備以下一項及以上特點：① 病灶同時侵犯2個以上肝門重要結構；② 下腔靜脈受侵長徑 >3.0 cm和（或）周徑 >180°；③ 肝后下腔靜脈侵犯長度 <3.0 cm但上界侵及心包水平；④ 第一肝門嚴重受侵或合并梗阻性黃疸； ⑤ 預計移植肝質量與受體體質量比>0.75%。
1.2 方法
1.2.1 術前處理
① 患者入院后，除常規實驗室檢查外，同時完善影像學檢查及三維影像重建，以評估血管/膽管受侵情況以及殘余功能肝體積。② 對黃疸患者行經內鏡鼻膽管引流術和（或）經皮肝穿刺膽道引流術（引流，術前總膽紅素水平控制在正常值2倍以下。③ 肝功能異常/乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的患者行護肝/抗HBV治療，控制HBV-DNA水平 <103。④ 針對合并有嚴重Budd-Chiari綜合征導致肝功能嚴重異常的患者，在介入科行肝靜脈支架置入，以改善肝臟瘀血狀態[7-8]。⑤ 針對擬行血管重建的患者，根據患者腔靜脈及門靜脈口徑備18～20 mm及12～14 mm口徑腔靜脈及門靜脈人工血管，擬行術中腔靜脈或門靜脈血管重建；根據患者血管重建規劃，合理備用異體靜脈血管，擬術中行血管修補。
1.2.2 “在體優先”ELRA術
患者平臥位，全身麻醉后取上中腹Benz切口切開腹壁，顯露病變，依次暴露第二肝門、肝下下腔靜脈、門靜脈、肝動脈和膽總管，分別予以懸吊標記。探查明確病灶位置后，采用Pringle法阻斷肝門，首先切除肝臟邊緣病灶；針對侵及肝內血管及膽管的病灶，繼續采用Pringle法在體劈裂包塊，肝臟斷面予以徹底止血與縫扎，避免出血與膽汁滲漏。當包塊劈裂至腔靜脈或肝靜脈受侵犯處，根據血管受侵情況合理選擇手術方式：① 如包蟲病灶規則侵犯肝靜脈且可完成靜脈切除及對端吻合重建，則可阻斷肝靜脈，在體完成病灶及受侵肝靜脈段的切除及在體重建（圖1a～1d）。② 如合并有腔靜脈壁的規則侵犯且阻斷腔靜脈患者生命體征平穩，同時預計血管重建可于60 min內完成，則可選擇自體腹膜/異體血管/生物補片/自體取材血管等多種重建材料，完成腔靜脈在體重建[5]（圖1e～1h）。 ③ 如合并腔靜脈段的規則侵犯，則可阻斷受侵犯腔靜脈段的近心及遠心端，連同HAE病灶行根治性切除，麻醉醫師注意維持患者循環穩定，手術醫師選用合適口徑的人工血管行腔靜脈橋接重建（圖1i和1j）；而對于腔靜脈閉塞且周圍側支循環已完全建立的患者，也可謹慎選擇不重建下腔靜脈。④ 如劈裂至受侵的肝靜脈段，健側引流肝靜脈受侵范圍較小可完成在體重建，而患側肝靜脈的多支受侵，在體重建困難，則可在體重建健康側肝靜脈，僅離體患側肝臟，離體灌注后完成HAE病灶切除，肝靜脈重建，殘肝回植，完成輔助性自體肝移植[9]。⑤ 如劈裂至血管及膽管受侵部位，探查無在體重建或輔助性自體肝移植條件，則行全肝離體，在體人工血管橋接腔靜脈維持循環穩定，門靜脈-腔靜脈人工血管端-側吻合以改善腸道瘀血，離體HAE病灶切除、肝靜脈重建以及殘肝回植的ELRA手術流程見圖1k～1o。
圖1
示術前CT檢查結果和術中主要手術步驟照片，采用不同重建材料完成腔靜脈或門靜脈的在體重建手術以及離體病灶切除、血管重建和殘肝回植
a～d：示HAE病灶侵犯肝中靜脈的術前CT檢查和術中主要手術步驟照片，a示術前CT檢查見HAE病灶侵犯包裹肝中靜脈（綠箭），b示手術暴露肝中靜脈近心端（白箭）或遠心端（綠箭），c示切除受侵犯的肝中靜脈段，對端吻合（綠箭），d示重建的肝中靜脈回流通暢（綠箭）；e～j：示采用不同重建材料完成腔靜脈或門靜脈的在體重建手術，e示自體腹膜重建腔靜脈（綠箭），f示異體血管修補受侵腔靜脈（綠箭），g示生物補片修補腔靜脈璧（綠箭），h示自體腸系膜下靜脈壁修補門靜脈缺損（綠箭），i示腔靜脈完全受侵（綠箭），j示人工血管重建腔靜脈（綠箭）；k～o：示離體病灶切除、血管重建和殘肝回植，k 示HAE病灶侵犯肝右靜脈多個分支（白箭），l 示“在體優先”顯露受侵肝右靜脈分支（白箭），m示離體完成HAE病灶切除（藍箭），n示離體重建右肝流出道（白箭），o示殘肝回植
