引用本文： 張海明, 魏林, 曲偉, 曾志貴, 孫麗瑩, 劉穎, 朱志軍. 肝臟移植術中復雜門靜脈血栓受者的 “多對一”吻合研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(7): 845-849. doi: 10.7507/1007-9424.202204005 復制
對于臨床中常規技術手段無法處理的復雜性門靜脈血栓患者，在肝移植術中如何重建供體肝臟門靜脈成為肝臟移植醫生必須面對的難題，筆者團隊就此提出了“多對一”的吻合方式，即將受體的多支門靜脈系統的靜脈與供肝門靜脈同時吻合，或者將受體門靜脈系統的靜脈和左腎或下腔靜脈連接到供肝門靜脈，該方法在保證供肝血流量的同時，盡可能增加門靜脈系統血液的生理回流量，減少術后門靜脈高壓風險，避免肝性腦病再次出現。然而用于吻合的一些血管其血流速度偏低，吻合后血流是否能夠長期保持通暢成為關鍵問題。本研究回顧分析了近期完成的5例“多對一”吻合受者，觀察其術后恢復和門靜脈血流通暢情況，以確定該方法的可靠性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集首都醫科大學附屬北京友誼醫院2019年11月至2021年10月期間完成的門靜脈“多對一”吻合的肝臟移植患者。
1.2 方法
肝臟移植過程中門靜脈吻合方式的示意圖見圖1a～1e。① 將受體門靜脈主干取栓后與供肝門靜脈吻合，再將受體曲張的胃冠狀靜脈與供肝門靜脈主干端側吻合；② 將供體門靜脈主干與受體左腎靜脈行端端吻合，再將受體膽總管旁曲張靜脈通過供體來源的髂總靜脈搭橋至供肝門靜脈側壁行端側吻合；③ 將供體門靜脈主干與受體下腔靜脈肝下段（腎靜脈上方）端側吻合，再將受體膽總管旁曲張靜脈與供體側門靜脈主干側壁行端側吻合；④ 利用冰箱保存的尸體來源的髂血管分叉作為間置血管，將供肝門靜脈通過Y形間置血管分別與受體左腎靜脈和曲張的膽總管旁靜脈端端吻合；⑤ 利用供體來源的髂血管作為間置血管，將供肝門靜脈通過間置血管與受體左腎靜脈行端端吻合，再通過另一間置血管將受體曲張的胃冠狀靜脈與重建的門靜脈主干行端側吻合。肝臟移植術后患者采用他克莫司、霉酚酸類藥物和甲潑尼龍琥珀酸鈉聯合行免疫抑制治療。手術后1～7 d內采用靜脈低分子肝素泵入，維持活化部分促凝血酶原時間在正常值上限的1.5～2.0倍水平，胃腸功能恢復后重疊使用華法林鈉片抗凝治療，待凝血酶原時間延長至正常值1.5倍以上水平時停用肝素。繼續抗凝治療3～6個月。
圖1
示患者肝移植術中門靜脈吻合示意圖、術前CT及術后CT檢查結果
a～e：分別對應病例1～5的門靜脈吻合示意圖。f～j：分別對應病例1～5術前冠狀面最大信號投影影像。k～t：分別對應病例1（術后20 d，k、p）、病例2（術后15 d，l、q）、病例3（術后347 d，m、r）、病例4（術后16 d，n、s）、病例5（術后41 d，o、t）的橫斷面（k～o）和冠狀面（p～t）最大信號投影重建影像，圖中黃色箭頭為受體側曲張靜脈或門靜脈吻合口，紅色箭頭為受體側左腎靜脈或下腔靜脈吻合口
2 結果
2.1 患者的基本情況及手術相關情況
