引用本文： 胡福安, 王鵬, 李文登, 馬林沖, 李慶新. 胸腔鏡肺切除術后不留置胸腔引流管安全性和可行性的系統評價與 Meta 分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2022, 29(11): 1503-1510. doi: 10.7507/1007-4848.202012015 復制
電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）目前被廣泛應用于胸外科手術[1]。與傳統開胸手術相比，VATS術后并發癥少、患者術后疼痛小、美容效果好、術后康復快，利于提高生活質量[2]。通常VATS術后需常規留置胸腔引流管（chest tube placement，CTP），直到肺完全復張或胸腔積液引流量達到最少量才會拔除[3]。但 CTP 會引起術區不同程度的疼痛，影響患者咳嗽，不利于術后肺功能的恢復，延長住院時間[4]。相反，術后不留置胸腔引流管（no chest tube，NCT）或早期拔除胸腔引流管可減輕患者疼痛、縮短住院時間，有利于患者康復[5-6]。盡管有研究[7-9]表明VATS肺切除術后可省略胸腔引流管，但其安全性和有效性仍有爭議，缺乏可常規應用于臨床實踐的強有力證據。因此，本研究旨在比較 NCT 和 CTP 在VATS肺切除術后的近期療效，探討 NCT 的安全性和可行性。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）患者行VATS下肺切除術；（2）關于是否留置胸腔引流管安全性和可行性的隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）或隊列研究；（3）結局指標：住院時間、術后 30 d 并發癥發生率、死亡率、再干預率（術后重新置入胸腔引流管或行胸腔穿刺術）、術后疼痛評分。
排除標準：（1）非中、英文文獻；（2）重復發表的文獻；（3）數據無法獲取的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、維普和萬方數據庫，搜集關于VATS肺切除術后 NCT 的研究，檢索時限均為建庫至 2020 年 10 月。此外追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式，英文檢索詞包括 video-assisted thoracoscopic surgery（VATS）、chest tube、drainage、drain、pneumonectomy、pulmonectomy、pneumectomy、pulmonary resection、lung resection 等。中文檢索詞包括胸腔鏡手術、肺切除術、胸腔引流等。
1.3 文獻和資料提取
由 2 名研究人員獨立篩選文獻、提取數據并進行交叉核對，如遇分歧則由第三方協助判斷。文獻篩選時在排除重復文獻后首先閱讀文題和摘要排除明顯不相關文獻，進一步閱讀全文以確定是否最終納入。如有需要，通過郵件或電話聯系作者獲取未確定但對研究有用的信息。資料提取內容主要包括：（1）納入研究的基本特征，包括第一作者、發表年份、研究時間、研究類型等；（2）研究對象的基線資料，包括年齡、性別、手術方式、疾病類型；（3）手術時間、術中出血量、術后不留置引流管的標準；（4）結局指標，主要有住院時間，術后 30 d 并發癥（肺部感染、氣胸、胸腔積液、皮下氣腫、傷口愈合情況等）發生率，圍手術期死亡率，再干預率（術后重新置入胸腔引流管或行胸腔穿刺術）和術后疼痛評分等。
1.4 納入研究的質量評價
采用 Jadad 評分[10]獨立評價納入 RCT 的質量，3分及以上者質量較高。采用 MINORS（metho-dological index for non-randomized studies）評分[11]獨立評價隊列研究的質量，MINORS 評分包含 12 項，前 8 項適用于非比較研究。非對照研究最高得分 16 分，對照研究最高得分 24 分。由 2 名研究人員對納入研究的偏倚風險進行質量評價，如遇分歧則通過討論解決或由第三方協定。
1.5 統計學分析
