引用本文： 紀明, 周國強, 張斌, 王人顥. 不同難度手術肝良性腫瘤患者腹腔鏡肝切除術治療的療效分析：傾向性評分匹配研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(9): 1201-1206. doi: 10.7507/1007-9424.202112065 復制
多數肝臟良性腫瘤生長相對較緩慢，多為膨脹性生長，幾乎不出現轉移，僅少部分需臨床治療[1]。臨床上可行手術切除或介入治療，手術切除常采用開腹或在腹腔鏡或機器人輔助下肝切除[2]。自Reich等[3]在1991年報道腹腔鏡肝切除術成功以來，之后腹腔鏡肝切除術迅速發展，至2008年左外葉肝切除被認定為是腹腔鏡肝切除的最佳適應證[4]。目前，許多醫療中心已常規開展腹腔鏡下肝段聯合切除或半肝切除，并且已有相關回顧性研究[5-6]報道了腹腔鏡下肝切除術相較于開腹手術具有創傷小、術中出血量少、住院時間短、術后并發癥少等優點，但是針對不同難度手術，采用腹腔鏡手術的優點能否存在尚不明確。因此，本研究針對不同難度手術者施行腹腔鏡肝切除術后的療效與開腹肝切除術進行比較，以為選擇腹腔鏡肝切除提供一些循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2014年9月至2021年3月期間在徐州醫科大學附屬醫院接受腹腔鏡或開腹肝切除治療的肝良性腫瘤患者。本研究患者的納入標準：① 術后病理確診為肝良性腫瘤，包括肝血管瘤、肝腺瘤、肝臟局灶性結節增生等；② 腫瘤為單發；③ 手術均由同一醫療團隊完成。排除標準：① 合并肝臟惡性腫瘤者；② 術中中轉開腹者；③ 術中聯合其他臟器切除者；④ 臨床資料不完整者。本研究得到徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會的批準。
1.2 手術方法
所有患者均在充分考慮病情與一般情況并結合患者意愿后選擇行開腹（開腹組）或腹腔鏡（腔鏡組）手術。① 開腹肝切除的主要操作：患者取平臥位，全身麻醉，常規腹部皮膚消毒鋪巾，取腹部反“L”形切口或右肋緣下斜切口，電刀逐層進腹，于第一肝門放置阻斷帶，在距腫瘤邊緣1～2 cm處用電刀標記預切除線，阻斷肝門，用超聲刀及超聲吸引裝置沿預切除線完整切除腫瘤，沖洗并確認斷面無活動性出血后放置引流管，縫合切口。② 腹腔鏡肝切除的主要操作：患者取“大”字位，全身麻醉，常規腹部皮膚消毒鋪巾，在臍下做一約1 cm長的切口，選10 mm Trocar穿刺入腹作為觀察孔，建立氣腹，在靠近腫瘤位置置入12 mm和5 mm Trocar為主刀操作孔，在腫瘤對側置入1或2個5 mm Trocar為輔助孔。游離第一肝門周圍組織并放入阻斷帶，用電凝鉤沿腫瘤外緣1～2 cm處于肝表面做預切除線，阻斷肝門，用超聲刀由淺入深逐步離斷肝臟，靠近重要管道時用超聲吸引裝置打碎周圍肝組織，充分暴露肝內管道，對直徑 <3 mm管道直接予以超聲刀凝斷，3～7 mm管道可用鈦夾或Hem-o-lock夾夾閉，>7 mm管道采用強生EC60直線切割閉合器閉斷，完整切除腫瘤標本后裝入標本袋。放置引流管，沖洗斷面并確認無活動性出血后關腹。
1.3 觀察指標
① 術中出血量；② 手術時間；③ 術后第3天的肝功能及血常規指標與術前的差值，包括丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、血清白蛋白（albumin，ALB）、白細胞計數（white blood cell count，WBC）、中性粒細胞百分率（percent of neutrophils，NE%）；④ 術后并發癥，包括胸腔積液、腹腔積液、切口感染、肺部感染等；⑤ 總住院時間；⑥ 住院費用；⑦ 手術難度。手術難度根據Hasegawa等[7]提出的腹腔鏡肝切除難度預測模型對患者手術難度進行劃分，包括肝臟切除范圍（非解剖性肝切除0分、解剖性肝段切除2分、肝大部分切除3分）、腫瘤位置（S2/3/4 0分、S5/6 1分、S7/8 2分）、肥胖 ［體質量指數（body mass index，BMI）<30 kg/m2 0分、BMI ≥30 kg/m2 1分］及血小板計數（>100×109/L 0分、≤100×109/L 1分）4個因素，將這4個因素的總分相加，≤1分為低難度、2～3分為中難度、≥4分為高難度。
