引用本文： 李寅, 游科, 王佳國, 劉作金. 肝吸蟲病伴Budd-Chiari綜合征1例MDT討論. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(9): 1174-1180. doi: 10.7507/1007-9424.202206042 復制
肝吸蟲病是一種危害極大且容易被忽視的食源性寄生蟲病，主要發生在包括中國、韓國、越南、俄羅斯部分地區等在內的東亞國家[1-5]。肝吸蟲病患者的肝臟和膽道系統的功能紊亂及癌變發生率極高[6]。布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是一種罕見且可能致命的疾病，它也被稱為肝靜脈流出道梗阻（hepatic venous outflow tract obstruction，HVOTO） [7]。引起BCS的梗阻通常位于肝小靜脈、大靜脈或下腔靜脈的肝上部。BCS的病因包括骨髓增生性疾病、先天性和獲得性高凝狀態等。也可以根據肝靜脈流出梗阻的直接病因，分為原發性或繼發性。因肝靜脈外病變（良性或惡性腫瘤、囊腫、膿腫等）的壓迫或侵犯所致的肝靜脈回流受阻被認為是繼發性BCS[8]。抗凝是治療具有高凝狀態的BCS病例以及介入放射治療后維持治療的主要手段。 介入放射治療如經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）、經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）等可降低門靜脈高壓及減輕下腔靜脈回流障礙，改善并發癥。在藥物治療不足以控制門靜脈高壓并發癥的情況下，繼發于肝吸蟲的BCS患者可單用或者聯合TIPS、PTA等介入放射技術，并能夠改善相關臨床癥狀。目前尚未見關于肝吸蟲病導致BCS的相關報道。重慶醫科大學附屬第二醫院（以下簡稱“我院” ）肝膽外科于2021年8月收治了1例肝吸蟲病伴BCS患者，經過 MDT 討論后對該例患者實施了直接性肝內門腔靜脈分流術（direct intrahepatic portosystemic shunt，DIPS）聯合PTA，取得了良好效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史資料
患者女性，25歲，因“肝部分切除術后8年余，腹脹1年余”就診于我院。入院前8年，患者因厭油、乏力于我院治療，入院后行腹部CT檢查提示：肝右葉巨大占位及多發低密度影并廣泛鈣化；肝內膽管擴張。遂行右三肝切除術+左肝管-空腸吻合術，術后病理學檢查結果示：（肝右內葉）多灶壞死伴肉芽腫反應，請結合臨床，除外寄生蟲性感染。術后未出現嚴重并發癥，患者順利恢復出院。入院前1年，患者無明顯誘因出現持續性腹脹，伴雙下肢水腫，無其他伴隨癥狀。患者于外院就診，完善檢查提示大量腹腔積液，予以腹腔穿刺放出腹水，患者腹脹較前緩解。為行進一步診治，患者于我院就診。其余既往史、個人史無特殊。
1.2 體格檢查
患者入院意識清楚，全身皮膚和鞏膜未見黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結無腫大；腹部膨隆，腹式呼吸存在，見腹壁靜脈怒張，未見胃腸型及蠕動波；全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，Murphy征陰性，振水音陰性，肝濁音界存在，肝區無叩擊痛，雙側腎區無叩擊痛，移動性濁音陽性。
1.3 實驗室檢查
血常規：血紅蛋白115 g/L，白細胞計數 7.67×109/L，中性粒細胞61.5%，血小板計數 208×109/L，嗜酸性粒細胞絕對數0.20×109/L。肝功能檢查：白蛋白 26.9 g/L，前白蛋白115 mg/L，丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）16 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）17 U/L，總膽紅素（total bilirubin，TB）22.2 μmol/L，直接膽紅素（direct bilirubin，DB）13.0 μmol/L。凝血功能檢查：凝血酶原活動度80%，國際標準化比值（international normalized ratio，INR）1.15，凝血酶原時間（prothrombin time，PT）14.8 s，活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）42.1 s, 纖維蛋白原4.87 g/L。肝吸蟲IgG抗體 陽性。
1.4 影像學檢查
上腹部增強CT檢查提示：肝右葉缺如，肝左葉代償性增大，肝實質瘀血，肝間質水腫；下腔靜脈肝段狹窄（圖1a、1b），肝靜脈顯示不清；門腔間隙-肝左葉散在高密度影；肝內膽管及膽總管顯示欠清；膽囊未見顯示，脾臟、胰腺和雙腎未見異常；腹腔內及腹膜后未見腫大淋巴結影；腹腔內可見大量積液。
圖1
示術前、術中及術后影像學檢查結果
a、b：術前增強CT掃描（a）及三維重建（b）見下腔靜脈明顯狹窄（白箭）；c：下腔靜脈造影見肝后段下腔靜脈狹窄（黑箭），未見肝靜脈顯影；d：門靜脈造影見門靜脈主干及分支稍增粗、迂曲；e：門靜脈右支至右肝靜脈開口間置入支架，造影示支架內血流通暢、門靜脈及分支灌流良好；f：球囊導管擴張下腔靜脈狹窄段并置入血管支架；g：造影見肝后段下腔靜脈顯示良好，支架內血流通暢；h：見下腔靜脈支架（白箭）和門靜脈支架（黑箭）；i、j：術后CT掃描（i）及三維重建（j）見下腔靜脈充盈良好（白箭）
