引用本文： 王輝, 李超, 孟松, 朱孝成. 腹腔鏡十二指腸-空腸手工側側吻合治療腸系膜上動脈壓迫綜合征4例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(11): 1503-1505. doi: 10.7507/1007-9424.202204024 復制
腸系膜上動脈壓迫綜合征（superior mesenteric artery compression syndrome，SMAS）也稱十二指腸淤積癥，是由于腹主動脈與腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）夾角變窄，壓迫十二指腸第三段而引起的較為少見的疾病，其患病率為0.024%～0.3%[1]。SMAS主要表現為餐后腹痛、腹脹、惡心嘔吐、厭食、體質量減輕等。筆者所在醫院2020年4月至2021年7月期間共收治4例采用腹腔鏡十二指腸-空腸手工側側吻合術治療的SMAS患者，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病例資料
本組病例1～病例4分別為男、女、男、女；年齡分別為17、16、25和22歲；病程分別為6、12、12和6個月。4例患者臨床均表現為上腹部脹痛、嘔吐以及體質量減輕，其中有1例患者還伴有精神癥狀。
1.2 影像學檢查
本組4例患者均行上消化道造影檢查，十二指腸水平段均可見縱行筆桿征，近端十二指腸擴張，見逆蠕動。4例患者均行腸系膜血管CT血管成像（CT angiograph，CTA）檢查，見SMA與腹主動脈夾角在16°～22°之間（圖1a）。
圖1
示患者術前腸系膜血管CTA檢查、術中主要手術步驟照片及術后第6天消化道復方泛影葡胺造影檢查結果
a：術前腸系膜血管CTA檢查，見SMA與腹主動脈夾角在16°～22° 之間；b： 游離擴張的十二指腸降部和水平部；c：行十二指腸水平部與空腸的間斷縫合；d：縱行全層切開十二指腸水平部和空腸；e：連續全層縫合十二指腸前壁和空腸后壁；f：放置空腸營養管；g：全層縫合十二指腸后壁及空腸前壁；h：完成十二指腸和空腸前壁的漿肌層縫合加固；i：縫合關閉橫結腸系膜邊緣；j：術后第6天消化道復方泛影葡胺造影檢查，見造影劑順利通過吻合口，近端小腸顯影
1.3 手術治療
本組4例患者均行腹腔鏡十二指腸-空腸手工側側吻合術。患者取仰臥位，麻醉滿意后，患者取“大”字體位，常規消毒鋪巾，采用5孔法操作。 臍下做1 cm橫弧形切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入1 cm Trocar，置入腹腔鏡，直視下分別于雙側鎖骨中線臍水平和雙側鎖骨中線肋緣下2 cm做小切口，置入Trocar，將橫結腸及其系膜向上翻起，游離擴張的十二指腸降部和水平部（圖1b）；距屈氏韌帶約15 cm處將空腸上提與十二指腸水平部靠近，將空腸對系膜緣的后壁與十二指腸水平部的前壁行間斷漿肌層縫合，針距5 mm，縫合5～6針（圖1c）；距縫線邊緣5 mm處分別縱行全層切開十二指腸水平部和空腸，長度4～6 cm（圖1d）；用3-0倒刺線從右端向左連續全層縫合十二指腸前壁及空腸后壁，針距5 mm，邊距5 mm（圖1e）；完成后壁縫合后，麻醉醫師協助放置空腸營養管過十二指腸-空腸吻合口（圖1f）；3-0倒刺線自吻合口左端向右全層縫合十二指腸后壁和空腸前壁（圖1g）；另取3-0倒刺線自吻合口右端向左完成十二指腸和空腸前壁的漿肌層縫合加固（圖1h）。再將切開的橫結腸系膜邊緣間斷縫合固定于十二指腸壁（圖1i）。于吻合口旁放置1根引流管，結束手術。
1.4 術后管理
術后給予抗炎、抑酸、營養、補液等治療。4例患者均放置空腸營養管，術后第1天給予鼻飼糖鹽水250 mL，術后第2天給予鼻飼腸內營養液500 mL，同時腸外營養開始減量。肛門排氣后，給予飲水、流質飲食。腹腔引流液清亮呈淡黃色且引流量約50 mL時則拔除引流管。出院前行上消化道復方泛影葡胺造影檢查。
1.5 結果
