引用本文： 趙欣, 高峰畏, 雷澤華, 謝青云, 蔣康怡, 高本見, 王滔, 范華. 巨大肝癌轉化治療1例MDT討論. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(8): 1024-1028. doi: 10.7507/1007-9424.202204010 復制
肝癌是最常見的消化系統腫瘤之一，其發病率呈逐年上升趨勢。據世界癌癥中心最新數據[1]顯示，肝癌2020年新發病率居全球第5位，病死率居全球第3位，這一數據與2021美國癌癥協會統計的美國最新癌癥數據[2]基本一致。手術切除目前仍是肝癌治療的重要手段之一，但對于部分中晚期或殘肝體積不足的患者，往往無法安全實施一期手術切除治療。近年來隨著多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）協作診療模式在晚期腫瘤患者中的廣泛應用，以及血管介入治療、靶向藥物、免疫治療等在晚期肝癌治療領域不斷取得進展，使得部分不可切除或初始切除高風險的肝癌患者通過綜合治療能夠轉化為根治性可切除肝癌，并獲得理想的療效[3-5]。樂山市人民醫院肝膽胰外科于2019年4月收治了1例初始切除高風險右肝巨大肝癌，經MDT討論綜合治療轉化后安全實施了腹腔鏡手術切除治療，術后恢復順利，已隨訪32個月未見腫瘤復發。現將該患者的MDT診療過程總結報道如下，旨在為肝癌轉化治療提供一定的臨床實踐經驗。
1 病例資料
1.1 病史資料
患者，男，62歲，以“上腹痛1+月，發現肝臟占位10 d”入院。既往乙型肝炎病史10+ 年，長期口服恩替卡韋分散片抗病毒治療。個人史：長期吸煙30+ 年（30支/d），飲酒史30+ 年（50 g/d）。
1.2 體格檢查
患者基本生命體征平穩，體質量指數20.5 kg/m2，全身皮膚鞏膜未見明顯黃染；腹部稍膨隆，右上腹輕壓痛，余未見明顯陽性體征。
1.3 實驗室檢查結果
血常規 、肝腎功能、凝血功能、電解質、小便常規及大便常規未見明顯異常。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）>1 000 μg/L；輸血前九項除HBsAg（+）外，其余抗體抗原未見陽性；乙肝病毒定量即HBV-DNA<500 U/mL。肝功能評分Child-Pugh分級為A 級，營養風險 NRS2002評分為1分，手術風險NNIS分級為1級，吲哚菁綠15 min內滯留率（indocyanine green retention rate at 15 minute，ICG-R15）為 13.2%。
1.4 影像學檢查結果
入院后轉化治療前上腹部增強CT檢查提示：肝右葉巨大稍低密度團塊影，較大層面約12.9 cm×15.1 cm大，內密度不均勻，動脈期呈環狀高強化（圖1a），靜脈期及延遲期強化減弱，呈快進快出強化方式，考慮肝右葉肝癌可能，門靜脈右支（圖1b）及肝右靜脈受侵可能（圖1c）；病灶主要由右肝動脈供血、肝固有動脈發出側支動脈參與供血、右膈下動脈似發出側支動脈供血，肝Ⅵ段子灶。結合患者瘤體大且合并血管侵犯可能，進一步對該患者的影像資料進行了三維重建（圖1d）以了解腫瘤具體情況及其與周圍結構的關系。
圖1
示轉化治療前后影像學檢查結果及其三維重建圖
