引用本文： 金星, 陳磊, 段善州, 桑永華, 陳勇兵, 朱雪娟. 單孔胸腔鏡下解剖性亞肺基底段切除術的單中心回顧性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(10): 1313-1318. doi: 10.7507/1007-4848.202106069 復制
低劑量螺旋CT的普及使得越來越多的早期肺癌被發現[1]，胸腔鏡下手術切除是早期肺癌的首選治療方式，與肺葉切除術相比，解剖性肺段切除術能在保證足夠切緣的基礎上，減少被切除的肺組織，取得不亞于肺葉切除術的長期預后[2-5]。由于支氣管、血管的復雜解剖結構和變異，解剖性肺段切除術的復雜程度明顯高于肺葉切除術[6]。然而，因為肺門結構的實質內定位更深，變異更頻繁，節段間平面的鄰近關系更復雜，胸腔鏡下亞肺基底段（S7～S10）切除術在技術上比其它肺段切除術更具挑戰性[7]。本研究總結了蘇州大學附屬第二醫院胸外科2018年4月—2021年4月完成的34例單孔胸腔鏡解剖性亞肺基底段切除術治療肺小結節的經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為回顧性研究，選取蘇州大學附屬第二醫院胸外科2018年4月—2021年4月住院的連續肺基底段結節患者共127例。納入標準：（1）患者手術意愿強烈；（2）術前評估能耐受手術；（3）CT顯示基底段肺結節直徑≤2 cm，高度懷疑為非小細胞肺癌；（4）無需同期處理其它肺段結節。排除標準：（1）心肺功能差或者基礎疾病未能得到控制；（2）術前檢查考慮有遠處轉移；（3）同側胸腔手術史；（4）術中快速病理提示采樣淋巴結有轉移或結節病理不在良性、原位腺癌和微浸潤性腺癌范圍之內，改行肺葉切除術加系統性淋巴結清掃。
最終納入34例患者，其中男19例、女15例，中位年齡56.5（28.0～76.0）歲；合并高血壓8例，糖尿病5例，其中3例同時患有糖尿病和高血壓；所有患者均因體檢發現肺基底段小結節入院，結節中位最大直徑1.3（0.7～2.0）cm；其中純磨玻璃結節11例，混合磨玻璃結節18例，實性結節5例。
1.2 手術方法
術前常規行血液體液檢查、心肺功能評估以及頭、腹、骨骼影像學檢查以排除轉移，通過術前薄層CT了解肺基底段動脈、靜脈以及氣管的分支和走行，確定肺結節所在肺段及與周邊結構的位置關系，擬定切除范圍。對于<1 cm的結節，在患者推入手術室前行CT引導下Hookwire經皮穿刺定位。
全身麻醉，雙腔氣管插管，健側90°臥位，妥善固定患者后，常規消毒、鋪巾，取腋前線第5肋間3～4 cm切口，放置切口保護套，取一段輸液塑膠管將腔鏡固定于背側切緣；見圖1。探查肺裂發育情況，分離粘連，術前Hookwire定位的病例，用塑料夾標記Hookwire入肺點，剪斷并拔除遠心段Hookwire。對于>1 cm的肺結節，用手指觸摸法結合術前CT確定病灶在肺表面的投影，并用電凝鉤標記。
圖1
術中器械配合和術后切口
a：用10～20 cm輸液塑膠管固定腔鏡，術中各器械間互相配合；b：切口位于腋前線第5肋間，上引流管位于腋前線第3肋間，下引流管位于腋中線第7肋間