2 MDT討論
2.1 放射影像學科
重慶醫科大學附屬第二醫院劉欣杰副主任醫師認為：患者于我院2013年初診時腹部CT檢查示肝右葉巨大占位及多發低密度影并廣泛鈣化，寄生蟲病變可能，于2013-03-26行右三肝切除術+左肝管-空腸吻合術。從本次入院腹部CT檢查結果來看，患者肝靜脈顯示不清，下腔靜脈肝段局部管腔狹窄，肝實質瘀血，肝間質水腫，影像學考慮診斷為BCS。
2.2 感染病科
重慶醫科大學附屬第二醫院凌寧副主任醫師認為：患者肝吸蟲IgG抗體陽性，結合影像學檢查，考慮診斷肝吸蟲繼發性BCS。患者既往行外科手術治療，現患者下腔靜脈狹窄，門靜脈高壓癥，大量腹水，內科治療療效不佳，可通過介入放射治療如TIPS、PTA等以降低門靜脈高壓及減輕下腔靜脈回流障礙，改善并發癥。患者肝功能分級為Child-Pugh B級，大量腹水，術前應積極予以利尿劑治療，輸注白蛋白，合理應用保肝藥物，加強營養，改善患者一般情況及器官功能。同時抗凝是治療具有高凝狀態的BCS病例以及介入放射治療后維持治療的主要手段，術后應予以抗凝治療。患者肝吸蟲診斷明確，可選用吡喹酮、阿苯達唑等行抗寄生蟲治療。吡喹酮相比于阿苯達唑療程短，但需警惕發生類赫氏反應。患者入院影像學檢查未見明顯脾大和門靜脈側支循環形成，雖未行胃鏡檢查，但不排除門靜脈高壓胃病的可能，圍手術期可加強抑酸護胃治療，嚴防圍手術期出現上消化道出血，必要時可采用消化內鏡下止血治療。不論采取何種治療方案，術后需加強保肝治療，并警惕肝性腦病的發生；若患者術后出現肝功能衰竭、肝性腦病等并發癥，肝病感染科愿積極協助診治。
2.3 臨床營養科
重慶醫科大學附屬第二醫院童師雯副主任醫師認為：患者24 h飲食調查示全天攝入能量約800 kcal，進食后有腹脹癥狀，否認糖尿病史，否認食物過敏史。體質量指數（body mass idex，BMI）21.4 kg/m2，營養風險評分3分。經營養評估患者每日所需能量1 375 kcal，蛋白質66 g。患者現考慮為中度營養不良，飲食差，建議行腸內營養支持，可經口補充“低脂型全營養素”55 g、3次/d，可供能690 kcal，蛋白質23.4 g。腸內營養不足能量可行補充性腸外營養。患者擬行TIPS治療，其圍術期飲食原則：適宜能量、蛋白質、低脂、高微量營養素飲食，合理安排餐次，少量多餐，睡前加餐（富含碳水化合物的食物，如饅頭、面包），飲食宜清淡、易消化、無刺激。烹調方式以蒸、煮、燴、燉等為主，禁用油煎、油炸等方式。如術后出現肝性腦病（或血氨升高）情況，應嚴格限制蛋白質的攝入；待血氨得到控制后，逐步增加優質蛋白質奶類、蛋類、植物性食物（豆類及其制品）及動物性食物的攝入。其中豆類富含支鏈氨基酸而芳香族氨基酸較少，在攝入大量優質蛋白質的同時有利于預防肝性腦病的發生。不宜選擇動物性湯類。 禽肉（雞、鴨等）產氨量大于畜肉（豬、牛、羊），若發生肝性腦病不宜攝入動物性肉類。未發生肝性腦病時，可根據情況適當攝入新鮮畜肉（100～150 g）。圍術期應密切監測血氨、肝功、腎功、電解質、血脂、血小板等情況，警惕肝性腦病發生。
2.4 肝膽外科
重慶醫科大學附屬第二醫院劉作金主任醫師認為：患者青年女性，發病時間長，病情進展緩慢，肝功能分級為Child-Pugh B級，患者現考慮診斷肝吸蟲繼發性BCS。該患者術前影像學提示肝實質瘀血、肝間質水腫；下腔靜脈肝段狹窄、肝靜脈顯示不清。同時患者合并頑固性腹水等癥狀，僅行內科治療效果欠佳，故手術指針明確。傳統外科手術主要包括各類分流術、轉流術等，因其創傷大、圍手術期死亡率高、后期通暢率低等原因已較少應用于臨床。同時對患者行肝移植也進行了可行性分析，認為從技術層面可行，但存在供體來源的嚴重緊缺、患者無法承受昂貴的經濟花費等因素。因此患者最佳手術方式為TIPS聯合PTA。患者入院CT檢查示肝靜脈顯示不清，介入術中如無法尋找到肝靜脈可能需選擇下腔靜脈到門靜脈路徑，即直接性肝內門腔靜脈分流術。
3 圍手術期處理
患者術前無明顯手術禁忌，經積極術前準備后行擇期手術。術后返回病房，予以持續心電監護、中心吸氧，給予頭孢唑林預防性抗感染，門冬氨酸鳥氨酸和異甘草酸鎂保肝，精氨酸預防肝性腦病，補液、營養支持等治療。密切關注患者生命體征，嚴密復查血圖、肝功能、凝血等情況。
4 手術及結果
4.1 手術情況
患者取仰臥位，預先肌肉注射鎮靜鎮痛藥物。先行右側股動脈穿刺，置入5F血管鞘，RH造影導管及導絲插入腹腔干及腸系膜上動脈造影，間接造影判斷門靜脈位置及走行。然后經右側頸靜脈穿刺成功后，置入血管鞘，導絲引導進入下腔靜脈并造影，未見肝靜脈顯影，肝后段下腔靜脈狹窄，伴周圍側支循環血管開放（圖1c）。以專用穿刺針在其導向器配合下，經肝后段下腔靜脈主干處穿刺門靜脈左支主干成功，置換C2導管進入脾靜脈，造影示門靜脈及分支顯影尚可，主干及分支稍增粗、迂曲（圖1d）。更換豬尾管，測定門靜脈壓為55 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），依據上述改變，置換0.08 cm×260 cm超硬交換導絲后，以8 mm×60 mm球囊導管成功擴張穿刺通道并將導管鞘插入門靜脈主干。