引用本文： 秦瓊, 羅詩樵. 穴位注射致皮疽諾卡菌合并革蘭陽性人葡萄球菌感染1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2023, 30(1): 84-85. doi: 10.7507/1007-9424.202205050 復制
1 病例資料
患者，女，39歲。因“后頸部及后腰部疼痛性包塊2個月”急診入院。患者2個月前因頸、腰椎間盤突出癥于某診所接受頸、腰深部穴位注射曲安奈德2次。第2次注射后次日出現頸部疼痛性包塊，2個月內頸部包塊逐漸增大并出現腰部疼痛性包塊。患者于多家醫院接受抗感染及腰部穴位電針治療，病情均未緩解，因感染加重急診收入重慶醫科大學附屬第一醫院肝膽外科。入院時患者神智清醒，生命體征平穩。后頸部包塊約8 cm×8 cm大，伴紅腫、熱痛及波動感；腰部包塊約8 cm×6 cm大，腫痛明顯，無明顯波動感。感染指標明顯升高：白細胞27.86×109/L，中性粒細胞百分率92.9%，中性粒細胞絕對值25.87×109/L，C反應蛋白 ＞200 mg/L。入院后立即予以左氧氟沙星200 mg（1次/d）+頭孢西丁2 g（1次/8 h）抗感染治療。入院后第1天行頸部包塊切開引流出50 mL白色膿液，膿液及靜脈血送細菌培養。入院后第3天，腰部包塊疼痛加重并出現波動感，彩色多普勒超聲（簡稱彩超）結果（圖1a、1b）提示雙側脊柱旁肌層內包塊形成（冷膿腫可能）。腰椎MRI檢查結果（圖1c、1d）提示：L3/4及L4/5椎間盤突出；L1-S2水平雙側豎脊肌內膿腫形成。入院后第4天，細菌培養結果提示：膿液培養出皮疽諾卡菌，靜脈血液培養出革蘭陽性人葡萄球菌。結核相關檢查結果均陰性。遂調整抗生素為左氧氟沙星600 mg（1次/d）+復方磺胺甲噁唑2片（3次/d）繼續抗感染。于入院后第10天行腰部膿腫切開引流出60 mL白色膿液，膿液、血液及頸部傷口分泌物培養均未找到細菌；感染指標明顯下降：白細胞8.57×109/L，中性粒細胞百分率70.1%，中性粒細胞絕對值6.01×109/L。復查彩超示雙側脊柱旁“包塊”較前明顯縮小。患者入院后第21天時好轉出院。出院后患者因頸部和腰部膿腫再發于門診接受頸部膿腫穿刺抽吸治療1次、腰部膿腫穿刺抽吸治療3次，同時聯合規律換藥及左氧氟沙星+復方磺胺甲噁唑抗感染治療2+個月痊愈。隨訪至今未出現感染復發。
圖1
示入院后第3天彩超檢查見左側（a）和右側（b）腰部脊柱旁膿腫以及脊柱旁膿腫的MRI平掃（c）和MRI增強掃描（d）結果
2 討論
皮疽諾卡菌又名皮氏奴卡菌、皮諾卡菌，屬于諾卡菌屬[1-2]，形似放線菌，是革蘭陽性專性需氧菌，部分具有弱抗酸性，需與結核分枝桿菌相鑒別，1%鹽酸乙醇延長脫色時間使諾卡菌抗酸呈現陰性。該菌寄生于腐物、土壤中，可經傷口或呼吸道進入人體，屬外源性感染，多見于免疫力低下者。對膿液、痰液等標本進行涂片及培養可鑒別出本菌，涂片可見黑色或黃色顆粒狀菌落，呈革蘭陽性和部分弱抗酸性，用沙保培養基或血平板培養1周可培養出有革蘭陽性細小分枝桿菌絲的菌落，磺胺類藥物為該菌的首選抗菌藥物，并發膿腫者首選藥物聯合膿腫切開引流術，通常抗感染治療時間不少于6周。本例患者為皮疽諾卡菌直接經穴位注射創口進入人體，在局部形成膿腫伴全身嚴重感染，膿腫切開引流、反復膿腫穿刺抽吸聯合復方磺胺甲噁唑治療2+個月才得以痊愈。
