引用本文： 劉巖, 田志龍, 高新寶, 袁福康, 耿厚法, 賈高磊. 無充氣經腋窩后入路腔鏡甲狀腺癌手術效果評價. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(11): 1463-1467. doi: 10.7507/1007-9424.202204012 復制
隨著人民生活習慣的改變以及健康檢查的普及，甲狀腺微小乳頭狀癌在我國的檢出率顯著增高[1]。目前對甲狀腺微小乳頭狀癌的治療仍主要是手術治療。傳統的手術雖然安全，但會在患者頸部留下“自殺式”瘢痕，影響患者的社交和生活[2]。腔鏡手術具有良好的美容效果，研究者們在甲狀腺手術中也嘗試采用腔鏡手術并且探索經不同入路方式的治療及美容效果。如日本東京大學的Ikeda團隊[3]于1997年率先開展了充氣的經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術；隨后韓國的Yoon團隊[4]開展了無充氣的經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術，由于其不需充入二氧化碳氣體，損傷更小且能達到較好的美容效果，成為2016年美國甲狀腺協會推薦的一種手術入路[5]。我國浙江省腫瘤醫院葛明華團隊[6]于2017年將無充氣的經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術引進中國并進行了開展和大力推廣。但目前對于腔鏡甲狀腺癌手術來說，由于胸骨柄和鎖骨的阻擋，喉返神經的顯露和中央區淋巴結的清掃仍然是其手術的難點，亟需尋找更好的方案來解決。徐州市中心醫院血甲疝微創外科（以下簡稱“我科”）在常規開展經腋窩及經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術的基礎上不斷學習總結國內外的先進手術技術，于2020年1月起開始實施無充氣的經腋窩后入路的腔鏡甲狀腺手術，此術式可以很好地暴露喉返神經并清掃中央區淋巴結，并且能達到較好的美容效果。筆者現將本團隊實施此手術的心得及體會進行分享并總結該術式的優缺點。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集2020年1月至2022年2月期間我科收治并由同一手術組醫師采用經胸乳入路（設為“對照組” ）和經腋窩后入路（設為“觀察組” ）腔鏡手術治療的單側甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床病理資料。患者納入標準：① 年齡≤55歲；② 腫瘤直徑≤1 cm；③ 術后病理證實為單發甲狀腺乳頭狀癌；④ 無頸部手術史；⑤ 術前彩色多普勒超聲評估未見中央區及頸側區異常淋巴結；⑥ 臨床資料完整；⑦ 患者有較強的美容愿望。排除標準：① 患者無強烈的頸部美容要求；② 曾有頸部手術史及放射治療史；③ 術后病理證實甲狀腺腫瘤有包膜外侵犯；④ 術后病理為乳頭狀癌以外的其他類型甲狀腺癌；⑤ 中轉開放手術。
1.2 手術方法
1.2.1 術前器械準備
無充氣經腋窩入路專用拉鉤（由我科自主設計且具有自主知識產權，專利號為ZL202020566201.9）、高清腹腔鏡攝像系統、無菌繃帶、電鉆套、兩路吸引器、無創抓鉗、超聲刀。
1.2.2 無充氣經腋窩后入路甲狀腺手術