本次收集到5例門靜脈“多對一”吻合肝臟移植患者，術前CT檢查冠狀面最大信號投影重建影像見圖1f～1j。具體臨床資料見表1，從表1可見，有4例成人、1例兒童。5例患者術前均診斷為肝硬化失代償期，病例1移植前存在Yerdel 3級門靜脈血栓，其余4例受體均為Yerdel 4級門靜脈血栓。3例成人受體接受尸體供肝全肝移植，1例成人受體接受劈離后的肝右三葉移植，1例兒童受體接受活體捐獻包含肝中靜脈（middle hepatic vein，MHV）的左半肝移植。無肝期35～166 min，移植肝重量與受體體重比（graft recipient weight ratio，GRWR）為1.18%～2.55%，手術時間7.3～13.0 h，失血量0.5～1.8 L，門靜脈吻合方式中有 3 例采用膽總管旁靜脈分別聯合左腎靜脈、下腔靜脈或左腎靜脈與供肝門靜脈重建；有 2 例采用胃冠狀靜脈分別聯合門靜脈主干或左腎靜脈與供肝門靜脈重建。
表1
患者的一般資料及手術相關情況
2.2 患者的術后情況
5例患者術后通過強化CT確認肝臟及吻合口血流情況（圖1k～1t），此后于肝臟移植門診堅持隨訪，隨訪時間162～865 d（表2）。病例2術后15 d時強化CT檢查提示膽總管旁曲張靜脈內血栓形成，該支靜脈至門靜脈吻合口處全程血栓，腎靜脈與門靜脈吻合口通暢，此后超聲復查血流穩定，肝臟功能正常；病例3肝臟移植術后超聲復查1～4個月血流無異常，第5個月時超聲發現肝臟S3、S8分支血栓形成，此后超聲復查無明顯改變，患者肝臟功能穩定；病例5肝臟移植術后第1～5天血流正常，第6天時腎靜脈與門靜脈吻合口轉變為離肝血流，該情況一直持續到末次隨訪，患者的供肝血流和功能穩定；病例1和病例4的超聲監測未見明顯異常，肝臟功能穩定（表2）。5例患者術后均未出現門靜脈高壓的表現和并發癥。
表2
隨訪及末次超聲和生化結果
3 討論
肝臟移植是終末期肝臟疾病的最有效治療手段，但由于供體不足、醫療費用高、需要長期免疫抑制治療等因素常被作為其他治療無效時的最終選擇[1]。對于門靜脈高壓患者，雖然存在嚴重的肝臟疾病，但通過選擇非特異性β受體阻滯劑、消化內鏡下套扎、硬化劑、組織膠栓塞、經頸靜脈肝內門體分流術、門體分流等治療手段[2-4]控制消化道出血可以在一定階段實現病情穩定及減少消化道出血的風險，但大多數不能有效改善門靜脈的血流速度，并且隨著疾病進展門靜脈栓塞風險會累積增加，然而門靜脈高壓患者的死亡風險卻不會在短期內顯著增加[5]，于是此部分患者在情況相對平穩的狀態下可能選擇肝臟移植治療，但門靜脈血栓的出現會嚴重影響后期的肝臟移植治療選擇[6]，并且這部分肝臟移植等待患者也不會因為血栓問題而優先獲得供肝，因而其出現復雜性門靜脈血栓的比例會增加，即出現血栓累及腸系膜上靜脈的Yerdel 3～4級[7]血栓。對于存在Yerdel 3級的門靜脈血栓患者，仍可能通過取栓或腸系膜上靜脈搭橋進行門靜脈重建，此時門靜脈重建后仍接近生理解剖結構[8]；對于存在Yerdel 4級的門靜脈血栓患者，血栓累及腸系膜上靜脈的遠端，難以恢復門靜脈的解剖結構，此時尚可能利用粗大的曲張靜脈進行吻合[9]。但需要注意到，對于有Yerdel 3～4級血栓背景者實施門靜脈重建時可能存在受體側門靜脈血流量不足的情況，此時可能需要利用受體左腎靜脈或下腔靜脈與供肝門靜脈吻合[10-11]。當門靜脈與左腎靜脈或下腔靜脈間存在巨大分流時，門靜脈血液大部分進入下腔靜脈，采用這兩種吻合方式可使門靜脈系統分流到下腔靜脈系統的血液再次進入供肝[12]。