引用本文： 仲萬, 潘超, 劉子君. 急性化膿性梗阻性胰管炎的診治進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(1): 110-114. doi: 10.7507/1007-9424.202206002 復制
急性梗阻性化膿性胰管炎（acute obstructive suppurative pancreatic ductitis， AOSPD）是一種不伴胰腺囊腫感染、胰腺膿腫、胰腺組織壞死的胰管內感染性病變。自1995年Weinman[1]報道了首例AOSPD患者以來，陸續有零星報道。AOSPD好發于中老年男性，慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）和壺腹部手術是主要發病因素。AOSPD的臨床表現包括發熱、腹痛、C反應蛋白升高和胰淀粉酶正常或稍高，CT顯示胰管梗阻和擴張。臨床主要通過上腹部CT或內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）檢查發現胰管阻塞和胰管感染的證據或看到膿性胰液來診斷，本病的治療首選內鏡下胰管引流[2-5]。AOSPD臨床罕見，無特異性臨床表現，臨床醫生對該病認識不足，常致誤診、漏診。筆者就AOSPD的病因及發病機制、臨床表現及其診治方法進行綜述，旨在提高對該疾病的臨床診治水平。
1 AOSPD的病因及發病機制
AOSPD的病因及其發病機制尚不十分明確，但與急性化膿性梗阻性膽管炎相似，不同原因引起的胰管梗阻是發病基礎，導致胰管梗阻的原因有CP、胰管結石、胰腺腫瘤等；在胰管梗阻的前提下，CP、壺腹部手術、糖尿病、免疫功能低下、飲酒和吸煙是發生AOSPD的危險因素。幾乎所有既往的AOSPD病例都有CP病史或壺腹部手術史[4]。因此，這兩個因素被認為是其發病的必要條件。
1.1 CP
CP是AOSPD最常見病因，大多數的AOSPD病例有CP病史[2]。正常情況下，胰管對細菌感染有特殊的抵抗力，胰液對大腸桿菌、志賀菌、沙門菌和肺炎克雷伯菌具有殺菌活性，但胰腺慢性病變時，胰液的抗菌活性明顯受損[6-7]。同時CP時胰腺外分泌功能受損，胰液流量減少[8]，易導致主胰管（main pancreatic duct，MPD）的逆行感染。有文獻[9]報道67.1%的CP患者出現MPD擴張（MPD直徑 >4 mm），50.9%發生MPD狹窄，34%發現胰管結石。MPD間斷不規則的狹窄及擴張加之結石嵌頓，導致胰液淤滯，胰液排出受阻，可加重胰管感染。此外，CP還導致小腸細菌過度生長[10]、腸黏膜屏障受損[11]、腸道菌群移位[12]，AOSPD胰液培養主要是腸道菌群[2-3]。因此，菌群移位可能是CP發生AOSPD的重要原因。
1.2 壺腹部手術
壺腹部手術是AOSPD發生的重要危險因素，以ERCP最為常見[2, 4]，其他還包括內鏡下胰管支架置入術、內鏡下胰管括約肌切開術等。十二指腸乳頭括約肌控制膽汁及胰液進入十二指腸，其結構變異或損傷可引起十二指腸液逆流，造成膽道及胰管逆行性感染。壺腹部手術如導絲插入、注射造影劑或乳頭功能障礙等可導致細菌從腸道反流到MPD，引起胰管感染[2, 4]。Wang等[13]報道了1例膽源性胰腺炎行膽管支架置入后并發AOSPD的病例，認為膽管支架過大、乳頭切開不全，加之胰腺組織水腫可加重胰管流出道的梗阻，導致AOSPD的發生。膽汁培養陽性在ERCP術后十分常見[14]，內鏡操作和膽汁反流可造成膽管黏膜水腫，增加膽胰結合部細菌定植和增殖的可能，增加AOSPD發生的機會。此外，胰液培養的病原菌包括肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌等[2-3]，是常見的呼吸道病原體，因此筆者認為ERCP等內鏡操作有可能將鼻咽菌群直接引入膽管樹和胰管。