應用 Cochrane 協作組官方軟件 RevMan 5.3 進行 Meta 分析。計量資料采用標準均數差（standardized mean difference，SMD）作為效應量，計數資料采用相對危險度（relative risk，RR）為效應量，各效應量均給出其點估計值和 95% 置信區間（confidence interval，CI）。使用 Cochran’s Qstatistic（χ2 檢驗）和 Higgins I2 檢驗評價所有納入文獻之間異質性。當 I2>50% 時定義為研究之間異質性有統計學意義，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，并行亞組分析或敏感性分析排除明顯異質性的影響。當研究之間異質性無統計學意義（I2≤50%）時采用固定效應模型進行 Meta 分析。采用漏斗圖評估發表偏倚。P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
根據納入排除標準和文獻檢索策略，初步檢索出文獻 7 119 篇，經逐層篩選后最終納入 17 項研究[5-9,12-23 ]，包括 5 項 RCT 和 12 項隊列研究，共計1 572 例患者，其中 NCT 組患者 779 例、CTP 組患者 793 例。文獻篩選過程見圖 1，納入文獻的一般特征及質量評價見表 1。
圖1
文獻檢索及篩選流程圖
表1
納入研究的基本特征（例，NCT/CTP）
2.2 Meta 分析結果
2.2.1 住院時間
16 項研究[5-9, 12-22]報道了住院時間，包含12項隊列研究[5-6, 9, 12-19, 22]和4項RCT研究[7-8, 20-21]；采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果表明 NCT 組患者的住院時間較 CTP 組明顯縮短［SMD=–1.23，95%CI（–1.59，–0.87），P<0.000 01，I2=89%］。按照納入文獻的研究類型不同對其進行亞組分析，結果表明隊列研究［SMD=–0.84，95%CI（–1.09，–0.59），P<0.000 01，I2=73%］及RCT研究［SMD=–2.45，95%CI（–3.24，–1.66），P<0.000 01，I2=87%］中NCT組患者的住院時間較CTP組均明顯縮短；見表 2。
表2
結局指標的 Meta 分析
2.2.2 術后 30 d 并發癥發生率
術后 30 d 并發癥發生率指患者術后氣胸、胸腔積液、肺部感染等并發癥的發生率。有 16 項研究[5-9, 12-20, 22-23]報道了術后 30 d 并發癥發生率，包含12項隊列研究[5-6, 9, 12-19, 22]和4項RCT研究[7-8, 20, 23]；采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果表明兩組術后 30 d 并發癥發生率相似［RR=0.93，95%CI（0.61，1.44），P=0.76，I2=61%］。按照納入研究的研究類型不同進行亞組分析，結果顯示隊列研究［RR=0.84，95%CI（0.54，1.30），P=0.42，I2=54%］及RCT研究［RR=1.44，95%CI（0.38，5.42），P=0.59，I2=74%］中兩組患者的術后30 d并發癥發生率差異均無統計學意義；見表 2。
2.2.3 再干預率
再干預率是指術后重新置入胸腔引流管或行胸腔穿刺術的發生率。共 10 項研究[5, 7-8, 13-16, 19, 22-23]報道了再次干預，包括7項隊列研究[5, 13-16, 19, 22]和3項RCT研究[7-8, 23]，采用固定效應模型進行 Meta 分析，結果顯示 NCT 組的再干預率略高于 CTP 組［RR=2.07，95%CI（1.05，4.08），P=0.04，I2=0%］。依據納入研究的研究類型不同進行亞組分析，結果顯示隊列研究［RR=1.72，95%CI（0.81，3.63），P=0.16，I2=2%］和RCT研究［RR=4.41，95%CI（0.76，25.63），P=0.10，I2=0%］中兩組患者的術后再干預率差異無統計學意義。而對再次行胸腔閉式引流［RR=1.51，95%CI（0.68，3.37），P=0.31，I2=0%］和胸腔穿刺術［RR=2.81，95%CI（0.91，8.64），P=0.07，I2=0%］分別進行 Meta 分析，結果顯示兩組差異無統計學意義；見表 2。
2.2.4 術后疼痛評分