選擇腋窩第2或第3道皮紋為手術切口，切開皮下脂肪，用手指鈍性分離胸大肌表面5～8 cm，置入腔鏡甲狀腺手術拉鉤，分別在腋尖及胸大肌邊緣和乳房邊緣交界處置入5 mm Trocar（圖1a）。游離皮瓣至鎖骨表面并跟進拉鉤，向外上方分離至肩胛舌骨肌上方2～3 cm，內下方分離至胸鎖乳突肌胸骨頭附著處。切開肩胛舌骨肌兩側筋膜，向外上方游離至胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌之間，向下至頸內靜脈表面。在頸內靜脈表面分離出安全空間后，超聲刀向尾側逐步離斷頸深筋膜融合部。向尾側解剖頸內靜脈，離斷部分帶狀肌，向頭側解剖頸內靜脈至肩胛舌骨肌上方2～3 cm處，解剖帶狀肌肌后間隙1 cm左右即可跟進腔鏡甲狀腺手術拉鉤。沿頸總動脈的內側緣切開頸深筋膜中層，上至甲狀腺上極后方，下至胸骨甲狀肌附著處，可部分離斷胸骨甲狀肌。由于甲狀腺被充分提拉，喉返神經通常變得較為表淺。顯露喉返神經（圖1b）后，即以喉返神經為軸，向上解剖直至入喉點，其外側淋巴脂肪組織以及小的血管應用超聲刀小心離斷。仔細辨認上下甲狀旁腺并注意保留其血供。在氣管表面分離，從下極向上解剖氣管前間隙，離斷甲狀腺懸韌帶，逐漸從后方鏤空甲狀腺及中央區淋巴脂肪組織（圖1c）。緊貼胸骨上切跡離斷甲狀腺下極血管，保留胸腺并盡量拖出胸腺下方淋巴脂肪組織。離斷甲狀腺峽部，將甲狀腺及其峽部、氣管食管溝及氣管前淋巴脂肪組織一并切除，單獨清掃喉前淋巴脂肪組織（圖1d）。創面徹底止血，應用蒸餾水、生理鹽水順次沖洗，于氣管旁放置引流管，逐層縫合腋窩切口。
圖1
示術中及術后主要圖片
a：術中切口、Trocar及拉鉤位置；b：喉返神經的顯露；c：鏤空甲狀腺及中央區淋巴結；d：術后標本
1.2.3 經胸乳入路甲狀腺手術
在雙側乳暈連線中點偏右側乳房皺褶處切開一1.0 cm切口，雙側乳暈內上邊緣分別做一長約 0.5 cm 的弧形切口置入鞘卡。在胸骨柄上方及頸部建腔，上至甲狀軟骨上緣平面，兩側至胸鎖乳突肌外緣。切開頸白線，顯露甲狀腺峽部及氣管，部分顯露雙側甲狀腺腺體。解剖氣管前間隙，離斷甲狀腺峽部，將健側牽拉。置入腔鏡甲狀腺手術拉鉤，協助顯露患側甲狀腺及中央區淋巴脂肪組織。解剖環甲間隙，離斷甲狀腺供應動靜脈，將甲狀腺向上翻起，解剖喉返神經，以喉返神經為軸向上解剖至入喉點附近。離斷Berry韌帶，完成患側甲狀腺及峽部切除，應用取物袋取出標本。離斷中央區淋巴脂肪組織下界，沿頸總動脈切開中央區淋巴脂肪組織外側界。二次解剖喉返神經，將氣管前、氣管食管溝及喉前淋巴脂肪組織清除并取出。創面應沖洗后縫合頸白線，放置引流管，皮內縫合切口。
1.3 觀察指標
手術時間、術中意外出血時的出血量（簡稱“意外出血量”）、喉返神經顯露時間、淋巴結清掃數目、總住院時間、術后并發癥以及對美容效果的滿意程度（簡稱“美容效果”）評分。美容效果的評價方法：用刻度尺在紙上畫10 cm長的橫線，最前端0 cm刻度記為0分，每增加1 cm代表評分增加1分，0～3 分表示非常不滿意，4～7分表示一般滿意，8～10分表示非常滿意。患者可根據對美容效果的滿意程度進行標記。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行分析。本研究中計量資料服從正態分布，使用均數±標準差（
±s）表示且組間比較應用兩獨立樣本比較的t檢驗，計數資料使用頻數及百分比表示且組間比較應用四格表卡方（χ2）檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共納入87例患者，其中觀察組47例，對照組40例，2組患者的基線資料見表1。從表1可見，2 組患者的性別、年齡、腫瘤最大直徑等比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