1.3 胰腺腫瘤
雖然胰腺腫瘤并不像血液系統腫瘤那樣導致嚴重的免疫功能低下，但胰腺腫瘤易導致胰管和膽管的梗阻及繼發感染[15-16]。Shirai等[17]認為，消化道細菌更容易向存在腫瘤的胰腺遷移，如弗氏檸檬酸桿菌、肺炎克雷伯菌等。胰腺腫瘤一方面可沿胰腺管腔生長并堵塞胰管，引起胰管狹窄和胰液淤滯，另一方面可引起胰腺組織的慢性炎癥，產生類似于CP及胰管結石引起AOSPD的機制。腫瘤本身產生的黏液還可能導致胰液淤滯，促進AOSPD的發展[18]。此外，胰頭部腫瘤可引起梗阻性黃疸，導致腸黏膜屏障受損；阻礙膽汁排泄，導致胰管繼發性壓力升高及膽管細菌反流，更容易發生AOSPD。
1.4 糖尿病
糖尿病時胰腺組織可出現脂肪變性、淋巴細胞浸潤、不同程度的纖維化，常合并外分泌功能減退[19]，使胰液的抗菌活性受損，如CP一樣易導致胰管感染的發生[4]。糖尿病本身與機體免疫功能障礙相關，糖尿病致高血糖與感染之間存在明顯的因果關系[20]：高血糖可導致T細胞反應降低、中性粒細胞功能減低[21-22]；導致細胞因子和趨化因子基因表達異常，并抑制補體的作用[23]；高血糖還可增加某些病原體毒性，致胃腸道運動障礙等，易發多種細菌感染[24-25]。
1.5 免疫功能低下
腫瘤、長期使用激素等，可致機體免疫功能低下，易發生各種不常見的感染。Fujimori等[26]報道了1例外周血造血干細胞移植治療合并CP的急性白血病患者發生AOSPD，認為急性白血病患者存在免疫功能低下，加之CP存在的胰管梗阻和胰液瘀滯，導致AOSPD。化學藥物治療、激素治療等可導致腸黏膜屏障受損，加之抗生素對腸道正常菌群的破壞，容易導致腸道致病菌的增殖和移位，發生各種感染性并發癥。
1.6 吸煙及酗酒
CP最常見的原因是過度飲酒、吸煙等[27]。急慢性的酒精暴露可引起腸道微生物的組成變化、細菌過度生長和黏膜屏障功能的破壞[28-29]；動物模型研究[30-31]也顯示酒精暴露可導致“腸道漏”，降低腸道的抗菌能力。吸煙與CP和胰腺癌的發展也密切相關，胰腺實質的組織學改變與煙草暴露呈現劑量依賴性[32]；吸煙還可能與其他危險因素（如飲酒）呈協同關系，促進胰腺病變的進展[33]。
2 AOSPD的臨床表現
AOSPD的臨床表現無特異性，大部分患者為中老年男性，中位年齡為59歲[2]。疾病的嚴重程度從無癥狀[6, 34]到出現全身炎性反應綜合征[1-2, 26, 34]，嚴重者發生膿毒性休克[2, 35]，但目前尚無AOSPD引起死亡的報道。AOSPD最常見的表現為上腹痛，腹痛程度輕重不等，偶見背部放射痛；其次是發熱，發病時體溫中位數為38.1 ℃；休克及膿毒血癥少見[1-5, 26, 34-36]。Nishie等[18]報道了1例AOSPD經門靜脈形成肝膿腫的病例，胰液及肝膿腫穿刺液培養結果相同，認為AOSPD與化膿性膽管炎一樣，可從局部炎癥發展為敗血癥及膿毒血癥。