患者術后疼痛程度使用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估。有 8 項研究[5, 7-8, 17-21]報道了術后第 1 d（postoperative day one，POD1）的疼痛評分，包含4項隊列研究[5, 17-19]和4項RCT研究[7-8, 20-21]；5 項研究[5, 7-8, 17, 21]報道了術后第 2 d（postoperative day two，POD2）的疼痛評分，包含2項隊列研究[5, 17]和3項RCT研究[7-8, 21]；3 項研究[5, 7, 20]報道了術后第 3 d（postoperative day three，POD3）的VAS評分，包含1項隊列研究[5]和2項RCT研究[7, 20]。采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示 NCT 組 POD1 VAS評分［SMD=–0.97，95%CI（–1.42，–0.53），P<0.000 1，I2=84%］、POD2 VAS評分［SMD=–1.10，95%CI（–2.00，–0.20），P=0.02，I2=94%］明顯低于 CTP 組，兩組患者 POD3 VAS評分差異無統計學意義［SMD=–0.92，95%CI（–1.91，0.07），P=0.07，I2=94%］。按照納入文獻的研究類型不同進行亞組分析，結果顯示隊列研究及RCT研究中NCT組POD1［SMD=–0.54，95%CI（–0.85，–0.23），P=0.000 6，I2=28%；SMD=–1.43，95%CI（–2.18，–0.69），P=0.000 2，I2=89%］、POD2［SMD=–0.40，95%CI（–0.74，–0.06），P=0.02，I2=0%；SMD=–1.56，95%CI（–3.05，–0.07），P=0.04，I2=96%］疼痛評分均低于CTP組；而POD3疼痛評分按照納入研究的研究類型不同進行分組后文獻數量較少，故無法行Meta分析，其1項隊列研究[5]和2項RCT研究[7, 20]結果均表明NCT組較CTP組術后POD3疼痛評分降低；見表 2。
2.3 亞組分析
為了探討研究之間統計學異質性的潛在來源，并評估結果的穩定性，我們針對手術方式進行亞組分析。按照不同手術方式將住院時間和圍手術期并發癥發生率分為楔形切除組和非楔形切除組，結果顯示與總體結果相比，按不同手術方式行亞組分析后圍手術期并發癥發生率的異質性降低，而住院時間的異質性無明顯變化；見圖2～3。
圖2
住院時間亞組分析
圖3
術后 30 d 并發癥發生率亞組分析
2.4 敏感性分析
Meta 分析中針對住院時間和圍手術期并發癥發生率等主要指標進行逐一排除單個研究后再進行合并分析，未發現結果有明顯變化，說明本研究結果可靠。
2.5 發表偏倚
觀察圍手術期并發癥發生率的漏斗圖后發現各研究在漏斗的兩側呈對稱分布，漏斗外側未見研究分布，說明本研究發表偏倚較小；見圖4。
圖4
術后 30 d 并發癥發生率發表偏倚分析
3 討論
科學技術的進步使胸外科手術向更加微創、術后快速康復的方向發展[24]，實現微創外科的重要途徑之一是VATS[25]。在過去的 20 年里，多項研究表明，VATS 在腫瘤學上可與開胸手術相媲美，而且在許多方面明顯優于開胸手術[26]。與傳統開胸手術相比，VATS可減少術后并發癥、減輕患者術后疼痛，利于術后康復、提高生活質量[2]。通常VATS術后需常規 CTP，因為胸部手術后最大的問題是監測是否會因潛在的肺部漏氣或進行性血胸而威脅生命[27]。但胸腔引流管會引起術區不同程度的疼痛，影響患者咳嗽，不利于術后肺功能的恢復，增加并發癥的發生率，延長住院時間[28]。相反，術后 NCT 或早期拔除胸腔引流管可減輕患者疼痛、縮短住院時間，有利于患者術后康復[5-6]。因此，臨床醫生嘗試在術后留置 1 根胸腔引流管，在縫合手術切口經麻醉師鼓肺排除胸腔內氣體后立即拔除胸腔引流管[7-8]。目前已有大量臨床研究探討了術后 NCT 的安全性和可行性。