以5F 眼鏡蛇、豬尾導管、5F C2導管配合，于門靜脈左支至左肝靜脈開口間置入8 mm×40 mm鎳鈦合金網狀覆膜支架1個及8 mm×100 mm鎳鈦合金網狀支架1個，見支架展開良好、位置合適、造影提示支架內血流通暢、門靜脈及分支灌流良好，側支靜脈通路阻塞（圖1e）。復測門靜脈壓力為35 cmH2O，提示DIPS手術操作成功。繼續取右側股靜脈入路，以2%利多卡因局部麻醉滿意后，采取Seldinger技術行右股靜脈穿刺，置入5F血管鞘，以5F 豬尾巴導管配合超滑導絲插管至下腔靜脈肝下段行造影見腔靜脈肝后端狹窄；術中更換14F血管鞘，予以C2造影導管配合超滑導絲插管至腔靜脈，置換0.08 cm×260 cm超硬交換導絲后，以8 mm×100 mm球囊導管成功擴張下腔靜脈狹窄段（圖1f）并置入100 mm×20 mm Z型支架，造影示下腔靜脈內支架內血流通暢（圖1g）。再次造影見2個支架展開良好、位置合適、支架內血流通暢（圖1h），手術結束。拔除股靜脈及股動脈血管鞘，予以壓迫器壓迫止血未見異常，頸內靜脈予以紗布壓迫15 min后膠布固定。術中患者無明顯不適，生命體征平穩。總操作時間為180 min。
4.2 結果
患者術后第1天出現心悸、喘累等不適，心率120次/min，呼吸35次/ min，血壓80/50 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），實驗室檢查：凝血酶原活性度 33%，INR 2.29，PT 25.7 s，ALT 1 257 U/L，AST 1 837 U/L，TB 45.1 μmol/L，B型尿鈉肽前體 6 350 pg/mL，降鈣素原 49.460 ng/mL。床旁彩色多普勒超聲檢查提示腹腔大量積液。通過心內科、感染病科等MDT討論后考慮患者存在術后右心回流血液增多引起急性心功能不全，術后腹腔積液增多致膈肌上抬進一步影響心肺功能，以及患者術后肝臟灌注減少引起急性肝功能不全。立即予以腹腔穿刺引流減輕腹腔壓力，輸注血漿改善凝血功能，亞胺培南抗感染，呋塞米利尿，門冬氨酸鳥氨酸和異甘草酸鎂保肝，多巴胺強心升壓等對癥治療。術后第3天，患者心悸、喘累等不適較前明顯緩解，凝血功能與肝功能較前稍好轉，腹圍及體質量未見明顯變化。術后第7天, 患者腹圍及體質量均較前減小或降低，凝血功能及肝功能明顯改善（凝血酶原活性度 56%，ALT 78 U/L，TB 40.5 μmol/L）。患者術后2周復查CT提示下腔靜脈內支架通暢，下腔靜脈至門靜脈主干間部分支架血栓形成并管腔狹窄-閉塞（圖1i、圖1j），予以氯吡格雷抗凝治療。術后第18天實驗室檢查：血紅蛋白82 g/L，白細胞計數 7.67×109/L，血小板計數154×109/L，白蛋白 35.7 g/L，ALT 17 U/L，AST 18 U/L，TB 28.8 μmol/L，凝血酶原活性度 86%，INR 1.09，PT 14.2 s，APTT 47.3 s，血氨 40μmol/L，降鈣素原 0.160 ng/mL，B型尿鈉肽前體 368.80 pg/mL。結合患者肝吸蟲病史及血管支架置入術后，予以吡喹酮抗肝吸蟲治療、氯吡格雷抗凝治療。術后第20天，患者一般情況明顯好轉，無心悸、喘累等不適，遂出院。出院后隨訪至今（術后279 d）患者腹部平坦，未再次出現腹脹。
5 討論
BCS是一種罕見且可能致命的疾病，被定義為肝靜脈流出梗阻，其流行程度因地理位置而異。在既往文獻[9-11]報道中發現，西方國家以肝靜脈阻塞型為主，其中最常見的肝靜脈阻塞原因是血栓性疾病，包括: 第五凝血因子萊頓突變、凝血酶原基因突變、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、抗凝血酶缺乏癥、抗磷脂綜合征、高同型半胱氨酸血癥和陣發性夜間血紅蛋白尿。而下腔靜脈阻塞（伴或不伴肝靜脈累及）型肝靜脈-BCS在亞洲更為常見，主要是特發性或與解剖異常（如膜性梗阻）相關[12]。肝靜脈流出路徑的阻塞將導致肝血竇壓力升高、肝靜脈瘀血與門靜脈高壓。其中肝靜脈瘀血將導致肝實質細胞缺氧損傷和缺血性壞死[13]。 同時慢性肝充血會造成肝竇血栓形成和壓力升高，反過來促進肝纖維化[14]，如果肝竇壓力沒有通過治療來得到緩解，那么可能發生肝結節再生、肝纖維化以及最終導致肝硬化[15]。對于BCS的診斷，有肝靜脈流出梗阻體征或癥狀的任何肝病患者都應考慮BCS。BCS的診斷是基于肝靜脈流出道梗阻的顯示，這可以通過多普勒超聲、CT或MRI等影像學檢查準確地顯示[7]。 隨著對BCS認識的不斷加深，BCS的治療已經逐步標準化。治療原則主要包括：① 積極控制原發病；② 控制臨床表現（如腹水、靜脈曲張出血）；③ 控制靜脈血栓；④ 重新建立肝靜脈血流。以往外科門靜脈系統分流術一直是BCS患者首選的減壓策略[16]。但隨著介入放射治療學的發展，傳統手術如分流手術及轉流手術因其高圍手術期死亡率、低后期分流術通暢率、技術困難等原因[17-19]逐漸被經皮血管球囊成型術/支架置入術、TIPS等介入治療所取代。在既往報道的諸多病因中，目前暫無因肝吸蟲導致繼發性BCS的報道。