a～c：轉化治療前腹部增強CT掃描動脈期見瘤體明顯強化，呈現富血供表現（a，紅圈處），靜脈期見門靜脈右支受侵（b，紅箭）和肝右靜脈受侵（c，紅箭）； d： 轉化治療前三維重建圖像，見瘤體緊貼門靜脈右支及腔靜脈根部； e～g： 轉化治療后CT掃描見腫瘤縮小（e，紅圈處），靜脈期可見瘤體緊貼門靜脈右后支，與門靜脈右前支存在距離（f），腫瘤緊貼肝右靜脈，與腔靜脈根部存在距離（g）；h： 轉化治療后三維重建圖像，見瘤體明顯縮小，緊貼門靜脈右后支，與門靜脈右前支和腔靜脈根部存在距離。tumor：腫瘤；RPPV：門靜脈右后支；RAPV：門靜脈右前支；RHV：肝右靜脈；MHV：肝中靜脈；LHV：肝左靜脈
2 MDT討論
2.1 放射影像科
放射影像科王滔副主任醫師認為：該例患者CT表現為右肝巨大低密度團塊影，且呈現快進快出影像，符合典型的肝癌影像學表現，并且瘤體呈現由右肝動脈及肝固有動脈分支和右膈下動脈分支供血的情況。瘤體整體影像學資料可見完整包膜，但病灶緊鄰門靜脈右支及肝右靜脈，受侵可能性大，且肝Ⅵ段可見子灶。
2.2 腫瘤科
腫瘤科范華副主任醫師認為：結合患者多年乙肝病史，CT影像資料及AFP結果，考慮診斷右肝巨大肝癌，BCLC分期為 C期，中國肝癌臨床分期為Ⅲa期。《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》 [6]依次推薦為經肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、全身治療、手術切除、放射治療。該患者可予以 TACE治療，但TACE治療后往往存在側支循環形成、轉移灶生長及新發癌灶的可能性，應同時聯合分子靶向藥物治療如目前一線的索拉非尼。患者既往乙肝病史多年，仍需繼續抗病毒治療，監測病毒定量。
2.3 肝膽胰外科
肝膽胰外科謝青云主治醫師認為：患者目前診斷明確，依據中國肝癌臨床分期為Ⅲa期，可考慮行TACE聯合靶向治療；患者瘤體巨大，可考慮使用載藥微球-TACE（drug-eluting beads-TACE，D-TACE）的治療方式，以期轉化后行手術切除治療。
肝膽胰外科高峰畏副主任醫師認為：依據患者病史、實驗室及影像學檢查資料，目前該患者診斷考慮：① 右肝巨大原發性肝癌 ［中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）Ⅲa期］；② 肝硬化代償期； ③ 慢性乙型病毒性肝炎。 依據患者瘤體位置及其與脈管結構的關系，Ⅰ期切除需行解剖性右半肝切除，患者ICG-R15為13.2%，依據《肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識（2011版） 》 [7]剩余功能性肝臟體積應大于標準肝體積的60%，依據三維重建該患者估算的標準肝體積為1 195 mL，剩余功能性肝體積為520 mL，剩余功能性肝臟體積占標準肝體積的43.5%，因此Ⅰ期手術根治性切除風險極高。依據《原發性肝癌診療規范（2017年版） 》 [6]及結合腫瘤科意見，可先行TACE聯合靶向治療。
肝膽胰外科雷澤華主任醫師認為：患者目前診斷明確，若Ⅰ期手術切除患者剩余功能肝臟體積不足，門靜脈栓塞術（portal vein embolization，PVE）及聯合肝臟分割和門靜脈結扎的分階段肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）是目前能夠解決剩余功能肝臟體積不足的方法，但兩種方法存在手術并發癥、左肝增長不佳、腫瘤進展轉移左肝、患者不能耐受二期手術等問題。該例患者腫瘤存在動脈血供非常豐富，腫瘤具有完整包膜，明顯推擠壓迫肝內管道，無門靜脈及肝靜脈癌栓等特點，結合患者具體情況以及綜合以上各科室的意見，該例患者可先行1～2個周期的D-TACE+索拉非尼治療，如病灶進展則行全身系統性治療，如病灶穩定仍無法安全行Ⅰ期手術切除則考慮行PVE或ALPPS，如病灶緩解結合ICG-R15及影像學檢查可安全行手術切除，則行解剖性肝右后葉或右半肝切除術。
