引用本文： 李勇坤, 張波, 呂濤, 魏來, 徐西, 嚴律南, 蔣利, 楊儉, 徐崗, 宋九林, 陳知水, 楊家印. 肝動脈重建方式對肝移植術后早期缺血性膽道病的影響. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(10): 1296-1302. doi: 10.7507/1007-9424.202202021 復制
隨著肝移植技術的日漸成熟，肝移植術后受者和移植肝的存活率不斷提高，但術后膽道并發癥仍是最常見的并發癥，其發生率在5%～20%之間[1]。肝移植術后缺血性膽道病（ischemic-type biliary lesion，ITBL）又稱非外科技術性膽道并發癥，臨床表現為移植肝的膽道樹出現非吻合口性的狹窄和擴張、肝內膽道樹受損，最終導致膽道機械性梗阻及繼發性感染，其發生率為5%～15%[2]。有研究[3]證實肝移植術后1年內ITBL發生的主要危險因素為冷缺血時間過長、肝動脈血栓形成（hepatic artery thrombosis，HAT）、缺血-再灌注損傷等，而移植1年以后則主要由免疫相關因素導致。膽道的動脈血供受損是ITBL的重要危險因素，與活體供肝移植相比，尸體肝移植受者的動脈吻合位點往往有更多的選擇，利用受體肝總動脈（common hepatic artery，CHA）或CHA與胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery，GDA）分叉處Carrel瓣重建肝動脈，可使動脈吻合口管徑更大，因而可避免因肝動脈管徑過細而引起HAT，也使吻合更為容易。然而，移植術中盡量保存膽道周圍血供已成為共識，GDA和肝固有動脈（proper hepatic artery，PHA）下支構成了受體膽管的主要血液供應[4-5]，術中解剖和離斷GDA可能會使其自身和周圍血管叢損傷，這可能會減少受體膽管的血供，以導致術后ITBL的風險升高。目前對于肝動脈不同吻合位點的選擇及離斷GDA的安全性方面仍存在爭議，且在尸體肝移植中缺少較大樣本量的研究。因此，本研究旨在對國內兩家肝移植中心的經驗進行總結，分析受體不同肝動脈重建方式的選擇對術后ITBL風險的影響。
1 資料和方法
1.1 研究對象
回顧性收集2015年1月至2020年1月期間在四川大學華西醫院肝移植中心以及華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院器官移植研究所接受肝移植術的患者資料。納入標準：受體年齡≥18歲；供肝來源于公民逝世后捐獻；手術方式為經典原位或背馱式肝移植術。排除標準：① 劈離式肝移植；② 合并其他器官移植；③ 肝動脈變異；④ 肝動脈的次優重建（用脾動脈、胃左動脈、腹腔干重建）；⑤ 術中行膽管-空腸吻合；⑥ 二次肝移植；⑦ T管置入；⑧ 術后膽汁漏及吻合口或膽道狹窄。
1.2 肝動脈重建方式
根據受體的不同吻合位點進行分組，采用肝左動脈（left hepatic artery，LHA）、肝右動脈（right hepatic artery，RHA）和PHA行肝動脈重建者作為遠端組，采用GDA、CHA及CHA-GDA分叉進行重建者作為近端組。供肝切取過程中盡量避免肝動脈損傷，術中根據供、受者動脈條件對動脈進行修整。吻合方法：動脈直徑若為3 mm以下則以8-0 Prolene線間斷縫合，若為3 mm及以上則采用8-0 Prolene線連續縫合。吻合完成后觀察并觸摸肝動脈搏動以評估重建后肝動脈的血流情況。術中常規使用多普勒超聲檢查以進一步確認血流通暢。CHA-GDA分叉處Carrel瓣的準備方法[6]（圖1）：解剖并離斷受體GDA，然后在CHA和GDA的分叉處斜切，對其進一步修整以形成一個較大的“喇叭口”。
