引用本文： 黃良, 張娜, 楊沖, 田明武, 龐北川, 廖玉波, 楊文昊, 袁承祥, 張宇. 多種血管材料重建肝靜脈在離體肝臟切除聯合自體肝臟移植治療晚期肝包蟲病中的應用. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(9): 1169-1173. doi: 10.7507/1007-9424.202202038 復制
肝泡型棘球蚴病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE），又稱為肝泡型包蟲病，其致病性強，致殘率和致死率高，未經治療的HAE患者10年病死率約為94%[1-3]。晚期HAE常因肝內病灶多發、包塊體積巨大、累及肝內重要管道結構，使得常規手術切除極為困難[4-5]。2011年溫浩團隊采用離體肝臟切除聯合自體肝臟移植（ex vivo liver resection and autologous liver transplantation，ELRA）完成了第1例復雜HAE的治療[6]。隨后包括四川省人民醫院在內的多家醫院[7-10]相繼開展了ELRA術式治療晚期HAE，取得了較好的效果。在ELRA術中，肝臟劈裂及個體化的管道重建尤其是流出道重建是手術的難點及關鍵步驟[11]，其中血管重建材料的選擇與術后療效緊密相關。目前已有包括自體血管、異體血管、人工血管等多種材料應用于ELRA術中血管重建的報道。然而對于包蟲病灶嚴重侵犯肝靜脈且流出道重建極為復雜的案例，多種血管材料應用于同一患者為HAE根治提供了可能。近期四川省人民醫院完成了1例ELRA聯合多種血管材料重建肝臟流出道治療晚期HAE的案例，效果良好，報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，60歲，因“體檢發現肝臟占位15 d”收入四川省人民醫院。體格檢查：臍以上水平及右側鎖骨中線可觸及腫大的肝臟，肝區叩痛明顯，余無特殊。入院時患者體質量60 kg，標準肝臟體積為1 024.5 mL（按華西標準肝公式[12] 計算）。
1.2 實驗室檢查
血常規：白細胞計數為11.77×109/L，紅細胞計數為4.71×1012/L，血紅蛋白為129×109/L。術前血生化檢查：丙氨酸氨基轉移酶為8 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶為31 U/L，總膽紅素為16.4 μmol/L，直接膽紅素為7.2 μmol/L，白蛋白為26.2 g/L。凝血功能：凝血酶原時間為14.1 s，國際標準化比值為1.31。吲哚菁綠排泄試驗15 min滯留率（indocyanine green retention rate at 15 min，ICGR15）為10.7%。
1.3 影像學檢查
術前腹部增強CT檢查見：肝臟體積增大，實質內多發腫塊影，部分有融合，較大者約26.5 cm×13.0 cm×12.4 cm大小，病灶密度不均勻，見顆粒狀、小片狀鈣化灶、小囊狀影及壞死灶，增強掃描病灶強化不明顯；肝內外膽管未見梗阻、擴張，左肝動脈、左支門靜脈、肝中靜脈、肝左靜脈及下腔靜脈受侵（圖1a、1b），肝周少許積液，肝門淋巴結腫大。進一步行CT三維重建：肝臟體積4 091.5 mL，病灶體積2 820.9 mL，病變廣泛侵及第一、二肝門，肝后下腔靜脈受侵嚴重（縱向受侵 ＞5 cm，橫向包繞 ＞180°），肝右靜脈根部及背側支受侵，肝左、肝中靜脈完全被侵蝕，肝短靜脈代償明顯（圖1c、1d）。基于血管侵犯程度診斷為晚期HAE，分型為Ⅱ型（P1H2I3） [13]。