我國BCS患者常合并肝靜脈和下腔靜脈梗阻[20-21]，與筆者報道的病例一致。既往文獻[22-23]報道了血管成形術在亞洲廣泛應用于下腔靜脈梗阻的治療，且具有良好的長期療效。在此基礎上有報道進一步推薦PTA聯合支架置入可以減少這類患者再閉塞的發生率[22-26]。根據美國肝病研究協會的指南[8]建議，TIPS適用于嚴重門靜脈高壓并發癥或肝功能持續惡化的病例。TIPS的主要指征是門靜脈高壓癥狀，主要包括難治性腹水、肝功能衰竭和上消化道出血。同時TIPS也是治療嚴重BCS的一種極為有效的治療方法。本例患者術前影像學檢查提示肝實質瘀血、肝間質水腫，下腔靜脈肝段狹窄、肝靜脈顯示不清，同時患者合并頑固性腹水等癥狀，僅行內科治療效果欠佳，故手術指針明確。傳統TIPS術是由肝靜脈穿刺至門靜脈建立分流通道，在遇到BCS患者肝靜脈阻塞時，需行DIPS，即由下腔靜脈直接穿刺門靜脈建立分流通道。DIPS是TIPS的一種改良術式，其術中無需通過肝靜脈而從下腔靜脈直接穿刺門靜脈，在安全性和分流效果方面與TIPS術相當，分流道更短，可操作性更強[27]。本例患者術中造影未見肝靜脈顯示，因此我們選擇行DIPS。
對于合并肝靜脈和下腔靜脈梗阻的BCS，有報道建議對其進行分步治療：先通過肝靜脈或下腔靜脈血管成形術或血管支架置入術，再行TIPS等分流手術[28-30]。這種方式理論上適合絕大多數患者，但也存在一些不足：其一，存在技術上的困難，特別是對于合并肝靜脈和下腔靜脈梗阻的BCS，有時TIPS中置入支架的路徑不得不選擇從下腔靜脈到門靜脈，因此無論我們優先行血管成形術或TIPS，都可能會對下一步介入治療造成障礙。以本例患者為例，術中我們無法尋找到肝靜脈分支，因此在介入手術中我們選擇了下腔靜脈到門靜脈路徑，即直接性肝內門腔靜脈分流術。如果我們選擇行分步治療可能不利于下一步介入治療，因此我們選擇了DIPS聯合PTA。其二，患者因素，該患者下腔靜脈肝段狹窄及肝靜脈閉塞明顯，肝臟重度瘀血，若僅先行DIPS，患者術后仍可能因下腔靜脈阻塞造成肝臟血液回流不暢，加重肝臟瘀血；若僅先行PTA，患者的門靜脈高壓和肝靜脈閉塞可能無法得到有效改善，造成患者對初期治療反應不佳，影響患者治療信心。當然聯合手術也存在明顯的不足，以本病例為例，患者術后出現一過性的急性呼吸功能不全、急性心功能不全及急性肝功能不全，行聯合手術后患者血流動力學改變明顯，特別是對于基礎狀況較差的患者，可能出現災難性后果。因此應優化策略以使患者在手術選擇中獲益。
在亞洲因獨特的飲食習慣，肝吸蟲感染普遍，其與多種肝膽疾病的發生密切相關。肝吸蟲病常常容易繼發急慢性膽管炎，進而可發展為急慢性肝實質炎癥、肝膿腫等可能[1-5]。在本病例，CT掃描可見肝左葉大片狀不規則稍低密度影，增強后各期未見明顯強化，部分病灶邊緣可見動脈期明顯強化，反映出肝實質灌注缺損及肝吸蟲合并肝實質局灶炎癥。同時可見門腔間隙-肝左葉散在高密度影，我們考慮可能為肝吸蟲導致的肝實質壞死伴肉芽腫形成及肝實質破壞導致的鈣鹽沉積所帶來的影像學表現，這在之前的病理診斷中也得到了證實，同時也間接反映了患者長期肝實質炎癥的發生。反復的炎癥刺激及肝實質壞死伴肉芽腫形成也導致鄰近的下腔靜脈肝段狹窄及肝靜脈閉塞，最終導致了BCS的形成。對于本例患者的抗寄生蟲治療，我們在營養科、感染科等MDT討論后決定優先處理患者門靜脈高壓癥改善腹水，調整患者肝功能，待患者營養狀態改善后再行下一步抗寄生蟲治療。目前對于肝吸蟲治療我國尚缺乏標準化療方案，各地區在藥物種類、劑量、服用次數和時長方面存在一定差異[31]。主要以阿苯達唑、吡喹酮等藥物為主。有文獻[32]報道三苯脒與吡喹酮治療華支睪吸蟲病相比，可能副作用較少。對于本例患者，我們經過MDT討論后予以吡喹酮餐后0.5 h、 0.3 g、3次/d、第1～2天，1.5 g、3次/d、第3～6天，總療程6 d。患者藥物治療過程中未出現明顯吡喹酮相關性副反應。
在無禁忌證的情況下，所有BCS患者均應及時開始長期抗凝治療。低分子肝素是首選的初始抗凝劑，其次是維生素K拮抗劑，目標INR為2～3[8]。有文獻[21]報道，術后缺乏抗凝治療與支架發生閉塞有關，建議BCS患者在血管支架置入術后進行抗凝治療。對于本例患者，介入術后凝血酶原活性度33%，我們考慮患者術后肝臟灌注減少引起肝功能衰竭，患者凝血功能差，出血風險高，故暫未立即予以抗凝治療；術后第7天患者凝血功能改善后予以氯吡格雷抗凝治療。患者術后2周復查CT提示下腔靜脈內支架通暢，下腔靜脈至門靜脈主干間支架血栓形成并管腔狹窄-閉塞。對于肝吸蟲繼發BCS患者介入術后抗凝時機的選擇，目前暫無相關文獻報道。我們考慮該患者介入術后可能因血流動力學改變、血管內膜損傷等因素導致血栓形成，因此應在排除相關禁忌后提早開啟抗凝治療，以防止或減少支架內血栓形成。同時也需要更多病例報道以設定更好的抗凝時機。
總之，目前對于肝吸蟲繼發BCS的患者還沒有一個明確的診療計劃。但在藥物治療不足以控制門靜脈高壓等并發癥的情況下，DIPS聯合PTA等介入放射技術可用于繼發于肝吸蟲的BCS患者。在繼發于肝吸蟲的BCS患者中，DIPS聯合PTA能夠明顯改善患者的臨床癥狀。另外，對于血管支架置入術后及肝吸蟲病情反復，存在血栓繼發分流功能障礙或血管內膜增生繼發狹窄的風險。因此，建議介入治療術后嚴格抗凝及抗寄生蟲治療，并定期隨訪，對其他治療方法沒有良好反應的嚴重病例必要時可考慮肝移植。 通過MDT模式對肝吸蟲繼發性BCS進行診治，在術前制定個性化治療方案，術后也多次通過MDT討論協助治療相關并發癥，各學科醫生群策群力，共同制定診療方案并有效實施，取得了良好的治療效果。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李寅主要負責本文構思、病例及資料收集、論文撰寫；游科和王佳國參與本文資料收集及文章修改；劉作金主要負責本文修改、審校，指導文章的投遞。
