引用本文： 楊耿俠, 曾道炳, 栗光明. 肝移植術中輸血的危險因素分析. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(7): 887-891. doi: 10.7507/1007-9424.202203064 復制
肝移植作為治療終末期肝病最有效的手段，通常因患者存在凝血異常、門靜脈高壓癥、手術創傷大等原因術中伴隨大量出血和輸血[1-2]。隨著肝移植技術的進步及術中管理的不斷優化，輸血需求有所降低[3-4]，但在肝移植過程中不輸血仍面臨一定的挑戰。以往研究[5-7]報道的肝移植術中出血風險與初步診斷、術前凝血試驗結果和生化參數相關。本研究收集了肝移植患者的臨床和實驗室檢查結果，分析肝移植術中輸血的影響因素，以便術前確定肝移植患者輸血的高風險因素，以優化輸血管理。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準
納入標準：① 2020年3月至2020年12月期間于首都醫科大學附屬北京佑安醫院接受有經驗的手術醫生進行的肝移植手術患者；② 初次行肝移植手術；③ 年齡>18歲且<75 歲。排除標準：① 年齡≥75歲或≤18歲；② 再次肝移植患者；③ 活體肝移植患者。
1.2 研究變量
本研究的變量包括：性別、年齡、初級診斷（肝癌、肝硬化、肝衰竭）、上腹部手術史、術前白細胞（white blood cell，WBC）計數、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）計數、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、Child-Turcotte-Pugh（CTP）評分、終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分。
1.3 統計學方法
應用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料若服從正態分布以均數±標準差（
±s）描述且采用獨立樣本t檢驗比較，若不服從正態分布以中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述且采用Wilcoxon秩和檢驗比較；分類資料采用頻數（百分率）來描述且采用卡方（χ2）檢驗比較。采用二項logistic回歸分析術中輸血的影響因素。連續變量的臨界值通過受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under ROC curve，AUC）確定。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
根據納入和排除標準共納入151例患者。分類資料中男125例、女26例，肝癌患者69例、肝硬化患者126例、肝衰竭患者47例，有上腹部手術史患者23例；計量資料以AUC確定的界限值見圖1，其中年齡≤60歲118例、＞60歲33歲，WBC計數≤2.09×109/L者26例、＞2.09×109/L者125例，Hb≤113 g/L者91例、＞113 g/L者60例，PLT計數≤133×109/L者121例、＞133×109/L者30例，PT≤16.4 s者63例、＞16.4 s者88例，INR≤1.46者83例、＞1.46者68例，MELD≤14分者87例、＞14分者64例，CTP評分≤7分者56例、＞7分者95例。151例患者中術中輸注紅細胞100例（輸血），未輸注紅細胞51例（未輸血），二者在年齡、性別、術前是否有肝硬化、是否有上腹部手術史及WBC計數方面比較差異無統計學意義（P>0.05），但2組患者在術前是否存在肝癌、是否存在肝衰竭、Hb、PLT計數、PT、INR、CTP評分和MELD評分方面比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。
圖1
示連續變量資料的ROC曲線
表1
輸血和未輸血肝移植患者的術前資料比較結果 ［例（%）］
2.2 肝移植術中輸血多因素分析及預測模型的評價結果
將單因素分析所篩選出來有意義的變量通過逐步法進行變量篩選，最終篩選出術前Hb和MELD評分這2個變量，多因素logistic回歸分析結果（表2）顯示，術前Hb≤113 g/L及MELD>14分增加肝移植術中輸血的概率，OR值分別為6.652和16.037。對所建立的logistic回歸模型進行評價，其AUC（圖2）為0.873 ［95%CI（0.808，0.919），P<0.001］，模型的靈敏度為91.0%，特異度為67.5%，約登指數為0.674，準確性為86.1%。該模型具有良好的預測效果（擬合優度：R2=0.391；最大重新換算R2=0.542）。
