門靜脈血流對移植肝臟發揮正常功能至關重要，筆者回顧了不同分級門靜脈血栓肝臟移植術中的處置方法。Yerdel 1~3級門靜脈血栓患者，肝臟移植后的預后接近于無門靜脈血栓患者。Yerdel 4級門靜脈血栓患者，可通過供肝門靜脈與受者曲張靜脈吻合、左腎靜脈吻合或門腔靜脈半轉位術實現門靜脈重建；在自發形成的門腔靜脈系統間分流的近心側進行吻合，可將分流的血液再次引導進入供肝，此是Yerdel 4級門靜脈血栓處置的要點。通過遠端脾靜脈或腸系膜靜脈建立人工分流以及“多對一”的吻合均是增加門靜脈血流進入供肝的有效嘗試。門靜脈系統更嚴重的彌漫性血栓患者，可考慮選擇多臟器（包括肝、小腸）聯合移植。盡管目前復雜門靜脈血栓患者的肝臟移植案例不斷增加，但其預后的判定仍有待病例數量的進一步累積。
引用本文： 朱志軍. 肝臟移植中門靜脈血栓的分級與處理. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(7): 841-844. doi: 10.7507/1007-9424.202204001 復制
充足的門靜脈血流是保證移植肝臟功能正常的關鍵因素，一方面，肝臟低灌注導致移植肝臟無法發揮正常功能，出現肝功能不良表現；另一方面，門靜脈血流量下降也會成為門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）的高危因素。因此，肝臟移植等待患者存在的嚴重門靜脈狹窄、畸形和血栓形成都可能導致肝臟移植的失敗，曾經被作為肝臟移植禁忌證[1]。PVT是肝硬化患者較為常見的并發癥，在肝臟移植等待患者中有5%～26%的患者存在不同程度的PVT[2]。簡單地將嚴重的PVT歸入肝臟移植禁忌證無疑會使很多患者喪失肝臟移植的機會。雖然移植前一定程度的PVT對疾病進展和死亡風險并無嚴重影響[3]，但可以嚴重影響肝臟移植后的預后[4]。因此，從整體治療策略上，肝臟移植的適應證也可能需要適當前移，即對可能出現復雜PVT的患者需要更早期選擇肝臟移植手術。然而在實際工作中，由于門靜脈高壓治療方式的不斷進展，肝臟移植在多數情況下成為了前期治療不適用或無效時的選擇[5]，而且供肝的緊張也使得患者的等待時間延長，于是存在PVT的肝臟移植等待患者會不斷出現。因此，對肝臟移植等待患者依據PVT對肝臟移植手術的影響而進行血栓分級并確定針對性處置方法無疑是肝臟移植醫生需要面對的一項重要工作。
1 PVT分級
近期有研究者[6]將PVT分級進行了系統總結，列舉了9種PVT分級方式，分別是1991年的Stieber[7]、1992年的Nonami[8]、1996年的Gayowski[9]、2000年的Yerdel[10]、2000年的Jamieson[11]、2005年的Charco[12]、2006年的Bauer[13]、2014年的Ma[14]、2016年的Sarin[15]，其中Jamieson、Charco和Yerdel的PVT分級更適合用于肝臟移植吻合難度的判定（表1），對三者比較可以發現，Yerdel分級沒有依據門靜脈系統側支形成情況對廣泛的PVT進行進一步分類，而是將廣泛的PVT均歸為4級血栓；Jamieson和Charco分級雖然依據曲張靜脈的條件實施了分級，然而肝臟移植手術中如何利用側支進行吻合卻沒有定論，門靜脈主干閉塞后，側支的血流量是否充足、血管條件是否便于吻合仍需根據具體情況判定，不能完全依賴分級進行判定，因而Yerdel分級得到了更加廣泛地應用。