2組患者一般情況比較
2.2 2組患者術中及術后情況比較結果
2組患者均順利完成腔鏡甲狀腺手術治療且術后病理檢查再次證實為微小乳頭狀癌。2組患者術中及術后情況比較結果見表2。從表2可見，與對照組比較，觀察組患者喉返神經顯露時間更短（P<0.001）、淋巴結清掃數目更多（P=0.034），但術中意外出血量更多（P=0.015），2組患者手術時間及總住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。2組患者術后均未出現喉上神經損傷及飲水嗆咳，并且2組患者在術后暫時性聲音嘶啞、一過性低鈣血癥及隧道血腫方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），但觀察組術后頸部不適感發生率低于對照組（P=0.043）且其術后美容效果評分也高于對照組（P<0.001）。
表2
2組患者術中及術后情況比較結果
3 討論
腔鏡甲狀腺手術已被證明是安全的，并且其具有美觀性優勢，逐漸在國內普及。目前國內開展腔鏡甲狀腺手術的入路方式主要有經胸乳入路、經口腔入路、經腋窩入路等[7-9]，每種入路各有其優缺點，如：經胸乳入路的切口在乳房內側和乳暈的邊緣，需要分離的皮瓣廣且需切開頸白線，會導致胸骨上窩及頸前區的感覺異常[10]，本研究也發現此入路頸部不適感發生率偏高；經口腔入路由自然腔道進入，美容效果好，但是將Ⅰ類切口變為了Ⅱ類切口，增大了感染的風險，若發生頦神經損傷還會引起下唇麻木甚至面部微表情的改變[11]；經腋窩入路切口隱蔽，手術路徑走行在自然間隙內，不破壞肌肉結構，并且此術式對手術技巧要求相對較低，也適合在基層醫院開展[12]，但該入路手術對中央區淋巴結的清掃存有爭議[13]。2021年雷尚通團隊[14]也提出了無充氣經腋窩入路內鏡甲狀腺系膜切除術，該方法突出層面優先的原則，更注重淋巴結清掃的徹底性，但是手術常會將上下甲狀旁腺一并切除，然后再進行種植。本研究團隊的無充氣經腋窩后入路方式與雷尚通的概念有異曲同工之處，本方法的突出優點是：功能保護優先，優先顯露喉返神經，然后以神經為軸，解剖至入喉點，對于甲狀旁腺保護的問題，除胸腺甲狀腺韌帶內的下甲狀旁腺，其余的甲狀旁腺相對容易原位保留。現將在手術過程中逐漸總結出的一些體會和心得從以下幾方面進行總結。
第一，建腔過程。在此過程中，借助腔鏡甲狀腺拉鉤的提拉作用以及吸引器的推擋將鎖骨上皮膚推擋，可顯露正確的皮下間隙并避免穿通傷。進入帶狀肌后間隙之前，有頸深筋膜融合部的阻擋，若直接切開有誤傷頸內靜脈的風險，本團隊的做法是，先充分游離肩胛舌骨肌，在其后方頸深筋膜融合部打開一個缺口，顯露頸內靜脈，然后再沿頸內靜脈向上和向下鈍性分離其表面筋膜，銳性切開筋膜。為充分暴露中央區，可部分離斷胸骨甲狀肌的胸骨止點，初步顯露甲狀腺后需緊貼帶狀肌后方解剖，要寬度而不要深度。太窄則置入拉鉤困難，太深則拉鉤的提拉作用降低。
第二，術中意外出血的處理。仇明[15]將手術中瞬間出血量>30 mL的出血定義為意外出血。經腋窩向兩側拓展空間時常常受到血管干擾，頸外靜脈屬支、甲狀腺上靜脈匯入頸內靜脈處、頸前靜脈匯入鎖骨下靜脈處等都是容易引起意外出血之處，術中一定要注意防范，一旦出血需沉著冷靜，暴露出血血管后應用血管夾夾閉。