圖1
示術前上腹部CT檢查和三維重建結果、術中主要手術步驟照片以及術后上腹部CT檢查結果
a、b：術前上腹部CT檢查見病灶完全侵蝕肝中靜脈及肝左靜脈，肝右靜脈根部及背側支受侵，肝后下腔靜脈嚴重受侵；c：三維重建背面觀，病灶累及第二肝門，侵犯并包繞肝后下腔靜脈（縱向受侵 ＞5 cm，橫向包繞 ＞180°），肝短靜脈代償明顯；d：三維重建正面觀，肝中、肝左靜脈缺如，肝右靜脈根部及背側支受侵，病灶與第一肝門關系緊密；e：巨大肝包蟲病灶；f：“在體優先”切除病灶；g：人工血管置換腔靜脈，建立體內臨時轉流；h：UW 液迅速灌注病肝門靜脈；i：殘肝5個肝靜脈開口；j：1、5號肝靜脈開口運用肝圓韌帶重建；k：2、4號肝靜脈開口運用異體血管重建；l：3號肝靜脈開口運用腸系膜下靜脈重建；m：重建的肝靜脈流出道；n：重建肝靜脈與人工血管行端側吻合，行自體肝臟移植；o、p：術后復查增強CT示重建流出道通暢，無狹窄，無血栓形成
1.4 術前評估
1.4.1 患者狀況評估
患者入院時白蛋白水平為26.2 g/L，經支持治療后升至33.8 g/L，ICGR15為10.7%，術前一般情況良好，營養狀況尚可，心肺、凝血功能等情況無明顯異常。Child-Pugh分級為A級，美國東部腫瘤協作組體能評分為1分，無明顯手術禁忌證。
1.4.2 手術可行性評估
經影像評估結果殘余肝臟體積為1 270.6 mL，大于按華西標準肝體積公式測量的1 024.5 mL，無肝外轉移病灶，殘肝無慢性淤血表現。患者肝靜脈及肝后下腔靜脈嚴重受侵，在體完整切除病灶以及肝臟管道重建極為困難，認為可實施ELRA術式。
1.5 術前討論
患者經支持治療后一般情況好轉，達到手術要求，無明顯手術禁忌證。嚴格評估后需行ELRA術式，術中遵循“在體優先”原則的前提下，盡量在體切除部分病灶組織，當切除困難時序貫以離體方式完整切除病灶及受侵管道。移除肝臟后，使用人工血管置換切除段受侵腔靜脈，建立體內臨時轉流。結合術中管道受侵情況，選取新鮮同種異體靜脈及自體血管行流出道重建，最后采用殘余肝臟行自體肝臟移植。
2 手術主要步驟
2.1 顯露肝臟及病灶
患者取仰臥位，全身麻醉后取上腹梅德賽斯切口，進腹后充分顯露肝臟及病灶（圖1e）。于胃網膜右靜脈置管，接壓力感應器，術中持續監測門靜脈壓力。解剖第一、二肝門，顯露肝上、下腔靜脈，見包蟲病灶侵犯膈肌，切除受侵膈肌并予以補片修補。術中超聲探查包蟲病灶與肝內各重要管道的關系，為手術及重建方案做充分準備。
2.2 “在體優先”劈裂肝臟[11 ]
沿包塊邊緣經前入路劈裂肝臟（圖1f），劈裂至受侵犯下腔靜脈前方，探及包蟲病灶完全侵蝕肝中、肝左靜脈，肝右靜脈走行與包蟲病灶位置關系緊密，直至在體切除病灶極為困難，遂序貫以離體方式切除全肝剩余包塊，然后行肝臟流出道重建。
2.3 建立體內臨時血管轉流及肝臟流出道重建