AOSPD血常規檢查多呈現白細胞增多伴核左移，C反應蛋白常明顯升高，行胰管引流后C反應蛋白水平則逐漸下降至正常[2, 37-39]。血清淀粉酶不作為AOSPD的診斷指標[37, 40]，多數病例血清淀粉酶正常，少數可出現輕度升高，腹痛伴血清淀粉酶升高應首先考慮胰腺實質的炎癥，但不能排除胰管炎癥累及實質，即淀粉酶升高不能否認AOSPD的診斷。
文獻報道約一半的AOSPD患者胰液培養為陽性，常見病原菌為腸球菌、大腸桿菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌等[2-4, 39-40]，其他少見的細菌包括弗氏檸檬酸桿菌、星座鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等[2, 26, 34]。血培養用于菌血癥、敗血癥等的病因學診斷，但AOSPD血培養陽性率不高，目前僅2例患者血培養及胰液培養得到相同病原菌，分別為星座鏈球菌 [2]及嗜麥芽窄食單胞菌[26]。血培養并非診斷AOSPD的必要條件，但AOSPD出現全身炎性反應綜合征至膿毒性休克時行血培養對治療具有重要價值。
CT及磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）是AOSPD的重要檢查手段。多數AOSPD患者可觀察到MPD擴張（MPD直徑 >4 mm）及MPD結石，類似于CP的表現；少數患者可觀察到胰腺實質增大、胰周脂肪壞死及密度升高，類似于急性胰腺炎的表現。較為典型的CT表現是胰管結石梗阻合并MPD擴張[2, 26, 36]。CT及MRCP還可明確胰腺原發病灶的情況，例如CP、胰腺腫瘤等，可行病因治療。ERCP可直接觀察到MPD擴張及MPD結石，可見到胰管內白色膿性胰液流出，是AOSPD的特征性表現；多數患者還可觀察到十二指腸乳頭發紅或腫大。行胰管造影可觀察到胰頭部MPD狹窄，少數出現胰體部MPD狹窄，伴上游MPD不同程度的擴張[3]。
3 AOSPD的診斷與鑒別診斷
出現以下情況應疑診為AOSPD[2-5, 26, 39-41]：① 上腹部疼痛，多伴有寒戰、發熱；② 白細胞及C反應蛋白水平明顯升高，肝功能可正常，血淀粉酶可正常； ③ 多有CP病史；④ 影像學提示壺腹部異常和（或）胰管形態改變，胰管擴張、狹窄、扭曲和（或）管壁回聲增強。對于突然發作的腹痛患者，當CT檢查發現MPD梗阻伴MPD擴張和輕度胰腺炎僅限于遠端胰腺，以及特征實驗室數據（血清C反應蛋白水平顯著升高，血清胰腺淀粉酶水平大致正常）時，應高度懷疑AOSPD[4]。
近年來超聲內鏡在胰腺疾病診斷中快速發展。Will等[42]對94例癥狀性胰管梗阻行超聲內鏡下胰管造影及穿刺引流，取得很好的效果，認為超聲內鏡下胰管造影及穿刺引流可作為ERCP的替代方法。 對于ERCP插管困難、上消化道重建后、合并胰腺腫塊的患者，超聲內鏡下胰管造影及穿刺引流具有優于ERCP的診斷及治療效果[43-44]，但目前沒有AOSPD的相關報道。目前認為，ERCP檢查是AOSPD診斷的金標準[5, 26, 39-41, 45]。當ERCP發現胰管梗阻及感染證據，胰液培養陽性或見到膿性胰液流出，可以確診為AOSPD。此外，有時由于診斷困難，也有術中明確為AOSPD的報道[41]。
