引用本文： 皮啟飛, 殷素鵬, 孫乙曾, 潘彬, 張帆. 吲哚菁綠熒光成像技術用于甲狀腺全切除術中甲狀旁腺血供判斷的研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(10): 1313-1317. doi: 10.7507/1007-9424.202206021 復制
近年來，甲狀腺癌的發病率呈現“爆發式”增長，已威脅到我國人民群眾生命健康[1-2]。手術是治療甲狀腺癌的最主要方式，甲狀旁腺功能減退是甲狀腺術后最常見的并發癥之一[3-6]。甲狀旁腺功能減退可以導致一系列與低血鈣相關的癥狀和體征，嚴重影響患者的生活質量，甚至可危及生命[7]。術中甲狀旁腺的意外切除和血供損傷是導致患者術后甲狀旁腺功能減退的直接原因，而甲狀旁腺自體移植能夠有效降低患者術后永久性甲狀旁腺功能減退的發生率[8-10]。術中對甲狀旁腺血供的判斷是外科醫生決定是否對其進行自體移植的重要依據，目前主要依靠肉眼觀察對甲狀旁腺進行血供判斷，其準確性有限且與術者經驗密切相關。近年來的一些研究[11-14]顯示，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光成像技術是一種能夠準確評估甲狀旁腺血流灌注以及預測術后功能的新技術，但該技術的應用仍有一定爭議且在國內報道甚少。本研究擬探討ICG熒光成像技術用于甲狀腺全切除術中甲狀旁腺血供判斷的準確性和有效性。
1 資料與方法
1.1 研究對象及納入排除標準
前瞻性納入2021年3月1日至2021年12月31日期間因甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）在重慶市人民醫院乳腺甲狀腺外科行甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃的患者70例。納入標準：① 年齡18～60歲；② 術前穿刺明確為PTC；③ 擬行甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃術；④ 同意行ICG甲狀旁腺顯像并簽署知情同意書。排除標準：① 術前甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平異常；② 合并甲狀旁腺疾病；③ 肝腎功能不全；④ 合并嚴重的心腦血管或呼吸系統疾病；⑤ 甲狀腺或甲狀旁腺再次手術者；⑥ 曾接受過放射性碘治療；⑦ 對ICG過敏或有其他食物藥物過敏史者；⑧ 妊娠期或哺乳期女性；⑨ 綜合判斷依從性較差者。
1.2 分組
本研究已通過重慶市人民醫院倫理委員會批準并已注冊（臨床試驗注冊號：ChiCTR2100045320），試驗程序符合《赫爾辛基宣言》的倫理原則。所有入組患者在術前取得知情同意后通過計算機隨機分組的方法將患者分為ICG熒光成像組（試驗組）和常規治療組（對照組），每組35例患者。
1.3 手術步驟
70例手術均由同一組經驗豐富的高年資甲狀腺外科醫生團隊完成。手術過程中精細解剖甲狀腺被膜，緊貼被膜處理進出甲狀腺的3級血管，仔細辨認甲狀旁腺，盡可能原位保留甲狀旁腺并保護其血供。手術過程中記錄辨識出的甲狀旁腺位置及數目。
1.4 甲狀旁腺血供判斷