肺動靜脈和支氣管的處理順序根據肺裂發育、淋巴結等情況靈活決定。一般先分離下肺韌帶，仔細解剖下肺靜脈，根據術前CT檢查和靜脈走行識別靶段靜脈并用吻合器切斷。小心游離靶段支氣管，切斷前用槍釘夾閉，采用高頻通氣法進一步判斷有無誤夾，確認無誤后用吻合器切斷。最后處理靶段動脈。在處理完靶段靜脈、支氣管、動脈后，使用膨脹萎陷法確定段間平面，即充分膨肺，確定患側全肺完全膨脹后，予健側通氣，患側肺自然萎陷，約10～30 min后可見靶段肺仍呈膨脹狀態而余肺萎陷，段間平面清晰可見，進而使用直線吻合器處理段間裂；見圖2。取出標本，行段間和肺門淋巴結采樣，在標本中找到肺結節并用縫線標記，以便病理取材，同時評估結節與切緣距離。靶肺段與采樣淋巴結一起送檢快速病理，如淋巴結陰性且病理報告為原位癌或微浸潤癌，且切緣＞2 cm，則在行縱隔淋巴結采樣后，同病理報告為良性病變的病例，進入關胸程序；如淋巴結陽性或病理報告為浸潤性癌，則改行肺葉切除術加系統性淋巴結清掃（本研究排除此類病例）。充分止血并排除明顯肺漏氣后，于腋中線第7肋間和腋前線第3肋間放置豬尾巴引流管；見圖1。膨肺，用卵圓鉗導引上下引流管至胸頂和后肋膈角，逐層縫合關胸。術后引流管無明顯漏氣，胸腔引流液量＜150 mL/d，胸部X線片示雙肺復張良好，則拔除胸腔引流管。患者生命體征平穩，血液檢測結果滿意則辦理出院。
圖2
單孔胸腔鏡下左肺S9+10解剖性切除術
a：解剖下肺韌帶，識別V9+10；b：識別B9+B10；c：顯露伴行的A9+10；d：由外周向肺門處理段間平面；V：肺靜脈；A：肺動脈；B：支氣管
1.3 統計學分析
采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料用中位數和范圍描述，計數資料用頻數描述。
1.4 倫理審查
本研究已通過蘇州大學附屬第二醫院倫理委員會審批，批準號：JD-HG-2021-29。
2 結果
全組患者均成功接受單孔胸腔鏡下肺基底段切除術，其中行右肺內基底段（S7）、前基底段（S8）、外基底段（S9）、后基底段（S10）切除術患者分別有1例、2例、4例、3例；行左肺前基底段（S8）、外基底段（S9）、后基底段（S10）切除術患者分別有3例、1例、5例。因結節位置處于兩肺段相鄰處，為保證切緣，行聯合肺段切除術，其中行右肺內前基底段（S7+8）、外后基底段（S9+10）聯合切除術患者分別有4例、5例；行左肺外后基底段（S9+10）聯合切除5例。
中位手術時間165.0（125.0～220.0）min，中位術中出血量120.0（70.0～290.0）mL。中位術后胸腔引流管留置時間3.5（2.0～24.0）d，其中3例出現胸腔持續性漏氣，拔管時間分別為術后第15 d、19 d和24 d，其余31例中位術后胸腔引流管留置時間為3.5（2.0～8.0）d。中位術后住院時間6.0（3.0～26.0）d，排除3例因持續性漏氣延遲拔管的病例，其余31例中位術后住院時間為6.0（3.0～11.0）d。
術后并發癥包括心房顫動4例，均發生于術后3 d內，予藥物干預后轉為竇性心律；2例出現血痰，保守治療后于1周內好轉；3例出現胸腔持續性漏氣，均保守治療好轉；1例出院后第3 d出現氣胸，重新放置胸腔閉式引流管后好轉；1例出院后第3 d出現胸悶，于第7 d在門診復查發現葉間積液，于B超定位下經皮穿刺引流后康復。
術后病理提示微浸潤性腺癌22例，原位腺癌7例，機化性肺炎2例，硬化性血管瘤1例，肉芽腫性炎1例，肺內淋巴結1例。所有病例送檢淋巴結均為陰性；見表1。
表1
34例單孔胸腔鏡下解剖性亞肺基底段切除術患者的一般資料［例/中位數（范圍）］
3 討論