1.4 傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）和統計學方法
為了減少回顧性研究中2組患者的選擇偏倚，采用PSM將2組患者的基線資料包括性別、年齡、BMI、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分分級、Child-Pugh分級、腫瘤直徑、腫瘤位置等納入到PSM模型中，通過logistic回歸計算相應的PSM評分，利用最近毗鄰法對2組患者進行1∶1匹配。PSM及數據分析均采用SPSS 23.0統計學軟件分析。對計量資料中符合正態分布者用均數±標準差（
±s）表示且2組比較用獨立樣本t檢驗，非正態分布者用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）表示且2組比較用Mann-Whitney U檢驗；計數資料用“例（%）”表示且2組間比較用卡方（χ2 ）檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共納入符合納入和排除標準的患者209例，其中腔鏡組98例，開腹組111例；根據Hasegawa標準低、中、高難度手術患者分別為59、89及61例。PSM前，低難度手術下腔鏡組和開腹組患者在年齡及BMI方面比較差異有統計學意義（P＜0.05），中難度手術下腔鏡組和開腹組患者在腫瘤位置方面比較差異有統計學意義（P＜0.05），高難度手術下腔鏡組和開腹組患者在BMI及腫瘤直徑方面比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。按1∶1 PSM后，低、中、高難度手術下腔鏡組和開腹組各有18、34、14例患者得到匹配，不同難度手術下腔鏡組和開腹組患者的基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。
表1
PSM前不同難度手術者腔鏡組和開腹組患者的基線資料比較結果
表2
PSM后不同難度手術者腔鏡組和開腹組患者的基線資料比較結果
2.2 PSM后不同難度手術下腔鏡組和開腹組患者術后實驗室和圍術期相關指標比較結果
結果見表3。① 在低和中難度手術者，與開腹組比較，腔鏡組ALT、AST、WBC及NE%差值均更小（P<0.05），術中出血量均更少（P<0.05），總住院時間均更短（P<0.05），并且血清ALB差值均高于開腹組（P<0.05）；在手術時間方面，低難度手術者腔鏡組較開腹組更短（P<0.05），而中難度手術者2組在此方面比較差異無統計學意義（P>0.05）；在術后并發癥方面，低和高難度手術者2組間并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），而中難度手術者腔鏡組的并發癥發生率低于開腹組（P<0.05）；其余指標方面，在低和中難度手術者，2組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。② 在高難度手術者，腔鏡組在總住院時間體現出較開腹組更短的優勢（P<0.05），但從手術時間和住院費用方面，開腹組體現出較腔鏡組更好的優勢（P<0.05），在其他指標方面2組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表3