本研究比較了 NCT 和 CTP 在VATS肺切除術后的近期療效。Meta 分析結果顯示兩組的術后住院時間和疼痛評分有明顯差異，說明 NCT 組患者的術后療效優于 CTP 組，利于患者術后恢復。兩組的術后 30 d 并發癥發生率沒有明顯差異，說明術后 NCT 是安全的。這與已發表的研究[29]結果相似。既往研究都沒有關于死亡率的報道，可以認為 NCT 不會增加圍手術期的死亡率。患者行VATS肺切除術后 NCT 的首要問題為是否會引起術后氣胸或胸腔積液，增加重新置入胸腔引流管或行胸腔穿刺術的發生率。Meta 分析結果顯示兩組術后重新置管或行胸腔穿刺術發生率無明顯差異，此外根據納入研究的研究類型不同進行亞組分析時同樣表明兩組術后再干預率無明顯差異，但進行合并分析，NCT 組術后再干預率略高于 CTP 組，這與 Li 等[29]的研究結果不同。與之相比，本研究在增加了納入文獻及研究對象的數量后分析結果顯示兩組再干預率出現差異，說明 NCT 組患者術后因氣胸或胸腔積液而行再干預的風險可能較高，對于患者的選擇以及術前及術中的評估至關重要。由于納入文獻同時包含了隊列研究和RCT研究，存在一定程度的異質性，因此需要更多的同質性研究驗證此結論。
因此，行VATS肺切除術后 NCT 的患者須滿足以下幾個條件：（1）術中未見嚴重胸腔內粘連[30]；（2）既往無胸外科手術史，無自發性氣胸、肺結核、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病史[17]；（3）術后無明顯出血傾向且肺部無明顯漏氣[16]。為了確保術后 NCT 的安全性，若滿足以上條件，需在術后采用密閉水封試驗檢測肺部是否漏氣[18]，若密閉試驗未發現明顯漏氣部位，可在麻醉師鼓肺后立即拔除胸腔引流管縫合切口。
本研究有以下局限性：（1）納入 RCT 較少，多為隊列研究，可能會造成一定的偏倚；（2）納入的患者接受的手術類型包括肺楔形切除術、肺葉切除術、肺大皰切除術等，可能會增加臨床異質性；圍手術期并發癥發生率和住院時間表現為較高的異質性，可能與不同研究中心的并發癥診斷標準以及醫療水平相關；（3）各研究的研究對象納入、排除標準并不一致，可能導致基線特征的差異引起潛在偏倚風險；（4）納入研究隨訪時間不足，無法評估患者的遠期預后。
綜上所述，與 CTP 相比，VATS肺切除術后 NCT 是可行有效且安全的，并不會增加圍手術期并發癥發生率，而且能縮短住院時間、減輕患者術后疼痛，有利于患者術后康復，但對于患者的評估和選擇十分重要。因此，仍需要大量的臨床 RCT 或大樣本隊列研究論證本研究結論。
利益沖突：無。
作者貢獻：李慶新負責研究設計與選題；胡福安負責數據資料分析、論文撰寫及修改；李文登、馬林沖負責文獻篩選及收集數據；王鵬負責數據匯總。
電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）目前被廣泛應用于胸外科手術[1]。與傳統開胸手術相比，VATS術后并發癥少、患者術后疼痛小、美容效果好、術后康復快，利于提高生活質量[2]。通常VATS術后需常規留置胸腔引流管（chest tube placement，CTP），直到肺完全復張或胸腔積液引流量達到最少量才會拔除[3]。但 CTP 會引起術區不同程度的疼痛，影響患者咳嗽，不利于術后肺功能的恢復，延長住院時間[4]。相反，術后不留置胸腔引流管（no chest tube，NCT）或早期拔除胸腔引流管可減輕患者疼痛、縮短住院時間，有利于患者康復[5-6]。盡管有研究[7-9]表明VATS肺切除術后可省略胸腔引流管，但其安全性和有效性仍有爭議，缺乏可常規應用于臨床實踐的強有力證據。因此，本研究旨在比較 NCT 和 CTP 在VATS肺切除術后的近期療效，探討 NCT 的安全性和可行性。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
納入標準：（1）患者行VATS下肺切除術；（2）關于是否留置胸腔引流管安全性和可行性的隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT）或隊列研究；（3）結局指標：住院時間、術后 30 d 并發癥發生率、死亡率、再干預率（術后重新置入胸腔引流管或行胸腔穿刺術）、術后疼痛評分。
排除標準：（1）非中、英文文獻；（2）重復發表的文獻；（3）數據無法獲取的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、維普和萬方數據庫，搜集關于VATS肺切除術后 NCT 的研究，檢索時限均為建庫至 2020 年 10 月。此外追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式，英文檢索詞包括 video-assisted thoracoscopic surgery（VATS）、chest tube、drainage、drain、pneumonectomy、pulmonectomy、pneumectomy、pulmonary resection、lung resection 等。中文檢索詞包括胸腔鏡手術、肺切除術、胸腔引流等。