人葡萄球菌是一種凝固酶陰性的革蘭陽性需氧菌，直徑約1.0 μm，呈橢圓形或球形，排列成螺旋狀，無鞭毛，易被堿性染料著色[3-4]。該菌主要定植于人體皮膚、黏膜，屬機會致病菌，可經多種途徑侵入人體引起化膿性感染，最常見于創口。該菌產生溶血素、分解甘露糖、形成生物被膜的能力與其致病性有關。取膿液、血液等涂片或用血瓊脂平板培養可鑒別此菌。本菌可發酵葡萄糖、蔗糖、甘露糖等產酸，與尿素酶反應呈陽性。藥敏試驗常表現為對多藥耐受，對甲氧西林耐藥率高達80%以上。人感染本菌后表現為高耐藥性、反復性及難治性。結合藥敏試驗，選擇敏感抗生素是治療本菌的關鍵。在本病例中，該菌對克林霉素、紅霉素及青霉素均耐藥，對喹諾酮類藥物敏感，因此選擇左氧氟沙星抗感染治療，療程長達2+個月。
穴位注射常被用于椎間盤突出癥的治療[5]。有研究[5-7]顯示，穴位注射對多種疾病有效，且療效優于同劑量藥物的肌肉注射以及單純穴位針刺治療，但其機理及不良反應至今不清。本例患者接受穴位注射曲安奈德后發生了皮疽諾卡菌合并革蘭陽性人葡萄球菌經創口直接侵入人體的醫源性感染。皮疽諾卡菌感染臨床少見，革蘭陽性人葡萄球菌感染后存在高耐藥性、反復性及難治性，在感染初期若未能及時使用敏感抗生素將導致感染進一步加重。本例患者接受頸腰部膿腫切開引流、反復頸腰部膿腫穿刺抽吸及左氧氟沙星聯合復方磺胺甲噁唑抗感染治療有效，但總療程長達2+個月。穴位注射對椎間盤突出的療效是值得肯定的，但在實施過程中，需嚴格規范無菌操作，避免發生醫源性感染。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：2位作者在病例資料的收集以及文章的撰寫、審閱和修訂上均作出了相應的貢獻。
倫理聲明：本研究通過了重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批通過［批文編號：2022年科研倫理（2022-K274）］。
1 病例資料
患者，女，39歲。因“后頸部及后腰部疼痛性包塊2個月”急診入院。患者2個月前因頸、腰椎間盤突出癥于某診所接受頸、腰深部穴位注射曲安奈德2次。第2次注射后次日出現頸部疼痛性包塊，2個月內頸部包塊逐漸增大并出現腰部疼痛性包塊。患者于多家醫院接受抗感染及腰部穴位電針治療，病情均未緩解，因感染加重急診收入重慶醫科大學附屬第一醫院肝膽外科。入院時患者神智清醒，生命體征平穩。后頸部包塊約8 cm×8 cm大，伴紅腫、熱痛及波動感；腰部包塊約8 cm×6 cm大，腫痛明顯，無明顯波動感。感染指標明顯升高：白細胞27.86×109/L，中性粒細胞百分率92.9%，中性粒細胞絕對值25.87×109/L，C反應蛋白 ＞200 mg/L。入院后立即予以左氧氟沙星200 mg（1次/d）+頭孢西丁2 g（1次/8 h）抗感染治療。入院后第1天行頸部包塊切開引流出50 mL白色膿液，膿液及靜脈血送細菌培養。入院后第3天，腰部包塊疼痛加重并出現波動感，彩色多普勒超聲（簡稱彩超）結果（圖1a、1b）提示雙側脊柱旁肌層內包塊形成（冷膿腫可能）。腰椎MRI檢查結果（圖1c、1d）提示：L3/4及L4/5椎間盤突出；L1-S2水平雙側豎脊肌內膿腫形成。入院后第4天，細菌培養結果提示：膿液培養出皮疽諾卡菌，靜脈血液培養出革蘭陽性人葡萄球菌。結核相關檢查結果均陰性。遂調整抗生素為左氧氟沙星600 mg（1次/d）+復方磺胺甲噁唑2片（3次/d）繼續抗感染。于入院后第10天行腰部膿腫切開引流出60 mL白色膿液，膿液、血液及頸部傷口分泌物培養均未找到細菌；感染指標明顯下降：白細胞8.57×109/L，中性粒細胞百分率70.1%，中性粒細胞絕對值6.01×109/L。復查彩超示雙側脊柱旁“包塊”較前明顯縮小。患者入院后第21天時好轉出院。出院后患者因頸部和腰部膿腫再發于門診接受頸部膿腫穿刺抽吸治療1次、腰部膿腫穿刺抽吸治療3次，同時聯合規律換藥及左氧氟沙星+復方磺胺甲噁唑抗感染治療2+個月痊愈。隨訪至今未出現感染復發。