3 治療經過
3.1 介入手術治療
考慮患者腫瘤巨大，血供極其豐富，為了避免過度肝功能損害，決定采取分步肝動脈栓塞。第1次TACE大概達到完全栓塞終點的50%左右，采用載雷替曲塞和表柔比星的載藥微球栓塞肝臟病灶，同時囑患者口服索拉非尼200 mg/次、2次/d。介入術后6周復查CT可見腫瘤整體有所縮小（圖1e），瘤體內部壞死明顯，但部分病灶仍具備活性，腫瘤病灶長徑綜合縮小未達到30%，按實體腫瘤療效評價標準（modified response evaluation criteria in solid tumors，mRECIST） [8]為病灶穩定狀態。按照第1次介入手術治療方案間隔6周后繼續行第2次介入手術治療，介入術后6周再復查上腹部增強MRI檢查，提示腫瘤明顯縮小，左半肝體積增大，右肝靜脈及門靜脈右前支與腫瘤之間存在間隙（圖1f～1g），復查ICG-R15為 8.6%，肝功Child-Pugh評分為A級，AFP 0.346 μg/L。進一步行三維重建提示：治療前腫瘤體積為1 616 mL，治療后為641 mL，mRECIST評價為部分緩解（圖1h）。計算標準肝體積為1 195 mL，行解剖性肝右后葉切除后剩余功能肝臟體積為846 mL，剩余功能肝臟體積占標準肝體積的70.7%，大于專家共識推薦的60%，因此可安全行手術切除。
3.2 手術切除治療
患者經2周期的TACE聯合靶向藥物治療成功轉化后，積極完善術前檢查未見絕對手術禁忌證，遂行熒光引導下腹腔鏡前入路的解剖性肝右后葉切除術。手術主要步驟：① 圍繞病灶弧形對稱建立4個戳孔，常規探查腹腔及肝臟；② 用電刀和超聲刀游離膽囊，可吸收夾結扎膽囊動脈及膽囊頸管，然后切除膽囊待取；③ 解剖右前右后支肝蒂分叉，臨時阻斷右后支肝蒂后，使用電刀標記右肝后葉缺血線；④ 術中經門靜脈注入ICG后行熒光反染，染色臨界線與缺血線一致；⑤ 離斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶后，予以電刀及超聲刀沿右肝靜脈右側分離肝臟實質，全程顯露右肝靜脈主干，血管縫線、絲線和鈦夾交替使用結扎實質內沿途脈管，結扎離斷右后支肝蒂；⑥ 游離右側肝周韌帶，仔細處理第三肝門，暴露肝短靜脈，予以結扎后離斷；⑦ 解剖暴露S6及S7匯入右肝靜脈的屬支，予以結扎離斷，保留S5和S8匯入右肝靜脈的屬支；⑧ 創面予以雙極電凝止血，取出巨大右肝后葉標本及其他標本送病理學檢查，手術結束。具體見圖2a～2h。
圖2
示主要手術照片及其對應的三維重建圖和術后病理學及影像檢查結果
a：解剖游離右后支肝蒂； b：ICG術中熒光反染； c：劈離肝實質后完全顯露右后支肝蒂； d：解剖出右后支門靜脈發往S6和S7的各級屬支； e：閉合離斷右后支肝蒂； f：保留S5匯入到肝右靜脈的屬支； g：離斷S6和S7匯入至肝右靜脈的屬支，保留S8匯入至肝右靜脈的屬支； h：肝靜脈顯露情況；i：術后大體標本；j：術后病理學檢查結果（HE ×40）；k和l：術后3個月復查腹部增強CT，未見確切腫瘤復發征象。tumor：腫瘤；RPPV：門靜脈右后支；RAPV：門靜脈右前支；LBPV：門靜脈左支；RHV：肝右靜脈；MHV：肝中靜脈；LHV：肝左靜脈；p7v：門靜脈肝7段腹側支；p7d：門靜脈肝7段背側支；p6：門靜脈6段支；V8：肝8段肝靜脈