對于惡性結節，雖然肺葉切除術仍是早期肺癌的標準治療方法，但已有研究表明，特別是對于惡性磨玻璃樣肺結節，解剖性肺段切除術具有不亞于肺葉切除術的長期預后，甚至在創傷和對肺功能的保護上，更優于肺葉切除術[8-9]，即使是非周圍型且無法觸診的結節，在保證足夠切緣的同時，也可行肺段切除術[10]。因此，解剖性肺段切除術在肺部小結節的外科處理中有著一定的優勢。隨著微創理念的深入和腔鏡技術的成熟，傳統的三孔胸腔鏡技術逐漸向雙孔、單孔發展，單孔胸腔鏡技術相較于三孔胸腔鏡技術更加微創，疼痛感更輕[11]，是治療非小細胞肺癌安全有效的手術方式[12]，受到國內外學者的青睞。
自2012年Gonzalez-Rivas等[13]首次報道了將單孔胸腔鏡技術成功應用于解剖性肺段切除術以來，該技術在各大醫學中心逐步得到應用。不同于傳統胸腔鏡手術，單孔胸腔鏡手術有獨特的優勢。首先，較少的切口可以減少切口周圍的神經損傷，減輕切口疼痛、麻木等不適。第二，切口的減少，減少了術后出血和滲液的風險。第三，腔鏡和手術器械可通過同一切口插入，使手術視野更接近于傳統開放手術，有利于學習曲線的形成，也更便于胸膜粘連的剝離。最后，切口相對更加美觀，患者更有可能接受手術，更有可能提高術后生活質量。
當然，單孔胸腔鏡手術與傳統胸腔鏡手術有所不同：（1）術者視角更接近于傳統開胸手術，而扶鏡手站在術者對側，鏡像視角，需注意調整鏡頭角度以保證術者正向視角，在配合術者操作上也需要一定的適應過程；（2）觀察孔即操作孔，明顯大于傳統腔鏡手術1 cm左右的觀察孔，患者胸壁給予的支撐點不穩定，加上單孔手術腔鏡常以垂直于患者的角度進行觀察，操作中轉換角度也更為頻繁，單手扶鏡容易晃動甚至打滑，影響術中視野和手術操作。因此，我們取1根10～20 cm的輸液塑膠管將腔鏡固定于巾單上，不但能使腔鏡緊貼切口一緣，騰出更多空間，更可以解放扶鏡手的另一只手，以在手術過程中提供更多的幫助；（3）各器械進胸角度相差不大，交叉碰撞難以避免，腔鏡視野也容易被手術器械影響，適當采用帶角度器械更有利于操作和視野的暴露，比如彎頭吸引器，在單孔胸腔鏡手術中就有明顯優勢；（4）吻合器是整個手術中最為笨重的器械，因為角度限制，對于血管、氣管和肺裂的處理更為困難，在調整的過程中容易因拉扯而撕裂肺組織和血管，合理使用可轉角吻合器及血管夾，預防性使用絲線結扎，有利于縮短手術時間，降低漏氣、血管損傷等風險。
單孔胸腔鏡下各肺段切除術的應用趨于成熟，然而，單孔胸腔鏡下基底段各段解剖性切除術難度較大，相關報道尚不多見。首先，基底段各段的節段平面識別困難，脈管結構更加深入肺實質，變異較多[7]，更容易誤判、誤斷而出現相關并發癥。其次，手術器械和腔鏡均經一3～4 cm的切口操作，有時甚至會同時放置5件以上的器械，操作空間和胸腔內操作角度極大受限，對術者技巧、經驗要求較高，也是對術者耐心的考驗。
解剖性肺段切除術其實可以看做肺門結構深、葉裂發育不全的肺葉切除術，單向式下肺韌帶入路不受葉裂發育情況的影響，可以完成基底段各段的解剖性切除，在葉裂發育完全的情況下，先解剖肺動脈會更加容易，特別是S7、S8的解剖性肺段切除。所有的基底段都能在單孔技術下切除，但不可否認的是，單孔的確提高了手術難度，在手術過程中需要相對更多地翻轉肺葉以尋求最好的角度配合，因此并不需要拘泥于某一固定的手術路徑，秉承“先易后難”的原則，靈活掌握動靜脈、氣管、葉裂、段間裂的處理順序。通過CT了解靶段結構以及鄰近結構的解剖特征，做好術前規劃，對手術中會面臨的結構變異做到心中有數，這一過程至關重要。