圖1
示入院后第3天彩超檢查見左側（a）和右側（b）腰部脊柱旁膿腫以及脊柱旁膿腫的MRI平掃（c）和MRI增強掃描（d）結果
2 討論
皮疽諾卡菌又名皮氏奴卡菌、皮諾卡菌，屬于諾卡菌屬[1-2]，形似放線菌，是革蘭陽性專性需氧菌，部分具有弱抗酸性，需與結核分枝桿菌相鑒別，1%鹽酸乙醇延長脫色時間使諾卡菌抗酸呈現陰性。該菌寄生于腐物、土壤中，可經傷口或呼吸道進入人體，屬外源性感染，多見于免疫力低下者。對膿液、痰液等標本進行涂片及培養可鑒別出本菌，涂片可見黑色或黃色顆粒狀菌落，呈革蘭陽性和部分弱抗酸性，用沙保培養基或血平板培養1周可培養出有革蘭陽性細小分枝桿菌絲的菌落，磺胺類藥物為該菌的首選抗菌藥物，并發膿腫者首選藥物聯合膿腫切開引流術，通常抗感染治療時間不少于6周。本例患者為皮疽諾卡菌直接經穴位注射創口進入人體，在局部形成膿腫伴全身嚴重感染，膿腫切開引流、反復膿腫穿刺抽吸聯合復方磺胺甲噁唑治療2+個月才得以痊愈。
人葡萄球菌是一種凝固酶陰性的革蘭陽性需氧菌，直徑約1.0 μm，呈橢圓形或球形，排列成螺旋狀，無鞭毛，易被堿性染料著色[3-4]。該菌主要定植于人體皮膚、黏膜，屬機會致病菌，可經多種途徑侵入人體引起化膿性感染，最常見于創口。該菌產生溶血素、分解甘露糖、形成生物被膜的能力與其致病性有關。取膿液、血液等涂片或用血瓊脂平板培養可鑒別此菌。本菌可發酵葡萄糖、蔗糖、甘露糖等產酸，與尿素酶反應呈陽性。藥敏試驗常表現為對多藥耐受，對甲氧西林耐藥率高達80%以上。人感染本菌后表現為高耐藥性、反復性及難治性。結合藥敏試驗，選擇敏感抗生素是治療本菌的關鍵。在本病例中，該菌對克林霉素、紅霉素及青霉素均耐藥，對喹諾酮類藥物敏感，因此選擇左氧氟沙星抗感染治療，療程長達2+個月。
穴位注射常被用于椎間盤突出癥的治療[5]。有研究[5-7]顯示，穴位注射對多種疾病有效，且療效優于同劑量藥物的肌肉注射以及單純穴位針刺治療，但其機理及不良反應至今不清。本例患者接受穴位注射曲安奈德后發生了皮疽諾卡菌合并革蘭陽性人葡萄球菌經創口直接侵入人體的醫源性感染。皮疽諾卡菌感染臨床少見，革蘭陽性人葡萄球菌感染后存在高耐藥性、反復性及難治性，在感染初期若未能及時使用敏感抗生素將導致感染進一步加重。本例患者接受頸腰部膿腫切開引流、反復頸腰部膿腫穿刺抽吸及左氧氟沙星聯合復方磺胺甲噁唑抗感染治療有效，但總療程長達2+個月。穴位注射對椎間盤突出的療效是值得肯定的，但在實施過程中，需嚴格規范無菌操作，避免發生醫源性感染。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：2位作者在病例資料的收集以及文章的撰寫、審閱和修訂上均作出了相應的貢獻。
倫理聲明：本研究通過了重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批通過［批文編號：2022年科研倫理（2022-K274）］。