3.3 術后結果及隨訪
患者術后3 d拔出腹腔引流管，術后1周順利恢復出院，圍手術期無并發癥發生。術后病理學檢查提示：符合肝細胞癌（2級/中分化，團片型）伴壞死及多核巨細胞反應；未見確切脈管及神經侵犯；切緣未見腫瘤累及，腫瘤距切緣距離大于1 cm（圖2i和2j）。術后 3個月，患者返院行腹部增強 CT檢查未見確切腫瘤復發（圖2k和2l）。
4 總結和討論
依據國內最新數據顯示，目前原發性肝癌占我國所有腫瘤發病率的第4位，病死率居第2位，其5年總體生存率僅為12.2% [9-10]。手術切除及肝移植是目前針對早期肝癌最為有效的治療手段，但大多數肝癌患者就診時腫瘤分期普遍偏晚，往往已失去手術切除或肝移植的機會。因此，通過MDT的模式，對部分晚期肝癌患者制定個體化的局部及全身輔助治療方案，轉化降期后行手術切除或肝移植成為目前治療晚期肝癌患者的有效方式之一。 筆者所在團隊依托所在單位的肝癌MDT平臺，對1例右肝巨大肝癌患者進行了深入的分析和討論，并結合當前肝癌轉化治療的現狀進行總結，以期為臨床晚期肝癌MDT的診治提供一定的參考。
該例患者通過2周期的TACE聯合索拉非尼的轉化治療達到了降期、安全施行手術切除的目標。目前針對晚期肝癌轉化降期的方案主要以局部治療聯合全身系統治療為主，其方案包括TACE聯合靶向藥物、TACE聯合免疫治療、肝動脈灌注化療（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）聯合靶向或免疫治療、放射治療聯合靶向或免疫治療、靶向藥物聯合免疫治療等[11]。 國內李川江等[12]報道的TACE聯合索拉非尼治療的轉化率為14.8%，術后3年總生存率為57.1%；He等[13]報道的HAIC聯合索拉非尼治療的轉化率為12.8%。局部放化療聯合HAIC據報道[14-15]其轉化率可達16.9%～26.5%，5年總體生存率為49.6%。而在TACE聯合免疫及靶向治療方面，張曉赟等[16]的研究結果表明，其實際的轉化切除率為52.6%；張澤等[17]報道的41例免疫聯合靶向藥物治療的肝癌患者均成功轉化后行手術切除治療，其手術后2年累積生存率達60.8%，2年累積無復發生存率達48.6%。因此，不同方案的轉化成功率之間往往存在一定的差異，因此應依據患者自身疾病等多方面情況，制定其最為合理和個體化的轉化治療方案。所有轉化治療方案的實施，往往需要肝臟外科、腫瘤科、介入科、影像科等多學科共同探討制定。但目前以MDT為基礎進行晚期肝癌轉化治療的報道仍以個案報道為主，尚缺乏多中心的大樣本研究。羅德等[18]及苗春木等[19]分別報道了2例及1例以MDT形式為主導的實現晚期肝癌轉化降期行手術切除的病例，以及部分研究[20-21]報道了以MDT形式實現肝癌合并門靜脈癌栓的轉化治療。隨著國內學者陸續制定出的相關專家共識[22-24]以指導臨床規范開展晚期肝癌的MDT診療工作，相信不久的將來國內會有更多大樣本的研究報道。
綜上，通過MDT形式的討論能夠為不可切除或初始切除高風險肝癌患者制定更為個體化的治療方案，提高晚期肝癌的降期轉化率及可切除率，在晚期肝癌的診治中具有重要價值。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：趙欣、高峰畏和高本見負責臨床資料收集及論文撰寫；雷澤華、謝青云、王滔和范華參與 MDT討論；高峰畏、蔣康怡和謝青云參與患者診治；雷澤華及高峰畏負責審校論文。