倫理聲明：本研究已通過重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會的審核批準，批文編號：2022年科倫審第（121）號。
肝吸蟲病是一種危害極大且容易被忽視的食源性寄生蟲病，主要發生在包括中國、韓國、越南、俄羅斯部分地區等在內的東亞國家[1-5]。肝吸蟲病患者的肝臟和膽道系統的功能紊亂及癌變發生率極高[6]。布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是一種罕見且可能致命的疾病，它也被稱為肝靜脈流出道梗阻（hepatic venous outflow tract obstruction，HVOTO） [7]。引起BCS的梗阻通常位于肝小靜脈、大靜脈或下腔靜脈的肝上部。BCS的病因包括骨髓增生性疾病、先天性和獲得性高凝狀態等。也可以根據肝靜脈流出梗阻的直接病因，分為原發性或繼發性。因肝靜脈外病變（良性或惡性腫瘤、囊腫、膿腫等）的壓迫或侵犯所致的肝靜脈回流受阻被認為是繼發性BCS[8]。抗凝是治療具有高凝狀態的BCS病例以及介入放射治療后維持治療的主要手段。 介入放射治療如經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）、經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）等可降低門靜脈高壓及減輕下腔靜脈回流障礙，改善并發癥。在藥物治療不足以控制門靜脈高壓并發癥的情況下，繼發于肝吸蟲的BCS患者可單用或者聯合TIPS、PTA等介入放射技術，并能夠改善相關臨床癥狀。目前尚未見關于肝吸蟲病導致BCS的相關報道。重慶醫科大學附屬第二醫院（以下簡稱“我院” ）肝膽外科于2021年8月收治了1例肝吸蟲病伴BCS患者，經過 MDT 討論后對該例患者實施了直接性肝內門腔靜脈分流術（direct intrahepatic portosystemic shunt，DIPS）聯合PTA，取得了良好效果，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史資料
患者女性，25歲，因“肝部分切除術后8年余，腹脹1年余”就診于我院。入院前8年，患者因厭油、乏力于我院治療，入院后行腹部CT檢查提示：肝右葉巨大占位及多發低密度影并廣泛鈣化；肝內膽管擴張。遂行右三肝切除術+左肝管-空腸吻合術，術后病理學檢查結果示：（肝右內葉）多灶壞死伴肉芽腫反應，請結合臨床，除外寄生蟲性感染。術后未出現嚴重并發癥，患者順利恢復出院。入院前1年，患者無明顯誘因出現持續性腹脹，伴雙下肢水腫，無其他伴隨癥狀。患者于外院就診，完善檢查提示大量腹腔積液，予以腹腔穿刺放出腹水，患者腹脹較前緩解。為行進一步診治，患者于我院就診。其余既往史、個人史無特殊。
1.2 體格檢查
患者入院意識清楚，全身皮膚和鞏膜未見黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結無腫大；腹部膨隆，腹式呼吸存在，見腹壁靜脈怒張，未見胃腸型及蠕動波；全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，Murphy征陰性，振水音陰性，肝濁音界存在，肝區無叩擊痛，雙側腎區無叩擊痛，移動性濁音陽性。
1.3 實驗室檢查
血常規：血紅蛋白115 g/L，白細胞計數 7.67×109/L，中性粒細胞61.5%，血小板計數 208×109/L，嗜酸性粒細胞絕對數0.20×109/L。肝功能檢查：白蛋白 26.9 g/L，前白蛋白115 mg/L，丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）16 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）17 U/L，總膽紅素（total bilirubin，TB）22.2 μmol/L，直接膽紅素（direct bilirubin，DB）13.0 μmol/L。凝血功能檢查：凝血酶原活動度80%，國際標準化比值（international normalized ratio，INR）1.15，凝血酶原時間（prothrombin time，PT）14.8 s，活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）42.1 s, 纖維蛋白原4.87 g/L。肝吸蟲IgG抗體 陽性。
1.4 影像學檢查
上腹部增強CT檢查提示：肝右葉缺如，肝左葉代償性增大，肝實質瘀血，肝間質水腫；下腔靜脈肝段狹窄（圖1a、1b），肝靜脈顯示不清；門腔間隙-肝左葉散在高密度影；肝內膽管及膽總管顯示欠清；膽囊未見顯示，脾臟、胰腺和雙腎未見異常；腹腔內及腹膜后未見腫大淋巴結影；腹腔內可見大量積液。
圖1
示術前、術中及術后影像學檢查結果
a、b：術前增強CT掃描（a）及三維重建（b）見下腔靜脈明顯狹窄（白箭）；c：下腔靜脈造影見肝后段下腔靜脈狹窄（黑箭），未見肝靜脈顯影；d：門靜脈造影見門靜脈主干及分支稍增粗、迂曲；e：門靜脈右支至右肝靜脈開口間置入支架，造影示支架內血流通暢、門靜脈及分支灌流良好；f：球囊導管擴張下腔靜脈狹窄段并置入血管支架；g：造影見肝后段下腔靜脈顯示良好，支架內血流通暢；h：見下腔靜脈支架（白箭）和門靜脈支架（黑箭）；i、j：術后CT掃描（i）及三維重建（j）見下腔靜脈充盈良好（白箭）