在雙側甲狀腺腺葉切除及中央區淋巴結清掃完成后，立即尋找切除標本中是否存在意外切除的甲狀旁腺，若發現則立即行自體移植。然后對原位保留的甲狀旁腺進行血供判斷。試驗組：將注射用ICG配制成2.5 g/L溶液，取1 mL快速靜脈推注，注射后30 s通過Real-IGS手術熒光影像系統（南京諾源醫療器械有限公司）進行ICG熒光顯像，判斷原位甲狀旁腺的血供狀態并評分，判斷標準為：熒光圖像顯示甲狀旁腺為黑色，提示無血流灌注，為0分；熒光圖像顯示甲狀旁腺為灰色，提示部分血流灌注，為1分；熒光圖像顯示甲狀旁腺為白色，提示血供良好，為2分。對照組：通過肉眼觀察對甲狀旁腺血供進行判斷：甲狀旁腺色澤紅潤，血供良好，為2分；甲狀旁腺色澤灰暗，血供差，為0分。2組患者中甲狀旁腺血供評分0分者行即刻甲狀旁腺自體移植，血供評分2分者原位保留甲狀旁腺；試驗組血供評分1分者，通過針刺或剪取少許甲狀旁腺組織后再次判斷其血供，若血供尚可則原位保留，若血供較差則行自體移植。
1.5 術后管理及隨訪
所有入組患者術前均檢查并記錄PTH及血鈣。術后第1天清晨復查PTH及血鈣，若術后第1天PTH低于正常參考值范圍（12～88 ng/L），則術后第3 d、14 d、1個月、3個月、6個月復查PTH及血鈣，直至PTH及血鈣恢復正常。患者術后若出現手足或口周麻木、四肢抽搐等癥狀，則行靜脈或口服補鈣，并根據臨床癥狀及復查血鈣水平調整補鈣方案及劑量。術后任意一次 PTH<12 ng/L定義為甲狀旁腺功能減退，術后6個月內PTH恢復正常則定義為暫時性甲狀旁腺功能減退，術后6個月PTH仍未恢復正常則定義為永久性甲狀旁腺功能減退。
1.6 統計學方法
采用SPSS 25.0進行數據分析。對于計量資料行正態分布和方差齊性檢驗，滿足正態分布的數據以均數±標準差（
±s）描述，組間比較采用成組t檢驗。計數資料以例數（百分比）描述，組間比較采用成組卡方（χ2）檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的一般資料比較
本研究共納入70例患者，試驗組（n=35）和對照組（n=35）患者的年齡、性別、體質量指數（boby mass index，BMI）、是否合并橋本甲狀腺炎、是否合并甲狀腺功能亢進、腫瘤最大徑、是否為多灶癌、腫瘤位置、淋巴結清掃數量、術前PTH水平和術前血鈣水平數據見表1。2組之間基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。此外，2組患者的TNM分期均為Ⅰ期。
表1
2組患者的臨床資料比較
2.2 術中發現及移植甲狀旁腺情況比較
試驗組和對照組識別的甲狀旁腺數目比較差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組行甲狀旁腺自體移植的數目多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001），結果見表2。
表2
2組患者術中發現及移植甲狀旁腺情況比較
2.3 術中甲狀旁腺血供評分及術后甲狀旁腺功能比較
術中通過ICG熒光成像判斷甲狀旁腺血供的典型圖像見圖1。2組患者中，試驗組共發現甲狀旁腺110枚，其中ICG血供評分2分者23枚，1分者18枚，0分者32枚，另于切除標本中找出37枚；對照組共發現甲狀旁腺105枚，其中肉眼血供評分2分者34枚，0分者26枚，另于切除標本中找出45枚；2組患者于切除標本中找出的甲狀旁腺數目比較差異無統計學意義（P=0.164）。2組患者暫時性甲狀旁腺功能減退的發生率比較差異無統計學意義（P=0.339），2組均無永久性甲狀旁腺功能減退發生。在35例試驗組患者中有19例患者至少存在1枚ICG熒光成像判斷血供良好（血供評分2分）的甲狀旁腺，其中僅1例患者術后第1天PTH輕度降低（術后第1天PTH為10.02 ng/L），出現暫時性甲狀旁腺功能減退（5.26%），其余患者術后PTH均正常，未出現甲狀旁腺功能減退；而在對照組中有26例患者經肉眼判斷至少存在1枚血供良好的甲狀旁腺，其中12例（46.15%）出現暫時性甲狀旁腺功能減退。2組之間比較差異有統計學意義（P=0.003），結果見表3。