以人工血管置換切除段受侵下腔靜脈，將門靜脈與人工血管行端側吻合，建立下腔靜脈及門靜脈系統的體內臨時轉流（圖1g）。予以4 ℃ UW液迅速灌注病肝門靜脈，直至灌注液清亮（圖1h）。“后臺手術”完整切除病灶，剩余殘肝顯露5個肝靜脈開口（圖1i），近端脈管開口分叉呈Y形，遠端3支肝靜脈開口且相距較遠，均需行管道重建。評估脈管開口數量及特點，游離患者部分腸系膜下靜脈及肝圓韌帶，再結合同種異體靜脈行流出道重建，1、5號肝靜脈開口運用肝圓韌帶進行重建（圖1j），2、4號肝靜脈開口選用同種異體血管進行重建（圖1k），3號開口使用腸系膜下靜脈與異體血管行端側吻合重建（圖1l），將肝靜脈修補重建為一廣口流出道備用（圖1m）。拆除門靜脈-人工血管轉流吻合口，將重建肝靜脈與下腔靜脈人工血管行端側吻合，自此完成肝靜脈流出道重建（圖1n）。
2.4 門靜脈、肝動脈及膽道重建
以5-0 Prolene線做連續外翻端端吻合門靜脈。待肝臟恢復血供，使用7-0 Prolene線間斷端端吻合肝動脈。最后以6-0 PDS線間斷對端吻合膽管，自此完成自體肝臟移植。切除的標本送病理學檢查。
3 術后過程
手術時間16 h，術中出血約2 000 mL。術后除行肝臟切除術后常規治療外，予以患者抗免疫排斥治療，方案為：他克莫司1 mg，1次/d，連續服用1個月。24 h后予以低分子肝素抗凝治療，期間監測國際標準化比值，將其控制在1.5～2.5。患者術后第6天轉回普通病房，無膽汁漏、出血、感染等并發癥發生。術后復查增強CT（圖1o、1p）提示：多種血管重建材料重建的肝臟流出道通暢，無狹窄，無血栓形成。術后病理學診斷：泡型棘球蚴病。于術后18 d順利出院。
4 討論
ELRA手術難度大、技術要求高，術前充分地進行影像學評估尤為重要。CT三維重建技術可以有效地顯示包蟲病灶與肝內重要管道結構的關系，可獲得患者殘余肝臟體積等重要信息，協助醫師評估ELRA術式的可行性，優化手術方案[14]。本案例CT三維重建提示肝靜脈及肝后下腔靜脈段嚴重受侵，預計無法行在體病灶切除及肝靜脈流出道重建，需選擇ELRA術式，患者殘余肝臟體積為1 270.6 mL，大于標準肝臟體積（1 024.5 mL），符合移植肝臟體積要求，預估術后肝功能衰竭的風險可能降低，手術安全性得到保證。
4.1 病肝劈裂和肝臟離體是重要的操作步驟
在ELRA術中，病肝劈裂和肝臟離體是重要的操作步驟[11]。術中采取“在體優先”原則，盡量在體劈裂病肝，切除病灶，保留有功能且無包蟲侵犯的肝臟。根據筆者經驗，在體情況下，可以更好地觀察肝臟創面滲血及膽汁漏情況并予以及時處置，大大降低術后出血、膽汁漏和肝功能衰竭的風險。此外，在體切除使得肝臟冷缺血時間及無肝期時間盡可能縮短，最大限度地保證自體供肝質量及有效肝臟體積，利于術后患者肝臟功能的恢復。
4.2 肝臟流出道的重建是ELRA的關鍵步驟和技術難點
肝臟流出道的重建是ELRA的關鍵步驟和技術難點[15-17]。需要醫師具備豐富的血管重建經驗及成熟的血管吻合技術，結合術前影像學和術中肝臟脈管整形實際情況制定個體化的血管修補重建方案，以此避免術后肝臟血液流出道壓迫、冗長、扭曲等造成移植肝臟無功能及循環障礙。
4.3 血管重建材料的選擇
血管重建除了需選擇合理的重建方式外，血管重建材料的選擇與術后療效亦緊密相關。根據筆者團隊經驗，對于肝后下腔靜脈嚴重受累的情況（受侵長度＞5 cm，橫向包繞＞180°），可考慮使用人工血管進行肝后下腔靜脈整個節段的置換，經術后長期抗凝治療，未見移植相關并發癥發生。同種異體血管用于血管重建具有較多優勢[18-20]：① 與獲取自體血管相比，可減少術后相關并發癥的發生，縮短手術時間，利于術后患者肝功能的恢復；② 異體血管管徑、長度、形狀匹配性更強，如受侵血管呈分支狀時，Y形異體血管更能滿足重建需要；③ 相較于人工血管，異體血管具備更好的抗感染性及組織相容性，術后遠期通暢率較高。