2 MDT討論
2.1 放射影像學科
重慶醫科大學附屬第二醫院劉欣杰副主任醫師認為：患者于我院2013年初診時腹部CT檢查示肝右葉巨大占位及多發低密度影并廣泛鈣化，寄生蟲病變可能，于2013-03-26行右三肝切除術+左肝管-空腸吻合術。從本次入院腹部CT檢查結果來看，患者肝靜脈顯示不清，下腔靜脈肝段局部管腔狹窄，肝實質瘀血，肝間質水腫，影像學考慮診斷為BCS。
2.2 感染病科
重慶醫科大學附屬第二醫院凌寧副主任醫師認為：患者肝吸蟲IgG抗體陽性，結合影像學檢查，考慮診斷肝吸蟲繼發性BCS。患者既往行外科手術治療，現患者下腔靜脈狹窄，門靜脈高壓癥，大量腹水，內科治療療效不佳，可通過介入放射治療如TIPS、PTA等以降低門靜脈高壓及減輕下腔靜脈回流障礙，改善并發癥。患者肝功能分級為Child-Pugh B級，大量腹水，術前應積極予以利尿劑治療，輸注白蛋白，合理應用保肝藥物，加強營養，改善患者一般情況及器官功能。同時抗凝是治療具有高凝狀態的BCS病例以及介入放射治療后維持治療的主要手段，術后應予以抗凝治療。患者肝吸蟲診斷明確，可選用吡喹酮、阿苯達唑等行抗寄生蟲治療。吡喹酮相比于阿苯達唑療程短，但需警惕發生類赫氏反應。患者入院影像學檢查未見明顯脾大和門靜脈側支循環形成，雖未行胃鏡檢查，但不排除門靜脈高壓胃病的可能，圍手術期可加強抑酸護胃治療，嚴防圍手術期出現上消化道出血，必要時可采用消化內鏡下止血治療。不論采取何種治療方案，術后需加強保肝治療，并警惕肝性腦病的發生；若患者術后出現肝功能衰竭、肝性腦病等并發癥，肝病感染科愿積極協助診治。
2.3 臨床營養科
重慶醫科大學附屬第二醫院童師雯副主任醫師認為：患者24 h飲食調查示全天攝入能量約800 kcal，進食后有腹脹癥狀，否認糖尿病史，否認食物過敏史。體質量指數（body mass idex，BMI）21.4 kg/m2，營養風險評分3分。經營養評估患者每日所需能量1 375 kcal，蛋白質66 g。患者現考慮為中度營養不良，飲食差，建議行腸內營養支持，可經口補充“低脂型全營養素”55 g、3次/d，可供能690 kcal，蛋白質23.4 g。腸內營養不足能量可行補充性腸外營養。患者擬行TIPS治療，其圍術期飲食原則：適宜能量、蛋白質、低脂、高微量營養素飲食，合理安排餐次，少量多餐，睡前加餐（富含碳水化合物的食物，如饅頭、面包），飲食宜清淡、易消化、無刺激。烹調方式以蒸、煮、燴、燉等為主，禁用油煎、油炸等方式。如術后出現肝性腦病（或血氨升高）情況，應嚴格限制蛋白質的攝入；待血氨得到控制后，逐步增加優質蛋白質奶類、蛋類、植物性食物（豆類及其制品）及動物性食物的攝入。其中豆類富含支鏈氨基酸而芳香族氨基酸較少，在攝入大量優質蛋白質的同時有利于預防肝性腦病的發生。不宜選擇動物性湯類。 禽肉（雞、鴨等）產氨量大于畜肉（豬、牛、羊），若發生肝性腦病不宜攝入動物性肉類。未發生肝性腦病時，可根據情況適當攝入新鮮畜肉（100～150 g）。圍術期應密切監測血氨、肝功、腎功、電解質、血脂、血小板等情況，警惕肝性腦病發生。
2.4 肝膽外科
重慶醫科大學附屬第二醫院劉作金主任醫師認為：患者青年女性，發病時間長，病情進展緩慢，肝功能分級為Child-Pugh B級，患者現考慮診斷肝吸蟲繼發性BCS。該患者術前影像學提示肝實質瘀血、肝間質水腫；下腔靜脈肝段狹窄、肝靜脈顯示不清。同時患者合并頑固性腹水等癥狀，僅行內科治療效果欠佳，故手術指針明確。傳統外科手術主要包括各類分流術、轉流術等，因其創傷大、圍手術期死亡率高、后期通暢率低等原因已較少應用于臨床。同時對患者行肝移植也進行了可行性分析，認為從技術層面可行，但存在供體來源的嚴重緊缺、患者無法承受昂貴的經濟花費等因素。因此患者最佳手術方式為TIPS聯合PTA。患者入院CT檢查示肝靜脈顯示不清，介入術中如無法尋找到肝靜脈可能需選擇下腔靜脈到門靜脈路徑，即直接性肝內門腔靜脈分流術。
3 圍手術期處理
患者術前無明顯手術禁忌，經積極術前準備后行擇期手術。術后返回病房，予以持續心電監護、中心吸氧，給予頭孢唑林預防性抗感染，門冬氨酸鳥氨酸和異甘草酸鎂保肝，精氨酸預防肝性腦病，補液、營養支持等治療。密切關注患者生命體征，嚴密復查血圖、肝功能、凝血等情況。
4 手術及結果
4.1 手術情況
患者取仰臥位，預先肌肉注射鎮靜鎮痛藥物。先行右側股動脈穿刺，置入5F血管鞘，RH造影導管及導絲插入腹腔干及腸系膜上動脈造影，間接造影判斷門靜脈位置及走行。然后經右側頸靜脈穿刺成功后，置入血管鞘，導絲引導進入下腔靜脈并造影，未見肝靜脈顯影，肝后段下腔靜脈狹窄，伴周圍側支循環血管開放（圖1c）。以專用穿刺針在其導向器配合下，經肝后段下腔靜脈主干處穿刺門靜脈左支主干成功，置換C2導管進入脾靜脈，造影示門靜脈及分支顯影尚可，主干及分支稍增粗、迂曲（圖1d）。更換豬尾管，測定門靜脈壓為55 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），依據上述改變，置換0.08 cm×260 cm超硬交換導絲后，以8 mm×60 mm球囊導管成功擴張穿刺通道并將導管鞘插入門靜脈主干。以5F 眼鏡蛇、豬尾導管、5F C2導管配合，于門靜脈左支至左肝靜脈開口間置入8 mm×40 mm鎳鈦合金網狀覆膜支架1個及8 mm×100 mm鎳鈦合金網狀支架1個，見支架展開良好、位置合適、造影提示支架內血流通暢、門靜脈及分支灌流良好，側支靜脈通路阻塞（圖1e）。