然而實際工作中，雖然門靜脈殘存的屬支和曲張靜脈仍存在一定的血流，但血流量不足以維持肝臟功能，此時門靜脈自發分流支向下腔靜脈系統分流量也可能并不大，外科醫生采用受體門靜脈或左腎靜脈或下腔靜脈進行吻合均不夠理想，而且由于門靜脈海綿狀改變后，血流分布復雜，門靜脈與下腔靜脈間的分流無法徹底明確，因此具體選擇哪種吻合方式沒有確切的依據。因此，在復雜門靜脈血栓背景下，如何重建供體肝臟門靜脈成為肝臟移植醫生必須面對的難題。此時采用“多對一”的吻合，利用“1+1”的方式增加供肝門靜脈血流和受體門靜脈系統血液回流可能成為一種新的解決方式。
門靜脈血流量不足是復雜性門靜脈血栓患者肝移植后早期預后不佳的主要問題。盡管利用門靜脈系統中常見的曲張靜脈可以進行門靜脈重建[13]，但這些血管的血流穩定性無法準確判定，因此門靜脈重建后血流量不足或再次出現血栓常導致肝臟移植失敗[14-15]。即使Yerdel 3級血栓患者，門靜脈取血栓后也可能由于門靜脈屬支血栓殘存或分流血管的影響，門靜脈血流仍不夠理想，因此“多對一”的吻合也適用于此種情況。在本研究中病例1的門靜脈重建過程中即存在此問題，當門靜脈重建完成后嘗試血流開放時，超聲提示門靜脈血流量不足，對此，為了進一步增加門靜脈血流量，筆者團隊將十二指腸韌帶中的曲張靜脈與門靜脈端側吻合，一方面增加入肝血流，另一方面也減少分流，取得了良好的效果，原門靜脈主干和粗大的曲張靜脈的血流均通暢，提示在門靜脈栓塞后，門靜脈系統血流分布發生調整，門靜脈主干血流大量進入曲張靜脈，在無法實現門靜脈主干和屬支血栓徹底清除的背景下，單純阻斷曲張靜脈常不能完全恢復門靜脈主干血流量，此時“多對一”的吻合是短期內重建門靜脈血流的最好方法；該病例的“多對一”吻合并非計劃性手術，因而導致門靜脈阻斷時間相對延長，盡管未對患者恢復造成影響，但計劃性的“多對一”吻合無疑更為安全可靠。
存在較大的脾腎分流支時，門靜脈血流進入左腎靜脈，采用左腎靜脈與供肝門靜脈進行重建可以達到接近生理性吻合的效果[12]，此時門靜脈系統血流進入供肝的比例依賴于脾腎分流的血流量。如果患者通過胃冠狀靜脈向上腔靜脈的分流同時存在，則可能大幅度減少門靜脈血流進入肝臟的比例；同樣由于門靜脈系統內廣泛血栓形成，曲張靜脈的起源和交通情況難以判定，單純性結扎胃冠狀靜脈可能不會完全阻斷該途徑的分流，也可能進一步阻斷殘存的腸道血液回流途徑，帶來不利影響；而且脾腎分流量也受到分流途徑中限流部位的直徑影響，即使阻斷其他分流途徑也難以達到增加分流量的效果。因此，將胃十二指腸內曲張靜脈與左腎靜脈同時與供肝門靜脈吻合，無疑可以避免上述問題，使更多的引流門靜脈系統血流進入供肝。本研究中的病例2、4和5均采用了這種吻合方式，患者術后遠期均可獲得穩定的供肝門靜脈血流，其中病例2術后早期曲張靜脈完全栓塞，這可能是由于曲張靜脈血流量過少，而脾腎分流引流了絕大多數門靜脈血液；病例5則出現了相反的結果，由于左腎靜脈與椎旁靜脈的交通，曲張靜脈成為主要的移植肝供血來源；病例4的供肝則穩定接受曲張靜脈和左腎靜脈的血流。病例2、4和5這3個病例代表了3種可以預測的結局，然而在吻合前仍難以判定哪種情況可能出現。因此，在多個潛在吻合靜脈血流變化無法預測時，選擇“多對一”的吻合成為較為安全的解決方案，即使受體側的一個吻合血管存在供血問題，另一支血管在經歷肝臟移植后的血流分布調整后，向肝血流反而更加穩定。