圖1
示CHA-GDA 分叉處 Carrel瓣的準備方法：離斷受體 GDA 并在分叉處斜切（A）、修整 Carrel 瓣（B），再供受體肝動脈端端吻合（C）
1.3 膽管吻合的方式
在供肝的修整中盡量保存膽管周圍組織。膽管吻合在肝動脈吻合開放后進行，采用供肝肝總管與受體肝總管或膽總管以6-0可吸收縫線行端端吻合，術中若發現吻合口直徑<4 mm者則采用后壁連續、前壁間斷的吻合方式，吻合口直徑≥4 mm者則采用后壁與前壁均連續縫合方式。若供受體膽管直徑相差較大，則對直徑較小的一方進行修整。膽道吻合在無張力的狀態下進行，除了黏膜對黏膜外，也將膽管周圍組織一起縫合，以保證膽管血供。
1.4 免疫抑制方案
術前給予巴利昔單抗20 mg，術中無肝期給予甲基強的松龍1.0 g，術后第4天再次給予巴利昔單抗20 mg。術后第1天開始用“他克莫司+嗎替麥考酚酯+糖皮質激素”的三聯免疫抑制方案，激素用量逐日遞減。術后隔日查他克莫司血藥濃度，根據結果調整他克莫司用量。穩定后繼續維持三聯免疫抑制方案治療。
1.5 并發癥的診斷
HAT主要依據超聲檢查診斷，若常規超聲發現肝動脈血流信號較弱或管腔內填充則進一步使用超聲造影或CT診斷肝動脈狹窄或血栓形成，必要時行肝動脈造影[7]。ITBL的診斷是基于臨床表現和影像學檢查結果判斷[8-10]，如患者伴有不同程度的黃疸或伴有血清轉氨酶和堿性磷酸酶升高時，進一步行磁共振胰膽管成像、內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和超聲檢查評估肝內及肝外膽管擴張及梗阻程度。
1.6 資料收集、隨訪
收集患者的基線資料，包括供體和受者年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）；受體原發病、血清學檢查、術中情況（冷缺血時間、吻合方式等）、術后7 d內多普勒超聲檢測的血流動力學參數等。本研究隨訪時間為術后1年，隨訪以門診的形式進行，1個月內每周隨訪1次，2～3個月內每2周1次，4～6個月內每個月1次，6～12個月內每2個月1次，之后視情況每3～6個月1次。隨訪項目包括血細胞分析、肝腎功能、血糖、血脂、肝移植專科彩超、他克莫司血藥濃度；乙型肝炎患者需檢測乙型肝炎病毒-DNA水平及乙型肝炎5項定量；惡性腫瘤患者復查腫瘤標志物，必要時復查肝臟超聲造影或增強CT或核磁共振成像等。
1.7 統計學方法
所有的統計分析均使用SPSS軟件20.0版本（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）完成。采用夏皮羅-威爾克檢驗法（Shapiro-Wilk test）對計量數據進行正態分布檢驗，若服從正態分布則采用均值±標準差（
±s）表示，統計方法采用Student t檢驗；偏態分布的資料采用中位數 ［median，M（范圍）］表示，統計方法采用曼-惠特尼U檢驗（Mann-Whitney U test）。計數資料采用“例（%）”表示，統計方法采用成組χ2檢驗或Fisher確切概率法。多因素分析采用非條件二分類logistic回歸模型，將單因素分析中P<0.10的變量或基于專業知識判斷可能有臨床意義的因素納入多因素分析以篩選危險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的基線資料