據相關研究[21-22]報道，同種異體血管置換術后無需抗凝及抗免疫排斥治療。但根據Boulland等[23]研究表明，同種異體血管移植后仍可能會觸發抗人類白細胞抗原抗體的產生，導致血管移植物晚期的狹窄和通暢性降低。筆者團隊亦觀察到移植術后少部分異體血管重建的流出道有血栓形成，因此建議同種異體血管置換術后常規抗凝治療及短期抗免疫排斥治療，抗免疫排斥方案為：他克莫司1 mg，1次/d，連續服用1個月。大隱靜脈、腸系膜下靜脈等屬于自體血管，具有血栓發生率低、無免疫排斥等優勢，本中心用于重建后通過影像學復查，未見明顯血栓形成，術后療效確切[9]。肝圓韌帶管壁的主要成分有膠原纖維、彈力纖維和平滑肌，依然具有正常血管壁的結構特征。Ribbe等[24]研究表明，肝圓韌帶管腔有潛在腔隙，可擴張再通且再通后的管腔含內皮細胞有抗血栓形成的作用。但據Ikegami等[25]研究提示，擴張再通的肝圓韌帶用作低血流量系統中長導管時的血栓形成發生率較高，須注意血栓形成的可能，或者需術后行抗凝治療。本例患者術后行常規抗凝治療，通過影像學復查未見腔內血栓、管腔狹窄等，但遠期效果還有待長期隨訪觀察。
綜上，對于肝靜脈廣泛受侵而需行復雜肝靜脈重建的HAE案例，ELRA聯合多種血管材料重建肝靜脈流出道是可選擇的術式。術后長期抗凝治療是保證移植血管通暢的關鍵之一，而抗免疫排斥藥物的運用還需進一步探討。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張宇負責手術設計及操作；黃良、張娜負責數據收集、相應的臨床工作及論文撰寫；楊沖、田明武、龐北川、廖玉波、楊文昊、袁承祥負責相應的臨床工作。
倫理聲明：本研究已通過四川省人民醫院醫學倫理委員會的倫理審核批準 ［批文編號：倫審（研） 2016 年第 24 號］。
肝泡型棘球蚴病（hepatic alveolar echinococcosis，HAE），又稱為肝泡型包蟲病，其致病性強，致殘率和致死率高，未經治療的HAE患者10年病死率約為94%[1-3]。晚期HAE常因肝內病灶多發、包塊體積巨大、累及肝內重要管道結構，使得常規手術切除極為困難[4-5]。2011年溫浩團隊采用離體肝臟切除聯合自體肝臟移植（ex vivo liver resection and autologous liver transplantation，ELRA）完成了第1例復雜HAE的治療[6]。隨后包括四川省人民醫院在內的多家醫院[7-10]相繼開展了ELRA術式治療晚期HAE，取得了較好的效果。在ELRA術中，肝臟劈裂及個體化的管道重建尤其是流出道重建是手術的難點及關鍵步驟[11]，其中血管重建材料的選擇與術后療效緊密相關。目前已有包括自體血管、異體血管、人工血管等多種材料應用于ELRA術中血管重建的報道。然而對于包蟲病灶嚴重侵犯肝靜脈且流出道重建極為復雜的案例，多種血管材料應用于同一患者為HAE根治提供了可能。近期四川省人民醫院完成了1例ELRA聯合多種血管材料重建肝臟流出道治療晚期HAE的案例，效果良好，報道如下。
1 臨床資料
1.1 病史簡介
患者，男，60歲，因“體檢發現肝臟占位15 d”收入四川省人民醫院。體格檢查：臍以上水平及右側鎖骨中線可觸及腫大的肝臟，肝區叩痛明顯，余無特殊。入院時患者體質量60 kg，標準肝臟體積為1 024.5 mL（按華西標準肝公式[12] 計算）。