PSM后不同難度手術者腔鏡組和開腹組患者術后實驗室和圍術期手術指標比較結果
3 討論
對伴有明顯臨床癥狀、腫瘤生長過快或與肝惡性腫瘤難以鑒別的肝良性腫瘤可考慮手術切除[8]，尤其是隨著國內外許多研究[9-14]證實了腹腔鏡肝切除術相較于傳統開腹手術治療肝良性腫瘤有其獨特的優勢，如術中出血量和術后并發癥減少、術后住院時間縮短等[12-13]，并且生活質量更好[14]。但這些研究多為回顧性且部分研究中患者的基線資料存在差異，由于手術難度大小會對結果產生影響，因此需對這些研究結論進一步驗證。
關于肝切除術手術難度，2011年Hasegawa等[7]提出了一種難度劃分模型，該模型采用多重線性回歸分析評價相關術前因素對手術時間的預測價值，相比于Ban等[15]提出的DSS-B評分模型，該模型還納入了患者自身的因素如BMI、血小板等，將手術難度分為低、中、高難度，目前國內外已有相關文獻[16-18]報道了該模型的可行性。在本研究中采用Hasegawa模型將納入的肝良性腫瘤患者分為低、中、高難度3種情況，分析對這3種難度手術者行腹腔鏡肝切除術的優勢，還對患者的基本資料包括年齡、性別、BMI、ASA評分分級、腫瘤直徑及腫瘤位置進行PSM匹配以減少選擇偏倚，并且本研究中手術均由同一團隊的肝膽外科醫生進行操作，從而使統計結果更具客觀性。
從本研究中的術后肝功能（ALT 、AST）、炎癥反應（WBC、NE%）及術中出血量指標看，對于低、中難度手術者，采用腹腔鏡肝切除均較開腹肝切除體現出明顯的優勢，與文獻[19-21]報道的整體性患者研究結果基本相符，但這些指標在高難度手術者均沒有明顯差異。分析其原因，高難度手術者一般肝臟切除量較大，使得腹腔鏡組術中肝門阻斷次數及手術時間較開腹組有所增加，因此其術后肝功能及炎癥反應指標未能體現出明顯優勢。
從手術時間指標看，低和高難度手術患者，采用腹腔鏡或開腹肝切除有差別，對于低難度手術患者腹腔鏡下手術時間少于開腹肝切除，而對于高難度手術患者則相反，然而對于中難度手術患者二者沒有差別。分析其原因，對于低難度手術患者可能因為腫瘤一般較小，位置一般靠近邊緣，不需行大面積肝斷面處理，腹腔鏡下省去了開關腹操作，因而使得手術時間縮短；對于高難度手術患者由于肝臟巨大腫瘤或腫瘤位置較深，往往手術切除難度較大，因而使得手術時間延長。
從術后并發癥指標看，在低和高難度手術者行腹腔鏡或開腹肝切除并無差別，但在中難度手術者采用腹腔鏡肝切除術后的并發癥率更低。分析其原因，實施開腹肝切除術后并發癥減少或與腹腔鏡下相當可能是基于現代術后護理觀念及能力的不斷加強以及術中及術后止血、抗菌等醫療用品的不斷革新。
從總住院時間指標看，無論哪種困難度手術，腹腔鏡肝切除術均較開腹肝切除術的優勢更明顯，這符合現階段加速康復外科理念。分析其原因，腹腔鏡組患者腹部切口較小，術后腹部疼痛感輕，因此下床活動較早，利于其早期恢復。
在住院費用方面，只有高難度者采用腹腔鏡手術的住院費用較開腹手術明顯增加，從而更加體現出腹腔鏡肝切除術在低、中難度手術者的優勢。
從本研究結果而言，腹腔鏡肝切除在低及中難度手術者較開腹肝切除有明顯優勢，大大縮短了患者的住院時間，加速患者康復，即使對于高難度肝切除的腹腔鏡手術仍體現出一定優勢。但也應看到本研究尚存在一些不足：本研究為單中心回顧性研究，將患者進行分層且PSM進行匹配后每組最終病例較少；僅采用單種難度評分模型。因此，今后需多中心、大樣本研究且進一步采用2或3種不同肝臟切除難度評分模型進行劃分后再進行比較，為臨床提供更加可靠的證據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：紀明負責收集臨床資料和撰寫文章；周國強負責協助收集臨床資料；張斌提供研究思路；張斌和王人顥負責修改文章。