表1
3種常用PVT的分級
2 PVT的處理
2.1 非復雜性PVT的處理
肝臟移植過程中，如果能夠通過取栓、血栓切除等方法保障受體側門靜脈的相對通暢，移植肝臟門靜脈仍可進行端端吻合重建[3]，此時PVT對肝臟移植手術的難度和預后影響相對較小，術后持續進行超聲血流監測和抗血栓治療可能會獲得較為滿意的效果。對于Jamieson 1～2級或Yerdel 1～3級血栓，可通過門靜脈取栓、血栓段切除、搭橋等較為常規的方法處置[11]，因此被稱為非復雜性PVT[6]。隨著相關臨床經驗的不斷積累，非復雜性PVT患者的預后較為滿意。有研究[16]報道，2000年以后，PVT患者接受肝臟移植的預后與無PVT患者接受肝臟移植的預后相似，在該研究中列舉的PVT處置方式幾乎均為上述提及的較為常規的處置方式，因此可以認為，非復雜性PVT患者的肝臟移植預后已經非常接近于無PVT患者的肝臟移植預后。
筆者認為，保證充足的門靜脈血流量是所有吻合方式的最終目標。處理非復雜性PVT時應采用多種方法驗證門靜脈血流量，包括門靜脈測壓、直視下觀察門靜脈殘端出血速度以及吻合后實時超聲血流監測。當門靜脈血流量充足時，附壁的PVT也可不行特殊處理；對于影響門靜脈血流的Yerdel 1～2級血栓可以在取栓或血栓段門靜脈切除后再次評估門靜脈血流量；Yerdel 3級血栓可以采用腸系膜上靜脈和脾靜脈搭橋重建門靜脈，其中單純依賴腸系膜上靜脈的重建可能導致血流量不足的風險增加。門靜脈重建的同時不能忽略對門腔靜脈系統間分流支的處理，減少分流可以進一步增加門靜脈主干的血流量。處理分流的過程中，有時可以遇到匯入左腎靜脈的巨大分流支，此時如果門靜脈血流量不足也可通過切斷左腎靜脈阻斷分流，左腎靜脈的回流血液逆向進入門靜脈系統可以增加門靜脈血流量。PVT段切除后的吻合和血管搭橋均需要額外的血管移植物，尸體供肝植入時供體來源的髂血管成為理想的血管移植物；活體肝臟移植中受者自體卵巢靜脈、腸系膜下靜脈、大隱靜脈、頸內靜脈、頸外靜脈和髂外靜脈可以作為自體血管移植物的來源；此外，切除病肝的肝內門靜脈、肝靜脈和擴張的臍靜脈也曾被筆者利用作為血管移植物。在血管移植物的選擇上，自體或與供肝同一供者的血管優于冷保存的異體血管，人造血管通常是最后的選擇，其安全性仍有待提高。
2.2 復雜性PVT的處理
常規技術手段無法處理的復雜性PVT成為困擾肝臟移植醫生的終極問題。對于Jamieson和Charco分級3、4級血栓及Yerdel分級4級血栓會對肝臟移植后的預后產生重要影響[17]。目前肝臟移植術中對于廣泛PVT的具體處置方法仍未形成共識。既往研究提出了很多切實可行的方法，但具體應用背景和操作要點仍需摸索。移植肝臟門靜脈與曲張靜脈吻合仍屬“生理性門靜脈重建”，可較為有效地降低門靜脈系統壓力，適用于存在血流量較大的曲張靜脈情況；而將門靜脈以外的血流引入供體肝臟的吻合稱為“非生理性門靜脈重建”，包括門腔靜脈半轉位、腎靜脈-門靜脈吻合和門靜脈動脈化。
2.2.1 利用曲張靜脈進行門靜脈重建