將下腔靜脈系統的血流引入供肝雖然可以恢復功能，但門靜脈系統的壓力持續偏高，消化道出血、胃腸道功能不良和肝性腦病問題依然存在。近期有文獻[16]報道，非生理性門靜脈重建的預后并不理想，因此將殘存的曲張靜脈和下腔靜脈共同連接到供體門靜脈，可更有效地將門靜脈血流引入供肝。病例3因既往行脾臟切除，導致脾靜脈殘端栓塞，沒有形成脾腎分流，此時門靜脈與下腔靜脈之間不存在有效的分流途徑，采用“多對一”的吻合方式成為唯一可能保障門靜脈生理回流的方法，從移植后隨訪的結果可以發現，該病例后期門靜脈分支的血栓可能與血小板增加和門靜脈系統脫落的血栓有關，因此對待脾切除的病例采取系統性的抗凝治療非常重要。
綜上，通過“多對一”吻合門靜脈重建可以較為充分地引流門靜脈系統血液回流并增加供肝門靜脈血流量。盡管復雜門靜脈血栓患者的門靜脈血流動力學變化復雜[17]，通過復雜的吻合方式處理門靜脈血栓可能導致門靜脈血栓風險進一步增加，但“多對一”吻合后門靜脈血流存在多個來源。從本研究有限病例的結果看，在肝臟移植后的門靜脈血流分布調整后，最終可保持門靜脈供血的穩定。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究中全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張海明負責本文的研究設計、倫理材料申報、數據收集分析、文章撰寫；魏林、曲偉、曾志貴分別作為外科醫師參與本組病例的手術，依據外科技術貢獻進行排序；孫麗瑩、劉穎作為ICU和移植內科醫師負責本文病例的圍手術期管理和后期隨訪工作，依據對醫療決策的貢獻進行排序；朱志軍是肝移植術中門靜脈“多對一”吻合方式的提出者并作為最終決策者負責全部病例的手術和術后管理，同時也是支撐課題的負責人。
倫理聲明：本研究通過了首都醫科大學附屬北京友誼醫院生命倫理委員會倫理審查批準（批文編號：2022-P2-118-01）。
對于臨床中常規技術手段無法處理的復雜性門靜脈血栓患者，在肝移植術中如何重建供體肝臟門靜脈成為肝臟移植醫生必須面對的難題，筆者團隊就此提出了“多對一”的吻合方式，即將受體的多支門靜脈系統的靜脈與供肝門靜脈同時吻合，或者將受體門靜脈系統的靜脈和左腎或下腔靜脈連接到供肝門靜脈，該方法在保證供肝血流量的同時，盡可能增加門靜脈系統血液的生理回流量，減少術后門靜脈高壓風險，避免肝性腦病再次出現。然而用于吻合的一些血管其血流速度偏低，吻合后血流是否能夠長期保持通暢成為關鍵問題。本研究回顧分析了近期完成的5例“多對一”吻合受者，觀察其術后恢復和門靜脈血流通暢情況，以確定該方法的可靠性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集首都醫科大學附屬北京友誼醫院2019年11月至2021年10月期間完成的門靜脈“多對一”吻合的肝臟移植患者。
1.2 方法
肝臟移植過程中門靜脈吻合方式的示意圖見圖1a～1e。① 將受體門靜脈主干取栓后與供肝門靜脈吻合，再將受體曲張的胃冠狀靜脈與供肝門靜脈主干端側吻合；② 將供體門靜脈主干與受體左腎靜脈行端端吻合，再將受體膽總管旁曲張靜脈通過供體來源的髂總靜脈搭橋至供肝門靜脈側壁行端側吻合；③ 將供體門靜脈主干與受體下腔靜脈肝下段（腎靜脈上方）端側吻合，再將受體膽總管旁曲張靜脈與供體側門靜脈主干側壁行端側吻合；④ 利用冰箱保存的尸體來源的髂血管分叉作為間置血管，將供肝門靜脈通過Y形間置血管分別與受體左腎靜脈和曲張的膽總管旁靜脈端端吻合；⑤ 利用供體來源的髂血管作為間置血管，將供肝門靜脈通過間置血管與受體左腎靜脈行端端吻合，再通過另一間置血管將受體曲張的胃冠狀靜脈與重建的門靜脈主干行端側吻合。