1.2 實驗室檢查
血常規：白細胞計數為11.77×109/L，紅細胞計數為4.71×1012/L，血紅蛋白為129×109/L。術前血生化檢查：丙氨酸氨基轉移酶為8 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶為31 U/L，總膽紅素為16.4 μmol/L，直接膽紅素為7.2 μmol/L，白蛋白為26.2 g/L。凝血功能：凝血酶原時間為14.1 s，國際標準化比值為1.31。吲哚菁綠排泄試驗15 min滯留率（indocyanine green retention rate at 15 min，ICGR15）為10.7%。
1.3 影像學檢查
術前腹部增強CT檢查見：肝臟體積增大，實質內多發腫塊影，部分有融合，較大者約26.5 cm×13.0 cm×12.4 cm大小，病灶密度不均勻，見顆粒狀、小片狀鈣化灶、小囊狀影及壞死灶，增強掃描病灶強化不明顯；肝內外膽管未見梗阻、擴張，左肝動脈、左支門靜脈、肝中靜脈、肝左靜脈及下腔靜脈受侵（圖1a、1b），肝周少許積液，肝門淋巴結腫大。進一步行CT三維重建：肝臟體積4 091.5 mL，病灶體積2 820.9 mL，病變廣泛侵及第一、二肝門，肝后下腔靜脈受侵嚴重（縱向受侵 ＞5 cm，橫向包繞 ＞180°），肝右靜脈根部及背側支受侵，肝左、肝中靜脈完全被侵蝕，肝短靜脈代償明顯（圖1c、1d）。基于血管侵犯程度診斷為晚期HAE，分型為Ⅱ型（P1H2I3） [13]。
圖1
示術前上腹部CT檢查和三維重建結果、術中主要手術步驟照片以及術后上腹部CT檢查結果
a、b：術前上腹部CT檢查見病灶完全侵蝕肝中靜脈及肝左靜脈，肝右靜脈根部及背側支受侵，肝后下腔靜脈嚴重受侵；c：三維重建背面觀，病灶累及第二肝門，侵犯并包繞肝后下腔靜脈（縱向受侵 ＞5 cm，橫向包繞 ＞180°），肝短靜脈代償明顯；d：三維重建正面觀，肝中、肝左靜脈缺如，肝右靜脈根部及背側支受侵，病灶與第一肝門關系緊密；e：巨大肝包蟲病灶；f：“在體優先”切除病灶；g：人工血管置換腔靜脈，建立體內臨時轉流；h：UW 液迅速灌注病肝門靜脈；i：殘肝5個肝靜脈開口；j：1、5號肝靜脈開口運用肝圓韌帶重建；k：2、4號肝靜脈開口運用異體血管重建；l：3號肝靜脈開口運用腸系膜下靜脈重建；m：重建的肝靜脈流出道；n：重建肝靜脈與人工血管行端側吻合，行自體肝臟移植；o、p：術后復查增強CT示重建流出道通暢，無狹窄，無血栓形成
1.4 術前評估
1.4.1 患者狀況評估
患者入院時白蛋白水平為26.2 g/L，經支持治療后升至33.8 g/L，ICGR15為10.7%，術前一般情況良好，營養狀況尚可，心肺、凝血功能等情況無明顯異常。Child-Pugh分級為A級，美國東部腫瘤協作組體能評分為1分，無明顯手術禁忌證。
1.4.2 手術可行性評估
經影像評估結果殘余肝臟體積為1 270.6 mL，大于按華西標準肝體積公式測量的1 024.5 mL，無肝外轉移病灶，殘肝無慢性淤血表現。患者肝靜脈及肝后下腔靜脈嚴重受侵，在體完整切除病灶以及肝臟管道重建極為困難，認為可實施ELRA術式。
1.5 術前討論