第三，喉返神經和甲狀旁腺的顯露與保護。經腋窩后入路在喉返神經的顯露方面具有獨特的優勢，因此神經顯露時間大大縮短。由于喉返神經變得表淺，右側喉返神經自頸動脈后方斜向外上至入喉點，可直視下顯露。當顯露困難時，可先尋找甲狀腺下動脈，沿其表面分離通常可找到。左側喉返神經深埋于氣管食管溝，可解剖椎前間隙、先顯露食管，在食管表面分離至氣管食管溝時可自然顯露喉返神經。術中重要的是保留甲狀旁腺的血供，當看到甲狀旁腺淤血時，需剪開甲狀旁腺表面被膜，去除淤血。當術中未能辨認甲狀旁腺時，需要在切除的標本內仔細尋找可疑甲狀旁腺，術中冰凍病理檢查證實后再進行自體移植。
第四，中央區淋巴結清掃。清掃淋巴結時將患者頭部轉向正前方，可減少鎖骨阻擋，方便清掃中央區下界；適當離斷部分帶狀肌外緣能方便清掃中央區淋巴結；在處理喉返神經深面淋巴結時利用拉鉤的提吊作用先徹底清掃喉返神經后方淋巴結，然后再清掃喉返神經淺面淋巴結。
總之，本研究通過初步實踐的結果顯示，經腋窩后入路腔鏡甲狀腺手術安全可行。與經胸乳入路相比，手術時間及術后主要并發癥方面無明顯差異，但其可縮短喉返神經顯露時間并提高淋巴結清掃數目，并且頸部不適感發生率低并能達到更好的美容效果；雖然本研究中觀察組術中意外出血后出血量稍多，但是筆者相信隨著技術的提升可逐漸避免；只是此術式在清掃Ⅶ區淋巴結方面仍有困難，僅靠術中牽拉中央區淋巴脂肪組織不能充分顯露Ⅶ區下界，因此在術前選擇病例方面需充分評估，當中央區轉移淋巴結較多時，不能確保淋巴結清掃的徹底性。目前開展此術式的單位及納入的病例數仍較少，后續需更多中心的實踐及隨訪來進一步總結經驗。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，本文作者沒有任何利益沖突。
作者貢獻聲明：劉巖、高新寶及袁福康負責病例資料收集、數據的整理以及論文的前期撰寫；田志龍、耿厚法及賈高磊完成數據的分析及統計、患者的隨診及滿意度評分；賈高磊提供了本文的思路并將論文進一步修改。
倫理聲明：該研究得到徐州市中心醫院醫學倫理委員會的審批同意（批文編號：XZXY-LJ-20160110-030）。
隨著人民生活習慣的改變以及健康檢查的普及，甲狀腺微小乳頭狀癌在我國的檢出率顯著增高[1]。目前對甲狀腺微小乳頭狀癌的治療仍主要是手術治療。傳統的手術雖然安全，但會在患者頸部留下“自殺式”瘢痕，影響患者的社交和生活[2]。腔鏡手術具有良好的美容效果，研究者們在甲狀腺手術中也嘗試采用腔鏡手術并且探索經不同入路方式的治療及美容效果。如日本東京大學的Ikeda團隊[3]于1997年率先開展了充氣的經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術；隨后韓國的Yoon團隊[4]開展了無充氣的經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術，由于其不需充入二氧化碳氣體，損傷更小且能達到較好的美容效果，成為2016年美國甲狀腺協會推薦的一種手術入路[5]。我國浙江省腫瘤醫院葛明華團隊[6]于2017年將無充氣的經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術引進中國并進行了開展和大力推廣。但目前對于腔鏡甲狀腺癌手術來說，由于胸骨柄和鎖骨的阻擋，喉返神經的顯露和中央區淋巴結的清掃仍然是其手術的難點，亟需尋找更好的方案來解決。徐州市中心醫院血甲疝微創外科（以下簡稱“我科”）在常規開展經腋窩及經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術的基礎上不斷學習總結國內外的先進手術技術，于2020年1月起開始實施無充氣的經腋窩后入路的腔鏡甲狀腺手術，此術式可以很好地暴露喉返神經并清掃中央區淋巴結，并且能達到較好的美容效果。