本研究共納入了656例受體，其中男503例（76.7%），女153例（23.3%）；年齡18～77歲，平均年齡47.5歲。原發病包括：肝細胞癌336例、暴發性肝功能衰竭107例、乙型肝炎肝硬化158例、丙型肝炎肝硬化26例和其他疾病29例。按既定分組標準，遠端組262例（LHA 16例、RHA 64例和PHA 182例），近端組394例（GDA 8例、CHA 76例及CHA-GDA分叉310例）。供體和受體在性別、年齡、BMI、合并癥以及受體在終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分、冷缺血時間、既往治療史等特征方面遠端組和近端組間比較差異均無統計意義（均P>0.05），具體見表1。
表1
2組患者的臨床資料比較
2.2 2組間早期并發癥的比較
2組受者的早期并發癥見表2。總體HAT發生率為2.4%（16/656）。遠端組的HAT發生率與近端組相比有統計學意義（χ2=5.675，P=0.017），近端組較低。遠端組中，以RHA吻合者發生4例，以LHA吻合者發生5例，以PHA 吻合者發生2 例；近端組中，以CHA吻合者發生3例，CHA-GDA分叉處吻合者發生2例。此外，近端組肝動脈相關性移植肝功能衰竭的發生率低于遠端組（χ2=5.447，P=0.038）。2組間的肝動脈出血、ITBL、原發性移植物無功能、膽道相關性移植物無功能、排斥相關性移植物無功能發生率比較差異均無統計學意義（均P>0.05）。
表2
2組受者肝移植術后的早期并發癥情況 ［例（%） ］
2.3 ITBL的影響因素分析
參考已發表研究[11]以6 h為截點將冷缺血時間二分類，依據正常值范圍將其余各計量資料轉變為二分類變量。單因素分析結果顯示，冷缺血時間>6 h以及HAT與肝移植術后1年內ITBL的發生相關（P<0.05），見表3。
表3
ITBL影響因素的單因素分析結果 ［例（%） ］
將HAT、MELD評分、冷缺血時間及肝動脈吻合方式納入logistic回歸模型進行多因素分析，其結果顯示：HAT ［OR=4.453，95%CI（1.318，15.050），P=0.016］及冷缺血時間>6 h ［OR=1.844，95%CI（1.014，3.353），P=0.045］是肝移植患者術后早期ITBL的危險因素，而肝動脈的不同吻合方式不是ITBL的危險因素 ［OR=1.166，95%CI（0.630，2.157），P=0.625］。具體見表4。
表4
ITBL影響因素的多因素logistic回歸模型分析結果
3 討論
本研究主要分析了肝動脈不同吻合位點的選擇對肝移植術后ITBL的影響，表明在受體肝動脈近端部位（GDA、CHA及CHA-GDA分叉）與在受體肝動脈遠端部位（PHA、LHA及RHA）進行血管重建的方法相比并不增加術后ITBL的風險。
本研究結果顯示，近端組的HAT發生率低于遠端組，這可能是由于近端組的吻合口直徑較大。先前的研究[12-13]表明，與活體肝移植相比，尸體肝移植術后HAT的發生率較低。這主要是因為在尸體肝移植中，受者用于重建的動脈有很多選擇，如RHA、LHA、GDA、PHA、CHA等。多數研究表明肝動脈直徑是肝移植術后血流持續通暢的關鍵因素[14-15]，動脈內徑過小被認為是動脈重建的相對禁忌證，使用直徑較大的動脈進行吻合可顯著降低HAT的發生率[7]。因此利用近端肝動脈可以獲得一個較大的吻合口直徑，有助于降低HAT的風險。特別是準備CHA-GDA分叉處Carrel瓣時，較大的直徑更方便術者對供、受體動脈進行修整，從而可使得供受體動脈的匹配度更高。另外，本研究結果顯示HAT及冷缺血時間>6 h是ITBL的危險因素，這與既往研究[1-2, 11]報道一致。