復測門靜脈壓力為35 cmH2O，提示DIPS手術操作成功。繼續取右側股靜脈入路，以2%利多卡因局部麻醉滿意后，采取Seldinger技術行右股靜脈穿刺，置入5F血管鞘，以5F 豬尾巴導管配合超滑導絲插管至下腔靜脈肝下段行造影見腔靜脈肝后端狹窄；術中更換14F血管鞘，予以C2造影導管配合超滑導絲插管至腔靜脈，置換0.08 cm×260 cm超硬交換導絲后，以8 mm×100 mm球囊導管成功擴張下腔靜脈狹窄段（圖1f）并置入100 mm×20 mm Z型支架，造影示下腔靜脈內支架內血流通暢（圖1g）。再次造影見2個支架展開良好、位置合適、支架內血流通暢（圖1h），手術結束。拔除股靜脈及股動脈血管鞘，予以壓迫器壓迫止血未見異常，頸內靜脈予以紗布壓迫15 min后膠布固定。術中患者無明顯不適，生命體征平穩。總操作時間為180 min。
4.2 結果
患者術后第1天出現心悸、喘累等不適，心率120次/min，呼吸35次/ min，血壓80/50 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），實驗室檢查：凝血酶原活性度 33%，INR 2.29，PT 25.7 s，ALT 1 257 U/L，AST 1 837 U/L，TB 45.1 μmol/L，B型尿鈉肽前體 6 350 pg/mL，降鈣素原 49.460 ng/mL。床旁彩色多普勒超聲檢查提示腹腔大量積液。通過心內科、感染病科等MDT討論后考慮患者存在術后右心回流血液增多引起急性心功能不全，術后腹腔積液增多致膈肌上抬進一步影響心肺功能，以及患者術后肝臟灌注減少引起急性肝功能不全。立即予以腹腔穿刺引流減輕腹腔壓力，輸注血漿改善凝血功能，亞胺培南抗感染，呋塞米利尿，門冬氨酸鳥氨酸和異甘草酸鎂保肝，多巴胺強心升壓等對癥治療。術后第3天，患者心悸、喘累等不適較前明顯緩解，凝血功能與肝功能較前稍好轉，腹圍及體質量未見明顯變化。術后第7天, 患者腹圍及體質量均較前減小或降低，凝血功能及肝功能明顯改善（凝血酶原活性度 56%，ALT 78 U/L，TB 40.5 μmol/L）。患者術后2周復查CT提示下腔靜脈內支架通暢，下腔靜脈至門靜脈主干間部分支架血栓形成并管腔狹窄-閉塞（圖1i、圖1j），予以氯吡格雷抗凝治療。術后第18天實驗室檢查：血紅蛋白82 g/L，白細胞計數 7.67×109/L，血小板計數154×109/L，白蛋白 35.7 g/L，ALT 17 U/L，AST 18 U/L，TB 28.8 μmol/L，凝血酶原活性度 86%，INR 1.09，PT 14.2 s，APTT 47.3 s，血氨 40μmol/L，降鈣素原 0.160 ng/mL，B型尿鈉肽前體 368.80 pg/mL。結合患者肝吸蟲病史及血管支架置入術后，予以吡喹酮抗肝吸蟲治療、氯吡格雷抗凝治療。術后第20天，患者一般情況明顯好轉，無心悸、喘累等不適，遂出院。出院后隨訪至今（術后279 d）患者腹部平坦，未再次出現腹脹。
5 討論
BCS是一種罕見且可能致命的疾病，被定義為肝靜脈流出梗阻，其流行程度因地理位置而異。在既往文獻[9-11]報道中發現，西方國家以肝靜脈阻塞型為主，其中最常見的肝靜脈阻塞原因是血栓性疾病，包括: 第五凝血因子萊頓突變、凝血酶原基因突變、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、抗凝血酶缺乏癥、抗磷脂綜合征、高同型半胱氨酸血癥和陣發性夜間血紅蛋白尿。而下腔靜脈阻塞（伴或不伴肝靜脈累及）型肝靜脈-BCS在亞洲更為常見，主要是特發性或與解剖異常（如膜性梗阻）相關[12]。肝靜脈流出路徑的阻塞將導致肝血竇壓力升高、肝靜脈瘀血與門靜脈高壓。其中肝靜脈瘀血將導致肝實質細胞缺氧損傷和缺血性壞死[13]。 同時慢性肝充血會造成肝竇血栓形成和壓力升高，反過來促進肝纖維化[14]，如果肝竇壓力沒有通過治療來得到緩解，那么可能發生肝結節再生、肝纖維化以及最終導致肝硬化[15]。對于BCS的診斷，有肝靜脈流出梗阻體征或癥狀的任何肝病患者都應考慮BCS。BCS的診斷是基于肝靜脈流出道梗阻的顯示，這可以通過多普勒超聲、CT或MRI等影像學檢查準確地顯示[7]。 隨著對BCS認識的不斷加深，BCS的治療已經逐步標準化。治療原則主要包括：① 積極控制原發病；② 控制臨床表現（如腹水、靜脈曲張出血）；③ 控制靜脈血栓；④ 重新建立肝靜脈血流。以往外科門靜脈系統分流術一直是BCS患者首選的減壓策略[16]。但隨著介入放射治療學的發展，傳統手術如分流手術及轉流手術因其高圍手術期死亡率、低后期分流術通暢率、技術困難等原因[17-19]逐漸被經皮血管球囊成型術/支架置入術、TIPS等介入治療所取代。在既往報道的諸多病因中，目前暫無因肝吸蟲導致繼發性BCS的報道。