根據筆者的經驗，曲張靜脈的形態常不規則，需要選擇形態和血管條件適合吻合的部位。曲張靜脈減壓后是否能夠形成穩定的血流也是需要探索的重要問題。門靜脈主干完全閉塞后，粗大的胃左靜脈和膽總管旁曲張靜脈常是門靜脈血液的主要分流方向，有研究[18]報道此二者存在曲張的情況占23%～94%，因此常用于復雜PVT患者的門靜脈重建；此外，右上結腸靜脈、回結腸靜脈、胃網膜靜脈、中結腸靜脈等曲張相對少見，也可能用于吻合。為了保障曲張靜脈的血流穩定性，需要仔細處理與曲張靜脈存在關聯的靜脈，減少吻合口周圍的競爭性分流。然而門靜脈閉塞后，周圍海綿樣變的血管成不規則的囊狀擴展，表面菲薄，判斷其走行和徹底阻斷都存在一定困難。當供體門靜脈與曲張靜脈吻合時，其血流來源和周圍分流支不夠明確時難以保持門靜脈血流的持續穩定性。據文獻[19-20]報道，因終末期肝病行肝臟移植的受者，術前20%～40%存在巨大的門體循環間的分流支。通過強化CT等影像方法預先判定吻合區域以外的巨大分流且在術中阻斷這些分流有助于提升門靜脈系統的整體壓力，對術后遠期門靜脈血流的穩定非常重要。
2.2.2 利用左腎靜脈進行門靜脈重建
對于Yerdel分級的4級PVT患者，如果不存在血流量穩定的曲張靜脈，則需要選擇非生理性門靜脈重建，包括Jamieson和Charco分級的4級PVT和部分Jamieson和Charco分級的3級PVT。門靜脈分流支匯入左腎靜脈是較為常見的自發分流，分流降低了門靜脈系統的壓力，導致潛在的曲張靜脈血流下降，不適合門靜脈重建，此時將供體門靜脈與受體左腎靜脈重建，原有的分流支將門靜脈系統中的血液繼續引入左腎靜脈，最終進入供體肝臟，實現了類似于生理性重建的效果。左腎回流的血液也補充了門靜脈血流的不足，因而可以實現供肝血流長期穩定。Sheil等[21]于1997年首次報道了左腎靜脈重建門靜脈方法。筆者分別于2004年[22]和2007年[23]報道了本團隊利用左腎靜脈重建門靜脈的經驗和方法。最近有研究[24]比較了16例采用左腎靜脈重建門靜脈受者與無PVT受者的5年預后情況，二者的5年移植物和患者生存率相似，而二者的腎臟功能指標沒有顯著差異。雖然利用左腎靜脈重建門靜脈的病例術后上消化道出血比例增加，但均為單次出血，不存在長期的門靜脈高壓。
2.2.3 其他門靜脈重建方式
當復雜性PVT患者存在自發腸系膜靜脈向髂靜脈分流或手術建立的門腔靜脈系統間分流時，門靜脈血流大量進入下腔靜脈，此時選擇門腔靜脈半轉位術重建門靜脈可使部分門靜脈系統的血液進入供體肝臟，但患者仍可能存在一定程度門靜脈高壓問題。門靜脈系統的血流不足而門腔靜脈系統間分流不明確時，為了增加門靜脈血液入肝，可人工建立脾腎分流，或將腸系膜下靜脈與生殖腺靜脈吻合，人工建立腸系膜向左腎靜脈的分流，再行左腎靜脈與供肝門靜脈吻合[25]。若遠端脾靜脈血流充足時，可利用遠端脾靜脈行門靜脈重建，甚至有異位肝臟移植的報道[26]。以上吻合僅可回流門靜脈系統中部分區域的血流。門靜脈系統中曲張靜脈或門靜脈殘端取栓后的血流量可能大于上述部位，但若與供肝門靜脈直接吻合血流仍不充足。針對以上情況，筆者團隊近年來采用“多對一”吻合的重建方式，即將門靜脈系統中靜脈（門靜脈殘端或曲張靜脈）和下腔靜脈系統中靜脈（左腎靜脈或下腔靜脈）同時與供體肝臟門靜脈重建，這樣在保證門靜脈血流量的同時降低了門靜脈系統的壓力。