1.3 文獻和資料提取
由 2 名研究人員獨立篩選文獻、提取數據并進行交叉核對，如遇分歧則由第三方協助判斷。文獻篩選時在排除重復文獻后首先閱讀文題和摘要排除明顯不相關文獻，進一步閱讀全文以確定是否最終納入。如有需要，通過郵件或電話聯系作者獲取未確定但對研究有用的信息。資料提取內容主要包括：（1）納入研究的基本特征，包括第一作者、發表年份、研究時間、研究類型等；（2）研究對象的基線資料，包括年齡、性別、手術方式、疾病類型；（3）手術時間、術中出血量、術后不留置引流管的標準；（4）結局指標，主要有住院時間，術后 30 d 并發癥（肺部感染、氣胸、胸腔積液、皮下氣腫、傷口愈合情況等）發生率，圍手術期死亡率，再干預率（術后重新置入胸腔引流管或行胸腔穿刺術）和術后疼痛評分等。
1.4 納入研究的質量評價
采用 Jadad 評分[10]獨立評價納入 RCT 的質量，3分及以上者質量較高。采用 MINORS（metho-dological index for non-randomized studies）評分[11]獨立評價隊列研究的質量，MINORS 評分包含 12 項，前 8 項適用于非比較研究。非對照研究最高得分 16 分，對照研究最高得分 24 分。由 2 名研究人員對納入研究的偏倚風險進行質量評價，如遇分歧則通過討論解決或由第三方協定。
1.5 統計學分析
應用 Cochrane 協作組官方軟件 RevMan 5.3 進行 Meta 分析。計量資料采用標準均數差（standardized mean difference，SMD）作為效應量，計數資料采用相對危險度（relative risk，RR）為效應量，各效應量均給出其點估計值和 95% 置信區間（confidence interval，CI）。使用 Cochran’s Qstatistic（χ2 檢驗）和 Higgins I2 檢驗評價所有納入文獻之間異質性。當 I2>50% 時定義為研究之間異質性有統計學意義，采用隨機效應模型進行 Meta 分析，并行亞組分析或敏感性分析排除明顯異質性的影響。當研究之間異質性無統計學意義（I2≤50%）時采用固定效應模型進行 Meta 分析。采用漏斗圖評估發表偏倚。P≤0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
根據納入排除標準和文獻檢索策略，初步檢索出文獻 7 119 篇，經逐層篩選后最終納入 17 項研究[5-9,12-23 ]，包括 5 項 RCT 和 12 項隊列研究，共計1 572 例患者，其中 NCT 組患者 779 例、CTP 組患者 793 例。文獻篩選過程見圖 1，納入文獻的一般特征及質量評價見表 1。
圖1
文獻檢索及篩選流程圖
表1
納入研究的基本特征（例，NCT/CTP）
2.2 Meta 分析結果
2.2.1 住院時間
16 項研究[5-9, 12-22]報道了住院時間，包含12項隊列研究[5-6, 9, 12-19, 22]和4項RCT研究[7-8, 20-21]；采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果表明 NCT 組患者的住院時間較 CTP 組明顯縮短［SMD=–1.23，95%CI（–1.59，–0.87），P<0.000 01，I2=89%］。按照納入文獻的研究類型不同對其進行亞組分析，結果表明隊列研究［SMD=–0.84，95%CI（–1.09，–0.59），P<0.000 01，I2=73%］及RCT研究［SMD=–2.45，95%CI（–3.24，–1.66），P<0.000 01，I2=87%］中NCT組患者的住院時間較CTP組均明顯縮短；見表 2。
表2
結局指標的 Meta 分析
2.2.2 術后 30 d 并發癥發生率