本研究結果還顯示，肝動脈重建方式與ITBL發生無關。先前有報道[16]提示，在肝移植或其他手術中，肝動脈損傷后膽管缺血可引起膽道并發癥。有報道發現腹腔鏡膽囊切除術中RHA損傷可導致術后膽道梗阻。也有研究[17-18]報道了TACE術后并發膽道缺血性損傷。?ak?r等[19]發現Whipple手術重建肝動脈后出現膽道缺血。此外有研究[20-22]報道，肝動脈遠端重建或肝動脈低血流量與肝移植術后膽道梗阻相關。因此，目前對于肝動脈吻合是否該離斷GDA尚無統一意見。一般認為，受體膽管主要從GDA和PHA的分支獲得血供。切斷GDA和PHA，以近端動脈吻合可能會導致膽管的血供減少，這可能會增加術后ITBL的風險。值得一提的是，本研究結果表示，相較于保留受者GDA的患者，離斷GDA的患者并沒有出現ITBL發生率升高的現象。有研究[23]表示，膽管主要從GDA獲得血供，但膽總管下段也有來自于胰十二指腸上后動脈的供血，這可能是離斷GDA后并未導致受者膽總管缺血的原因。
本研究也存在一定局限性。首先，肝移植手術經驗的不同可能會影響該研究結果的穩定性。手術技術是術后膽道并發癥發生的關鍵因素，但研究過程中很難對其進行量化，因此本研究排除了術后發生膽汁漏、吻合口膽道狹窄的患者，僅對非手術技術性膽道并發癥進行分析。本研究證明了離斷受者GDA，并以GDA、CHA、GDA-CHA分叉處進行肝動脈吻合不會導致術后ITBL風險升高。因此，在公民逝世后捐獻肝移植中，當受者肝動脈條件較差時（如遠端肝動脈纖細、遠端肝動脈夾層、動脈粥樣硬化等情況），使用受者GDA、CHA-GDA分叉或CHA進行動脈重建是一種可供選擇的方案；另外，該種吻合方法可獲得較大的吻合口直徑，從而一定程度上降低吻合難度，因此更適用于動脈吻合經驗較少的外科醫生。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：李勇坤、張波負責研究設計、論文撰寫；徐西、徐崗、宋九林負責數據收集、隨訪工作；呂濤、楊儉負責數據統計分析；蔣利、魏來、嚴律南負責研究指導；陳知水、楊家印負責論文質量控制及論文預審。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審核批準 ［批文編號：2020年審（385）號］。
隨著肝移植技術的日漸成熟，肝移植術后受者和移植肝的存活率不斷提高，但術后膽道并發癥仍是最常見的并發癥，其發生率在5%～20%之間[1]。肝移植術后缺血性膽道病（ischemic-type biliary lesion，ITBL）又稱非外科技術性膽道并發癥，臨床表現為移植肝的膽道樹出現非吻合口性的狹窄和擴張、肝內膽道樹受損，最終導致膽道機械性梗阻及繼發性感染，其發生率為5%～15%[2]。有研究[3]證實肝移植術后1年內ITBL發生的主要危險因素為冷缺血時間過長、肝動脈血栓形成（hepatic artery thrombosis，HAT）、缺血-再灌注損傷等，而移植1年以后則主要由免疫相關因素導致。膽道的動脈血供受損是ITBL的重要危險因素，與活體供肝移植相比，尸體肝移植受者的動脈吻合位點往往有更多的選擇，利用受體肝總動脈（common hepatic artery，CHA）或CHA與胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery，GDA）分叉處Carrel瓣重建肝動脈，可使動脈吻合口管徑更大，因而可避免因肝動脈管徑過細而引起HAT，也使吻合更為容易。然而，移植術中盡量保存膽道周圍血供已成為共識，GDA和肝固有動脈（proper hepatic artery，PHA）下支構成了受體膽管的主要血液供應[4-5]，術中解剖和離斷GDA可能會使其自身和周圍血管叢損傷，這可能會減少受體膽管的血供，以導致術后ITBL的風險升高。目前對于肝動脈不同吻合位點的選擇及離斷GDA的安全性方面仍存在爭議，且在尸體肝移植中缺少較大樣本量的研究。因此，本研究旨在對國內兩家肝移植中心的經驗進行總結，分析受體不同肝動脈重建方式的選擇對術后ITBL風險的影響。