筆者現將本團隊實施此手術的心得及體會進行分享并總結該術式的優缺點。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集2020年1月至2022年2月期間我科收治并由同一手術組醫師采用經胸乳入路（設為“對照組” ）和經腋窩后入路（設為“觀察組” ）腔鏡手術治療的單側甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床病理資料。患者納入標準：① 年齡≤55歲；② 腫瘤直徑≤1 cm；③ 術后病理證實為單發甲狀腺乳頭狀癌；④ 無頸部手術史；⑤ 術前彩色多普勒超聲評估未見中央區及頸側區異常淋巴結；⑥ 臨床資料完整；⑦ 患者有較強的美容愿望。排除標準：① 患者無強烈的頸部美容要求；② 曾有頸部手術史及放射治療史；③ 術后病理證實甲狀腺腫瘤有包膜外侵犯；④ 術后病理為乳頭狀癌以外的其他類型甲狀腺癌；⑤ 中轉開放手術。
1.2 手術方法
1.2.1 術前器械準備
無充氣經腋窩入路專用拉鉤（由我科自主設計且具有自主知識產權，專利號為ZL202020566201.9）、高清腹腔鏡攝像系統、無菌繃帶、電鉆套、兩路吸引器、無創抓鉗、超聲刀。
1.2.2 無充氣經腋窩后入路甲狀腺手術
選擇腋窩第2或第3道皮紋為手術切口，切開皮下脂肪，用手指鈍性分離胸大肌表面5～8 cm，置入腔鏡甲狀腺手術拉鉤，分別在腋尖及胸大肌邊緣和乳房邊緣交界處置入5 mm Trocar（圖1a）。游離皮瓣至鎖骨表面并跟進拉鉤，向外上方分離至肩胛舌骨肌上方2～3 cm，內下方分離至胸鎖乳突肌胸骨頭附著處。切開肩胛舌骨肌兩側筋膜，向外上方游離至胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌之間，向下至頸內靜脈表面。在頸內靜脈表面分離出安全空間后，超聲刀向尾側逐步離斷頸深筋膜融合部。向尾側解剖頸內靜脈，離斷部分帶狀肌，向頭側解剖頸內靜脈至肩胛舌骨肌上方2～3 cm處，解剖帶狀肌肌后間隙1 cm左右即可跟進腔鏡甲狀腺手術拉鉤。沿頸總動脈的內側緣切開頸深筋膜中層，上至甲狀腺上極后方，下至胸骨甲狀肌附著處，可部分離斷胸骨甲狀肌。由于甲狀腺被充分提拉，喉返神經通常變得較為表淺。顯露喉返神經（圖1b）后，即以喉返神經為軸，向上解剖直至入喉點，其外側淋巴脂肪組織以及小的血管應用超聲刀小心離斷。仔細辨認上下甲狀旁腺并注意保留其血供。在氣管表面分離，從下極向上解剖氣管前間隙，離斷甲狀腺懸韌帶，逐漸從后方鏤空甲狀腺及中央區淋巴脂肪組織（圖1c）。緊貼胸骨上切跡離斷甲狀腺下極血管，保留胸腺并盡量拖出胸腺下方淋巴脂肪組織。離斷甲狀腺峽部，將甲狀腺及其峽部、氣管食管溝及氣管前淋巴脂肪組織一并切除，單獨清掃喉前淋巴脂肪組織（圖1d）。創面徹底止血，應用蒸餾水、生理鹽水順次沖洗，于氣管旁放置引流管，逐層縫合腋窩切口。
圖1
示術中及術后主要圖片
a：術中切口、Trocar及拉鉤位置；b：喉返神經的顯露；c：鏤空甲狀腺及中央區淋巴結；d：術后標本
1.2.3 經胸乳入路甲狀腺手術