倫理聲明：本研究通過了樂山市人民醫院倫理委員會的審批，批文編號：樂市醫院倫委［2022］13號。
肝癌是最常見的消化系統腫瘤之一，其發病率呈逐年上升趨勢。據世界癌癥中心最新數據[1]顯示，肝癌2020年新發病率居全球第5位，病死率居全球第3位，這一數據與2021美國癌癥協會統計的美國最新癌癥數據[2]基本一致。手術切除目前仍是肝癌治療的重要手段之一，但對于部分中晚期或殘肝體積不足的患者，往往無法安全實施一期手術切除治療。近年來隨著多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）協作診療模式在晚期腫瘤患者中的廣泛應用，以及血管介入治療、靶向藥物、免疫治療等在晚期肝癌治療領域不斷取得進展，使得部分不可切除或初始切除高風險的肝癌患者通過綜合治療能夠轉化為根治性可切除肝癌，并獲得理想的療效[3-5]。樂山市人民醫院肝膽胰外科于2019年4月收治了1例初始切除高風險右肝巨大肝癌，經MDT討論綜合治療轉化后安全實施了腹腔鏡手術切除治療，術后恢復順利，已隨訪32個月未見腫瘤復發。現將該患者的MDT診療過程總結報道如下，旨在為肝癌轉化治療提供一定的臨床實踐經驗。
1 病例資料
1.1 病史資料
患者，男，62歲，以“上腹痛1+月，發現肝臟占位10 d”入院。既往乙型肝炎病史10+ 年，長期口服恩替卡韋分散片抗病毒治療。個人史：長期吸煙30+ 年（30支/d），飲酒史30+ 年（50 g/d）。
1.2 體格檢查
患者基本生命體征平穩，體質量指數20.5 kg/m2，全身皮膚鞏膜未見明顯黃染；腹部稍膨隆，右上腹輕壓痛，余未見明顯陽性體征。
1.3 實驗室檢查結果
血常規 、肝腎功能、凝血功能、電解質、小便常規及大便常規未見明顯異常。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）>1 000 μg/L；輸血前九項除HBsAg（+）外，其余抗體抗原未見陽性；乙肝病毒定量即HBV-DNA<500 U/mL。肝功能評分Child-Pugh分級為A 級，營養風險 NRS2002評分為1分，手術風險NNIS分級為1級，吲哚菁綠15 min內滯留率（indocyanine green retention rate at 15 minute，ICG-R15）為 13.2%。
1.4 影像學檢查結果
入院后轉化治療前上腹部增強CT檢查提示：肝右葉巨大稍低密度團塊影，較大層面約12.9 cm×15.1 cm大，內密度不均勻，動脈期呈環狀高強化（圖1a），靜脈期及延遲期強化減弱，呈快進快出強化方式，考慮肝右葉肝癌可能，門靜脈右支（圖1b）及肝右靜脈受侵可能（圖1c）；病灶主要由右肝動脈供血、肝固有動脈發出側支動脈參與供血、右膈下動脈似發出側支動脈供血，肝Ⅵ段子灶。結合患者瘤體大且合并血管侵犯可能，進一步對該患者的影像資料進行了三維重建（圖1d）以了解腫瘤具體情況及其與周圍結構的關系。
圖1
示轉化治療前后影像學檢查結果及其三維重建圖
a～c：轉化治療前腹部增強CT掃描動脈期見瘤體明顯強化，呈現富血供表現（a，紅圈處），靜脈期見門靜脈右支受侵（b，紅箭）和肝右靜脈受侵（c，紅箭）； d： 轉化治療前三維重建圖像，見瘤體緊貼門靜脈右支及腔靜脈根部； e～g： 轉化治療后CT掃描見腫瘤縮小（e，紅圈處），靜脈期可見瘤體緊貼門靜脈右后支，與門靜脈右前支存在距離（f），腫瘤緊貼肝右靜脈，與腔靜脈根部存在距離（g）；h： 轉化治療后三維重建圖像，見瘤體明顯縮小，緊貼門靜脈右后支，與門靜脈右前支和腔靜脈根部存在距離。tumor：腫瘤；RPPV：門靜脈右后支；RAPV：門靜脈右前支；RHV：肝右靜脈；MHV：肝中靜脈；LHV：肝左靜脈