1 資料和方法
1.1 研究對象
回顧性收集2015年1月至2020年1月期間在四川大學華西醫院肝移植中心以及華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院器官移植研究所接受肝移植術的患者資料。納入標準：受體年齡≥18歲；供肝來源于公民逝世后捐獻；手術方式為經典原位或背馱式肝移植術。排除標準：① 劈離式肝移植；② 合并其他器官移植；③ 肝動脈變異；④ 肝動脈的次優重建（用脾動脈、胃左動脈、腹腔干重建）；⑤ 術中行膽管-空腸吻合；⑥ 二次肝移植；⑦ T管置入；⑧ 術后膽汁漏及吻合口或膽道狹窄。
1.2 肝動脈重建方式
根據受體的不同吻合位點進行分組，采用肝左動脈（left hepatic artery，LHA）、肝右動脈（right hepatic artery，RHA）和PHA行肝動脈重建者作為遠端組，采用GDA、CHA及CHA-GDA分叉進行重建者作為近端組。供肝切取過程中盡量避免肝動脈損傷，術中根據供、受者動脈條件對動脈進行修整。吻合方法：動脈直徑若為3 mm以下則以8-0 Prolene線間斷縫合，若為3 mm及以上則采用8-0 Prolene線連續縫合。吻合完成后觀察并觸摸肝動脈搏動以評估重建后肝動脈的血流情況。術中常規使用多普勒超聲檢查以進一步確認血流通暢。CHA-GDA分叉處Carrel瓣的準備方法[6]（圖1）：解剖并離斷受體GDA，然后在CHA和GDA的分叉處斜切，對其進一步修整以形成一個較大的“喇叭口”。
圖1
示CHA-GDA 分叉處 Carrel瓣的準備方法：離斷受體 GDA 并在分叉處斜切（A）、修整 Carrel 瓣（B），再供受體肝動脈端端吻合（C）
1.3 膽管吻合的方式
在供肝的修整中盡量保存膽管周圍組織。膽管吻合在肝動脈吻合開放后進行，采用供肝肝總管與受體肝總管或膽總管以6-0可吸收縫線行端端吻合，術中若發現吻合口直徑<4 mm者則采用后壁連續、前壁間斷的吻合方式，吻合口直徑≥4 mm者則采用后壁與前壁均連續縫合方式。若供受體膽管直徑相差較大，則對直徑較小的一方進行修整。膽道吻合在無張力的狀態下進行，除了黏膜對黏膜外，也將膽管周圍組織一起縫合，以保證膽管血供。
1.4 免疫抑制方案
術前給予巴利昔單抗20 mg，術中無肝期給予甲基強的松龍1.0 g，術后第4天再次給予巴利昔單抗20 mg。術后第1天開始用“他克莫司+嗎替麥考酚酯+糖皮質激素”的三聯免疫抑制方案，激素用量逐日遞減。術后隔日查他克莫司血藥濃度，根據結果調整他克莫司用量。穩定后繼續維持三聯免疫抑制方案治療。
1.5 并發癥的診斷
HAT主要依據超聲檢查診斷，若常規超聲發現肝動脈血流信號較弱或管腔內填充則進一步使用超聲造影或CT診斷肝動脈狹窄或血栓形成，必要時行肝動脈造影[7]。ITBL的診斷是基于臨床表現和影像學檢查結果判斷[8-10]，如患者伴有不同程度的黃疸或伴有血清轉氨酶和堿性磷酸酶升高時，進一步行磁共振胰膽管成像、內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）和超聲檢查評估肝內及肝外膽管擴張及梗阻程度。
1.6 資料收集、隨訪