AOSPD伴CP易被誤診為CP急性發作，由于二者治療方法迥異，進行鑒別診斷至關重要[2, 4-5, 37]。鑒別要點：① AOSPD合并CP患者體溫明顯高于CP急性發作；② AOSPD發病時血淀粉酶水平較低，而CP急性發作時血淀粉酶一般升高 ≥正常水平的3倍；③ AOSPD合并CP患者的C反應蛋白常顯著高于CP急性發作患者； ④ 影像學方面，CP急性發作的CT特征性表現為胰腺實質增大，周圍脂肪間隙模糊，而大部分 AOSPD病例無上述表現；⑤ AOSPD患者的MPD直徑和胰腺結石大小明顯大于CP急性發作患者，且多位于胰頭部。AOSPD有時還需與急性膽管炎進行鑒別，尤其是伴有CP的急性膽管炎[40]，急性膽管炎也可出現腹痛、發熱、炎癥指標上升等情況，但影像學上往往有膽管擴張和膽管結石。AOSPD也可合并急性膽管炎，曹俊等[5]報道了1例ERCP取石后反復黃疸、膽總管及胰管擴張的病例，行ERCP檢查，診斷為AOSPD伴急性膽管炎。因此對于伴有胰管擴張的膽管炎，尤其是伴有胰管結石，應考慮合并AOSPD的可能。
4 AOSPD的治療
AOSPD的治療措施與急性化膿性梗阻性膽管炎相似，包括即刻靜脈使用抗生素和胰腺導管減壓，后者包括內鏡介入胰管減壓和外科手術胰管減壓[2, 34, 41]。AOSPD為胰管內感染性疾病，抗生素可作為一線治療方案，但其療效多短暫且易反復發作[2, 26]。如果抗生素治療失敗，應盡早進行胰腺導管減壓[2, 26, 34]。
4.1 內鏡治療
AOSPD的治療首選內鏡下胰管引流，內鏡下胰管引流可分為內引流和外引流，兩種引流各有利弊。Shimizuguchi等[39]認為，外引流更適合控制AOSPD的感染。也有作者[5, 45]首先采用外引流，病情緩解后改為內引流防止復發。外引流的主要方式為內鏡下鼻胰管引流（endoscopic nasopancreatic drainage，ENPD），內引流的主要方式為內鏡下胰管支架置入術（endoscopic pancreatic stenting，EPS）[2-3, 5, 31, 37-38]。
4.1.1 ENPD
該引流方式的優點為胰管引流導管很少被阻塞，且由于沒有進行胰管切開等操作，沒有十二指腸液反流，方便獲得胰液樣本，并可以根據需要進行胰管造影；缺點是部分患者不能耐受留置鼻胰管，可能出現管道自拔、脫位、坍陷等問題。此外，對于AOSPD伴胰管破裂，反流的十二指腸液可進入胰腺周圍間隙，導致嚴重的胰周感染。
4.1.2 EPS
該引流方式的優點為無需留置鼻胰管，患者耐受性好；缺點為胰管支架容易阻塞或移位，并可誘發胰腺炎，同時存在十二指腸液進入胰管，造成胰管壁的損傷。
4.2 手術治療
手術治療一般不作為治療AOSPD的首選。但Gedam等[41]報道了1例CP腹痛反復發作行胰管縱行剖開、胰管空腸吻合術及Roux-en-Y空腸吻合術，取得很好的效果，認為外科手術盡管創傷較大，但能解除病因，實現充分引流，還避免了ERCP的反復操作。Iwatsuka 等[4]報道了1例ENPD治療后行Whipple手術，術后確定為胰腺癌引起的MPD梗阻，進而引起AOSPD。目前認為AOSPD的手術指征[2, 4, 40-41]為病因治療、內鏡治療失敗等。手術治療不僅可解除胰管梗阻，也可針對病因治療，如胰管結石行Frey手術、胰腺腫瘤行Whipple手術等。
5 結語
AOSPD臨床罕見，未被充分認識，易被誤診和漏診，早期行胰管引流是治療的關鍵，其診斷和治療方法仍需進一步提高。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：仲萬完成文獻收集及論文撰寫；潘超完成論文修改及文字校閱；劉子君完成論文設計和指導。