肝臟移植術后患者采用他克莫司、霉酚酸類藥物和甲潑尼龍琥珀酸鈉聯合行免疫抑制治療。手術后1～7 d內采用靜脈低分子肝素泵入，維持活化部分促凝血酶原時間在正常值上限的1.5～2.0倍水平，胃腸功能恢復后重疊使用華法林鈉片抗凝治療，待凝血酶原時間延長至正常值1.5倍以上水平時停用肝素。繼續抗凝治療3～6個月。
圖1
示患者肝移植術中門靜脈吻合示意圖、術前CT及術后CT檢查結果
a～e：分別對應病例1～5的門靜脈吻合示意圖。f～j：分別對應病例1～5術前冠狀面最大信號投影影像。k～t：分別對應病例1（術后20 d，k、p）、病例2（術后15 d，l、q）、病例3（術后347 d，m、r）、病例4（術后16 d，n、s）、病例5（術后41 d，o、t）的橫斷面（k～o）和冠狀面（p～t）最大信號投影重建影像，圖中黃色箭頭為受體側曲張靜脈或門靜脈吻合口，紅色箭頭為受體側左腎靜脈或下腔靜脈吻合口
2 結果
2.1 患者的基本情況及手術相關情況
本次收集到5例門靜脈“多對一”吻合肝臟移植患者，術前CT檢查冠狀面最大信號投影重建影像見圖1f～1j。具體臨床資料見表1，從表1可見，有4例成人、1例兒童。5例患者術前均診斷為肝硬化失代償期，病例1移植前存在Yerdel 3級門靜脈血栓，其余4例受體均為Yerdel 4級門靜脈血栓。3例成人受體接受尸體供肝全肝移植，1例成人受體接受劈離后的肝右三葉移植，1例兒童受體接受活體捐獻包含肝中靜脈（middle hepatic vein，MHV）的左半肝移植。無肝期35～166 min，移植肝重量與受體體重比（graft recipient weight ratio，GRWR）為1.18%～2.55%，手術時間7.3～13.0 h，失血量0.5～1.8 L，門靜脈吻合方式中有 3 例采用膽總管旁靜脈分別聯合左腎靜脈、下腔靜脈或左腎靜脈與供肝門靜脈重建；有 2 例采用胃冠狀靜脈分別聯合門靜脈主干或左腎靜脈與供肝門靜脈重建。
表1
患者的一般資料及手術相關情況
2.2 患者的術后情況
5例患者術后通過強化CT確認肝臟及吻合口血流情況（圖1k～1t），此后于肝臟移植門診堅持隨訪，隨訪時間162～865 d（表2）。病例2術后15 d時強化CT檢查提示膽總管旁曲張靜脈內血栓形成，該支靜脈至門靜脈吻合口處全程血栓，腎靜脈與門靜脈吻合口通暢，此后超聲復查血流穩定，肝臟功能正常；病例3肝臟移植術后超聲復查1～4個月血流無異常，第5個月時超聲發現肝臟S3、S8分支血栓形成，此后超聲復查無明顯改變，患者肝臟功能穩定；病例5肝臟移植術后第1～5天血流正常，第6天時腎靜脈與門靜脈吻合口轉變為離肝血流，該情況一直持續到末次隨訪，患者的供肝血流和功能穩定；病例1和病例4的超聲監測未見明顯異常，肝臟功能穩定（表2）。5例患者術后均未出現門靜脈高壓的表現和并發癥。
表2
隨訪及末次超聲和生化結果
3 討論