2 MDT討論
2.1 放射影像科
放射影像科王滔副主任醫師認為：該例患者CT表現為右肝巨大低密度團塊影，且呈現快進快出影像，符合典型的肝癌影像學表現，并且瘤體呈現由右肝動脈及肝固有動脈分支和右膈下動脈分支供血的情況。瘤體整體影像學資料可見完整包膜，但病灶緊鄰門靜脈右支及肝右靜脈，受侵可能性大，且肝Ⅵ段可見子灶。
2.2 腫瘤科
腫瘤科范華副主任醫師認為：結合患者多年乙肝病史，CT影像資料及AFP結果，考慮診斷右肝巨大肝癌，BCLC分期為 C期，中國肝癌臨床分期為Ⅲa期。《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》 [6]依次推薦為經肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、全身治療、手術切除、放射治療。該患者可予以 TACE治療，但TACE治療后往往存在側支循環形成、轉移灶生長及新發癌灶的可能性，應同時聯合分子靶向藥物治療如目前一線的索拉非尼。患者既往乙肝病史多年，仍需繼續抗病毒治療，監測病毒定量。
2.3 肝膽胰外科
肝膽胰外科謝青云主治醫師認為：患者目前診斷明確，依據中國肝癌臨床分期為Ⅲa期，可考慮行TACE聯合靶向治療；患者瘤體巨大，可考慮使用載藥微球-TACE（drug-eluting beads-TACE，D-TACE）的治療方式，以期轉化后行手術切除治療。
肝膽胰外科高峰畏副主任醫師認為：依據患者病史、實驗室及影像學檢查資料，目前該患者診斷考慮：① 右肝巨大原發性肝癌 ［中國臨床腫瘤學會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）Ⅲa期］；② 肝硬化代償期； ③ 慢性乙型病毒性肝炎。 依據患者瘤體位置及其與脈管結構的關系，Ⅰ期切除需行解剖性右半肝切除，患者ICG-R15為13.2%，依據《肝切除術前肝臟儲備功能評估的專家共識（2011版） 》 [7]剩余功能性肝臟體積應大于標準肝體積的60%，依據三維重建該患者估算的標準肝體積為1 195 mL，剩余功能性肝體積為520 mL，剩余功能性肝臟體積占標準肝體積的43.5%，因此Ⅰ期手術根治性切除風險極高。依據《原發性肝癌診療規范（2017年版） 》 [6]及結合腫瘤科意見，可先行TACE聯合靶向治療。
肝膽胰外科雷澤華主任醫師認為：患者目前診斷明確，若Ⅰ期手術切除患者剩余功能肝臟體積不足，門靜脈栓塞術（portal vein embolization，PVE）及聯合肝臟分割和門靜脈結扎的分階段肝切除術（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）是目前能夠解決剩余功能肝臟體積不足的方法，但兩種方法存在手術并發癥、左肝增長不佳、腫瘤進展轉移左肝、患者不能耐受二期手術等問題。該例患者腫瘤存在動脈血供非常豐富，腫瘤具有完整包膜，明顯推擠壓迫肝內管道，無門靜脈及肝靜脈癌栓等特點，結合患者具體情況以及綜合以上各科室的意見，該例患者可先行1～2個周期的D-TACE+索拉非尼治療，如病灶進展則行全身系統性治療，如病灶穩定仍無法安全行Ⅰ期手術切除則考慮行PVE或ALPPS，如病灶緩解結合ICG-R15及影像學檢查可安全行手術切除，則行解剖性肝右后葉或右半肝切除術。