1.2.3 術后管理
除常規監測與治療外，同時注意復查患者移植肝彩色多普勒超聲，密切監測肝臟血流灌注情況以及肝動脈血流速度及阻力指數，同時監測門靜脈/腔靜脈血流速度及是否有血栓形成；如患者凝血功能正常，則適時予低分子肝素或利伐沙班抗凝；對選用異體血管行血管重建的患者，術后早期予以口服小劑量他克莫司以避免吻合口狹窄；患者出院后繼續予以口服利伐沙班抗凝，口服阿苯達唑預防包蟲病復發，同時囑清潔飲食以避免再次攝入蟲卵以及每3個月門診隨訪1次，根據患者情況適時停用阿苯達唑及利伐沙班。
2 結果
本研究納入85例擬行ERLA的晚期HAE患者，均完成HAE病灶根治性切除，無圍手術期死亡病例。根據“在體優先”原則，其中57例實現在體HAE病灶根治性切除，1例行半肝離體聯合輔助性ELRA[10]，27例行ELRA術。
在57例行在體根治性切除的病例（在體切除組）中，21例行HAE病灶切除聯合在體血管重建而無需血管材料；36例同時應用包括自體腹膜組織、異體血管、生物補片、自體腸系膜下靜脈、人工血管以及多種材料的聯合應用完成血管修補重建。
在27例行ELRA的病例（ELRA手術組）中，均為通過“在體優先”無法根治切除HAE病灶而適時行全肝離體完成體外患側病肝切除、健側肝管道重建、重修肝臟回植的手術流程，血管重建方式根據受侵情況個體化制定重建方案。在完成手術方面， ELRA手術組的手術時間和術中輸血量要長于或多于在體切除組；ELRA手術的無肝期時間為60～480 min、（231±83）min。在圍手術期恢復方面： ELRA手術組術后第5天的肝功能相關指標除總膽紅素和直接膽紅素高于在體切除組外，其余指標2組均相近；ELRA手術組術后住ICU時間及術后總住院時間均長于在體切除組。2組患者的一般資料、手術完成情況和術后恢復情況見表1。
表1
在體切除組和ELRA手術組患者的一般資料、手術完成情況和術后恢復情況
3 討論
自2011年溫浩團隊[11]首次將ELRA術應用于晚期HAE根治性切除以來，包括筆者所在單位的國內多團隊通過大宗病例報道驗證了ELRA術的安全性和有效性[12-15]，大大提高了晚期HAE的根治切除率。目前，ELRA手術根治晚期HAE已成為我國的特色術式。然而，ELRA手術的技術流程復雜，無肝期較長以及缺血再灌注損傷導致術中內環境難以維護及健側肝臟功能不足限制了ELRA手術的開展與推廣，也是導致患者預后不良的重要原因。因此，尋找一種損傷控制的ELRA術式，是根治晚期HAE的關鍵。
筆者團隊[4]自2017年首次將ELRA術應用于HAE的根治切除以來，在活體肝移植經驗基礎上，提出“在體優先”ELRA理念[16]。基于既有ELRA經驗[1]并結合《復雜肝泡型包蟲病診療專家共識（2020版）》 [6]，筆者團隊認為“在體優先”ELRA 適應證與傳統ELRA 相近（具體見前面患者納入標準），即術前評估符合ELRA手術指征的晚期HAE患者，均應充分考慮在體切除包塊并進行在體受侵管道重建的可能性。“在體優先”的核心在于首先采取在體切除病灶、劈裂肝臟至受侵重要管道，盡量追求在體切除與在體重建，當在體操作極為困難時再行全離體切除病灶和重建受侵管道的策略，以降低術后肝斷面的膽汁漏、出血和肝功能衰竭的風險，減少殘余肝冷缺血時間。相較于傳統ELRA術，“在體優先”的難點在于在體切除病灶及管道重建時受限于有限的腹腔空間以及相對固定的肝臟解剖位置，對術者手術操作要求較高。“在體優先”的最大優勢是可將部分術前評估需行ERLA術的晚期HAE病例術中轉化為在體切除或在體重建而無需離體切除。