患者經支持治療后一般情況好轉，達到手術要求，無明顯手術禁忌證。嚴格評估后需行ELRA術式，術中遵循“在體優先”原則的前提下，盡量在體切除部分病灶組織，當切除困難時序貫以離體方式完整切除病灶及受侵管道。移除肝臟后，使用人工血管置換切除段受侵腔靜脈，建立體內臨時轉流。結合術中管道受侵情況，選取新鮮同種異體靜脈及自體血管行流出道重建，最后采用殘余肝臟行自體肝臟移植。
2 手術主要步驟
2.1 顯露肝臟及病灶
患者取仰臥位，全身麻醉后取上腹梅德賽斯切口，進腹后充分顯露肝臟及病灶（圖1e）。于胃網膜右靜脈置管，接壓力感應器，術中持續監測門靜脈壓力。解剖第一、二肝門，顯露肝上、下腔靜脈，見包蟲病灶侵犯膈肌，切除受侵膈肌并予以補片修補。術中超聲探查包蟲病灶與肝內各重要管道的關系，為手術及重建方案做充分準備。
2.2 “在體優先”劈裂肝臟[11 ]
沿包塊邊緣經前入路劈裂肝臟（圖1f），劈裂至受侵犯下腔靜脈前方，探及包蟲病灶完全侵蝕肝中、肝左靜脈，肝右靜脈走行與包蟲病灶位置關系緊密，直至在體切除病灶極為困難，遂序貫以離體方式切除全肝剩余包塊，然后行肝臟流出道重建。
2.3 建立體內臨時血管轉流及肝臟流出道重建
以人工血管置換切除段受侵下腔靜脈，將門靜脈與人工血管行端側吻合，建立下腔靜脈及門靜脈系統的體內臨時轉流（圖1g）。予以4 ℃ UW液迅速灌注病肝門靜脈，直至灌注液清亮（圖1h）。“后臺手術”完整切除病灶，剩余殘肝顯露5個肝靜脈開口（圖1i），近端脈管開口分叉呈Y形，遠端3支肝靜脈開口且相距較遠，均需行管道重建。評估脈管開口數量及特點，游離患者部分腸系膜下靜脈及肝圓韌帶，再結合同種異體靜脈行流出道重建，1、5號肝靜脈開口運用肝圓韌帶進行重建（圖1j），2、4號肝靜脈開口選用同種異體血管進行重建（圖1k），3號開口使用腸系膜下靜脈與異體血管行端側吻合重建（圖1l），將肝靜脈修補重建為一廣口流出道備用（圖1m）。拆除門靜脈-人工血管轉流吻合口，將重建肝靜脈與下腔靜脈人工血管行端側吻合，自此完成肝靜脈流出道重建（圖1n）。
2.4 門靜脈、肝動脈及膽道重建
以5-0 Prolene線做連續外翻端端吻合門靜脈。待肝臟恢復血供，使用7-0 Prolene線間斷端端吻合肝動脈。最后以6-0 PDS線間斷對端吻合膽管，自此完成自體肝臟移植。切除的標本送病理學檢查。
3 術后過程
手術時間16 h，術中出血約2 000 mL。術后除行肝臟切除術后常規治療外，予以患者抗免疫排斥治療，方案為：他克莫司1 mg，1次/d，連續服用1個月。24 h后予以低分子肝素抗凝治療，期間監測國際標準化比值，將其控制在1.5～2.5。患者術后第6天轉回普通病房，無膽汁漏、出血、感染等并發癥發生。術后復查增強CT（圖1o、1p）提示：多種血管重建材料重建的肝臟流出道通暢，無狹窄，無血栓形成。術后病理學診斷：泡型棘球蚴病。于術后18 d順利出院。
4 討論
ELRA手術難度大、技術要求高，術前充分地進行影像學評估尤為重要。CT三維重建技術可以有效地顯示包蟲病灶與肝內重要管道結構的關系，可獲得患者殘余肝臟體積等重要信息，協助醫師評估ELRA術式的可行性，優化手術方案[14]。本案例CT三維重建提示肝靜脈及肝后下腔靜脈段嚴重受侵，預計無法行在體病灶切除及肝靜脈流出道重建，需選擇ELRA術式，患者殘余肝臟體積為1 270.6 mL，大于標準肝臟體積（1 024.5 mL），符合移植肝臟體積要求，預估術后肝功能衰竭的風險可能降低，手術安全性得到保證。