術后 30 d 并發癥發生率指患者術后氣胸、胸腔積液、肺部感染等并發癥的發生率。有 16 項研究[5-9, 12-20, 22-23]報道了術后 30 d 并發癥發生率，包含12項隊列研究[5-6, 9, 12-19, 22]和4項RCT研究[7-8, 20, 23]；采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果表明兩組術后 30 d 并發癥發生率相似［RR=0.93，95%CI（0.61，1.44），P=0.76，I2=61%］。按照納入研究的研究類型不同進行亞組分析，結果顯示隊列研究［RR=0.84，95%CI（0.54，1.30），P=0.42，I2=54%］及RCT研究［RR=1.44，95%CI（0.38，5.42），P=0.59，I2=74%］中兩組患者的術后30 d并發癥發生率差異均無統計學意義；見表 2。
2.2.3 再干預率
再干預率是指術后重新置入胸腔引流管或行胸腔穿刺術的發生率。共 10 項研究[5, 7-8, 13-16, 19, 22-23]報道了再次干預，包括7項隊列研究[5, 13-16, 19, 22]和3項RCT研究[7-8, 23]，采用固定效應模型進行 Meta 分析，結果顯示 NCT 組的再干預率略高于 CTP 組［RR=2.07，95%CI（1.05，4.08），P=0.04，I2=0%］。依據納入研究的研究類型不同進行亞組分析，結果顯示隊列研究［RR=1.72，95%CI（0.81，3.63），P=0.16，I2=2%］和RCT研究［RR=4.41，95%CI（0.76，25.63），P=0.10，I2=0%］中兩組患者的術后再干預率差異無統計學意義。而對再次行胸腔閉式引流［RR=1.51，95%CI（0.68，3.37），P=0.31，I2=0%］和胸腔穿刺術［RR=2.81，95%CI（0.91，8.64），P=0.07，I2=0%］分別進行 Meta 分析，結果顯示兩組差異無統計學意義；見表 2。
2.2.4 術后疼痛評分
患者術后疼痛程度使用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估。有 8 項研究[5, 7-8, 17-21]報道了術后第 1 d（postoperative day one，POD1）的疼痛評分，包含4項隊列研究[5, 17-19]和4項RCT研究[7-8, 20-21]；5 項研究[5, 7-8, 17, 21]報道了術后第 2 d（postoperative day two，POD2）的疼痛評分，包含2項隊列研究[5, 17]和3項RCT研究[7-8, 21]；3 項研究[5, 7, 20]報道了術后第 3 d（postoperative day three，POD3）的VAS評分，包含1項隊列研究[5]和2項RCT研究[7, 20]。采用隨機效應模型進行 Meta 分析，結果顯示 NCT 組 POD1 VAS評分［SMD=–0.97，95%CI（–1.42，–0.53），P<0.000 1，I2=84%］、POD2 VAS評分［SMD=–1.10，95%CI（–2.00，–0.20），P=0.02，I2=94%］明顯低于 CTP 組，兩組患者 POD3 VAS評分差異無統計學意義［SMD=–0.92，95%CI（–1.91，0.07），P=0.07，I2=94%］。按照納入文獻的研究類型不同進行亞組分析，結果顯示隊列研究及RCT研究中NCT組POD1［SMD=–0.54，95%CI（–0.85，–0.23），P=0.000 6，I2=28%；SMD=–1.43，95%CI（–2.18，–0.69），P=0.000 2，I2=89%］、POD2［SMD=–0.40，95%CI（–0.74，–0.06），P=0.02，I2=0%；SMD=–1.56，95%CI（–3.05，–0.07），P=0.04，I2=96%］疼痛評分均低于CTP組；而POD3疼痛評分按照納入研究的研究類型不同進行分組后文獻數量較少，故無法行Meta分析，其1項隊列研究[5]和2項RCT研究[7, 20]結果均表明NCT組較CTP組術后POD3疼痛評分降低；見表 2。
2.3 亞組分析
為了探討研究之間統計學異質性的潛在來源，并評估結果的穩定性，我們針對手術方式進行亞組分析。按照不同手術方式將住院時間和圍手術期并發癥發生率分為楔形切除組和非楔形切除組，結果顯示與總體結果相比，按不同手術方式行亞組分析后圍手術期并發癥發生率的異質性降低，而住院時間的異質性無明顯變化；見圖2～3。