本組85例患者，其中在體切除或在體重建的患者多達57例，28例離體切除的患者中，1例實現部分離體的輔助性ELRA術，降低了患者的缺血再灌注損傷，最大限度地保留了功能肝體積，降低了術后肝功能衰竭的概率。而對于在體重建困難，需要全肝離體重建的患者，“在體優先”的優勢體現在HAE病灶劈離工作已在體完成，僅需離體行病灶切除、流出道重建與肝臟回植。相對于直接全肝離體，“在體優先”能減少后臺操作時間，可縮短無肝期及殘余肝臟冷缺血時間，從而減輕殘肝的缺血再灌注損傷，降低術后肝功能衰竭的概率。 本組病例中，無肝期時間（冷缺血時間）為（231±83）min，短于既往文獻[14-15]報道的時間，且無圍手術期肝功能衰竭患者，體現出“在體優先”的較大優勢。
“在體優先”原則并非手術技巧的單一體現，合理術前評估與術后管理對于“在體優先”ELRA術順利實施，從而改善患者預后同樣重要。本組病例中，在體切除組術后住ICU時間及總住院時間均短于ELRA手術組，需要指出的是，ELRA術并不能根治所有晚期HAE患者，殘肝體積不足、合并嚴重的黃疸或肝功能不良以及嚴重的布-加綜合征均為手術禁忌證。根據筆者經驗及既往研究，剩余肝體積/標準肝體積>30%是實施ELRA的肝體積極限值[16]，但需結合患者肝功能儲備、黃疸情況等綜合考慮。殘肝體積不足的患者，分期肝切除、聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的分階段肝切除術[17]等手段后的序貫切除或ELRA能為部分HAE患者提供根治機會。近期，筆者團隊成功將腹腔鏡下肝靜脈剝奪術的二步肝切除應用于功能肝體積不足的多發肝占位病變（數據待發表）也可能為剩余肝體積不足的晚期HAE提供新的借鑒，達到殘肝增“量”的效果。而對于合并有嚴重布-加綜合征的HAE患者，筆者團隊[7]已有肝靜脈支架植入改善肝臟瘀血，提“質”殘肝后行“在體優先”ELRA的成功經驗，極大地拓寬了晚期HAE的根治切除指征。同時，肝靜脈支架植入后也可極大限度地減輕肝臟水腫，減少“在體優先”切除階段殘肝斷面的出血以及植肝后的斷面出血和膽汁滲漏，降低術后肝功能衰竭風險。
綜上所述，“在體優先”的升階梯路徑式（圖2）ERLA手術策略能達到部分晚期HAE患者無需離體即可完成HAE病灶的根治性切除，且部分患者可達到部分離體的輔助性ELRA，降低了肝臟冷灌注導致的肝功能損傷；而針對必須離體的HAE患者，也可縮短冷缺血時間及無肝期，最大限度地避免肝功能損傷及術后肝功能衰竭。
圖2
示“在體優先”的升階梯式ELRA術
重要聲明
利益沖突申明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻申明：張宇負責手術設計及操作；楊文昊和廖玉波負責數據收據、臨床工作及論文寫作；黃良、伍剛、蔣佶朋、廖東旭和楊沖負責臨床工作。
倫理聲明：本研究通過了四川省醫學科學院?四川省人民醫院醫學倫理委員會的審批，批文編號：倫審（研） 2016年第24號。
離體肝切除聯合自體肝移植（ex vivo liver resection and autologous liver transplantation， ELRA）是治療晚期肝泡型包蟲病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE）的常見術式，也是我國根治性切除晚期HAE病灶的特色術式[1]。既往經典ELRA包括“全肝離體、體外病灶切除、血管/膽管重建、殘肝回植”等步驟[2-3]，但卻面臨無肝期較長、缺血再灌注導致的殘肝功能損傷、創面出血、膽瘺等情況，是導致患者術后肝功能衰竭的重要原因。