3 治療經過
3.1 介入手術治療
考慮患者腫瘤巨大，血供極其豐富，為了避免過度肝功能損害，決定采取分步肝動脈栓塞。第1次TACE大概達到完全栓塞終點的50%左右，采用載雷替曲塞和表柔比星的載藥微球栓塞肝臟病灶，同時囑患者口服索拉非尼200 mg/次、2次/d。介入術后6周復查CT可見腫瘤整體有所縮小（圖1e），瘤體內部壞死明顯，但部分病灶仍具備活性，腫瘤病灶長徑綜合縮小未達到30%，按實體腫瘤療效評價標準（modified response evaluation criteria in solid tumors，mRECIST） [8]為病灶穩定狀態。按照第1次介入手術治療方案間隔6周后繼續行第2次介入手術治療，介入術后6周再復查上腹部增強MRI檢查，提示腫瘤明顯縮小，左半肝體積增大，右肝靜脈及門靜脈右前支與腫瘤之間存在間隙（圖1f～1g），復查ICG-R15為 8.6%，肝功Child-Pugh評分為A級，AFP 0.346 μg/L。進一步行三維重建提示：治療前腫瘤體積為1 616 mL，治療后為641 mL，mRECIST評價為部分緩解（圖1h）。計算標準肝體積為1 195 mL，行解剖性肝右后葉切除后剩余功能肝臟體積為846 mL，剩余功能肝臟體積占標準肝體積的70.7%，大于專家共識推薦的60%，因此可安全行手術切除。
3.2 手術切除治療
患者經2周期的TACE聯合靶向藥物治療成功轉化后，積極完善術前檢查未見絕對手術禁忌證，遂行熒光引導下腹腔鏡前入路的解剖性肝右后葉切除術。手術主要步驟：① 圍繞病灶弧形對稱建立4個戳孔，常規探查腹腔及肝臟；② 用電刀和超聲刀游離膽囊，可吸收夾結扎膽囊動脈及膽囊頸管，然后切除膽囊待取；③ 解剖右前右后支肝蒂分叉，臨時阻斷右后支肝蒂后，使用電刀標記右肝后葉缺血線；④ 術中經門靜脈注入ICG后行熒光反染，染色臨界線與缺血線一致；⑤ 離斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶后，予以電刀及超聲刀沿右肝靜脈右側分離肝臟實質，全程顯露右肝靜脈主干，血管縫線、絲線和鈦夾交替使用結扎實質內沿途脈管，結扎離斷右后支肝蒂；⑥ 游離右側肝周韌帶，仔細處理第三肝門，暴露肝短靜脈，予以結扎后離斷；⑦ 解剖暴露S6及S7匯入右肝靜脈的屬支，予以結扎離斷，保留S5和S8匯入右肝靜脈的屬支；⑧ 創面予以雙極電凝止血，取出巨大右肝后葉標本及其他標本送病理學檢查，手術結束。具體見圖2a～2h。
圖2
示主要手術照片及其對應的三維重建圖和術后病理學及影像檢查結果
a：解剖游離右后支肝蒂； b：ICG術中熒光反染； c：劈離肝實質后完全顯露右后支肝蒂； d：解剖出右后支門靜脈發往S6和S7的各級屬支； e：閉合離斷右后支肝蒂； f：保留S5匯入到肝右靜脈的屬支； g：離斷S6和S7匯入至肝右靜脈的屬支，保留S8匯入至肝右靜脈的屬支； h：肝靜脈顯露情況；i：術后大體標本；j：術后病理學檢查結果（HE ×40）；k和l：術后3個月復查腹部增強CT，未見確切腫瘤復發征象。tumor：腫瘤；RPPV：門靜脈右后支；RAPV：門靜脈右前支；LBPV：門靜脈左支；RHV：肝右靜脈；MHV：肝中靜脈；LHV：肝左靜脈；p7v：門靜脈肝7段腹側支；p7d：門靜脈肝7段背側支；p6：門靜脈6段支；V8：肝8段肝靜脈
3.3 術后結果及隨訪