圖1
示ICG熒光成像判斷甲狀旁腺血供的典型圖像
a：ICG血供評分0分，熒光圖像顯示甲狀旁腺呈黑色（紅箭）；b：ICG血供評分1分，熒光圖像顯示甲狀旁腺呈灰色（紅箭）；c：ICG血供評分2分，熒光圖像顯示甲狀旁腺呈白色（紅箭）
表3
2組患者術后甲狀旁腺功能比較
3 討論
甲狀旁腺功能減退是甲狀腺術后最常見的并發癥之一。據文獻[15-16]報道，甲狀腺癌術后暫時性甲狀旁腺功能減退的發生率為14%～60%，而永久性甲狀旁腺功能減退的發生率為4%～11%。甲狀旁腺功能減退會嚴重影響患者的生活質量，因此在手術中保護好甲狀旁腺就顯得尤為重要。目前研究認為，只要術中原位保留至少1枚血供良好的甲狀旁腺[17]或移植至少1枚確切的甲狀旁腺[18]，幾乎能夠避免術后發生永久性甲狀旁腺功能減退。因此，為了實現對甲狀旁腺最大限度地保護，術者需要對甲狀旁腺血供進行準確地判斷，以決策是行甲狀旁腺原位保留還是自體移植。目前，臨床上主要通過肉眼觀察甲狀旁腺色澤、切開包膜是否出血等方法判斷甲狀旁腺血供。肉眼觀察主要依據術者的主觀判斷，其準確性跟術者經驗顯著相關，缺乏客觀可靠的依據。
近年來，ICG熒光成像技術在甲狀旁腺的識別和保護中展示出良好的應用前景[11-14]。該技術主要依賴ICG與血漿蛋白的結合，通過血液循環到達甲狀旁腺，然后利用近紅外光激發ICG顯像，通過血管造影實現甲狀旁腺的可視化。ICG是一種經濟、安全、非放射性的熒光染料，自20世紀50年代被美國FDA批準用于人體研究以來，ICG血管造影已在眼科檢查、肝臟手術、前哨淋巴結示蹤、腸吻合以及皮瓣重建手術中得到了廣泛應用[19]。2014年，韓國學者首次將ICG血管造影用于狗的甲狀旁腺觀察[20]。其后的幾年時間，多項臨床研究[21-22]將ICG熒光成像用于人體甲狀腺或甲狀旁腺手術。2016年，Vidal Fortuny等[23]在36例甲狀腺切除術中使用了ICG熒光成像技術并建立了甲狀旁腺血供評分標準，其研究結果提示保留至少1枚ICG顯示血供良好的甲狀旁腺能夠避免術后甲狀旁腺功能減退的發生。2019年，來自梅奧診所的一項包含210例甲狀腺手術的回顧性研究[24]表明，ICG成像能夠有效評估甲狀旁腺血供，更加準確地指導其移植，并且可預測術后甲狀旁腺功能。國內朱精強教授團隊[25]的研究結果表明，ICG熒光成像技術可用于術中實時地判斷已原位保留的甲狀旁腺血供。由于在ICG靜脈注射后，甲狀腺本身及周圍組織亦可顯示出較強的熒光，會大大干擾甲狀旁腺的識別，筆者認為該技術在幫助識別甲狀旁腺方面價值有限。因此，在本研究中，筆者主要探討了ICG熒光成像技術在判斷甲狀旁腺血供中的作用。
本研究結果表明，試驗組中存在至少1枚ICG熒光成像判斷血供良好的甲狀旁腺的患者術后發生甲狀旁腺功能減退的發生率遠低于對照組，說明ICG熒光成像對于甲狀旁腺血供判斷的準確性明顯優于肉眼判斷。該結果與Vidal Fortuny等[23]的報道一致。但也有研究者[24]認為，至少2枚ICG熒光成像提示血供良好的甲狀旁腺與術后正常的甲狀旁腺功能相關，但其準確性和敏感性也僅分別為63%和72%，因此該研究者認為不能僅僅依靠該技術來預測術后是否發生甲狀旁腺功能減退。筆者認為出現這種差異性結果的原因可能為：① 各研究術中注射的ICG劑量和所應用的熒光檢測設備有差異，導致甲狀旁腺顯示的熒光強度有差異，從而會影響研究者對甲狀旁腺的血供評分；② 各研究中對血供判斷的標準不統一，術者判斷過程中仍然存在一定的主觀性，因此術者經驗以及對于ICG熒光成像技術的掌握和理解也會影響判斷結果。本研究的另一個重要研究結果表明試驗組甲狀旁腺自體移植的數目高于對照組，提示ICG熒光成像可能會幫助術者發現更多血供較差的甲狀旁腺，從而增加主動移植的概率。