表2
logistic多因素回歸分析影響肝移植術中輸血的因素結果
圖2
示肝移植術中輸血預測模型的ROC曲線
3 討論
近年來，隨著肝移植手術量不斷增加，血液需求大幅度增長，臨床用血相應增加，血液管理日益受到更加重視[8-9]。隨著手術技術的不斷進步以及麻醉管理方面的不斷完善，肝移植術中輸血量有了明顯的降低，甚至出現了不輸血的肝移植。Ramos等[10]于1993年成功完成了4例無輸血肝移植，之后陸續也有無輸血肝移植的報道[11-12]。國外一項研究[13]報道肝移植無輸血率約50%，本研究中肝移植無輸血率為33.8%，略低于此文獻報道，可能與病例構成不同有關，文獻[13]報道的研究中肝移植多為活體肝移植。
關于肝移植患者術中輸血危險因素，Findlay等[14]對583例連續的成年肝移植患者進行了單因素分析發現，肝移植術中輸血與患者年齡、性別、初級診斷、腦病的存在和嚴重程度、肌酐水平、膽紅素水平、活化部分凝血活酶時間、PLT計數、平均肺動脈壓和假膽堿酯酶水平有關；Hendriks等[15]研究164例連續肝移植患者的臨床資料發現，CTP評分、尿素氮、自體輸血是肝移植輸血的獨立危險因素；Deakin等[16]分析300例成人肝移植患者的臨床資料發現，血尿素氮水平和PLT計數與肝移植輸血存在獨立相關性；Ramos等[10]研究表明，術前Hb水平和門靜脈分流術是術中輸血的獨立危險因素；Yoon等[13]的研究顯示，活體肝移植患者術中輸血危險因素為MELD評分。本研究中的結果與以上研究結果有很多相似之處，本研究使用ROC曲線確定連續變量的臨界值后（MELD評分、Hb、PLT計數、PT、INR和CTP評分）進行單因素分析結果發現，肝移植術中輸血與初級診斷（肝癌、肝衰竭）、Hb、PLT計數、PT、INR、CTP評分和MELD評分有關，其中肝癌、肝衰竭屬于初級診斷，PT、INR與凝血相關，MELD評分基于INR、總膽紅素和肌酐值的對數方程得出的數值，并且通過逐步法對這些因素進行篩選，最終篩選出Hb和MELD評分這2個變量，發現術前Hb≤113 g/L及MELD評分>14分增加肝移植術中輸血的幾率。
關于MELD評分指標，該指標是結合患者凝血指標、肝腎功能（肌酐、總膽紅素、INR）及肝硬化病因以綜合評價患者肝臟功能的評分系統[17-18]，常用于評估患者終末期肝病程度及肝移植手術的排序[19-20]。MELD評分作為肝移植術中輸血的危險因素尚有不同意見[21]。Varotti等[22]報道MELD評分是肝移植圍手術期輸血的獨立危險因素，可能與MELD評分越高、患者狀態越差、術中輸血越多有關，本研究與此一致。但是Massicotte等[23]的一項研究證實，MELD評分不能作為預測肝移植手術期間的失血量和輸血的指標，然而該研究中證明了術前Hb值是無輸血肝移植的預測因素，并且得出結論是基線Hb值每增加1 g/L，輸注紅細胞的風險降低1.1%；同時，Roullet等[24]在多因素分析中發現，術前Hb和CTP評分被確定為出血危險因素 ［OR=0.81，95%CI （0.67，0.98）；OR=0.27，95%CI （0.10，0.72）］，術前Hb閾值為12.6 g/dL時的靈敏度為72%、特異度為57%、AUC為0.67 ［95%CI（0.58，0.75）］，本研究結果與此類似，Hb作為術中輸血的影響因素的閾值為113 g/L，以此因素構建的肝移植術中輸血預測模型具有良好的預測效果（其AUC為0.873，靈敏度為91.0%，特異度為67.5%，約登指數為0.674，準確性為86.1%），可以據此初步評估肝移植患者術中輸血可能性。但也需要看到，本研究仍有一定的局限性：首先，本研究是一項單中心回顧性研究；其次，因各個中心疾病的差異，該預測模型不能普遍適用于其他肝移植中心。因此，仍需增加樣本量及參考指標，以期更好地預測肝移植輸血危險因素，為肝移植術前充分準備提供參考依據。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究中的全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：楊耿俠主要負責數據統計分析和文章撰寫，曾道炳負責技術指導和質控，栗光明主要負責提出研究思路和文章修校。