4例患者均診斷為SMAS，均順利完成腹腔鏡十二指腸-空腸手工側側吻合術，無中轉開腹病例。病例1～病例4的手術時間分別為95、118、103和89 min，術中出血量分別為35、45、30和25 mL，術后肛門排氣時間分別為2、3、3和2 d，術后住院時間分別為8、7、9和6 d。術后第6天行消化道復方泛影葡胺造影檢查，見造影劑順利通過吻合口，近端小腸顯影，未見逆蠕動和造影劑反流情況（圖1j）。患者出院時已經能進食流質飲食，無腹痛、嘔吐現象。均無吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄等并發癥發生。
2 討論
SMAS臨床比較少見，主要臨床癥狀是餐后疼痛、惡心嘔吐、腹脹、體質量減輕等，由于本病缺乏典型的臨床表現，SMAS的診斷仍然存在一定的困難。目前對于SMAS的診斷主要依靠上消化道造影檢查和腸系膜血管CTA檢查[2-3]。上消化道造影檢查可以顯示十二指腸水平段與上升段交界處受阻有縱行壓迫（刀切征或筆桿征）；近端十二指腸擴張，可見逆蠕動。腸系膜血管CTA檢查可顯示主動脈與腸系膜的距離、主動脈和SMA之間的夾角[4]。健康人群主動脈和SMA之間的夾角為25°～60°，主動脈與腸系膜的距離為10～34 mm，而SMAS患者主動脈和SMA之間的夾角為6°～22°，主動脈與腸系膜的距離小于8～10 mm[5-6]。本組4例患者均行上消化道造影檢查和腸系膜血管CTA檢查，符合SMAS診斷標準。
保守治療是首選的治療方法，當保守治療失敗或者出現嚴重并發癥時，則選擇手術治療。目前手術的主要目的是繞過梗阻部位或者解除十二指腸壓迫。胃-空腸吻合術已被證明能提供足夠的胃減壓，但它不能解決十二指腸梗阻，十二指腸逆蠕動存在，易出現胃腸吻合口潰瘍，而且吻合口遠端遺留較長的盲襻，增加盲襻綜合征風險，該術式已經被拋棄。十二指腸-空腸吻合術是目前最常用、最有效的手術方法，成功率高達80%[7]。腹腔鏡十二指腸-空腸側側吻合術除了能緩解癥狀和極大地改善患者的生活質量外，腹部切口還小，可提供良好的美容效果；術后恢復快，住院時間短。同時，該術式還可減少腹腔腸粘連和降低術后腸梗阻的發生率，已被證明是治療本病安全、簡單、有效的手術方法[8-10]。
腹腔鏡十二指腸-空腸吻合術有手工吻合和器械吻合兩種方法。 器械吻合在關閉十二指腸-空腸共同開口的時候，需要切除部分腸壁，再用手工縫合加固包埋前壁，存在吻合口狹窄的風險；而手工吻合無需切除腸壁，吻合口狹窄的風險低。器械吻合后，吻合口的后壁加強包埋比較困難，而手工吻合是先縫合加固后壁，操作相對容易；手工吻合的費用要低于器械吻合，因為直線切割閉合器的價格要高于倒刺線[11]。同時，倒刺線還具有對合嚴密、可吸收、異物反應少、無需打結等優點，所以本組病例選擇了腹腔鏡十二指腸-空腸手工側側吻合術。
筆者通過本組4例患者的治療，總結手術操作體會如下：① 合理的操作孔布局，我們選擇按腹腔鏡胃癌手術的方法打Trocar孔[12]，主刀位于患者右側。② 需充分游離十二指腸的降部和水平部，游離過程中注意避免超聲刀的刀頭損傷十二指腸腸壁、橫結腸系膜血管、胰腺及下腔靜脈。③ 十二指腸-空腸吻合口應建在擴張的十二指腸水平部，不能建在降部，降部的吻合口容易發生狹窄。④ 主刀醫生需要有熟練的腹腔鏡下縫合技術；縫合過程中可在吻合口的一端用3-0單根針縫合1針，便于助手牽拉，方便主刀醫生縫合。⑤ 術中注意吻合口不能有張力，以降低吻合口漏的發生率。⑥ 為了防止吻合口狹窄，對十二指腸水平段及空腸縱行切開的長度要達4～6 cm，縫合腸壁不能內翻過多。⑦ 切開的橫結腸系膜邊緣要縫合固定于十二指腸壁，以免發生內疝。
本組4例患者手術創傷小，術中出血少，術后恢復快，住院時間短，無嚴重術后并發癥，提示腹腔鏡十二指腸-空腸手工側側吻合術治療SMAS效果良好，手術安全，患者術后恢復快。當SMAS需要進行手術干預時，可考慮該術式。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王輝主要完成臨床資料收集和論文撰寫，李超、孟松和朱孝成參與手術操作。