然而，本研究以及ICG熒光成像技術也存在一定的不足。本研究結果并未提示2組患者術后暫時性甲狀旁腺功能減退的差異存在統計學意義且2組均無永久性甲狀旁腺功能減退的發生，這可能與納入的病例數較少有關。因此仍然需要進行更大規模的隨機對照研究來驗證該技術在甲狀旁腺保護中的價值。再者，對于血供評分，2組判斷標準仍較主觀，有研究者已嘗試通過對熒光強度進行定量分析來解決這一問題[21]，該方法有望進一步提高ICG熒光成像判斷血供的準確性。同時，ICG熒光成像的應用會延長一定的手術時間，并且該操作需在完成淋巴結清掃后進行，故對已缺血的甲狀旁腺不能第一時間切下冰水保存，可能會影響移植存活率。在該技術后期的應用中，可將肉眼判斷和ICG熒光判斷血供兩種方法相結合，術中對于肉眼判斷明確缺血的甲狀旁腺立即冰水保存并即刻移植，而對于肉眼無法明確判斷血供的甲狀旁腺，則在單側淋巴結清掃完成后立即進行ICG熒光成像評估，以盡量降低對甲狀旁腺移植存活率的影響。此外，目前顯像設備價格昂貴，仍然難以普及推廣。但相信隨著技術的進步和設備的不斷改進，ICG熒光成像技術的優勢會逐漸凸顯，其推廣應用有望提高術中甲狀旁腺血供判斷的準確性，為甲狀旁腺的處理提供客觀依據，指導臨床決策，更好地實現對甲狀旁腺的保護。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：張帆、皮啟飛負責試驗設計；張帆、皮啟飛和孫乙曾負責試驗實施；殷素鵬和潘彬負責數據收集分析；皮啟飛負責文章撰寫。
倫理聲明：本研究已通過重慶市人民醫院倫理委員會的倫理審核批準，批文編號為倫審（科研）第S2020-050-01號。
近年來，甲狀腺癌的發病率呈現“爆發式”增長，已威脅到我國人民群眾生命健康[1-2]。手術是治療甲狀腺癌的最主要方式，甲狀旁腺功能減退是甲狀腺術后最常見的并發癥之一[3-6]。甲狀旁腺功能減退可以導致一系列與低血鈣相關的癥狀和體征，嚴重影響患者的生活質量，甚至可危及生命[7]。術中甲狀旁腺的意外切除和血供損傷是導致患者術后甲狀旁腺功能減退的直接原因，而甲狀旁腺自體移植能夠有效降低患者術后永久性甲狀旁腺功能減退的發生率[8-10]。術中對甲狀旁腺血供的判斷是外科醫生決定是否對其進行自體移植的重要依據，目前主要依靠肉眼觀察對甲狀旁腺進行血供判斷，其準確性有限且與術者經驗密切相關。近年來的一些研究[11-14]顯示，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光成像技術是一種能夠準確評估甲狀旁腺血流灌注以及預測術后功能的新技術，但該技術的應用仍有一定爭議且在國內報道甚少。本研究擬探討ICG熒光成像技術用于甲狀腺全切除術中甲狀旁腺血供判斷的準確性和有效性。
1 資料與方法
1.1 研究對象及納入排除標準