倫理聲明：本研究已通過首都醫科大學附屬北京佑安醫院倫理委員會批準 ［批文編號：京佑科倫字[2020]117號］。
肝移植作為治療終末期肝病最有效的手段，通常因患者存在凝血異常、門靜脈高壓癥、手術創傷大等原因術中伴隨大量出血和輸血[1-2]。隨著肝移植技術的進步及術中管理的不斷優化，輸血需求有所降低[3-4]，但在肝移植過程中不輸血仍面臨一定的挑戰。以往研究[5-7]報道的肝移植術中出血風險與初步診斷、術前凝血試驗結果和生化參數相關。本研究收集了肝移植患者的臨床和實驗室檢查結果，分析肝移植術中輸血的影響因素，以便術前確定肝移植患者輸血的高風險因素，以優化輸血管理。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準
納入標準：① 2020年3月至2020年12月期間于首都醫科大學附屬北京佑安醫院接受有經驗的手術醫生進行的肝移植手術患者；② 初次行肝移植手術；③ 年齡>18歲且<75 歲。排除標準：① 年齡≥75歲或≤18歲；② 再次肝移植患者；③ 活體肝移植患者。
1.2 研究變量
本研究的變量包括：性別、年齡、初級診斷（肝癌、肝硬化、肝衰竭）、上腹部手術史、術前白細胞（white blood cell，WBC）計數、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板（platelet，PLT）計數、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、Child-Turcotte-Pugh（CTP）評分、終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分。
1.3 統計學方法
應用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料若服從正態分布以均數±標準差（±s）描述且采用獨立樣本t檢驗比較，若不服從正態分布以中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）描述且采用Wilcoxon秩和檢驗比較；分類資料采用頻數（百分率）來描述且采用卡方（χ2）檢驗比較。采用二項logistic回歸分析術中輸血的影響因素。連續變量的臨界值通過受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線下面積（area under ROC curve，AUC）確定。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
根據納入和排除標準共納入151例患者。分類資料中男125例、女26例，肝癌患者69例、肝硬化患者126例、肝衰竭患者47例，有上腹部手術史患者23例；計量資料以AUC確定的界限值見圖1，其中年齡≤60歲118例、＞60歲33歲，WBC計數≤2.09×109/L者26例、＞2.09×109/L者125例，Hb≤113 g/L者91例、＞113 g/L者60例，PLT計數≤133×109/L者121例、＞133×109/L者30例，PT≤16.4 s者63例、＞16.4 s者88例，INR≤1.46者83例、＞1.46者68例，MELD≤14分者87例、＞14分者64例，CTP評分≤7分者56例、＞7分者95例。151例患者中術中輸注紅細胞100例（輸血），未輸注紅細胞51例（未輸血），二者在年齡、性別、術前是否有肝硬化、是否有上腹部手術史及WBC計數方面比較差異無統計學意義（P>0.05），但2組患者在術前是否存在肝癌、是否存在肝衰竭、Hb、PLT計數、PT、INR、CTP評分和MELD評分方面比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。
圖1
示連續變量資料的ROC曲線
表1
輸血和未輸血肝移植患者的術前資料比較結果 ［例（%）］
2.2 肝移植術中輸血多因素分析及預測模型的評價結果
將單因素分析所篩選出來有意義的變量通過逐步法進行變量篩選，最終篩選出術前Hb和MELD評分這2個變量，多因素logistic回歸分析結果（表2）顯示，術前Hb≤113 g/L及MELD>14分增加肝移植術中輸血的概率，OR值分別為6.652和16.037。對所建立的logistic回歸模型進行評價，其AUC（圖2）為0.873 ［95%CI（0.808，0.919），P<0.001］，模型的靈敏度為91.0%，特異度為67.5%，約登指數為0.674，準確性為86.1%。該模型具有良好的預測效果（擬合優度：R2=0.391；最大重新換算R2=0.542）。