在雙側乳暈連線中點偏右側乳房皺褶處切開一1.0 cm切口，雙側乳暈內上邊緣分別做一長約 0.5 cm 的弧形切口置入鞘卡。在胸骨柄上方及頸部建腔，上至甲狀軟骨上緣平面，兩側至胸鎖乳突肌外緣。切開頸白線，顯露甲狀腺峽部及氣管，部分顯露雙側甲狀腺腺體。解剖氣管前間隙，離斷甲狀腺峽部，將健側牽拉。置入腔鏡甲狀腺手術拉鉤，協助顯露患側甲狀腺及中央區淋巴脂肪組織。解剖環甲間隙，離斷甲狀腺供應動靜脈，將甲狀腺向上翻起，解剖喉返神經，以喉返神經為軸向上解剖至入喉點附近。離斷Berry韌帶，完成患側甲狀腺及峽部切除，應用取物袋取出標本。離斷中央區淋巴脂肪組織下界，沿頸總動脈切開中央區淋巴脂肪組織外側界。二次解剖喉返神經，將氣管前、氣管食管溝及喉前淋巴脂肪組織清除并取出。創面應沖洗后縫合頸白線，放置引流管，皮內縫合切口。
1.3 觀察指標
手術時間、術中意外出血時的出血量（簡稱“意外出血量”）、喉返神經顯露時間、淋巴結清掃數目、總住院時間、術后并發癥以及對美容效果的滿意程度（簡稱“美容效果”）評分。美容效果的評價方法：用刻度尺在紙上畫10 cm長的橫線，最前端0 cm刻度記為0分，每增加1 cm代表評分增加1分，0～3 分表示非常不滿意，4～7分表示一般滿意，8～10分表示非常滿意。患者可根據對美容效果的滿意程度進行標記。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0統計軟件對數據進行分析。本研究中計量資料服從正態分布，使用均數±標準差（±s）表示且組間比較應用兩獨立樣本比較的t檢驗，計數資料使用頻數及百分比表示且組間比較應用四格表卡方（χ2）檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共納入87例患者，其中觀察組47例，對照組40例，2組患者的基線資料見表1。從表1可見，2 組患者的性別、年齡、腫瘤最大直徑等比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
2組患者一般情況比較
2.2 2組患者術中及術后情況比較結果
2組患者均順利完成腔鏡甲狀腺手術治療且術后病理檢查再次證實為微小乳頭狀癌。2組患者術中及術后情況比較結果見表2。從表2可見，與對照組比較，觀察組患者喉返神經顯露時間更短（P<0.001）、淋巴結清掃數目更多（P=0.034），但術中意外出血量更多（P=0.015），2組患者手術時間及總住院時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。2組患者術后均未出現喉上神經損傷及飲水嗆咳，并且2組患者在術后暫時性聲音嘶啞、一過性低鈣血癥及隧道血腫方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），但觀察組術后頸部不適感發生率低于對照組（P=0.043）且其術后美容效果評分也高于對照組（P<0.001）。
表2
2組患者術中及術后情況比較結果
3 討論
腔鏡甲狀腺手術已被證明是安全的，并且其具有美觀性優勢，逐漸在國內普及。目前國內開展腔鏡甲狀腺手術的入路方式主要有經胸乳入路、經口腔入路、經腋窩入路等[7-9]，每種入路各有其優缺點，如：經胸乳入路的切口在乳房內側和乳暈的邊緣，需要分離的皮瓣廣且需切開頸白線，會導致胸骨上窩及頸前區的感覺異常[10]，本研究也發現此入路頸部不適感發生率偏高；經口腔入路由自然腔道進入，美容效果好，但是將Ⅰ類切口變為了Ⅱ類切口，增大了感染的風險，若發生頦神經損傷還會引起下唇麻木甚至面部微表情的改變[11]；經腋窩入路切口隱蔽，手術路徑走行在自然間隙內，不破壞肌肉結構，并且此術式對手術技巧要求相對較低，也適合在基層醫院開展[12]，但該入路手術對中央區淋巴結的清掃存有爭議[13]。2021年雷尚通團隊[14]也提出了無充氣經腋窩入路內鏡甲狀腺系膜切除術，該方法突出層面優先的原則，更注重淋巴結清掃的徹底性，但是手術常會將上下甲狀旁腺一并切除，然后再進行種植。本研究團隊的無充氣經腋窩后入路方式與雷尚通的概念有異曲同工之處，本方法的突出優點是：功能保護優先，優先顯露喉返神經，然后以神經為軸，解剖至入喉點，對于甲狀旁腺保護的問題，除胸腺甲狀腺韌帶內的下甲狀旁腺，其余的甲狀旁腺相對容易原位保留。現將在手術過程中逐漸總結出的一些體會和心得從以下幾方面進行總結。