前瞻性納入2021年3月1日至2021年12月31日期間因甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）在重慶市人民醫院乳腺甲狀腺外科行甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃的患者70例。納入標準：① 年齡18～60歲；② 術前穿刺明確為PTC；③ 擬行甲狀腺全切除+雙側中央區淋巴結清掃術；④ 同意行ICG甲狀旁腺顯像并簽署知情同意書。排除標準：① 術前甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平異常；② 合并甲狀旁腺疾病；③ 肝腎功能不全；④ 合并嚴重的心腦血管或呼吸系統疾病；⑤ 甲狀腺或甲狀旁腺再次手術者；⑥ 曾接受過放射性碘治療；⑦ 對ICG過敏或有其他食物藥物過敏史者；⑧ 妊娠期或哺乳期女性；⑨ 綜合判斷依從性較差者。
1.2 分組
本研究已通過重慶市人民醫院倫理委員會批準并已注冊（臨床試驗注冊號：ChiCTR2100045320），試驗程序符合《赫爾辛基宣言》的倫理原則。所有入組患者在術前取得知情同意后通過計算機隨機分組的方法將患者分為ICG熒光成像組（試驗組）和常規治療組（對照組），每組35例患者。
1.3 手術步驟
70例手術均由同一組經驗豐富的高年資甲狀腺外科醫生團隊完成。手術過程中精細解剖甲狀腺被膜，緊貼被膜處理進出甲狀腺的3級血管，仔細辨認甲狀旁腺，盡可能原位保留甲狀旁腺并保護其血供。手術過程中記錄辨識出的甲狀旁腺位置及數目。
1.4 甲狀旁腺血供判斷
在雙側甲狀腺腺葉切除及中央區淋巴結清掃完成后，立即尋找切除標本中是否存在意外切除的甲狀旁腺，若發現則立即行自體移植。然后對原位保留的甲狀旁腺進行血供判斷。試驗組：將注射用ICG配制成2.5 g/L溶液，取1 mL快速靜脈推注，注射后30 s通過Real-IGS手術熒光影像系統（南京諾源醫療器械有限公司）進行ICG熒光顯像，判斷原位甲狀旁腺的血供狀態并評分，判斷標準為：熒光圖像顯示甲狀旁腺為黑色，提示無血流灌注，為0分；熒光圖像顯示甲狀旁腺為灰色，提示部分血流灌注，為1分；熒光圖像顯示甲狀旁腺為白色，提示血供良好，為2分。對照組：通過肉眼觀察對甲狀旁腺血供進行判斷：甲狀旁腺色澤紅潤，血供良好，為2分；甲狀旁腺色澤灰暗，血供差，為0分。2組患者中甲狀旁腺血供評分0分者行即刻甲狀旁腺自體移植，血供評分2分者原位保留甲狀旁腺；試驗組血供評分1分者，通過針刺或剪取少許甲狀旁腺組織后再次判斷其血供，若血供尚可則原位保留，若血供較差則行自體移植。
1.5 術后管理及隨訪
所有入組患者術前均檢查并記錄PTH及血鈣。術后第1天清晨復查PTH及血鈣，若術后第1天PTH低于正常參考值范圍（12～88 ng/L），則術后第3 d、14 d、1個月、3個月、6個月復查PTH及血鈣，直至PTH及血鈣恢復正常。患者術后若出現手足或口周麻木、四肢抽搐等癥狀，則行靜脈或口服補鈣，并根據臨床癥狀及復查血鈣水平調整補鈣方案及劑量。術后任意一次 PTH<12 ng/L定義為甲狀旁腺功能減退，術后6個月內PTH恢復正常則定義為暫時性甲狀旁腺功能減退，術后6個月PTH仍未恢復正常則定義為永久性甲狀旁腺功能減退。
1.6 統計學方法
采用SPSS 25.0進行數據分析。對于計量資料行正態分布和方差齊性檢驗，滿足正態分布的數據以均數±標準差（±s）描述，組間比較采用成組t檢驗。計數資料以例數（百分比）描述，組間比較采用成組卡方（χ2）檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的一般資料比較
本研究共納入70例患者，試驗組（n=35）和對照組（n=35）患者的年齡、性別、體質量指數（boby mass index，BMI）、是否合并橋本甲狀腺炎、是否合并甲狀腺功能亢進、腫瘤最大徑、是否為多灶癌、腫瘤位置、淋巴結清掃數量、術前PTH水平和術前血鈣水平數據見表1。2組之間基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。此外，2組患者的TNM分期均為Ⅰ期。