V6是孤立的，位于后上方，通常很好確認，V7～V10的辨認較為復雜，根據走行并不能完全分辨，有時候需要向肺實質深部解剖，如果仍然無法辨別，可在處理好支氣管和動脈之后，再進行辨別。靜脈誤斷會引起術后咯血，且只能通過走行做判斷，實在無法確定可不切斷。支氣管的辨別相對簡單，術前規劃已經充分了解到各分支的位置關系，沿著支氣管向深部解剖，很容易找到各段支氣管[14]，通常B7、B8位于前面，B9位于中間，而B10在最后分出。斷支氣管之前常規先夾住支氣管，采用低潮氣量高頻通氣，靶段肺不張而余肺膨脹，確定沒有誤判之后再斷。動脈總是伴支氣管走行，因此很好判斷，調整切割角度時需要注意張力，避免意外撕裂而造成不必要的失血和視野污染。雖然高頻低潮氣量通氣能辨別靶段，但并不精準，膨脹萎陷法通過純氧膨肺，氣體順著壓力通過Kohn孔使靶肺膨脹，由于靶肺動靜脈和支氣管受到阻斷，氧氣無法被血液和氣道帶走，因而一定時間后仍呈膨脹狀態，與萎陷的余肺之間出現清晰的分界，必要時可用電凝鉤在臟層胸膜上電凝以加強標記。然后，同文獻[15]報道，用吻合器處理段間平面，在單孔下這一過程依然更為復雜，單向處理通常困難且不精準。我們的經驗是從外周向著中心包圍，先打開周邊的段間平面，向著中心一步步處理，最后在肺門處集合。
總之，基底段的解剖結構復雜，單孔胸腔鏡下基底段各段解剖性切除術難度系數高，除了要求術者對解剖和術前CT有充分認識和理解之外，也需要熟練的胸腔鏡操作技巧和一定的耐心。本組34例患者均按術前規劃，順利完成單孔胸腔鏡下解剖性肺基底段切除術，無中轉開胸或額外增加胸部切口，術后未發生嚴重并發癥，證明該技術安全可行，可在臨床工作中推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：金星負責論文設計，數據采集與整理，論文初稿撰寫；陳磊負責數據采集與分析；段善州負責數據采集；桑永華負責論文設計，論文初稿審閱；陳勇兵負責論文審閱與修改；朱雪娟負責論文設計，數據采集，論文審閱與修改。
低劑量螺旋CT的普及使得越來越多的早期肺癌被發現[1]，胸腔鏡下手術切除是早期肺癌的首選治療方式，與肺葉切除術相比，解剖性肺段切除術能在保證足夠切緣的基礎上，減少被切除的肺組織，取得不亞于肺葉切除術的長期預后[2-5]。由于支氣管、血管的復雜解剖結構和變異，解剖性肺段切除術的復雜程度明顯高于肺葉切除術[6]。然而，因為肺門結構的實質內定位更深，變異更頻繁，節段間平面的鄰近關系更復雜，胸腔鏡下亞肺基底段（S7～S10）切除術在技術上比其它肺段切除術更具挑戰性[7]。本研究總結了蘇州大學附屬第二醫院胸外科2018年4月—2021年4月完成的34例單孔胸腔鏡解剖性亞肺基底段切除術治療肺小結節的經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究為回顧性研究，選取蘇州大學附屬第二醫院胸外科2018年4月—2021年4月住院的連續肺基底段結節患者共127例。納入標準：（1）患者手術意愿強烈；（2）術前評估能耐受手術；（3）CT顯示基底段肺結節直徑≤2 cm，高度懷疑為非小細胞肺癌；（4）無需同期處理其它肺段結節。排除標準：（1）心肺功能差或者基礎疾病未能得到控制；（2）術前檢查考慮有遠處轉移；（3）同側胸腔手術史；（4）術中快速病理提示采樣淋巴結有轉移或結節病理不在良性、原位腺癌和微浸潤性腺癌范圍之內，改行肺葉切除術加系統性淋巴結清掃。