倫理聲明：本研究通過了徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會的批準（批文編號：xXYFY2019-KL129-01）。
多數肝臟良性腫瘤生長相對較緩慢，多為膨脹性生長，幾乎不出現轉移，僅少部分需臨床治療[1]。臨床上可行手術切除或介入治療，手術切除常采用開腹或在腹腔鏡或機器人輔助下肝切除[2]。自Reich等[3]在1991年報道腹腔鏡肝切除術成功以來，之后腹腔鏡肝切除術迅速發展，至2008年左外葉肝切除被認定為是腹腔鏡肝切除的最佳適應證[4]。目前，許多醫療中心已常規開展腹腔鏡下肝段聯合切除或半肝切除，并且已有相關回顧性研究[5-6]報道了腹腔鏡下肝切除術相較于開腹手術具有創傷小、術中出血量少、住院時間短、術后并發癥少等優點，但是針對不同難度手術，采用腹腔鏡手術的優點能否存在尚不明確。因此，本研究針對不同難度手術者施行腹腔鏡肝切除術后的療效與開腹肝切除術進行比較，以為選擇腹腔鏡肝切除提供一些循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2014年9月至2021年3月期間在徐州醫科大學附屬醫院接受腹腔鏡或開腹肝切除治療的肝良性腫瘤患者。本研究患者的納入標準：① 術后病理確診為肝良性腫瘤，包括肝血管瘤、肝腺瘤、肝臟局灶性結節增生等；② 腫瘤為單發；③ 手術均由同一醫療團隊完成。排除標準：① 合并肝臟惡性腫瘤者；② 術中中轉開腹者；③ 術中聯合其他臟器切除者；④ 臨床資料不完整者。本研究得到徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會的批準。
1.2 手術方法
所有患者均在充分考慮病情與一般情況并結合患者意愿后選擇行開腹（開腹組）或腹腔鏡（腔鏡組）手術。① 開腹肝切除的主要操作：患者取平臥位，全身麻醉，常規腹部皮膚消毒鋪巾，取腹部反“L”形切口或右肋緣下斜切口，電刀逐層進腹，于第一肝門放置阻斷帶，在距腫瘤邊緣1～2 cm處用電刀標記預切除線，阻斷肝門，用超聲刀及超聲吸引裝置沿預切除線完整切除腫瘤，沖洗并確認斷面無活動性出血后放置引流管，縫合切口。② 腹腔鏡肝切除的主要操作：患者取“大”字位，全身麻醉，常規腹部皮膚消毒鋪巾，在臍下做一約1 cm長的切口，選10 mm Trocar穿刺入腹作為觀察孔，建立氣腹，在靠近腫瘤位置置入12 mm和5 mm Trocar為主刀操作孔，在腫瘤對側置入1或2個5 mm Trocar為輔助孔。游離第一肝門周圍組織并放入阻斷帶，用電凝鉤沿腫瘤外緣1～2 cm處于肝表面做預切除線，阻斷肝門，用超聲刀由淺入深逐步離斷肝臟，靠近重要管道時用超聲吸引裝置打碎周圍肝組織，充分暴露肝內管道，對直徑 <3 mm管道直接予以超聲刀凝斷，3～7 mm管道可用鈦夾或Hem-o-lock夾夾閉，>7 mm管道采用強生EC60直線切割閉合器閉斷，完整切除腫瘤標本后裝入標本袋。放置引流管，沖洗斷面并確認無活動性出血后關腹。
1.3 觀察指標
① 術中出血量；② 手術時間；③ 術后第3天的肝功能及血常規指標與術前的差值，包括丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、血清白蛋白（albumin，ALB）、白細胞計數（white blood cell count，WBC）、中性粒細胞百分率（percent of neutrophils，NE%）；④ 術后并發癥，包括胸腔積液、腹腔積液、切口感染、肺部感染等；⑤ 總住院時間；⑥ 住院費用；⑦ 手術難度。手術難度根據Hasegawa等[7]提出的腹腔鏡肝切除難度預測模型對患者手術難度進行劃分，包括肝臟切除范圍（非解剖性肝切除0分、解剖性肝段切除2分、肝大部分切除3分）、腫瘤位置（S2/3/4 0分、S5/6 1分、S7/8 2分）、肥胖 ［體質量指數（body mass index，BMI）<30 kg/m2 0分、BMI ≥30 kg/m2 1分］及血小板計數（>100×109/L 0分、≤100×109/L 1分）4個因素，將這4個因素的總分相加，≤1分為低難度、2～3分為中難度、≥4分為高難度。