根據筆者經驗，“多對一”的門靜脈-門靜脈吻合口多數能保持通暢。對于一些病例，選擇貼近門靜脈主干的部位進行吻合可引流更多屬支的血液，當肝臟移植后門靜脈系統血流分布調整后，這些部位的入肝血流可保持穩定甚至有所增加。因此，在同等條件下，“多對一”吻合所用的門靜脈主干和與之直接相連的曲張靜脈其后期血流恢復可能優于遠端搭橋或分流支的血流量。
2.2.4 多臟器聯合移植
當復雜PVT患者門靜脈存在彌漫血栓、無法將門靜脈血流直接或間接引入供肝時，肝臟移植后門靜脈高壓難以消除，仍可能反復出現消化道出血、腸道功能不良、肝性腦病等嚴重并發癥，此時包括肝、小腸的多臟器聯合移植成為最終的選擇。在多臟器聯合移植的小隊列報道[27]中，患者3年實際生存率已經達到72%。然而多臟器移植的預后很可能受到團隊經驗和技術的影響，尚不能廣泛應用；此外，多臟器移植出現排斥反應、慢性腹瀉、移植物抗宿主病等并發癥的風險也增加，遠期預后仍有待明確。
綜上，隨著肝臟移植技術的進步和經驗的積累，PVT患者肝臟移植后的預后明顯改善。Yerdel 1～3級PVT患者，肝臟移植后的預后接近無PVT患者；Yerdel 4級PVT患者，門靜脈可以通過曲張靜脈、左腎靜脈和門腔靜脈半轉位術實現重建，且生理性重建的預后更具優勢。當門腔靜脈系統存在左腎靜脈以外的分流點時，可以選擇門腔靜脈半轉位術。當門靜脈系統內的靜脈血流均不理想、門腔靜脈系統間分流量較低時，通過遠端脾靜脈或腸系膜靜脈建立人工分流，再利用左腎靜脈重建也可以增加門靜脈血液回流。“多對一”的吻合可以通過多個血液來源增加門靜脈血流，選擇更加靠近門靜脈主干的吻合部位可能更有效地減少后期問題。門靜脈系統存在更嚴重的彌漫性血栓，肝臟移植后門靜脈系統壓力無法得到有效改善時，可考慮選擇多臟器（包括肝、小腸）聯合移植。盡管目前復雜PVT患者的肝臟移植案例不斷增加，但其預后的判定仍有待病例數量的進一步累積。
重要聲明
利益沖突聲明：作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，沒有相互競爭的利益。
充足的門靜脈血流是保證移植肝臟功能正常的關鍵因素，一方面，肝臟低灌注導致移植肝臟無法發揮正常功能，出現肝功能不良表現；另一方面，門靜脈血流量下降也會成為門靜脈血栓（portal vein thrombosis，PVT）的高危因素。因此，肝臟移植等待患者存在的嚴重門靜脈狹窄、畸形和血栓形成都可能導致肝臟移植的失敗，曾經被作為肝臟移植禁忌證[1]。PVT是肝硬化患者較為常見的并發癥，在肝臟移植等待患者中有5%～26%的患者存在不同程度的PVT[2]。簡單地將嚴重的PVT歸入肝臟移植禁忌證無疑會使很多患者喪失肝臟移植的機會。雖然移植前一定程度的PVT對疾病進展和死亡風險并無嚴重影響[3]，但可以嚴重影響肝臟移植后的預后[4]。因此，從整體治療策略上，肝臟移植的適應證也可能需要適當前移，即對可能出現復雜PVT的患者需要更早期選擇肝臟移植手術。然而在實際工作中，由于門靜脈高壓治療方式的不斷進展，肝臟移植在多數情況下成為了前期治療不適用或無效時的選擇[5]，而且供肝的緊張也使得患者的等待時間延長，于是存在PVT的肝臟移植等待患者會不斷出現。因此，對肝臟移植等待患者依據PVT對肝臟移植手術的影響而進行血栓分級并確定針對性處置方法無疑是肝臟移植醫生需要面對的一項重要工作。