表1
2組患者的臨床資料比較
2.2 術中發現及移植甲狀旁腺情況比較
試驗組和對照組識別的甲狀旁腺數目比較差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組行甲狀旁腺自體移植的數目多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001），結果見表2。
表2
2組患者術中發現及移植甲狀旁腺情況比較
2.3 術中甲狀旁腺血供評分及術后甲狀旁腺功能比較
術中通過ICG熒光成像判斷甲狀旁腺血供的典型圖像見圖1。2組患者中，試驗組共發現甲狀旁腺110枚，其中ICG血供評分2分者23枚，1分者18枚，0分者32枚，另于切除標本中找出37枚；對照組共發現甲狀旁腺105枚，其中肉眼血供評分2分者34枚，0分者26枚，另于切除標本中找出45枚；2組患者于切除標本中找出的甲狀旁腺數目比較差異無統計學意義（P=0.164）。2組患者暫時性甲狀旁腺功能減退的發生率比較差異無統計學意義（P=0.339），2組均無永久性甲狀旁腺功能減退發生。在35例試驗組患者中有19例患者至少存在1枚ICG熒光成像判斷血供良好（血供評分2分）的甲狀旁腺，其中僅1例患者術后第1天PTH輕度降低（術后第1天PTH為10.02 ng/L），出現暫時性甲狀旁腺功能減退（5.26%），其余患者術后PTH均正常，未出現甲狀旁腺功能減退；而在對照組中有26例患者經肉眼判斷至少存在1枚血供良好的甲狀旁腺，其中12例（46.15%）出現暫時性甲狀旁腺功能減退。2組之間比較差異有統計學意義（P=0.003），結果見表3。
圖1
示ICG熒光成像判斷甲狀旁腺血供的典型圖像
a：ICG血供評分0分，熒光圖像顯示甲狀旁腺呈黑色（紅箭）；b：ICG血供評分1分，熒光圖像顯示甲狀旁腺呈灰色（紅箭）；c：ICG血供評分2分，熒光圖像顯示甲狀旁腺呈白色（紅箭）
表3
2組患者術后甲狀旁腺功能比較
3 討論
甲狀旁腺功能減退是甲狀腺術后最常見的并發癥之一。據文獻[15-16]報道，甲狀腺癌術后暫時性甲狀旁腺功能減退的發生率為14%～60%，而永久性甲狀旁腺功能減退的發生率為4%～11%。甲狀旁腺功能減退會嚴重影響患者的生活質量，因此在手術中保護好甲狀旁腺就顯得尤為重要。目前研究認為，只要術中原位保留至少1枚血供良好的甲狀旁腺[17]或移植至少1枚確切的甲狀旁腺[18]，幾乎能夠避免術后發生永久性甲狀旁腺功能減退。因此，為了實現對甲狀旁腺最大限度地保護，術者需要對甲狀旁腺血供進行準確地判斷，以決策是行甲狀旁腺原位保留還是自體移植。目前，臨床上主要通過肉眼觀察甲狀旁腺色澤、切開包膜是否出血等方法判斷甲狀旁腺血供。肉眼觀察主要依據術者的主觀判斷，其準確性跟術者經驗顯著相關，缺乏客觀可靠的依據。
近年來，ICG熒光成像技術在甲狀旁腺的識別和保護中展示出良好的應用前景[11-14]。該技術主要依賴ICG與血漿蛋白的結合，通過血液循環到達甲狀旁腺，然后利用近紅外光激發ICG顯像，通過血管造影實現甲狀旁腺的可視化。ICG是一種經濟、安全、非放射性的熒光染料，自20世紀50年代被美國FDA批準用于人體研究以來，ICG血管造影已在眼科檢查、肝臟手術、前哨淋巴結示蹤、腸吻合以及皮瓣重建手術中得到了廣泛應用[19]。2014年，韓國學者首次將ICG血管造影用于狗的甲狀旁腺觀察[20]。其后的幾年時間，多項臨床研究[21-22]將ICG熒光成像用于人體甲狀腺或甲狀旁腺手術。