圖2
住院時間亞組分析
圖3
術后 30 d 并發癥發生率亞組分析
2.4 敏感性分析
Meta 分析中針對住院時間和圍手術期并發癥發生率等主要指標進行逐一排除單個研究后再進行合并分析，未發現結果有明顯變化，說明本研究結果可靠。
2.5 發表偏倚
觀察圍手術期并發癥發生率的漏斗圖后發現各研究在漏斗的兩側呈對稱分布，漏斗外側未見研究分布，說明本研究發表偏倚較小；見圖4。
圖4
術后 30 d 并發癥發生率發表偏倚分析
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科學技術的進步使胸外科手術向更加微創、術后快速康復的方向發展[24]，實現微創外科的重要途徑之一是VATS[25]。在過去的 20 年里，多項研究表明，VATS 在腫瘤學上可與開胸手術相媲美，而且在許多方面明顯優于開胸手術[26]。與傳統開胸手術相比，VATS可減少術后并發癥、減輕患者術后疼痛，利于術后康復、提高生活質量[2]。通常VATS術后需常規 CTP，因為胸部手術后最大的問題是監測是否會因潛在的肺部漏氣或進行性血胸而威脅生命[27]。但胸腔引流管會引起術區不同程度的疼痛，影響患者咳嗽，不利于術后肺功能的恢復，增加并發癥的發生率，延長住院時間[28]。相反，術后 NCT 或早期拔除胸腔引流管可減輕患者疼痛、縮短住院時間，有利于患者術后康復[5-6]。因此，臨床醫生嘗試在術后留置 1 根胸腔引流管，在縫合手術切口經麻醉師鼓肺排除胸腔內氣體后立即拔除胸腔引流管[7-8]。目前已有大量臨床研究探討了術后 NCT 的安全性和可行性。
本研究比較了 NCT 和 CTP 在VATS肺切除術后的近期療效。Meta 分析結果顯示兩組的術后住院時間和疼痛評分有明顯差異，說明 NCT 組患者的術后療效優于 CTP 組，利于患者術后恢復。兩組的術后 30 d 并發癥發生率沒有明顯差異，說明術后 NCT 是安全的。這與已發表的研究[29]結果相似。既往研究都沒有關于死亡率的報道，可以認為 NCT 不會增加圍手術期的死亡率。患者行VATS肺切除術后 NCT 的首要問題為是否會引起術后氣胸或胸腔積液，增加重新置入胸腔引流管或行胸腔穿刺術的發生率。Meta 分析結果顯示兩組術后重新置管或行胸腔穿刺術發生率無明顯差異，此外根據納入研究的研究類型不同進行亞組分析時同樣表明兩組術后再干預率無明顯差異，但進行合并分析，NCT 組術后再干預率略高于 CTP 組，這與 Li 等[29]的研究結果不同。與之相比，本研究在增加了納入文獻及研究對象的數量后分析結果顯示兩組再干預率出現差異，說明 NCT 組患者術后因氣胸或胸腔積液而行再干預的風險可能較高，對于患者的選擇以及術前及術中的評估至關重要。由于納入文獻同時包含了隊列研究和RCT研究，存在一定程度的異質性，因此需要更多的同質性研究驗證此結論。
因此，行VATS肺切除術后 NCT 的患者須滿足以下幾個條件：（1）術中未見嚴重胸腔內粘連[30]；（2）既往無胸外科手術史，無自發性氣胸、肺結核、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病史[17]；（3）術后無明顯出血傾向且肺部無明顯漏氣[16]。為了確保術后 NCT 的安全性，若滿足以上條件，需在術后采用密閉水封試驗檢測肺部是否漏氣[18]，若密閉試驗未發現明顯漏氣部位，可在麻醉師鼓肺后立即拔除胸腔引流管縫合切口。
本研究有以下局限性：（1）納入 RCT 較少，多為隊列研究，可能會造成一定的偏倚；（2）納入的患者接受的手術類型包括肺楔形切除術、肺葉切除術、肺大皰切除術等，可能會增加臨床異質性；圍手術期并發癥發生率和住院時間表現為較高的異質性，可能與不同研究中心的并發癥診斷標準以及醫療水平相關；（3）各研究的研究對象納入、排除標準并不一致，可能導致基線特征的差異引起潛在偏倚風險；（4）納入研究隨訪時間不足，無法評估患者的遠期預后。
綜上所述，與 CTP 相比，VATS肺切除術后 NCT 是可行有效且安全的，并不會增加圍手術期并發癥發生率，而且能縮短住院時間、減輕患者術后疼痛，有利于患者術后康復，但對于患者的評估和選擇十分重要。因此，仍需要大量的臨床 RCT 或大樣本隊列研究論證本研究結論。
利益沖突：無。
作者貢獻：李慶新負責研究設計與選題；胡福安負責數據資料分析、論文撰寫及修改；李文登、馬林沖負責文獻篩選及收集數據；王鵬負責數據匯總。