1 PVT分級
近期有研究者[6]將PVT分級進行了系統總結，列舉了9種PVT分級方式，分別是1991年的Stieber[7]、1992年的Nonami[8]、1996年的Gayowski[9]、2000年的Yerdel[10]、2000年的Jamieson[11]、2005年的Charco[12]、2006年的Bauer[13]、2014年的Ma[14]、2016年的Sarin[15]，其中Jamieson、Charco和Yerdel的PVT分級更適合用于肝臟移植吻合難度的判定（表1），對三者比較可以發現，Yerdel分級沒有依據門靜脈系統側支形成情況對廣泛的PVT進行進一步分類，而是將廣泛的PVT均歸為4級血栓；Jamieson和Charco分級雖然依據曲張靜脈的條件實施了分級，然而肝臟移植手術中如何利用側支進行吻合卻沒有定論，門靜脈主干閉塞后，側支的血流量是否充足、血管條件是否便于吻合仍需根據具體情況判定，不能完全依賴分級進行判定，因而Yerdel分級得到了更加廣泛地應用。
表1
3種常用PVT的分級
2 PVT的處理
2.1 非復雜性PVT的處理
肝臟移植過程中，如果能夠通過取栓、血栓切除等方法保障受體側門靜脈的相對通暢，移植肝臟門靜脈仍可進行端端吻合重建[3]，此時PVT對肝臟移植手術的難度和預后影響相對較小，術后持續進行超聲血流監測和抗血栓治療可能會獲得較為滿意的效果。對于Jamieson 1～2級或Yerdel 1～3級血栓，可通過門靜脈取栓、血栓段切除、搭橋等較為常規的方法處置[11]，因此被稱為非復雜性PVT[6]。隨著相關臨床經驗的不斷積累，非復雜性PVT患者的預后較為滿意。有研究[16]報道，2000年以后，PVT患者接受肝臟移植的預后與無PVT患者接受肝臟移植的預后相似，在該研究中列舉的PVT處置方式幾乎均為上述提及的較為常規的處置方式，因此可以認為，非復雜性PVT患者的肝臟移植預后已經非常接近于無PVT患者的肝臟移植預后。
筆者認為，保證充足的門靜脈血流量是所有吻合方式的最終目標。處理非復雜性PVT時應采用多種方法驗證門靜脈血流量，包括門靜脈測壓、直視下觀察門靜脈殘端出血速度以及吻合后實時超聲血流監測。當門靜脈血流量充足時，附壁的PVT也可不行特殊處理；對于影響門靜脈血流的Yerdel 1～2級血栓可以在取栓或血栓段門靜脈切除后再次評估門靜脈血流量；Yerdel 3級血栓可以采用腸系膜上靜脈和脾靜脈搭橋重建門靜脈，其中單純依賴腸系膜上靜脈的重建可能導致血流量不足的風險增加。門靜脈重建的同時不能忽略對門腔靜脈系統間分流支的處理，減少分流可以進一步增加門靜脈主干的血流量。處理分流的過程中，有時可以遇到匯入左腎靜脈的巨大分流支，此時如果門靜脈血流量不足也可通過切斷左腎靜脈阻斷分流，左腎靜脈的回流血液逆向進入門靜脈系統可以增加門靜脈血流量。PVT段切除后的吻合和血管搭橋均需要額外的血管移植物，尸體供肝植入時供體來源的髂血管成為理想的血管移植物；活體肝臟移植中受者自體卵巢靜脈、腸系膜下靜脈、大隱靜脈、頸內靜脈、頸外靜脈和髂外靜脈可以作為自體血管移植物的來源；此外，切除病肝的肝內門靜脈、肝靜脈和擴張的臍靜脈也曾被筆者利用作為血管移植物。在血管移植物的選擇上，自體或與供肝同一供者的血管優于冷保存的異體血管，人造血管通常是最后的選擇，其安全性仍有待提高。