我國BCS患者常合并肝靜脈和下腔靜脈梗阻[20-21]，與筆者報道的病例一致。既往文獻[22-23]報道了血管成形術在亞洲廣泛應用于下腔靜脈梗阻的治療，且具有良好的長期療效。在此基礎上有報道進一步推薦PTA聯合支架置入可以減少這類患者再閉塞的發生率[22-26]。根據美國肝病研究協會的指南[8]建議，TIPS適用于嚴重門靜脈高壓并發癥或肝功能持續惡化的病例。TIPS的主要指征是門靜脈高壓癥狀，主要包括難治性腹水、肝功能衰竭和上消化道出血。同時TIPS也是治療嚴重BCS的一種極為有效的治療方法。本例患者術前影像學檢查提示肝實質瘀血、肝間質水腫，下腔靜脈肝段狹窄、肝靜脈顯示不清，同時患者合并頑固性腹水等癥狀，僅行內科治療效果欠佳，故手術指針明確。傳統TIPS術是由肝靜脈穿刺至門靜脈建立分流通道，在遇到BCS患者肝靜脈阻塞時，需行DIPS，即由下腔靜脈直接穿刺門靜脈建立分流通道。DIPS是TIPS的一種改良術式，其術中無需通過肝靜脈而從下腔靜脈直接穿刺門靜脈，在安全性和分流效果方面與TIPS術相當，分流道更短，可操作性更強[27]。本例患者術中造影未見肝靜脈顯示，因此我們選擇行DIPS。
對于合并肝靜脈和下腔靜脈梗阻的BCS，有報道建議對其進行分步治療：先通過肝靜脈或下腔靜脈血管成形術或血管支架置入術，再行TIPS等分流手術[28-30]。這種方式理論上適合絕大多數患者，但也存在一些不足：其一，存在技術上的困難，特別是對于合并肝靜脈和下腔靜脈梗阻的BCS，有時TIPS中置入支架的路徑不得不選擇從下腔靜脈到門靜脈，因此無論我們優先行血管成形術或TIPS，都可能會對下一步介入治療造成障礙。以本例患者為例，術中我們無法尋找到肝靜脈分支，因此在介入手術中我們選擇了下腔靜脈到門靜脈路徑，即直接性肝內門腔靜脈分流術。如果我們選擇行分步治療可能不利于下一步介入治療，因此我們選擇了DIPS聯合PTA。其二，患者因素，該患者下腔靜脈肝段狹窄及肝靜脈閉塞明顯，肝臟重度瘀血，若僅先行DIPS，患者術后仍可能因下腔靜脈阻塞造成肝臟血液回流不暢，加重肝臟瘀血；若僅先行PTA，患者的門靜脈高壓和肝靜脈閉塞可能無法得到有效改善，造成患者對初期治療反應不佳，影響患者治療信心。當然聯合手術也存在明顯的不足，以本病例為例，患者術后出現一過性的急性呼吸功能不全、急性心功能不全及急性肝功能不全，行聯合手術后患者血流動力學改變明顯，特別是對于基礎狀況較差的患者，可能出現災難性后果。因此應優化策略以使患者在手術選擇中獲益。
在亞洲因獨特的飲食習慣，肝吸蟲感染普遍，其與多種肝膽疾病的發生密切相關。肝吸蟲病常常容易繼發急慢性膽管炎，進而可發展為急慢性肝實質炎癥、肝膿腫等可能[1-5]。在本病例，CT掃描可見肝左葉大片狀不規則稍低密度影，增強后各期未見明顯強化，部分病灶邊緣可見動脈期明顯強化，反映出肝實質灌注缺損及肝吸蟲合并肝實質局灶炎癥。同時可見門腔間隙-肝左葉散在高密度影，我們考慮可能為肝吸蟲導致的肝實質壞死伴肉芽腫形成及肝實質破壞導致的鈣鹽沉積所帶來的影像學表現，這在之前的病理診斷中也得到了證實，同時也間接反映了患者長期肝實質炎癥的發生。反復的炎癥刺激及肝實質壞死伴肉芽腫形成也導致鄰近的下腔靜脈肝段狹窄及肝靜脈閉塞，最終導致了BCS的形成。對于本例患者的抗寄生蟲治療，我們在營養科、感染科等MDT討論后決定優先處理患者門靜脈高壓癥改善腹水，調整患者肝功能，待患者營養狀態改善后再行下一步抗寄生蟲治療。目前對于肝吸蟲治療我國尚缺乏標準化療方案，各地區在藥物種類、劑量、服用次數和時長方面存在一定差異[31]。主要以阿苯達唑、吡喹酮等藥物為主。有文獻[32]報道三苯脒與吡喹酮治療華支睪吸蟲病相比，可能副作用較少。對于本例患者，我們經過MDT討論后予以吡喹酮餐后0.5 h、 0.3 g、3次/d、第1～2天，1.5 g、3次/d、第3～6天，總療程6 d。患者藥物治療過程中未出現明顯吡喹酮相關性副反應。
在無禁忌證的情況下，所有BCS患者均應及時開始長期抗凝治療。低分子肝素是首選的初始抗凝劑，其次是維生素K拮抗劑，目標INR為2～3[8]。有文獻[21]報道，術后缺乏抗凝治療與支架發生閉塞有關，建議BCS患者在血管支架置入術后進行抗凝治療。對于本例患者，介入術后凝血酶原活性度33%，我們考慮患者術后肝臟灌注減少引起肝功能衰竭，患者凝血功能差，出血風險高，故暫未立即予以抗凝治療；術后第7天患者凝血功能改善后予以氯吡格雷抗凝治療。患者術后2周復查CT提示下腔靜脈內支架通暢，下腔靜脈至門靜脈主干間支架血栓形成并管腔狹窄-閉塞。對于肝吸蟲繼發BCS患者介入術后抗凝時機的選擇，目前暫無相關文獻報道。我們考慮該患者介入術后可能因血流動力學改變、血管內膜損傷等因素導致血栓形成，因此應在排除相關禁忌后提早開啟抗凝治療，以防止或減少支架內血栓形成。同時也需要更多病例報道以設定更好的抗凝時機。
總之，目前對于肝吸蟲繼發BCS的患者還沒有一個明確的診療計劃。但在藥物治療不足以控制門靜脈高壓等并發癥的情況下，DIPS聯合PTA等介入放射技術可用于繼發于肝吸蟲的BCS患者。在繼發于肝吸蟲的BCS患者中，DIPS聯合PTA能夠明顯改善患者的臨床癥狀。另外，對于血管支架置入術后及肝吸蟲病情反復，存在血栓繼發分流功能障礙或血管內膜增生繼發狹窄的風險。因此，建議介入治療術后嚴格抗凝及抗寄生蟲治療，并定期隨訪，對其他治療方法沒有良好反應的嚴重病例必要時可考慮肝移植。 通過MDT模式對肝吸蟲繼發性BCS進行診治，在術前制定個性化治療方案，術后也多次通過MDT討論協助治療相關并發癥，各學科醫生群策群力，共同制定診療方案并有效實施，取得了良好的治療效果。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：李寅主要負責本文構思、病例及資料收集、論文撰寫；游科和王佳國參與本文資料收集及文章修改；劉作金主要負責本文修改、審校，指導文章的投遞。
倫理聲明：本研究已通過重慶醫科大學附屬第二醫院倫理委員會的審核批準，批文編號：2022年科倫審第（121）號。