肝臟移植是終末期肝臟疾病的最有效治療手段，但由于供體不足、醫療費用高、需要長期免疫抑制治療等因素常被作為其他治療無效時的最終選擇[1]。對于門靜脈高壓患者，雖然存在嚴重的肝臟疾病，但通過選擇非特異性β受體阻滯劑、消化內鏡下套扎、硬化劑、組織膠栓塞、經頸靜脈肝內門體分流術、門體分流等治療手段[2-4]控制消化道出血可以在一定階段實現病情穩定及減少消化道出血的風險，但大多數不能有效改善門靜脈的血流速度，并且隨著疾病進展門靜脈栓塞風險會累積增加，然而門靜脈高壓患者的死亡風險卻不會在短期內顯著增加[5]，于是此部分患者在情況相對平穩的狀態下可能選擇肝臟移植治療，但門靜脈血栓的出現會嚴重影響后期的肝臟移植治療選擇[6]，并且這部分肝臟移植等待患者也不會因為血栓問題而優先獲得供肝，因而其出現復雜性門靜脈血栓的比例會增加，即出現血栓累及腸系膜上靜脈的Yerdel 3～4級[7]血栓。對于存在Yerdel 3級的門靜脈血栓患者，仍可能通過取栓或腸系膜上靜脈搭橋進行門靜脈重建，此時門靜脈重建后仍接近生理解剖結構[8]；對于存在Yerdel 4級的門靜脈血栓患者，血栓累及腸系膜上靜脈的遠端，難以恢復門靜脈的解剖結構，此時尚可能利用粗大的曲張靜脈進行吻合[9]。但需要注意到，對于有Yerdel 3～4級血栓背景者實施門靜脈重建時可能存在受體側門靜脈血流量不足的情況，此時可能需要利用受體左腎靜脈或下腔靜脈與供肝門靜脈吻合[10-11]。當門靜脈與左腎靜脈或下腔靜脈間存在巨大分流時，門靜脈血液大部分進入下腔靜脈，采用這兩種吻合方式可使門靜脈系統分流到下腔靜脈系統的血液再次進入供肝[12]。然而實際工作中，雖然門靜脈殘存的屬支和曲張靜脈仍存在一定的血流，但血流量不足以維持肝臟功能，此時門靜脈自發分流支向下腔靜脈系統分流量也可能并不大，外科醫生采用受體門靜脈或左腎靜脈或下腔靜脈進行吻合均不夠理想，而且由于門靜脈海綿狀改變后，血流分布復雜，門靜脈與下腔靜脈間的分流無法徹底明確，因此具體選擇哪種吻合方式沒有確切的依據。因此，在復雜門靜脈血栓背景下，如何重建供體肝臟門靜脈成為肝臟移植醫生必須面對的難題。此時采用“多對一”的吻合，利用“1+1”的方式增加供肝門靜脈血流和受體門靜脈系統血液回流可能成為一種新的解決方式。
門靜脈血流量不足是復雜性門靜脈血栓患者肝移植后早期預后不佳的主要問題。盡管利用門靜脈系統中常見的曲張靜脈可以進行門靜脈重建[13]，但這些血管的血流穩定性無法準確判定，因此門靜脈重建后血流量不足或再次出現血栓常導致肝臟移植失敗[14-15]。即使Yerdel 3級血栓患者，門靜脈取血栓后也可能由于門靜脈屬支血栓殘存或分流血管的影響，門靜脈血流仍不夠理想，因此“多對一”的吻合也適用于此種情況。在本研究中病例1的門靜脈重建過程中即存在此問題，當門靜脈重建完成后嘗試血流開放時，超聲提示門靜脈血流量不足，對此，為了進一步增加門靜脈血流量，筆者團隊將十二指腸韌帶中的曲張靜脈與門靜脈端側吻合，一方面增加入肝血流，另一方面也減少分流，取得了良好的效果，原門靜脈主干和粗大的曲張靜脈的血流均通暢，提示在門靜脈栓塞后，門靜脈系統血流分布發生調整，門靜脈主干血流大量進入曲張靜脈，在無法實現門靜脈主干和屬支血栓徹底清除的背景下，單純阻斷曲張靜脈常不能完全恢復門靜脈主干血流量，此時“多對一”的吻合是短期內重建門靜脈血流的最好方法；該病例的“多對一”吻合并非計劃性手術，因而導致門靜脈阻斷時間相對延長，盡管未對患者恢復造成影響，但計劃性的“多對一”吻合無疑更為安全可靠。