最終納入34例患者，其中男19例、女15例，中位年齡56.5（28.0～76.0）歲；合并高血壓8例，糖尿病5例，其中3例同時患有糖尿病和高血壓；所有患者均因體檢發現肺基底段小結節入院，結節中位最大直徑1.3（0.7～2.0）cm；其中純磨玻璃結節11例，混合磨玻璃結節18例，實性結節5例。
1.2 手術方法
術前常規行血液體液檢查、心肺功能評估以及頭、腹、骨骼影像學檢查以排除轉移，通過術前薄層CT了解肺基底段動脈、靜脈以及氣管的分支和走行，確定肺結節所在肺段及與周邊結構的位置關系，擬定切除范圍。對于<1 cm的結節，在患者推入手術室前行CT引導下Hookwire經皮穿刺定位。
全身麻醉，雙腔氣管插管，健側90°臥位，妥善固定患者后，常規消毒、鋪巾，取腋前線第5肋間3～4 cm切口，放置切口保護套，取一段輸液塑膠管將腔鏡固定于背側切緣；見圖1。探查肺裂發育情況，分離粘連，術前Hookwire定位的病例，用塑料夾標記Hookwire入肺點，剪斷并拔除遠心段Hookwire。對于>1 cm的肺結節，用手指觸摸法結合術前CT確定病灶在肺表面的投影，并用電凝鉤標記。
圖1
術中器械配合和術后切口
a：用10～20 cm輸液塑膠管固定腔鏡，術中各器械間互相配合；b：切口位于腋前線第5肋間，上引流管位于腋前線第3肋間，下引流管位于腋中線第7肋間
肺動靜脈和支氣管的處理順序根據肺裂發育、淋巴結等情況靈活決定。一般先分離下肺韌帶，仔細解剖下肺靜脈，根據術前CT檢查和靜脈走行識別靶段靜脈并用吻合器切斷。小心游離靶段支氣管，切斷前用槍釘夾閉，采用高頻通氣法進一步判斷有無誤夾，確認無誤后用吻合器切斷。最后處理靶段動脈。在處理完靶段靜脈、支氣管、動脈后，使用膨脹萎陷法確定段間平面，即充分膨肺，確定患側全肺完全膨脹后，予健側通氣，患側肺自然萎陷，約10～30 min后可見靶段肺仍呈膨脹狀態而余肺萎陷，段間平面清晰可見，進而使用直線吻合器處理段間裂；見圖2。取出標本，行段間和肺門淋巴結采樣，在標本中找到肺結節并用縫線標記，以便病理取材，同時評估結節與切緣距離。靶肺段與采樣淋巴結一起送檢快速病理，如淋巴結陰性且病理報告為原位癌或微浸潤癌，且切緣＞2 cm，則在行縱隔淋巴結采樣后，同病理報告為良性病變的病例，進入關胸程序；如淋巴結陽性或病理報告為浸潤性癌，則改行肺葉切除術加系統性淋巴結清掃（本研究排除此類病例）。充分止血并排除明顯肺漏氣后，于腋中線第7肋間和腋前線第3肋間放置豬尾巴引流管；見圖1。膨肺，用卵圓鉗導引上下引流管至胸頂和后肋膈角，逐層縫合關胸。術后引流管無明顯漏氣，胸腔引流液量＜150 mL/d，胸部X線片示雙肺復張良好，則拔除胸腔引流管。患者生命體征平穩，血液檢測結果滿意則辦理出院。
圖2
單孔胸腔鏡下左肺S9+10解剖性切除術
a：解剖下肺韌帶，識別V9+10；b：識別B9+B10；c：顯露伴行的A9+10；d：由外周向肺門處理段間平面；V：肺靜脈；A：肺動脈；B：支氣管
1.3 統計學分析
采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料用中位數和范圍描述，計數資料用頻數描述。
1.4 倫理審查
本研究已通過蘇州大學附屬第二醫院倫理委員會審批，批準號：JD-HG-2021-29。
2 結果