第一，建腔過程。在此過程中，借助腔鏡甲狀腺拉鉤的提拉作用以及吸引器的推擋將鎖骨上皮膚推擋，可顯露正確的皮下間隙并避免穿通傷。進入帶狀肌后間隙之前，有頸深筋膜融合部的阻擋，若直接切開有誤傷頸內靜脈的風險，本團隊的做法是，先充分游離肩胛舌骨肌，在其后方頸深筋膜融合部打開一個缺口，顯露頸內靜脈，然后再沿頸內靜脈向上和向下鈍性分離其表面筋膜，銳性切開筋膜。為充分暴露中央區，可部分離斷胸骨甲狀肌的胸骨止點，初步顯露甲狀腺后需緊貼帶狀肌后方解剖，要寬度而不要深度。太窄則置入拉鉤困難，太深則拉鉤的提拉作用降低。
第二，術中意外出血的處理。仇明[15]將手術中瞬間出血量>30 mL的出血定義為意外出血。經腋窩向兩側拓展空間時常常受到血管干擾，頸外靜脈屬支、甲狀腺上靜脈匯入頸內靜脈處、頸前靜脈匯入鎖骨下靜脈處等都是容易引起意外出血之處，術中一定要注意防范，一旦出血需沉著冷靜，暴露出血血管后應用血管夾夾閉。
第三，喉返神經和甲狀旁腺的顯露與保護。經腋窩后入路在喉返神經的顯露方面具有獨特的優勢，因此神經顯露時間大大縮短。由于喉返神經變得表淺，右側喉返神經自頸動脈后方斜向外上至入喉點，可直視下顯露。當顯露困難時，可先尋找甲狀腺下動脈，沿其表面分離通常可找到。左側喉返神經深埋于氣管食管溝，可解剖椎前間隙、先顯露食管，在食管表面分離至氣管食管溝時可自然顯露喉返神經。術中重要的是保留甲狀旁腺的血供，當看到甲狀旁腺淤血時，需剪開甲狀旁腺表面被膜，去除淤血。當術中未能辨認甲狀旁腺時，需要在切除的標本內仔細尋找可疑甲狀旁腺，術中冰凍病理檢查證實后再進行自體移植。
第四，中央區淋巴結清掃。清掃淋巴結時將患者頭部轉向正前方，可減少鎖骨阻擋，方便清掃中央區下界；適當離斷部分帶狀肌外緣能方便清掃中央區淋巴結；在處理喉返神經深面淋巴結時利用拉鉤的提吊作用先徹底清掃喉返神經后方淋巴結，然后再清掃喉返神經淺面淋巴結。
總之，本研究通過初步實踐的結果顯示，經腋窩后入路腔鏡甲狀腺手術安全可行。與經胸乳入路相比，手術時間及術后主要并發癥方面無明顯差異，但其可縮短喉返神經顯露時間并提高淋巴結清掃數目，并且頸部不適感發生率低并能達到更好的美容效果；雖然本研究中觀察組術中意外出血后出血量稍多，但是筆者相信隨著技術的提升可逐漸避免；只是此術式在清掃Ⅶ區淋巴結方面仍有困難，僅靠術中牽拉中央區淋巴脂肪組織不能充分顯露Ⅶ區下界，因此在術前選擇病例方面需充分評估，當中央區轉移淋巴結較多時，不能確保淋巴結清掃的徹底性。目前開展此術式的單位及納入的病例數仍較少，后續需更多中心的實踐及隨訪來進一步總結經驗。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，本文作者沒有任何利益沖突。
作者貢獻聲明：劉巖、高新寶及袁福康負責病例資料收集、數據的整理以及論文的前期撰寫；田志龍、耿厚法及賈高磊完成數據的分析及統計、患者的隨診及滿意度評分；賈高磊提供了本文的思路并將論文進一步修改。
倫理聲明：該研究得到徐州市中心醫院醫學倫理委員會的審批同意（批文編號：XZXY-LJ-20160110-030）。