2.2 復雜性PVT的處理
常規技術手段無法處理的復雜性PVT成為困擾肝臟移植醫生的終極問題。對于Jamieson和Charco分級3、4級血栓及Yerdel分級4級血栓會對肝臟移植后的預后產生重要影響[17]。目前肝臟移植術中對于廣泛PVT的具體處置方法仍未形成共識。既往研究提出了很多切實可行的方法，但具體應用背景和操作要點仍需摸索。移植肝臟門靜脈與曲張靜脈吻合仍屬“生理性門靜脈重建”，可較為有效地降低門靜脈系統壓力，適用于存在血流量較大的曲張靜脈情況；而將門靜脈以外的血流引入供體肝臟的吻合稱為“非生理性門靜脈重建”，包括門腔靜脈半轉位、腎靜脈-門靜脈吻合和門靜脈動脈化。
2.2.1 利用曲張靜脈進行門靜脈重建
根據筆者的經驗，曲張靜脈的形態常不規則，需要選擇形態和血管條件適合吻合的部位。曲張靜脈減壓后是否能夠形成穩定的血流也是需要探索的重要問題。門靜脈主干完全閉塞后，粗大的胃左靜脈和膽總管旁曲張靜脈常是門靜脈血液的主要分流方向，有研究[18]報道此二者存在曲張的情況占23%～94%，因此常用于復雜PVT患者的門靜脈重建；此外，右上結腸靜脈、回結腸靜脈、胃網膜靜脈、中結腸靜脈等曲張相對少見，也可能用于吻合。為了保障曲張靜脈的血流穩定性，需要仔細處理與曲張靜脈存在關聯的靜脈，減少吻合口周圍的競爭性分流。然而門靜脈閉塞后，周圍海綿樣變的血管成不規則的囊狀擴展，表面菲薄，判斷其走行和徹底阻斷都存在一定困難。當供體門靜脈與曲張靜脈吻合時，其血流來源和周圍分流支不夠明確時難以保持門靜脈血流的持續穩定性。據文獻[19-20]報道，因終末期肝病行肝臟移植的受者，術前20%～40%存在巨大的門體循環間的分流支。通過強化CT等影像方法預先判定吻合區域以外的巨大分流且在術中阻斷這些分流有助于提升門靜脈系統的整體壓力，對術后遠期門靜脈血流的穩定非常重要。
2.2.2 利用左腎靜脈進行門靜脈重建
對于Yerdel分級的4級PVT患者，如果不存在血流量穩定的曲張靜脈，則需要選擇非生理性門靜脈重建，包括Jamieson和Charco分級的4級PVT和部分Jamieson和Charco分級的3級PVT。門靜脈分流支匯入左腎靜脈是較為常見的自發分流，分流降低了門靜脈系統的壓力，導致潛在的曲張靜脈血流下降，不適合門靜脈重建，此時將供體門靜脈與受體左腎靜脈重建，原有的分流支將門靜脈系統中的血液繼續引入左腎靜脈，最終進入供體肝臟，實現了類似于生理性重建的效果。左腎回流的血液也補充了門靜脈血流的不足，因而可以實現供肝血流長期穩定。Sheil等[21]于1997年首次報道了左腎靜脈重建門靜脈方法。筆者分別于2004年[22]和2007年[23]報道了本團隊利用左腎靜脈重建門靜脈的經驗和方法。最近有研究[24]比較了16例采用左腎靜脈重建門靜脈受者與無PVT受者的5年預后情況，二者的5年移植物和患者生存率相似，而二者的腎臟功能指標沒有顯著差異。雖然利用左腎靜脈重建門靜脈的病例術后上消化道出血比例增加，但均為單次出血，不存在長期的門靜脈高壓。