表2
logistic多因素回歸分析影響肝移植術中輸血的因素結果
圖2
示肝移植術中輸血預測模型的ROC曲線
3 討論
近年來，隨著肝移植手術量不斷增加，血液需求大幅度增長，臨床用血相應增加，血液管理日益受到更加重視[8-9]。隨著手術技術的不斷進步以及麻醉管理方面的不斷完善，肝移植術中輸血量有了明顯的降低，甚至出現了不輸血的肝移植。Ramos等[10]于1993年成功完成了4例無輸血肝移植，之后陸續也有無輸血肝移植的報道[11-12]。國外一項研究[13]報道肝移植無輸血率約50%，本研究中肝移植無輸血率為33.8%，略低于此文獻報道，可能與病例構成不同有關，文獻[13]報道的研究中肝移植多為活體肝移植。
關于肝移植患者術中輸血危險因素，Findlay等[14]對583例連續的成年肝移植患者進行了單因素分析發現，肝移植術中輸血與患者年齡、性別、初級診斷、腦病的存在和嚴重程度、肌酐水平、膽紅素水平、活化部分凝血活酶時間、PLT計數、平均肺動脈壓和假膽堿酯酶水平有關；Hendriks等[15]研究164例連續肝移植患者的臨床資料發現，CTP評分、尿素氮、自體輸血是肝移植輸血的獨立危險因素；Deakin等[16]分析300例成人肝移植患者的臨床資料發現，血尿素氮水平和PLT計數與肝移植輸血存在獨立相關性；Ramos等[10]研究表明，術前Hb水平和門靜脈分流術是術中輸血的獨立危險因素；Yoon等[13]的研究顯示，活體肝移植患者術中輸血危險因素為MELD評分。本研究中的結果與以上研究結果有很多相似之處，本研究使用ROC曲線確定連續變量的臨界值后（MELD評分、Hb、PLT計數、PT、INR和CTP評分）進行單因素分析結果發現，肝移植術中輸血與初級診斷（肝癌、肝衰竭）、Hb、PLT計數、PT、INR、CTP評分和MELD評分有關，其中肝癌、肝衰竭屬于初級診斷，PT、INR與凝血相關，MELD評分基于INR、總膽紅素和肌酐值的對數方程得出的數值，并且通過逐步法對這些因素進行篩選，最終篩選出Hb和MELD評分這2個變量，發現術前Hb≤113 g/L及MELD評分>14分增加肝移植術中輸血的幾率。
關于MELD評分指標，該指標是結合患者凝血指標、肝腎功能（肌酐、總膽紅素、INR）及肝硬化病因以綜合評價患者肝臟功能的評分系統[17-18]，常用于評估患者終末期肝病程度及肝移植手術的排序[19-20]。MELD評分作為肝移植術中輸血的危險因素尚有不同意見[21]。Varotti等[22]報道MELD評分是肝移植圍手術期輸血的獨立危險因素，可能與MELD評分越高、患者狀態越差、術中輸血越多有關，本研究與此一致。但是Massicotte等[23]的一項研究證實，MELD評分不能作為預測肝移植手術期間的失血量和輸血的指標，然而該研究中證明了術前Hb值是無輸血肝移植的預測因素，并且得出結論是基線Hb值每增加1 g/L，輸注紅細胞的風險降低1.1%；同時，Roullet等[24]在多因素分析中發現，術前Hb和CTP評分被確定為出血危險因素 ［OR=0.81，95%CI （0.67，0.98）；OR=0.27，95%CI （0.10，0.72）］，術前Hb閾值為12.6 g/dL時的靈敏度為72%、特異度為57%、AUC為0.67 ［95%CI（0.58，0.75）］，本研究結果與此類似，Hb作為術中輸血的影響因素的閾值為113 g/L，以此因素構建的肝移植術中輸血預測模型具有良好的預測效果（其AUC為0.873，靈敏度為91.0%，特異度為67.5%，約登指數為0.674，準確性為86.1%），可以據此初步評估肝移植患者術中輸血可能性。但也需要看到，本研究仍有一定的局限性：首先，本研究是一項單中心回顧性研究；其次，因各個中心疾病的差異，該預測模型不能普遍適用于其他肝移植中心。因此，仍需增加樣本量及參考指標，以期更好地預測肝移植輸血危險因素，為肝移植術前充分準備提供參考依據。
重要聲明
利益沖突聲明：本研究中的全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：楊耿俠主要負責數據統計分析和文章撰寫，曾道炳負責技術指導和質控，栗光明主要負責提出研究思路和文章修校。
倫理聲明：本研究已通過首都醫科大學附屬北京佑安醫院倫理委員會批準 ［批文編號：京佑科倫字[2020]117號］。