4.1 病肝劈裂和肝臟離體是重要的操作步驟
在ELRA術中，病肝劈裂和肝臟離體是重要的操作步驟[11]。術中采取“在體優先”原則，盡量在體劈裂病肝，切除病灶，保留有功能且無包蟲侵犯的肝臟。根據筆者經驗，在體情況下，可以更好地觀察肝臟創面滲血及膽汁漏情況并予以及時處置，大大降低術后出血、膽汁漏和肝功能衰竭的風險。此外，在體切除使得肝臟冷缺血時間及無肝期時間盡可能縮短，最大限度地保證自體供肝質量及有效肝臟體積，利于術后患者肝臟功能的恢復。
4.2 肝臟流出道的重建是ELRA的關鍵步驟和技術難點
肝臟流出道的重建是ELRA的關鍵步驟和技術難點[15-17]。需要醫師具備豐富的血管重建經驗及成熟的血管吻合技術，結合術前影像學和術中肝臟脈管整形實際情況制定個體化的血管修補重建方案，以此避免術后肝臟血液流出道壓迫、冗長、扭曲等造成移植肝臟無功能及循環障礙。
4.3 血管重建材料的選擇
血管重建除了需選擇合理的重建方式外，血管重建材料的選擇與術后療效亦緊密相關。根據筆者團隊經驗，對于肝后下腔靜脈嚴重受累的情況（受侵長度＞5 cm，橫向包繞＞180°），可考慮使用人工血管進行肝后下腔靜脈整個節段的置換，經術后長期抗凝治療，未見移植相關并發癥發生。同種異體血管用于血管重建具有較多優勢[18-20]：① 與獲取自體血管相比，可減少術后相關并發癥的發生，縮短手術時間，利于術后患者肝功能的恢復；② 異體血管管徑、長度、形狀匹配性更強，如受侵血管呈分支狀時，Y形異體血管更能滿足重建需要；③ 相較于人工血管，異體血管具備更好的抗感染性及組織相容性，術后遠期通暢率較高。據相關研究[21-22]報道，同種異體血管置換術后無需抗凝及抗免疫排斥治療。但根據Boulland等[23]研究表明，同種異體血管移植后仍可能會觸發抗人類白細胞抗原抗體的產生，導致血管移植物晚期的狹窄和通暢性降低。筆者團隊亦觀察到移植術后少部分異體血管重建的流出道有血栓形成，因此建議同種異體血管置換術后常規抗凝治療及短期抗免疫排斥治療，抗免疫排斥方案為：他克莫司1 mg，1次/d，連續服用1個月。大隱靜脈、腸系膜下靜脈等屬于自體血管，具有血栓發生率低、無免疫排斥等優勢，本中心用于重建后通過影像學復查，未見明顯血栓形成，術后療效確切[9]。肝圓韌帶管壁的主要成分有膠原纖維、彈力纖維和平滑肌，依然具有正常血管壁的結構特征。Ribbe等[24]研究表明，肝圓韌帶管腔有潛在腔隙，可擴張再通且再通后的管腔含內皮細胞有抗血栓形成的作用。但據Ikegami等[25]研究提示，擴張再通的肝圓韌帶用作低血流量系統中長導管時的血栓形成發生率較高，須注意血栓形成的可能，或者需術后行抗凝治療。本例患者術后行常規抗凝治療，通過影像學復查未見腔內血栓、管腔狹窄等，但遠期效果還有待長期隨訪觀察。
綜上，對于肝靜脈廣泛受侵而需行復雜肝靜脈重建的HAE案例，ELRA聯合多種血管材料重建肝靜脈流出道是可選擇的術式。術后長期抗凝治療是保證移植血管通暢的關鍵之一，而抗免疫排斥藥物的運用還需進一步探討。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張宇負責手術設計及操作；黃良、張娜負責數據收集、相應的臨床工作及論文撰寫；楊沖、田明武、龐北川、廖玉波、楊文昊、袁承祥負責相應的臨床工作。
倫理聲明：本研究已通過四川省人民醫院醫學倫理委員會的倫理審核批準 ［批文編號：倫審（研） 2016 年第 24 號］。