近年來，筆者團隊將經典ELRA術改進為“在體優先”的ELRA術[4-5]，可實現部分患者在體HAE病灶的根治性切除，且縮短ELRA術患者的無肝期，減輕肝功能損傷，收到較好效果，現將改進辦法及經驗總結如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性收集2019年6月至2022年5月期間，四川省人民醫院肝膽外科85例行“在體優先”ELRA治療晚期HAE患者的臨床病理資料。納入患者均經多學科團隊討論，判定無法在體完成受侵管道的切除重建，或預計肝門阻斷時間較長可能導致不可逆肝功能衰竭。根據筆者所在團隊既有ELRA經驗[1]以及 《復雜肝泡型包蟲病診療專家共識（2020版）》 [6]，納入患者均具備以下一項及以上特點：① 病灶同時侵犯2個以上肝門重要結構；② 下腔靜脈受侵長徑 >3.0 cm和（或）周徑 >180°；③ 肝后下腔靜脈侵犯長度 <3.0 cm但上界侵及心包水平；④ 第一肝門嚴重受侵或合并梗阻性黃疸； ⑤ 預計移植肝質量與受體體質量比>0.75%。
1.2 方法
1.2.1 術前處理
① 患者入院后，除常規實驗室檢查外，同時完善影像學檢查及三維影像重建，以評估血管/膽管受侵情況以及殘余功能肝體積。② 對黃疸患者行經內鏡鼻膽管引流術和（或）經皮肝穿刺膽道引流術（引流，術前總膽紅素水平控制在正常值2倍以下。③ 肝功能異常/乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的患者行護肝/抗HBV治療，控制HBV-DNA水平 <103。④ 針對合并有嚴重Budd-Chiari綜合征導致肝功能嚴重異常的患者，在介入科行肝靜脈支架置入，以改善肝臟瘀血狀態[7-8]。⑤ 針對擬行血管重建的患者，根據患者腔靜脈及門靜脈口徑備18～20 mm及12～14 mm口徑腔靜脈及門靜脈人工血管，擬行術中腔靜脈或門靜脈血管重建；根據患者血管重建規劃，合理備用異體靜脈血管，擬術中行血管修補。
1.2.2 “在體優先”ELRA術
患者平臥位，全身麻醉后取上中腹Benz切口切開腹壁，顯露病變，依次暴露第二肝門、肝下下腔靜脈、門靜脈、肝動脈和膽總管，分別予以懸吊標記。探查明確病灶位置后，采用Pringle法阻斷肝門，首先切除肝臟邊緣病灶；針對侵及肝內血管及膽管的病灶，繼續采用Pringle法在體劈裂包塊，肝臟斷面予以徹底止血與縫扎，避免出血與膽汁滲漏。當包塊劈裂至腔靜脈或肝靜脈受侵犯處，根據血管受侵情況合理選擇手術方式：① 如包蟲病灶規則侵犯肝靜脈且可完成靜脈切除及對端吻合重建，則可阻斷肝靜脈，在體完成病灶及受侵肝靜脈段的切除及在體重建（圖1a～1d）。② 如合并有腔靜脈壁的規則侵犯且阻斷腔靜脈患者生命體征平穩，同時預計血管重建可于60 min內完成，則可選擇自體腹膜/異體血管/生物補片/自體取材血管等多種重建材料，完成腔靜脈在體重建[5]（圖1e～1h）。 ③ 如合并腔靜脈段的規則侵犯，則可阻斷受侵犯腔靜脈段的近心及遠心端，連同HAE病灶行根治性切除，麻醉醫師注意維持患者循環穩定，手術醫師選用合適口徑的人工血管行腔靜脈橋接重建（圖1i和1j）；而對于腔靜脈閉塞且周圍側支循環已完全建立的患者，也可謹慎選擇不重建下腔靜脈。④ 如劈裂至受侵的肝靜脈段，健側引流肝靜脈受侵范圍較小可完成在體重建，而患側肝靜脈的多支受侵，在體重建困難，則可在體重建健康側肝靜脈，僅離體患側肝臟，離體灌注后完成HAE病灶切除，肝靜脈重建，殘肝回植，完成輔助性自體肝移植[9]。⑤ 如劈裂至血管及膽管受侵部位，探查無在體重建或輔助性自體肝移植條件，則行全肝離體，在體人工血管橋接腔靜脈維持循環穩定，門靜脈-腔靜脈人工血管端-側吻合以改善腸道瘀血，離體HAE病灶切除、肝靜脈重建以及殘肝回植的ELRA手術流程見圖1k～1o。
圖1