2016年，Vidal Fortuny等[23]在36例甲狀腺切除術中使用了ICG熒光成像技術并建立了甲狀旁腺血供評分標準，其研究結果提示保留至少1枚ICG顯示血供良好的甲狀旁腺能夠避免術后甲狀旁腺功能減退的發生。2019年，來自梅奧診所的一項包含210例甲狀腺手術的回顧性研究[24]表明，ICG成像能夠有效評估甲狀旁腺血供，更加準確地指導其移植，并且可預測術后甲狀旁腺功能。國內朱精強教授團隊[25]的研究結果表明，ICG熒光成像技術可用于術中實時地判斷已原位保留的甲狀旁腺血供。由于在ICG靜脈注射后，甲狀腺本身及周圍組織亦可顯示出較強的熒光，會大大干擾甲狀旁腺的識別，筆者認為該技術在幫助識別甲狀旁腺方面價值有限。因此，在本研究中，筆者主要探討了ICG熒光成像技術在判斷甲狀旁腺血供中的作用。
本研究結果表明，試驗組中存在至少1枚ICG熒光成像判斷血供良好的甲狀旁腺的患者術后發生甲狀旁腺功能減退的發生率遠低于對照組，說明ICG熒光成像對于甲狀旁腺血供判斷的準確性明顯優于肉眼判斷。該結果與Vidal Fortuny等[23]的報道一致。但也有研究者[24]認為，至少2枚ICG熒光成像提示血供良好的甲狀旁腺與術后正常的甲狀旁腺功能相關，但其準確性和敏感性也僅分別為63%和72%，因此該研究者認為不能僅僅依靠該技術來預測術后是否發生甲狀旁腺功能減退。筆者認為出現這種差異性結果的原因可能為：① 各研究術中注射的ICG劑量和所應用的熒光檢測設備有差異，導致甲狀旁腺顯示的熒光強度有差異，從而會影響研究者對甲狀旁腺的血供評分；② 各研究中對血供判斷的標準不統一，術者判斷過程中仍然存在一定的主觀性，因此術者經驗以及對于ICG熒光成像技術的掌握和理解也會影響判斷結果。本研究的另一個重要研究結果表明試驗組甲狀旁腺自體移植的數目高于對照組，提示ICG熒光成像可能會幫助術者發現更多血供較差的甲狀旁腺，從而增加主動移植的概率。
然而，本研究以及ICG熒光成像技術也存在一定的不足。本研究結果并未提示2組患者術后暫時性甲狀旁腺功能減退的差異存在統計學意義且2組均無永久性甲狀旁腺功能減退的發生，這可能與納入的病例數較少有關。因此仍然需要進行更大規模的隨機對照研究來驗證該技術在甲狀旁腺保護中的價值。再者，對于血供評分，2組判斷標準仍較主觀，有研究者已嘗試通過對熒光強度進行定量分析來解決這一問題[21]，該方法有望進一步提高ICG熒光成像判斷血供的準確性。同時，ICG熒光成像的應用會延長一定的手術時間，并且該操作需在完成淋巴結清掃后進行，故對已缺血的甲狀旁腺不能第一時間切下冰水保存，可能會影響移植存活率。在該技術后期的應用中，可將肉眼判斷和ICG熒光判斷血供兩種方法相結合，術中對于肉眼判斷明確缺血的甲狀旁腺立即冰水保存并即刻移植，而對于肉眼無法明確判斷血供的甲狀旁腺，則在單側淋巴結清掃完成后立即進行ICG熒光成像評估，以盡量降低對甲狀旁腺移植存活率的影響。此外，目前顯像設備價格昂貴，仍然難以普及推廣。但相信隨著技術的進步和設備的不斷改進，ICG熒光成像技術的優勢會逐漸凸顯，其推廣應用有望提高術中甲狀旁腺血供判斷的準確性，為甲狀旁腺的處理提供客觀依據，指導臨床決策，更好地實現對甲狀旁腺的保護。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：張帆、皮啟飛負責試驗設計；張帆、皮啟飛和孫乙曾負責試驗實施；殷素鵬和潘彬負責數據收集分析；皮啟飛負責文章撰寫。
倫理聲明：本研究已通過重慶市人民醫院倫理委員會的倫理審核批準，批文編號為倫審（科研）第S2020-050-01號。