急性梗阻性化膿性胰管炎（acute obstructive suppurative pancreatic ductitis， AOSPD）是一種不伴胰腺囊腫感染、胰腺膿腫、胰腺組織壞死的胰管內感染性病變。自1995年Weinman[1]報道了首例AOSPD患者以來，陸續有零星報道。AOSPD好發于中老年男性，慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）和壺腹部手術是主要發病因素。AOSPD的臨床表現包括發熱、腹痛、C反應蛋白升高和胰淀粉酶正常或稍高，CT顯示胰管梗阻和擴張。臨床主要通過上腹部CT或內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）檢查發現胰管阻塞和胰管感染的證據或看到膿性胰液來診斷，本病的治療首選內鏡下胰管引流[2-5]。AOSPD臨床罕見，無特異性臨床表現，臨床醫生對該病認識不足，常致誤診、漏診。筆者就AOSPD的病因及發病機制、臨床表現及其診治方法進行綜述，旨在提高對該疾病的臨床診治水平。
1 AOSPD的病因及發病機制
AOSPD的病因及其發病機制尚不十分明確，但與急性化膿性梗阻性膽管炎相似，不同原因引起的胰管梗阻是發病基礎，導致胰管梗阻的原因有CP、胰管結石、胰腺腫瘤等；在胰管梗阻的前提下，CP、壺腹部手術、糖尿病、免疫功能低下、飲酒和吸煙是發生AOSPD的危險因素。幾乎所有既往的AOSPD病例都有CP病史或壺腹部手術史[4]。因此，這兩個因素被認為是其發病的必要條件。
1.1 CP
CP是AOSPD最常見病因，大多數的AOSPD病例有CP病史[2]。正常情況下，胰管對細菌感染有特殊的抵抗力，胰液對大腸桿菌、志賀菌、沙門菌和肺炎克雷伯菌具有殺菌活性，但胰腺慢性病變時，胰液的抗菌活性明顯受損[6-7]。同時CP時胰腺外分泌功能受損，胰液流量減少[8]，易導致主胰管（main pancreatic duct，MPD）的逆行感染。有文獻[9]報道67.1%的CP患者出現MPD擴張（MPD直徑 >4 mm），50.9%發生MPD狹窄，34%發現胰管結石。MPD間斷不規則的狹窄及擴張加之結石嵌頓，導致胰液淤滯，胰液排出受阻，可加重胰管感染。此外，CP還導致小腸細菌過度生長[10]、腸黏膜屏障受損[11]、腸道菌群移位[12]，AOSPD胰液培養主要是腸道菌群[2-3]。因此，菌群移位可能是CP發生AOSPD的重要原因。
1.2 壺腹部手術
壺腹部手術是AOSPD發生的重要危險因素，以ERCP最為常見[2, 4]，其他還包括內鏡下胰管支架置入術、內鏡下胰管括約肌切開術等。十二指腸乳頭括約肌控制膽汁及胰液進入十二指腸，其結構變異或損傷可引起十二指腸液逆流，造成膽道及胰管逆行性感染。壺腹部手術如導絲插入、注射造影劑或乳頭功能障礙等可導致細菌從腸道反流到MPD，引起胰管感染[2, 4]。Wang等[13]報道了1例膽源性胰腺炎行膽管支架置入后并發AOSPD的病例，認為膽管支架過大、乳頭切開不全，加之胰腺組織水腫可加重胰管流出道的梗阻，導致AOSPD的發生。膽汁培養陽性在ERCP術后十分常見[14]，內鏡操作和膽汁反流可造成膽管黏膜水腫，增加膽胰結合部細菌定植和增殖的可能，增加AOSPD發生的機會。此外，胰液培養的病原菌包括肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌等[2-3]，是常見的呼吸道病原體，因此筆者認為ERCP等內鏡操作有可能將鼻咽菌群直接引入膽管樹和胰管。