2.2.3 其他門靜脈重建方式
當復雜性PVT患者存在自發腸系膜靜脈向髂靜脈分流或手術建立的門腔靜脈系統間分流時，門靜脈血流大量進入下腔靜脈，此時選擇門腔靜脈半轉位術重建門靜脈可使部分門靜脈系統的血液進入供體肝臟，但患者仍可能存在一定程度門靜脈高壓問題。門靜脈系統的血流不足而門腔靜脈系統間分流不明確時，為了增加門靜脈血液入肝，可人工建立脾腎分流，或將腸系膜下靜脈與生殖腺靜脈吻合，人工建立腸系膜向左腎靜脈的分流，再行左腎靜脈與供肝門靜脈吻合[25]。若遠端脾靜脈血流充足時，可利用遠端脾靜脈行門靜脈重建，甚至有異位肝臟移植的報道[26]。以上吻合僅可回流門靜脈系統中部分區域的血流。門靜脈系統中曲張靜脈或門靜脈殘端取栓后的血流量可能大于上述部位，但若與供肝門靜脈直接吻合血流仍不充足。針對以上情況，筆者團隊近年來采用“多對一”吻合的重建方式，即將門靜脈系統中靜脈（門靜脈殘端或曲張靜脈）和下腔靜脈系統中靜脈（左腎靜脈或下腔靜脈）同時與供體肝臟門靜脈重建，這樣在保證門靜脈血流量的同時降低了門靜脈系統的壓力。根據筆者經驗，“多對一”的門靜脈-門靜脈吻合口多數能保持通暢。對于一些病例，選擇貼近門靜脈主干的部位進行吻合可引流更多屬支的血液，當肝臟移植后門靜脈系統血流分布調整后，這些部位的入肝血流可保持穩定甚至有所增加。因此，在同等條件下，“多對一”吻合所用的門靜脈主干和與之直接相連的曲張靜脈其后期血流恢復可能優于遠端搭橋或分流支的血流量。
2.2.4 多臟器聯合移植
當復雜PVT患者門靜脈存在彌漫血栓、無法將門靜脈血流直接或間接引入供肝時，肝臟移植后門靜脈高壓難以消除，仍可能反復出現消化道出血、腸道功能不良、肝性腦病等嚴重并發癥，此時包括肝、小腸的多臟器聯合移植成為最終的選擇。在多臟器聯合移植的小隊列報道[27]中，患者3年實際生存率已經達到72%。然而多臟器移植的預后很可能受到團隊經驗和技術的影響，尚不能廣泛應用；此外，多臟器移植出現排斥反應、慢性腹瀉、移植物抗宿主病等并發癥的風險也增加，遠期預后仍有待明確。
綜上，隨著肝臟移植技術的進步和經驗的積累，PVT患者肝臟移植后的預后明顯改善。Yerdel 1～3級PVT患者，肝臟移植后的預后接近無PVT患者；Yerdel 4級PVT患者，門靜脈可以通過曲張靜脈、左腎靜脈和門腔靜脈半轉位術實現重建，且生理性重建的預后更具優勢。當門腔靜脈系統存在左腎靜脈以外的分流點時，可以選擇門腔靜脈半轉位術。當門靜脈系統內的靜脈血流均不理想、門腔靜脈系統間分流量較低時，通過遠端脾靜脈或腸系膜靜脈建立人工分流，再利用左腎靜脈重建也可以增加門靜脈血液回流。“多對一”的吻合可以通過多個血液來源增加門靜脈血流，選擇更加靠近門靜脈主干的吻合部位可能更有效地減少后期問題。門靜脈系統存在更嚴重的彌漫性血栓，肝臟移植后門靜脈系統壓力無法得到有效改善時，可考慮選擇多臟器（包括肝、小腸）聯合移植。盡管目前復雜PVT患者的肝臟移植案例不斷增加，但其預后的判定仍有待病例數量的進一步累積。
重要聲明
利益沖突聲明：作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，沒有相互競爭的利益。