存在較大的脾腎分流支時，門靜脈血流進入左腎靜脈，采用左腎靜脈與供肝門靜脈進行重建可以達到接近生理性吻合的效果[12]，此時門靜脈系統血流進入供肝的比例依賴于脾腎分流的血流量。如果患者通過胃冠狀靜脈向上腔靜脈的分流同時存在，則可能大幅度減少門靜脈血流進入肝臟的比例；同樣由于門靜脈系統內廣泛血栓形成，曲張靜脈的起源和交通情況難以判定，單純性結扎胃冠狀靜脈可能不會完全阻斷該途徑的分流，也可能進一步阻斷殘存的腸道血液回流途徑，帶來不利影響；而且脾腎分流量也受到分流途徑中限流部位的直徑影響，即使阻斷其他分流途徑也難以達到增加分流量的效果。因此，將胃十二指腸內曲張靜脈與左腎靜脈同時與供肝門靜脈吻合，無疑可以避免上述問題，使更多的引流門靜脈系統血流進入供肝。本研究中的病例2、4和5均采用了這種吻合方式，患者術后遠期均可獲得穩定的供肝門靜脈血流，其中病例2術后早期曲張靜脈完全栓塞，這可能是由于曲張靜脈血流量過少，而脾腎分流引流了絕大多數門靜脈血液；病例5則出現了相反的結果，由于左腎靜脈與椎旁靜脈的交通，曲張靜脈成為主要的移植肝供血來源；病例4的供肝則穩定接受曲張靜脈和左腎靜脈的血流。病例2、4和5這3個病例代表了3種可以預測的結局，然而在吻合前仍難以判定哪種情況可能出現。因此，在多個潛在吻合靜脈血流變化無法預測時，選擇“多對一”的吻合成為較為安全的解決方案，即使受體側的一個吻合血管存在供血問題，另一支血管在經歷肝臟移植后的血流分布調整后，向肝血流反而更加穩定。
將下腔靜脈系統的血流引入供肝雖然可以恢復功能，但門靜脈系統的壓力持續偏高，消化道出血、胃腸道功能不良和肝性腦病問題依然存在。近期有文獻[16]報道，非生理性門靜脈重建的預后并不理想，因此將殘存的曲張靜脈和下腔靜脈共同連接到供體門靜脈，可更有效地將門靜脈血流引入供肝。病例3因既往行脾臟切除，導致脾靜脈殘端栓塞，沒有形成脾腎分流，此時門靜脈與下腔靜脈之間不存在有效的分流途徑，采用“多對一”的吻合方式成為唯一可能保障門靜脈生理回流的方法，從移植后隨訪的結果可以發現，該病例后期門靜脈分支的血栓可能與血小板增加和門靜脈系統脫落的血栓有關，因此對待脾切除的病例采取系統性的抗凝治療非常重要。
綜上，通過“多對一”吻合門靜脈重建可以較為充分地引流門靜脈系統血液回流并增加供肝門靜脈血流量。盡管復雜門靜脈血栓患者的門靜脈血流動力學變化復雜[17]，通過復雜的吻合方式處理門靜脈血栓可能導致門靜脈血栓風險進一步增加，但“多對一”吻合后門靜脈血流存在多個來源。從本研究有限病例的結果看，在肝臟移植后的門靜脈血流分布調整后，最終可保持門靜脈供血的穩定。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究中全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們無相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張海明負責本文的研究設計、倫理材料申報、數據收集分析、文章撰寫；魏林、曲偉、曾志貴分別作為外科醫師參與本組病例的手術，依據外科技術貢獻進行排序；孫麗瑩、劉穎作為ICU和移植內科醫師負責本文病例的圍手術期管理和后期隨訪工作，依據對醫療決策的貢獻進行排序；朱志軍是肝移植術中門靜脈“多對一”吻合方式的提出者并作為最終決策者負責全部病例的手術和術后管理，同時也是支撐課題的負責人。
倫理聲明：本研究通過了首都醫科大學附屬北京友誼醫院生命倫理委員會倫理審查批準（批文編號：2022-P2-118-01）。