1.3 胰腺腫瘤
雖然胰腺腫瘤并不像血液系統腫瘤那樣導致嚴重的免疫功能低下，但胰腺腫瘤易導致胰管和膽管的梗阻及繼發感染[15-16]。Shirai等[17]認為，消化道細菌更容易向存在腫瘤的胰腺遷移，如弗氏檸檬酸桿菌、肺炎克雷伯菌等。胰腺腫瘤一方面可沿胰腺管腔生長并堵塞胰管，引起胰管狹窄和胰液淤滯，另一方面可引起胰腺組織的慢性炎癥，產生類似于CP及胰管結石引起AOSPD的機制。腫瘤本身產生的黏液還可能導致胰液淤滯，促進AOSPD的發展[18]。此外，胰頭部腫瘤可引起梗阻性黃疸，導致腸黏膜屏障受損；阻礙膽汁排泄，導致胰管繼發性壓力升高及膽管細菌反流，更容易發生AOSPD。
1.4 糖尿病
糖尿病時胰腺組織可出現脂肪變性、淋巴細胞浸潤、不同程度的纖維化，常合并外分泌功能減退[19]，使胰液的抗菌活性受損，如CP一樣易導致胰管感染的發生[4]。糖尿病本身與機體免疫功能障礙相關，糖尿病致高血糖與感染之間存在明顯的因果關系[20]：高血糖可導致T細胞反應降低、中性粒細胞功能減低[21-22]；導致細胞因子和趨化因子基因表達異常，并抑制補體的作用[23]；高血糖還可增加某些病原體毒性，致胃腸道運動障礙等，易發多種細菌感染[24-25]。
1.5 免疫功能低下
腫瘤、長期使用激素等，可致機體免疫功能低下，易發生各種不常見的感染。Fujimori等[26]報道了1例外周血造血干細胞移植治療合并CP的急性白血病患者發生AOSPD，認為急性白血病患者存在免疫功能低下，加之CP存在的胰管梗阻和胰液瘀滯，導致AOSPD。化學藥物治療、激素治療等可導致腸黏膜屏障受損，加之抗生素對腸道正常菌群的破壞，容易導致腸道致病菌的增殖和移位，發生各種感染性并發癥。
1.6 吸煙及酗酒
CP最常見的原因是過度飲酒、吸煙等[27]。急慢性的酒精暴露可引起腸道微生物的組成變化、細菌過度生長和黏膜屏障功能的破壞[28-29]；動物模型研究[30-31]也顯示酒精暴露可導致“腸道漏”，降低腸道的抗菌能力。吸煙與CP和胰腺癌的發展也密切相關，胰腺實質的組織學改變與煙草暴露呈現劑量依賴性[32]；吸煙還可能與其他危險因素（如飲酒）呈協同關系，促進胰腺病變的進展[33]。
2 AOSPD的臨床表現
AOSPD的臨床表現無特異性，大部分患者為中老年男性，中位年齡為59歲[2]。疾病的嚴重程度從無癥狀[6, 34]到出現全身炎性反應綜合征[1-2, 26, 34]，嚴重者發生膿毒性休克[2, 35]，但目前尚無AOSPD引起死亡的報道。AOSPD最常見的表現為上腹痛，腹痛程度輕重不等，偶見背部放射痛；其次是發熱，發病時體溫中位數為38.1 ℃；休克及膿毒血癥少見[1-5, 26, 34-36]。Nishie等[18]報道了1例AOSPD經門靜脈形成肝膿腫的病例，胰液及肝膿腫穿刺液培養結果相同，認為AOSPD與化膿性膽管炎一樣，可從局部炎癥發展為敗血癥及膿毒血癥。
AOSPD血常規檢查多呈現白細胞增多伴核左移，C反應蛋白常明顯升高，行胰管引流后C反應蛋白水平則逐漸下降至正常[2, 37-39]。血清淀粉酶不作為AOSPD的診斷指標[37, 40]，多數病例血清淀粉酶正常，少數可出現輕度升高，腹痛伴血清淀粉酶升高應首先考慮胰腺實質的炎癥，但不能排除胰管炎癥累及實質，即淀粉酶升高不能否認AOSPD的診斷。