收集患者的基線資料，包括供體和受者年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）；受體原發病、血清學檢查、術中情況（冷缺血時間、吻合方式等）、術后7 d內多普勒超聲檢測的血流動力學參數等。本研究隨訪時間為術后1年，隨訪以門診的形式進行，1個月內每周隨訪1次，2～3個月內每2周1次，4～6個月內每個月1次，6～12個月內每2個月1次，之后視情況每3～6個月1次。隨訪項目包括血細胞分析、肝腎功能、血糖、血脂、肝移植專科彩超、他克莫司血藥濃度；乙型肝炎患者需檢測乙型肝炎病毒-DNA水平及乙型肝炎5項定量；惡性腫瘤患者復查腫瘤標志物，必要時復查肝臟超聲造影或增強CT或核磁共振成像等。
1.7 統計學方法
所有的統計分析均使用SPSS軟件20.0版本（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）完成。采用夏皮羅-威爾克檢驗法（Shapiro-Wilk test）對計量數據進行正態分布檢驗，若服從正態分布則采用均值±標準差（±s）表示，統計方法采用Student t檢驗；偏態分布的資料采用中位數 ［median，M（范圍）］表示，統計方法采用曼-惠特尼U檢驗（Mann-Whitney U test）。計數資料采用“例（%）”表示，統計方法采用成組χ2檢驗或Fisher確切概率法。多因素分析采用非條件二分類logistic回歸模型，將單因素分析中P<0.10的變量或基于專業知識判斷可能有臨床意義的因素納入多因素分析以篩選危險因素。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者的基線資料
本研究共納入了656例受體，其中男503例（76.7%），女153例（23.3%）；年齡18～77歲，平均年齡47.5歲。原發病包括：肝細胞癌336例、暴發性肝功能衰竭107例、乙型肝炎肝硬化158例、丙型肝炎肝硬化26例和其他疾病29例。按既定分組標準，遠端組262例（LHA 16例、RHA 64例和PHA 182例），近端組394例（GDA 8例、CHA 76例及CHA-GDA分叉310例）。供體和受體在性別、年齡、BMI、合并癥以及受體在終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分、冷缺血時間、既往治療史等特征方面遠端組和近端組間比較差異均無統計意義（均P>0.05），具體見表1。
表1
2組患者的臨床資料比較
2.2 2組間早期并發癥的比較
2組受者的早期并發癥見表2。總體HAT發生率為2.4%（16/656）。遠端組的HAT發生率與近端組相比有統計學意義（χ2=5.675，P=0.017），近端組較低。遠端組中，以RHA吻合者發生4例，以LHA吻合者發生5例，以PHA 吻合者發生2 例；近端組中，以CHA吻合者發生3例，CHA-GDA分叉處吻合者發生2例。此外，近端組肝動脈相關性移植肝功能衰竭的發生率低于遠端組（χ2=5.447，P=0.038）。2組間的肝動脈出血、ITBL、原發性移植物無功能、膽道相關性移植物無功能、排斥相關性移植物無功能發生率比較差異均無統計學意義（均P>0.05）。
表2
2組受者肝移植術后的早期并發癥情況 ［例（%） ］
2.3 ITBL的影響因素分析
參考已發表研究[11]以6 h為截點將冷缺血時間二分類，依據正常值范圍將其余各計量資料轉變為二分類變量。單因素分析結果顯示，冷缺血時間>6 h以及HAT與肝移植術后1年內ITBL的發生相關（P<0.05），見表3。
表3
ITBL影響因素的單因素分析結果 ［例（%） ］
將HAT、MELD評分、冷缺血時間及肝動脈吻合方式納入logistic回歸模型進行多因素分析，其結果顯示：HAT ［OR=4.453，95%CI（1.318，15.050），P=0.016］及冷缺血時間>6 h ［OR=1.844，95%CI（1.014，3.353），P=0.045］是肝移植患者術后早期ITBL的危險因素，而肝動脈的不同吻合方式不是ITBL的危險因素 ［OR=1.166，95%CI（0.630，2.157），P=0.625］。具體見表4。