示術前CT檢查結果和術中主要手術步驟照片，采用不同重建材料完成腔靜脈或門靜脈的在體重建手術以及離體病灶切除、血管重建和殘肝回植
a～d：示HAE病灶侵犯肝中靜脈的術前CT檢查和術中主要手術步驟照片，a示術前CT檢查見HAE病灶侵犯包裹肝中靜脈（綠箭），b示手術暴露肝中靜脈近心端（白箭）或遠心端（綠箭），c示切除受侵犯的肝中靜脈段，對端吻合（綠箭），d示重建的肝中靜脈回流通暢（綠箭）；e～j：示采用不同重建材料完成腔靜脈或門靜脈的在體重建手術，e示自體腹膜重建腔靜脈（綠箭），f示異體血管修補受侵腔靜脈（綠箭），g示生物補片修補腔靜脈璧（綠箭），h示自體腸系膜下靜脈壁修補門靜脈缺損（綠箭），i示腔靜脈完全受侵（綠箭），j示人工血管重建腔靜脈（綠箭）；k～o：示離體病灶切除、血管重建和殘肝回植，k 示HAE病灶侵犯肝右靜脈多個分支（白箭），l 示“在體優先”顯露受侵肝右靜脈分支（白箭），m示離體完成HAE病灶切除（藍箭），n示離體重建右肝流出道（白箭），o示殘肝回植
1.2.3 術后管理
除常規監測與治療外，同時注意復查患者移植肝彩色多普勒超聲，密切監測肝臟血流灌注情況以及肝動脈血流速度及阻力指數，同時監測門靜脈/腔靜脈血流速度及是否有血栓形成；如患者凝血功能正常，則適時予低分子肝素或利伐沙班抗凝；對選用異體血管行血管重建的患者，術后早期予以口服小劑量他克莫司以避免吻合口狹窄；患者出院后繼續予以口服利伐沙班抗凝，口服阿苯達唑預防包蟲病復發，同時囑清潔飲食以避免再次攝入蟲卵以及每3個月門診隨訪1次，根據患者情況適時停用阿苯達唑及利伐沙班。
2 結果
本研究納入85例擬行ERLA的晚期HAE患者，均完成HAE病灶根治性切除，無圍手術期死亡病例。根據“在體優先”原則，其中57例實現在體HAE病灶根治性切除，1例行半肝離體聯合輔助性ELRA[10]，27例行ELRA術。
在57例行在體根治性切除的病例（在體切除組）中，21例行HAE病灶切除聯合在體血管重建而無需血管材料；36例同時應用包括自體腹膜組織、異體血管、生物補片、自體腸系膜下靜脈、人工血管以及多種材料的聯合應用完成血管修補重建。
在27例行ELRA的病例（ELRA手術組）中，均為通過“在體優先”無法根治切除HAE病灶而適時行全肝離體完成體外患側病肝切除、健側肝管道重建、重修肝臟回植的手術流程，血管重建方式根據受侵情況個體化制定重建方案。在完成手術方面， ELRA手術組的手術時間和術中輸血量要長于或多于在體切除組；ELRA手術的無肝期時間為60～480 min、（231±83）min。在圍手術期恢復方面： ELRA手術組術后第5天的肝功能相關指標除總膽紅素和直接膽紅素高于在體切除組外，其余指標2組均相近；ELRA手術組術后住ICU時間及術后總住院時間均長于在體切除組。2組患者的一般資料、手術完成情況和術后恢復情況見表1。
表1
在體切除組和ELRA手術組患者的一般資料、手術完成情況和術后恢復情況
3 討論
自2011年溫浩團隊[11]首次將ELRA術應用于晚期HAE根治性切除以來，包括筆者所在單位的國內多團隊通過大宗病例報道驗證了ELRA術的安全性和有效性[12-15]，大大提高了晚期HAE的根治切除率。目前，ELRA手術根治晚期HAE已成為我國的特色術式。然而，ELRA手術的技術流程復雜，無肝期較長以及缺血再灌注損傷導致術中內環境難以維護及健側肝臟功能不足限制了ELRA手術的開展與推廣，也是導致患者預后不良的重要原因。因此，尋找一種損傷控制的ELRA術式，是根治晚期HAE的關鍵。