文獻報道約一半的AOSPD患者胰液培養為陽性，常見病原菌為腸球菌、大腸桿菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌等[2-4, 39-40]，其他少見的細菌包括弗氏檸檬酸桿菌、星座鏈球菌、流感嗜血桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等[2, 26, 34]。血培養用于菌血癥、敗血癥等的病因學診斷，但AOSPD血培養陽性率不高，目前僅2例患者血培養及胰液培養得到相同病原菌，分別為星座鏈球菌 [2]及嗜麥芽窄食單胞菌[26]。血培養并非診斷AOSPD的必要條件，但AOSPD出現全身炎性反應綜合征至膿毒性休克時行血培養對治療具有重要價值。
CT及磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）是AOSPD的重要檢查手段。多數AOSPD患者可觀察到MPD擴張（MPD直徑 >4 mm）及MPD結石，類似于CP的表現；少數患者可觀察到胰腺實質增大、胰周脂肪壞死及密度升高，類似于急性胰腺炎的表現。較為典型的CT表現是胰管結石梗阻合并MPD擴張[2, 26, 36]。CT及MRCP還可明確胰腺原發病灶的情況，例如CP、胰腺腫瘤等，可行病因治療。ERCP可直接觀察到MPD擴張及MPD結石，可見到胰管內白色膿性胰液流出，是AOSPD的特征性表現；多數患者還可觀察到十二指腸乳頭發紅或腫大。行胰管造影可觀察到胰頭部MPD狹窄，少數出現胰體部MPD狹窄，伴上游MPD不同程度的擴張[3]。
3 AOSPD的診斷與鑒別診斷
出現以下情況應疑診為AOSPD[2-5, 26, 39-41]：① 上腹部疼痛，多伴有寒戰、發熱；② 白細胞及C反應蛋白水平明顯升高，肝功能可正常，血淀粉酶可正常； ③ 多有CP病史；④ 影像學提示壺腹部異常和（或）胰管形態改變，胰管擴張、狹窄、扭曲和（或）管壁回聲增強。對于突然發作的腹痛患者，當CT檢查發現MPD梗阻伴MPD擴張和輕度胰腺炎僅限于遠端胰腺，以及特征實驗室數據（血清C反應蛋白水平顯著升高，血清胰腺淀粉酶水平大致正常）時，應高度懷疑AOSPD[4]。
近年來超聲內鏡在胰腺疾病診斷中快速發展。Will等[42]對94例癥狀性胰管梗阻行超聲內鏡下胰管造影及穿刺引流，取得很好的效果，認為超聲內鏡下胰管造影及穿刺引流可作為ERCP的替代方法。 對于ERCP插管困難、上消化道重建后、合并胰腺腫塊的患者，超聲內鏡下胰管造影及穿刺引流具有優于ERCP的診斷及治療效果[43-44]，但目前沒有AOSPD的相關報道。目前認為，ERCP檢查是AOSPD診斷的金標準[5, 26, 39-41, 45]。當ERCP發現胰管梗阻及感染證據，胰液培養陽性或見到膿性胰液流出，可以確診為AOSPD。此外，有時由于診斷困難，也有術中明確為AOSPD的報道[41]。