全組患者均成功接受單孔胸腔鏡下肺基底段切除術，其中行右肺內基底段（S7）、前基底段（S8）、外基底段（S9）、后基底段（S10）切除術患者分別有1例、2例、4例、3例；行左肺前基底段（S8）、外基底段（S9）、后基底段（S10）切除術患者分別有3例、1例、5例。因結節位置處于兩肺段相鄰處，為保證切緣，行聯合肺段切除術，其中行右肺內前基底段（S7+8）、外后基底段（S9+10）聯合切除術患者分別有4例、5例；行左肺外后基底段（S9+10）聯合切除5例。
中位手術時間165.0（125.0～220.0）min，中位術中出血量120.0（70.0～290.0）mL。中位術后胸腔引流管留置時間3.5（2.0～24.0）d，其中3例出現胸腔持續性漏氣，拔管時間分別為術后第15 d、19 d和24 d，其余31例中位術后胸腔引流管留置時間為3.5（2.0～8.0）d。中位術后住院時間6.0（3.0～26.0）d，排除3例因持續性漏氣延遲拔管的病例，其余31例中位術后住院時間為6.0（3.0～11.0）d。
術后并發癥包括心房顫動4例，均發生于術后3 d內，予藥物干預后轉為竇性心律；2例出現血痰，保守治療后于1周內好轉；3例出現胸腔持續性漏氣，均保守治療好轉；1例出院后第3 d出現氣胸，重新放置胸腔閉式引流管后好轉；1例出院后第3 d出現胸悶，于第7 d在門診復查發現葉間積液，于B超定位下經皮穿刺引流后康復。
術后病理提示微浸潤性腺癌22例，原位腺癌7例，機化性肺炎2例，硬化性血管瘤1例，肉芽腫性炎1例，肺內淋巴結1例。所有病例送檢淋巴結均為陰性；見表1。
表1
34例單孔胸腔鏡下解剖性亞肺基底段切除術患者的一般資料［例/中位數（范圍）］
3 討論
對于惡性結節，雖然肺葉切除術仍是早期肺癌的標準治療方法，但已有研究表明，特別是對于惡性磨玻璃樣肺結節，解剖性肺段切除術具有不亞于肺葉切除術的長期預后，甚至在創傷和對肺功能的保護上，更優于肺葉切除術[8-9]，即使是非周圍型且無法觸診的結節，在保證足夠切緣的同時，也可行肺段切除術[10]。因此，解剖性肺段切除術在肺部小結節的外科處理中有著一定的優勢。隨著微創理念的深入和腔鏡技術的成熟，傳統的三孔胸腔鏡技術逐漸向雙孔、單孔發展，單孔胸腔鏡技術相較于三孔胸腔鏡技術更加微創，疼痛感更輕[11]，是治療非小細胞肺癌安全有效的手術方式[12]，受到國內外學者的青睞。
自2012年Gonzalez-Rivas等[13]首次報道了將單孔胸腔鏡技術成功應用于解剖性肺段切除術以來，該技術在各大醫學中心逐步得到應用。不同于傳統胸腔鏡手術，單孔胸腔鏡手術有獨特的優勢。首先，較少的切口可以減少切口周圍的神經損傷，減輕切口疼痛、麻木等不適。第二，切口的減少，減少了術后出血和滲液的風險。第三，腔鏡和手術器械可通過同一切口插入，使手術視野更接近于傳統開放手術，有利于學習曲線的形成，也更便于胸膜粘連的剝離。最后，切口相對更加美觀，患者更有可能接受手術，更有可能提高術后生活質量。
當然，單孔胸腔鏡手術與傳統胸腔鏡手術有所不同：（1）術者視角更接近于傳統開胸手術，而扶鏡手站在術者對側，鏡像視角，需注意調整鏡頭角度以保證術者正向視角，在配合術者操作上也需要一定的適應過程；（2）觀察孔即操作孔，明顯大于傳統腔鏡手術1 cm左右的觀察孔，患者胸壁給予的支撐點不穩定，加上單孔手術腔鏡常以垂直于患者的角度進行觀察，操作中轉換角度也更為頻繁，單手扶鏡容易晃動甚至打滑，影響術中視野和手術操作。因此，我們取1根10～20 cm的輸液塑膠管將腔鏡固定于巾單上，不但能使腔鏡緊貼切口一緣，騰出更多空間，更可以解放扶鏡手的另一只手，以在手術過程中提供更多的幫助；（3）各器械進胸角度相差不大，交叉碰撞難以避免，腔鏡視野也容易被手術器械影響，適當采用帶角度器械更有利于操作和視野的暴露，比如彎頭吸引器，在單孔胸腔鏡手術中就有明顯優勢；（4）吻合器是整個手術中最為笨重的器械，因為角度限制，對于血管、氣管和肺裂的處理更為困難，在調整的過程中容易因拉扯而撕裂肺組織和血管，合理使用可轉角吻合器及血管夾，預防性使用絲線結扎，有利于縮短手術時間，降低漏氣、血管損傷等風險。