倫理聲明：本研究通過了徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會的審批，批文編號：XYFY2022-KL053-02。
腸系膜上動脈壓迫綜合征（superior mesenteric artery compression syndrome，SMAS）也稱十二指腸淤積癥，是由于腹主動脈與腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）夾角變窄，壓迫十二指腸第三段而引起的較為少見的疾病，其患病率為0.024%～0.3%[1]。SMAS主要表現為餐后腹痛、腹脹、惡心嘔吐、厭食、體質量減輕等。筆者所在醫院2020年4月至2021年7月期間共收治4例采用腹腔鏡十二指腸-空腸手工側側吻合術治療的SMAS患者，現報道如下。
1 臨床資料
1.1 病例資料
本組病例1～病例4分別為男、女、男、女；年齡分別為17、16、25和22歲；病程分別為6、12、12和6個月。4例患者臨床均表現為上腹部脹痛、嘔吐以及體質量減輕，其中有1例患者還伴有精神癥狀。
1.2 影像學檢查
本組4例患者均行上消化道造影檢查，十二指腸水平段均可見縱行筆桿征，近端十二指腸擴張，見逆蠕動。4例患者均行腸系膜血管CT血管成像（CT angiograph，CTA）檢查，見SMA與腹主動脈夾角在16°～22°之間（圖1a）。
圖1
示患者術前腸系膜血管CTA檢查、術中主要手術步驟照片及術后第6天消化道復方泛影葡胺造影檢查結果
a：術前腸系膜血管CTA檢查，見SMA與腹主動脈夾角在16°～22° 之間；b： 游離擴張的十二指腸降部和水平部；c：行十二指腸水平部與空腸的間斷縫合；d：縱行全層切開十二指腸水平部和空腸；e：連續全層縫合十二指腸前壁和空腸后壁；f：放置空腸營養管；g：全層縫合十二指腸后壁及空腸前壁；h：完成十二指腸和空腸前壁的漿肌層縫合加固；i：縫合關閉橫結腸系膜邊緣；j：術后第6天消化道復方泛影葡胺造影檢查，見造影劑順利通過吻合口，近端小腸顯影
1.3 手術治療
本組4例患者均行腹腔鏡十二指腸-空腸手工側側吻合術。患者取仰臥位，麻醉滿意后，患者取“大”字體位，常規消毒鋪巾，采用5孔法操作。 臍下做1 cm橫弧形切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入1 cm Trocar，置入腹腔鏡，直視下分別于雙側鎖骨中線臍水平和雙側鎖骨中線肋緣下2 cm做小切口，置入Trocar，將橫結腸及其系膜向上翻起，游離擴張的十二指腸降部和水平部（圖1b）；距屈氏韌帶約15 cm處將空腸上提與十二指腸水平部靠近，將空腸對系膜緣的后壁與十二指腸水平部的前壁行間斷漿肌層縫合，針距5 mm，縫合5～6針（圖1c）；距縫線邊緣5 mm處分別縱行全層切開十二指腸水平部和空腸，長度4～6 cm（圖1d）；用3-0倒刺線從右端向左連續全層縫合十二指腸前壁及空腸后壁，針距5 mm，邊距5 mm（圖1e）；完成后壁縫合后，麻醉醫師協助放置空腸營養管過十二指腸-空腸吻合口（圖1f）；3-0倒刺線自吻合口左端向右全層縫合十二指腸后壁和空腸前壁（圖1g）；另取3-0倒刺線自吻合口右端向左完成十二指腸和空腸前壁的漿肌層縫合加固（圖1h）。再將切開的橫結腸系膜邊緣間斷縫合固定于十二指腸壁（圖1i）。于吻合口旁放置1根引流管，結束手術。
1.4 術后管理
術后給予抗炎、抑酸、營養、補液等治療。4例患者均放置空腸營養管，術后第1天給予鼻飼糖鹽水250 mL，術后第2天給予鼻飼腸內營養液500 mL，同時腸外營養開始減量。肛門排氣后，給予飲水、流質飲食。腹腔引流液清亮呈淡黃色且引流量約50 mL時則拔除引流管。出院前行上消化道復方泛影葡胺造影檢查。
1.5 結果