表4
ITBL影響因素的多因素logistic回歸模型分析結果
3 討論
本研究主要分析了肝動脈不同吻合位點的選擇對肝移植術后ITBL的影響，表明在受體肝動脈近端部位（GDA、CHA及CHA-GDA分叉）與在受體肝動脈遠端部位（PHA、LHA及RHA）進行血管重建的方法相比并不增加術后ITBL的風險。
本研究結果顯示，近端組的HAT發生率低于遠端組，這可能是由于近端組的吻合口直徑較大。先前的研究[12-13]表明，與活體肝移植相比，尸體肝移植術后HAT的發生率較低。這主要是因為在尸體肝移植中，受者用于重建的動脈有很多選擇，如RHA、LHA、GDA、PHA、CHA等。多數研究表明肝動脈直徑是肝移植術后血流持續通暢的關鍵因素[14-15]，動脈內徑過小被認為是動脈重建的相對禁忌證，使用直徑較大的動脈進行吻合可顯著降低HAT的發生率[7]。因此利用近端肝動脈可以獲得一個較大的吻合口直徑，有助于降低HAT的風險。特別是準備CHA-GDA分叉處Carrel瓣時，較大的直徑更方便術者對供、受體動脈進行修整，從而可使得供受體動脈的匹配度更高。另外，本研究結果顯示HAT及冷缺血時間>6 h是ITBL的危險因素，這與既往研究[1-2, 11]報道一致。
本研究結果還顯示，肝動脈重建方式與ITBL發生無關。先前有報道[16]提示，在肝移植或其他手術中，肝動脈損傷后膽管缺血可引起膽道并發癥。有報道發現腹腔鏡膽囊切除術中RHA損傷可導致術后膽道梗阻。也有研究[17-18]報道了TACE術后并發膽道缺血性損傷。?ak?r等[19]發現Whipple手術重建肝動脈后出現膽道缺血。此外有研究[20-22]報道，肝動脈遠端重建或肝動脈低血流量與肝移植術后膽道梗阻相關。因此，目前對于肝動脈吻合是否該離斷GDA尚無統一意見。一般認為，受體膽管主要從GDA和PHA的分支獲得血供。切斷GDA和PHA，以近端動脈吻合可能會導致膽管的血供減少，這可能會增加術后ITBL的風險。值得一提的是，本研究結果表示，相較于保留受者GDA的患者，離斷GDA的患者并沒有出現ITBL發生率升高的現象。有研究[23]表示，膽管主要從GDA獲得血供，但膽總管下段也有來自于胰十二指腸上后動脈的供血，這可能是離斷GDA后并未導致受者膽總管缺血的原因。
本研究也存在一定局限性。首先，肝移植手術經驗的不同可能會影響該研究結果的穩定性。手術技術是術后膽道并發癥發生的關鍵因素，但研究過程中很難對其進行量化，因此本研究排除了術后發生膽汁漏、吻合口膽道狹窄的患者，僅對非手術技術性膽道并發癥進行分析。本研究證明了離斷受者GDA，并以GDA、CHA、GDA-CHA分叉處進行肝動脈吻合不會導致術后ITBL風險升高。因此，在公民逝世后捐獻肝移植中，當受者肝動脈條件較差時（如遠端肝動脈纖細、遠端肝動脈夾層、動脈粥樣硬化等情況），使用受者GDA、CHA-GDA分叉或CHA進行動脈重建是一種可供選擇的方案；另外，該種吻合方法可獲得較大的吻合口直徑，從而一定程度上降低吻合難度，因此更適用于動脈吻合經驗較少的外科醫生。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。
作者貢獻聲明：李勇坤、張波負責研究設計、論文撰寫；徐西、徐崗、宋九林負責數據收集、隨訪工作；呂濤、楊儉負責數據統計分析；蔣利、魏來、嚴律南負責研究指導；陳知水、楊家印負責論文質量控制及論文預審。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的審核批準 ［批文編號：2020年審（385）號］。