單孔胸腔鏡下各肺段切除術的應用趨于成熟，然而，單孔胸腔鏡下基底段各段解剖性切除術難度較大，相關報道尚不多見。首先，基底段各段的節段平面識別困難，脈管結構更加深入肺實質，變異較多[7]，更容易誤判、誤斷而出現相關并發癥。其次，手術器械和腔鏡均經一3～4 cm的切口操作，有時甚至會同時放置5件以上的器械，操作空間和胸腔內操作角度極大受限，對術者技巧、經驗要求較高，也是對術者耐心的考驗。
解剖性肺段切除術其實可以看做肺門結構深、葉裂發育不全的肺葉切除術，單向式下肺韌帶入路不受葉裂發育情況的影響，可以完成基底段各段的解剖性切除，在葉裂發育完全的情況下，先解剖肺動脈會更加容易，特別是S7、S8的解剖性肺段切除。所有的基底段都能在單孔技術下切除，但不可否認的是，單孔的確提高了手術難度，在手術過程中需要相對更多地翻轉肺葉以尋求最好的角度配合，因此并不需要拘泥于某一固定的手術路徑，秉承“先易后難”的原則，靈活掌握動靜脈、氣管、葉裂、段間裂的處理順序。通過CT了解靶段結構以及鄰近結構的解剖特征，做好術前規劃，對手術中會面臨的結構變異做到心中有數，這一過程至關重要。V6是孤立的，位于后上方，通常很好確認，V7～V10的辨認較為復雜，根據走行并不能完全分辨，有時候需要向肺實質深部解剖，如果仍然無法辨別，可在處理好支氣管和動脈之后，再進行辨別。靜脈誤斷會引起術后咯血，且只能通過走行做判斷，實在無法確定可不切斷。支氣管的辨別相對簡單，術前規劃已經充分了解到各分支的位置關系，沿著支氣管向深部解剖，很容易找到各段支氣管[14]，通常B7、B8位于前面，B9位于中間，而B10在最后分出。斷支氣管之前常規先夾住支氣管，采用低潮氣量高頻通氣，靶段肺不張而余肺膨脹，確定沒有誤判之后再斷。動脈總是伴支氣管走行，因此很好判斷，調整切割角度時需要注意張力，避免意外撕裂而造成不必要的失血和視野污染。雖然高頻低潮氣量通氣能辨別靶段，但并不精準，膨脹萎陷法通過純氧膨肺，氣體順著壓力通過Kohn孔使靶肺膨脹，由于靶肺動靜脈和支氣管受到阻斷，氧氣無法被血液和氣道帶走，因而一定時間后仍呈膨脹狀態，與萎陷的余肺之間出現清晰的分界，必要時可用電凝鉤在臟層胸膜上電凝以加強標記。然后，同文獻[15]報道，用吻合器處理段間平面，在單孔下這一過程依然更為復雜，單向處理通常困難且不精準。我們的經驗是從外周向著中心包圍，先打開周邊的段間平面，向著中心一步步處理，最后在肺門處集合。
總之，基底段的解剖結構復雜，單孔胸腔鏡下基底段各段解剖性切除術難度系數高，除了要求術者對解剖和術前CT有充分認識和理解之外，也需要熟練的胸腔鏡操作技巧和一定的耐心。本組34例患者均按術前規劃，順利完成單孔胸腔鏡下解剖性肺基底段切除術，無中轉開胸或額外增加胸部切口，術后未發生嚴重并發癥，證明該技術安全可行，可在臨床工作中推廣應用。
利益沖突：無。
作者貢獻：金星負責論文設計，數據采集與整理，論文初稿撰寫；陳磊負責數據采集與分析；段善州負責數據采集；桑永華負責論文設計，論文初稿審閱；陳勇兵負責論文審閱與修改；朱雪娟負責論文設計，數據采集，論文審閱與修改。