4例患者均診斷為SMAS，均順利完成腹腔鏡十二指腸-空腸手工側側吻合術，無中轉開腹病例。病例1～病例4的手術時間分別為95、118、103和89 min，術中出血量分別為35、45、30和25 mL，術后肛門排氣時間分別為2、3、3和2 d，術后住院時間分別為8、7、9和6 d。術后第6天行消化道復方泛影葡胺造影檢查，見造影劑順利通過吻合口，近端小腸顯影，未見逆蠕動和造影劑反流情況（圖1j）。患者出院時已經能進食流質飲食，無腹痛、嘔吐現象。均無吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄等并發癥發生。
2 討論
SMAS臨床比較少見，主要臨床癥狀是餐后疼痛、惡心嘔吐、腹脹、體質量減輕等，由于本病缺乏典型的臨床表現，SMAS的診斷仍然存在一定的困難。目前對于SMAS的診斷主要依靠上消化道造影檢查和腸系膜血管CTA檢查[2-3]。上消化道造影檢查可以顯示十二指腸水平段與上升段交界處受阻有縱行壓迫（刀切征或筆桿征）；近端十二指腸擴張，可見逆蠕動。腸系膜血管CTA檢查可顯示主動脈與腸系膜的距離、主動脈和SMA之間的夾角[4]。健康人群主動脈和SMA之間的夾角為25°～60°，主動脈與腸系膜的距離為10～34 mm，而SMAS患者主動脈和SMA之間的夾角為6°～22°，主動脈與腸系膜的距離小于8～10 mm[5-6]。本組4例患者均行上消化道造影檢查和腸系膜血管CTA檢查，符合SMAS診斷標準。
保守治療是首選的治療方法，當保守治療失敗或者出現嚴重并發癥時，則選擇手術治療。目前手術的主要目的是繞過梗阻部位或者解除十二指腸壓迫。胃-空腸吻合術已被證明能提供足夠的胃減壓，但它不能解決十二指腸梗阻，十二指腸逆蠕動存在，易出現胃腸吻合口潰瘍，而且吻合口遠端遺留較長的盲襻，增加盲襻綜合征風險，該術式已經被拋棄。十二指腸-空腸吻合術是目前最常用、最有效的手術方法，成功率高達80%[7]。腹腔鏡十二指腸-空腸側側吻合術除了能緩解癥狀和極大地改善患者的生活質量外，腹部切口還小，可提供良好的美容效果；術后恢復快，住院時間短。同時，該術式還可減少腹腔腸粘連和降低術后腸梗阻的發生率，已被證明是治療本病安全、簡單、有效的手術方法[8-10]。
腹腔鏡十二指腸-空腸吻合術有手工吻合和器械吻合兩種方法。 器械吻合在關閉十二指腸-空腸共同開口的時候，需要切除部分腸壁，再用手工縫合加固包埋前壁，存在吻合口狹窄的風險；而手工吻合無需切除腸壁，吻合口狹窄的風險低。器械吻合后，吻合口的后壁加強包埋比較困難，而手工吻合是先縫合加固后壁，操作相對容易；手工吻合的費用要低于器械吻合，因為直線切割閉合器的價格要高于倒刺線[11]。同時，倒刺線還具有對合嚴密、可吸收、異物反應少、無需打結等優點，所以本組病例選擇了腹腔鏡十二指腸-空腸手工側側吻合術。
筆者通過本組4例患者的治療，總結手術操作體會如下：① 合理的操作孔布局，我們選擇按腹腔鏡胃癌手術的方法打Trocar孔[12]，主刀位于患者右側。② 需充分游離十二指腸的降部和水平部，游離過程中注意避免超聲刀的刀頭損傷十二指腸腸壁、橫結腸系膜血管、胰腺及下腔靜脈。③ 十二指腸-空腸吻合口應建在擴張的十二指腸水平部，不能建在降部，降部的吻合口容易發生狹窄。④ 主刀醫生需要有熟練的腹腔鏡下縫合技術；縫合過程中可在吻合口的一端用3-0單根針縫合1針，便于助手牽拉，方便主刀醫生縫合。⑤ 術中注意吻合口不能有張力，以降低吻合口漏的發生率。⑥ 為了防止吻合口狹窄，對十二指腸水平段及空腸縱行切開的長度要達4～6 cm，縫合腸壁不能內翻過多。⑦ 切開的橫結腸系膜邊緣要縫合固定于十二指腸壁，以免發生內疝。
本組4例患者手術創傷小，術中出血少，術后恢復快，住院時間短，無嚴重術后并發癥，提示腹腔鏡十二指腸-空腸手工側側吻合術治療SMAS效果良好，手術安全，患者術后恢復快。當SMAS需要進行手術干預時，可考慮該術式。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：王輝主要完成臨床資料收集和論文撰寫，李超、孟松和朱孝成參與手術操作。
倫理聲明：本研究通過了徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會的審批，批文編號：XYFY2022-KL053-02。