AOSPD伴CP易被誤診為CP急性發作，由于二者治療方法迥異，進行鑒別診斷至關重要[2, 4-5, 37]。鑒別要點：① AOSPD合并CP患者體溫明顯高于CP急性發作；② AOSPD發病時血淀粉酶水平較低，而CP急性發作時血淀粉酶一般升高 ≥正常水平的3倍；③ AOSPD合并CP患者的C反應蛋白常顯著高于CP急性發作患者； ④ 影像學方面，CP急性發作的CT特征性表現為胰腺實質增大，周圍脂肪間隙模糊，而大部分 AOSPD病例無上述表現；⑤ AOSPD患者的MPD直徑和胰腺結石大小明顯大于CP急性發作患者，且多位于胰頭部。AOSPD有時還需與急性膽管炎進行鑒別，尤其是伴有CP的急性膽管炎[40]，急性膽管炎也可出現腹痛、發熱、炎癥指標上升等情況，但影像學上往往有膽管擴張和膽管結石。AOSPD也可合并急性膽管炎，曹俊等[5]報道了1例ERCP取石后反復黃疸、膽總管及胰管擴張的病例，行ERCP檢查，診斷為AOSPD伴急性膽管炎。因此對于伴有胰管擴張的膽管炎，尤其是伴有胰管結石，應考慮合并AOSPD的可能。
4 AOSPD的治療
AOSPD的治療措施與急性化膿性梗阻性膽管炎相似，包括即刻靜脈使用抗生素和胰腺導管減壓，后者包括內鏡介入胰管減壓和外科手術胰管減壓[2, 34, 41]。AOSPD為胰管內感染性疾病，抗生素可作為一線治療方案，但其療效多短暫且易反復發作[2, 26]。如果抗生素治療失敗，應盡早進行胰腺導管減壓[2, 26, 34]。
4.1 內鏡治療
AOSPD的治療首選內鏡下胰管引流，內鏡下胰管引流可分為內引流和外引流，兩種引流各有利弊。Shimizuguchi等[39]認為，外引流更適合控制AOSPD的感染。也有作者[5, 45]首先采用外引流，病情緩解后改為內引流防止復發。外引流的主要方式為內鏡下鼻胰管引流（endoscopic nasopancreatic drainage，ENPD），內引流的主要方式為內鏡下胰管支架置入術（endoscopic pancreatic stenting，EPS）[2-3, 5, 31, 37-38]。
4.1.1 ENPD
該引流方式的優點為胰管引流導管很少被阻塞，且由于沒有進行胰管切開等操作，沒有十二指腸液反流，方便獲得胰液樣本，并可以根據需要進行胰管造影；缺點是部分患者不能耐受留置鼻胰管，可能出現管道自拔、脫位、坍陷等問題。此外，對于AOSPD伴胰管破裂，反流的十二指腸液可進入胰腺周圍間隙，導致嚴重的胰周感染。
4.1.2 EPS
該引流方式的優點為無需留置鼻胰管，患者耐受性好；缺點為胰管支架容易阻塞或移位，并可誘發胰腺炎，同時存在十二指腸液進入胰管，造成胰管壁的損傷。
4.2 手術治療
手術治療一般不作為治療AOSPD的首選。但Gedam等[41]報道了1例CP腹痛反復發作行胰管縱行剖開、胰管空腸吻合術及Roux-en-Y空腸吻合術，取得很好的效果，認為外科手術盡管創傷較大，但能解除病因，實現充分引流，還避免了ERCP的反復操作。Iwatsuka 等[4]報道了1例ENPD治療后行Whipple手術，術后確定為胰腺癌引起的MPD梗阻，進而引起AOSPD。目前認為AOSPD的手術指征[2, 4, 40-41]為病因治療、內鏡治療失敗等。手術治療不僅可解除胰管梗阻，也可針對病因治療，如胰管結石行Frey手術、胰腺腫瘤行Whipple手術等。
5 結語
AOSPD臨床罕見，未被充分認識，易被誤診和漏診，早期行胰管引流是治療的關鍵，其診斷和治療方法仍需進一步提高。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：仲萬完成文獻收集及論文撰寫；潘超完成論文修改及文字校閱；劉子君完成論文設計和指導。