1.4 傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）和統計學方法
為了減少回顧性研究中2組患者的選擇偏倚，采用PSM將2組患者的基線資料包括性別、年齡、BMI、美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分分級、Child-Pugh分級、腫瘤直徑、腫瘤位置等納入到PSM模型中，通過logistic回歸計算相應的PSM評分，利用最近毗鄰法對2組患者進行1∶1匹配。PSM及數據分析均采用SPSS 23.0統計學軟件分析。對計量資料中符合正態分布者用均數±標準差（±s）表示且2組比較用獨立樣本t檢驗，非正態分布者用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）表示且2組比較用Mann-Whitney U檢驗；計數資料用“例（%）”表示且2組間比較用卡方（χ2 ）檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共納入符合納入和排除標準的患者209例，其中腔鏡組98例，開腹組111例；根據Hasegawa標準低、中、高難度手術患者分別為59、89及61例。PSM前，低難度手術下腔鏡組和開腹組患者在年齡及BMI方面比較差異有統計學意義（P＜0.05），中難度手術下腔鏡組和開腹組患者在腫瘤位置方面比較差異有統計學意義（P＜0.05），高難度手術下腔鏡組和開腹組患者在BMI及腫瘤直徑方面比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。按1∶1 PSM后，低、中、高難度手術下腔鏡組和開腹組各有18、34、14例患者得到匹配，不同難度手術下腔鏡組和開腹組患者的基線資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。
表1
PSM前不同難度手術者腔鏡組和開腹組患者的基線資料比較結果
表2
PSM后不同難度手術者腔鏡組和開腹組患者的基線資料比較結果
2.2 PSM后不同難度手術下腔鏡組和開腹組患者術后實驗室和圍術期相關指標比較結果
結果見表3。① 在低和中難度手術者，與開腹組比較，腔鏡組ALT、AST、WBC及NE%差值均更小（P<0.05），術中出血量均更少（P<0.05），總住院時間均更短（P<0.05），并且血清ALB差值均高于開腹組（P<0.05）；在手術時間方面，低難度手術者腔鏡組較開腹組更短（P<0.05），而中難度手術者2組在此方面比較差異無統計學意義（P>0.05）；在術后并發癥方面，低和高難度手術者2組間并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），而中難度手術者腔鏡組的并發癥發生率低于開腹組（P<0.05）；其余指標方面，在低和中難度手術者，2組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。② 在高難度手術者，腔鏡組在總住院時間體現出較開腹組更短的優勢（P<0.05），但從手術時間和住院費用方面，開腹組體現出較腔鏡組更好的優勢（P<0.05），在其他指標方面2組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。
表3
PSM后不同難度手術者腔鏡組和開腹組患者術后實驗室和圍術期手術指標比較結果