患者術后3 d拔出腹腔引流管，術后1周順利恢復出院，圍手術期無并發癥發生。術后病理學檢查提示：符合肝細胞癌（2級/中分化，團片型）伴壞死及多核巨細胞反應；未見確切脈管及神經侵犯；切緣未見腫瘤累及，腫瘤距切緣距離大于1 cm（圖2i和2j）。術后 3個月，患者返院行腹部增強 CT檢查未見確切腫瘤復發（圖2k和2l）。
4 總結和討論
依據國內最新數據顯示，目前原發性肝癌占我國所有腫瘤發病率的第4位，病死率居第2位，其5年總體生存率僅為12.2% [9-10]。手術切除及肝移植是目前針對早期肝癌最為有效的治療手段，但大多數肝癌患者就診時腫瘤分期普遍偏晚，往往已失去手術切除或肝移植的機會。因此，通過MDT的模式，對部分晚期肝癌患者制定個體化的局部及全身輔助治療方案，轉化降期后行手術切除或肝移植成為目前治療晚期肝癌患者的有效方式之一。 筆者所在團隊依托所在單位的肝癌MDT平臺，對1例右肝巨大肝癌患者進行了深入的分析和討論，并結合當前肝癌轉化治療的現狀進行總結，以期為臨床晚期肝癌MDT的診治提供一定的參考。
該例患者通過2周期的TACE聯合索拉非尼的轉化治療達到了降期、安全施行手術切除的目標。目前針對晚期肝癌轉化降期的方案主要以局部治療聯合全身系統治療為主，其方案包括TACE聯合靶向藥物、TACE聯合免疫治療、肝動脈灌注化療（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）聯合靶向或免疫治療、放射治療聯合靶向或免疫治療、靶向藥物聯合免疫治療等[11]。 國內李川江等[12]報道的TACE聯合索拉非尼治療的轉化率為14.8%，術后3年總生存率為57.1%；He等[13]報道的HAIC聯合索拉非尼治療的轉化率為12.8%。局部放化療聯合HAIC據報道[14-15]其轉化率可達16.9%～26.5%，5年總體生存率為49.6%。而在TACE聯合免疫及靶向治療方面，張曉赟等[16]的研究結果表明，其實際的轉化切除率為52.6%；張澤等[17]報道的41例免疫聯合靶向藥物治療的肝癌患者均成功轉化后行手術切除治療，其手術后2年累積生存率達60.8%，2年累積無復發生存率達48.6%。因此，不同方案的轉化成功率之間往往存在一定的差異，因此應依據患者自身疾病等多方面情況，制定其最為合理和個體化的轉化治療方案。所有轉化治療方案的實施，往往需要肝臟外科、腫瘤科、介入科、影像科等多學科共同探討制定。但目前以MDT為基礎進行晚期肝癌轉化治療的報道仍以個案報道為主，尚缺乏多中心的大樣本研究。羅德等[18]及苗春木等[19]分別報道了2例及1例以MDT形式為主導的實現晚期肝癌轉化降期行手術切除的病例，以及部分研究[20-21]報道了以MDT形式實現肝癌合并門靜脈癌栓的轉化治療。隨著國內學者陸續制定出的相關專家共識[22-24]以指導臨床規范開展晚期肝癌的MDT診療工作，相信不久的將來國內會有更多大樣本的研究報道。
綜上，通過MDT形式的討論能夠為不可切除或初始切除高風險肝癌患者制定更為個體化的治療方案，提高晚期肝癌的降期轉化率及可切除率，在晚期肝癌的診治中具有重要價值。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：趙欣、高峰畏和高本見負責臨床資料收集及論文撰寫；雷澤華、謝青云、王滔和范華參與 MDT討論；高峰畏、蔣康怡和謝青云參與患者診治；雷澤華及高峰畏負責審校論文。
倫理聲明：本研究通過了樂山市人民醫院倫理委員會的審批，批文編號：樂市醫院倫委［2022］13號。