筆者團隊[4]自2017年首次將ELRA術應用于HAE的根治切除以來，在活體肝移植經驗基礎上，提出“在體優先”ELRA理念[16]。基于既有ELRA經驗[1]并結合《復雜肝泡型包蟲病診療專家共識（2020版）》 [6]，筆者團隊認為“在體優先”ELRA 適應證與傳統ELRA 相近（具體見前面患者納入標準），即術前評估符合ELRA手術指征的晚期HAE患者，均應充分考慮在體切除包塊并進行在體受侵管道重建的可能性。“在體優先”的核心在于首先采取在體切除病灶、劈裂肝臟至受侵重要管道，盡量追求在體切除與在體重建，當在體操作極為困難時再行全離體切除病灶和重建受侵管道的策略，以降低術后肝斷面的膽汁漏、出血和肝功能衰竭的風險，減少殘余肝冷缺血時間。相較于傳統ELRA術，“在體優先”的難點在于在體切除病灶及管道重建時受限于有限的腹腔空間以及相對固定的肝臟解剖位置，對術者手術操作要求較高。“在體優先”的最大優勢是可將部分術前評估需行ERLA術的晚期HAE病例術中轉化為在體切除或在體重建而無需離體切除。本組85例患者，其中在體切除或在體重建的患者多達57例，28例離體切除的患者中，1例實現部分離體的輔助性ELRA術，降低了患者的缺血再灌注損傷，最大限度地保留了功能肝體積，降低了術后肝功能衰竭的概率。而對于在體重建困難，需要全肝離體重建的患者，“在體優先”的優勢體現在HAE病灶劈離工作已在體完成，僅需離體行病灶切除、流出道重建與肝臟回植。相對于直接全肝離體，“在體優先”能減少后臺操作時間，可縮短無肝期及殘余肝臟冷缺血時間，從而減輕殘肝的缺血再灌注損傷，降低術后肝功能衰竭的概率。 本組病例中，無肝期時間（冷缺血時間）為（231±83）min，短于既往文獻[14-15]報道的時間，且無圍手術期肝功能衰竭患者，體現出“在體優先”的較大優勢。
“在體優先”原則并非手術技巧的單一體現，合理術前評估與術后管理對于“在體優先”ELRA術順利實施，從而改善患者預后同樣重要。本組病例中，在體切除組術后住ICU時間及總住院時間均短于ELRA手術組，需要指出的是，ELRA術并不能根治所有晚期HAE患者，殘肝體積不足、合并嚴重的黃疸或肝功能不良以及嚴重的布-加綜合征均為手術禁忌證。根據筆者經驗及既往研究，剩余肝體積/標準肝體積>30%是實施ELRA的肝體積極限值[16]，但需結合患者肝功能儲備、黃疸情況等綜合考慮。殘肝體積不足的患者，分期肝切除、聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的分階段肝切除術[17]等手段后的序貫切除或ELRA能為部分HAE患者提供根治機會。近期，筆者團隊成功將腹腔鏡下肝靜脈剝奪術的二步肝切除應用于功能肝體積不足的多發肝占位病變（數據待發表）也可能為剩余肝體積不足的晚期HAE提供新的借鑒，達到殘肝增“量”的效果。而對于合并有嚴重布-加綜合征的HAE患者，筆者團隊[7]已有肝靜脈支架植入改善肝臟瘀血，提“質”殘肝后行“在體優先”ELRA的成功經驗，極大地拓寬了晚期HAE的根治切除指征。同時，肝靜脈支架植入后也可極大限度地減輕肝臟水腫，減少“在體優先”切除階段殘肝斷面的出血以及植肝后的斷面出血和膽汁滲漏，降低術后肝功能衰竭風險。
綜上所述，“在體優先”的升階梯路徑式（圖2）ERLA手術策略能達到部分晚期HAE患者無需離體即可完成HAE病灶的根治性切除，且部分患者可達到部分離體的輔助性ELRA，降低了肝臟冷灌注導致的肝功能損傷；而針對必須離體的HAE患者，也可縮短冷缺血時間及無肝期，最大限度地避免肝功能損傷及術后肝功能衰竭。
圖2
示“在體優先”的升階梯式ELRA術
重要聲明
利益沖突申明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻申明：張宇負責手術設計及操作；楊文昊和廖玉波負責數據收據、臨床工作及論文寫作；黃良、伍剛、蔣佶朋、廖東旭和楊沖負責臨床工作。
倫理聲明：本研究通過了四川省醫學科學院?四川省人民醫院醫學倫理委員會的審批，批文編號：倫審（研） 2016年第24號。