3 討論
對伴有明顯臨床癥狀、腫瘤生長過快或與肝惡性腫瘤難以鑒別的肝良性腫瘤可考慮手術切除[8]，尤其是隨著國內外許多研究[9-14]證實了腹腔鏡肝切除術相較于傳統開腹手術治療肝良性腫瘤有其獨特的優勢，如術中出血量和術后并發癥減少、術后住院時間縮短等[12-13]，并且生活質量更好[14]。但這些研究多為回顧性且部分研究中患者的基線資料存在差異，由于手術難度大小會對結果產生影響，因此需對這些研究結論進一步驗證。
關于肝切除術手術難度，2011年Hasegawa等[7]提出了一種難度劃分模型，該模型采用多重線性回歸分析評價相關術前因素對手術時間的預測價值，相比于Ban等[15]提出的DSS-B評分模型，該模型還納入了患者自身的因素如BMI、血小板等，將手術難度分為低、中、高難度，目前國內外已有相關文獻[16-18]報道了該模型的可行性。在本研究中采用Hasegawa模型將納入的肝良性腫瘤患者分為低、中、高難度3種情況，分析對這3種難度手術者行腹腔鏡肝切除術的優勢，還對患者的基本資料包括年齡、性別、BMI、ASA評分分級、腫瘤直徑及腫瘤位置進行PSM匹配以減少選擇偏倚，并且本研究中手術均由同一團隊的肝膽外科醫生進行操作，從而使統計結果更具客觀性。
從本研究中的術后肝功能（ALT 、AST）、炎癥反應（WBC、NE%）及術中出血量指標看，對于低、中難度手術者，采用腹腔鏡肝切除均較開腹肝切除體現出明顯的優勢，與文獻[19-21]報道的整體性患者研究結果基本相符，但這些指標在高難度手術者均沒有明顯差異。分析其原因，高難度手術者一般肝臟切除量較大，使得腹腔鏡組術中肝門阻斷次數及手術時間較開腹組有所增加，因此其術后肝功能及炎癥反應指標未能體現出明顯優勢。
從手術時間指標看，低和高難度手術患者，采用腹腔鏡或開腹肝切除有差別，對于低難度手術患者腹腔鏡下手術時間少于開腹肝切除，而對于高難度手術患者則相反，然而對于中難度手術患者二者沒有差別。分析其原因，對于低難度手術患者可能因為腫瘤一般較小，位置一般靠近邊緣，不需行大面積肝斷面處理，腹腔鏡下省去了開關腹操作，因而使得手術時間縮短；對于高難度手術患者由于肝臟巨大腫瘤或腫瘤位置較深，往往手術切除難度較大，因而使得手術時間延長。
從術后并發癥指標看，在低和高難度手術者行腹腔鏡或開腹肝切除并無差別，但在中難度手術者采用腹腔鏡肝切除術后的并發癥率更低。分析其原因，實施開腹肝切除術后并發癥減少或與腹腔鏡下相當可能是基于現代術后護理觀念及能力的不斷加強以及術中及術后止血、抗菌等醫療用品的不斷革新。
從總住院時間指標看，無論哪種困難度手術，腹腔鏡肝切除術均較開腹肝切除術的優勢更明顯，這符合現階段加速康復外科理念。分析其原因，腹腔鏡組患者腹部切口較小，術后腹部疼痛感輕，因此下床活動較早，利于其早期恢復。
在住院費用方面，只有高難度者采用腹腔鏡手術的住院費用較開腹手術明顯增加，從而更加體現出腹腔鏡肝切除術在低、中難度手術者的優勢。
從本研究結果而言，腹腔鏡肝切除在低及中難度手術者較開腹肝切除有明顯優勢，大大縮短了患者的住院時間，加速患者康復，即使對于高難度肝切除的腹腔鏡手術仍體現出一定優勢。但也應看到本研究尚存在一些不足：本研究為單中心回顧性研究，將患者進行分層且PSM進行匹配后每組最終病例較少；僅采用單種難度評分模型。因此，今后需多中心、大樣本研究且進一步采用2或3種不同肝臟切除難度評分模型進行劃分后再進行比較，為臨床提供更加可靠的證據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：紀明負責收集臨床資料和撰寫文章；周國強負責協助收集臨床資料；張斌提供研究思路；張斌和王人顥負責修改文章。
倫理聲明：本研究通過了徐州醫科大學附屬醫院醫學倫理委員會的批準（批文編號：xXYFY2019-KL129-01）。
