引用本文： 陳超, 于建平, 馬有偉, 陳為凱, 盧順利, 李安東, 何清遠, 韓曉鵬. 不同入路達芬奇機器人在甲狀腺切除術中的應用進展. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(8): 1095-1100. doi: 10.7507/1007-9424.202112064 復制
隨著監測技術不斷提升及全民健康意識逐步加強，甲狀腺結節的檢出率不斷上升，其手術治療群體逐漸趨于年輕化及高學歷化，傳統的手術方式開始無法滿足當前人們對美觀的需求[1-5]。達芬奇機器人手術系統作為目前微創領域的新興技術，已經應用于甲狀腺疾病的手術治療且得到了較好的反饋[6]。但由于高昂的醫療費用使得機器人目前在國內的應用較為局限，相關研究不多。隨著近年我國醫療衛生事業的不斷發展，機器人在臨床治療中的廣泛應用可能成為一種趨勢。故筆者概括描述了目前臨床主流的幾種達芬奇機器人甲狀腺切除術入路如經腋窩入路、經雙側腋窩-乳暈入路、經耳后入路和經口腔入路的操作方法以及相應的優缺點和適用范圍，以期望為臨床醫師在達芬奇機器人輔助下甲狀腺切除術手術路徑選擇時提供參考，并結合患者自身疾病情況制定個性化手術方案，在保證達到規范化治療要求的前提下進一步提高患者術后滿意度。
1 經腋窩入路
1.1 經腋窩入路手術空間的建立
經腋窩入路最早是Lobe團隊[7]提出，在二氧化碳氣體維持手術空間下實施的機器人甲狀腺切除術。隨后Chung團隊[8]提出了無氣壓維持的機器人甲狀腺切除術，經過不斷改良并得到了廣泛應用。經腋窩入路的主操作方式大體為：在腋窩處腋前線與腋中線之間取5～6 cm沿皮紋切口，要求在手臂內收時切口能被完全遮蔽，在胸大肌前取皮下隧道穿過胸鎖乳突肌，直至暴露甲狀腺側葉下部（隧道寬度與切口相同或略大），用牽拉裝置維持該隧道建立手術空間，同時依據術者習慣建立或不建立第3個操作臂，攝像頭及第1、2操作臂放置于主操作隧道，完成手術[9-16]。
1.2 經腋窩入路的優點和缺點
經腋窩入路發展至今，其在甲狀腺癌根治術中的安全性及有效性方面已經得到多中心的論證報道[5, 13, 15, 17-18]，其優點主要體現在：① 該入路切口位于身體隱蔽位置，易于遮蓋，基本滿足絕大多數患者對于頸部無瘢痕的美觀要求[5, 12, 19]；② 該入路的攝像頭及手術器械直接位于一側甲狀腺，此種布局能輕松切除單側甲狀腺側葉及峽部，同時在同側頸側區淋巴結清掃方面也有一定的優勢[16, 20]；③ 該入路所建立的手術操作空間為開放式手術空間結合牽拉裝置的輔助吸煙系統，能避免術中能量器械產生的煙霧對攝像機的干擾，保證術野清晰，減少手術時間[11, 21]；④ 由于此入路隧道大，在取出體積較大的甲狀腺標本時有很大的優勢，容易保留術中標本的完整性，特別是在甲狀腺癌的手術治療中。但該手術入路也有一定的缺點，主要體現在：① 該種手術入路需要廣泛的皮下隧道剖離，在機器人輔助甲狀腺切除的入路中損傷普遍偏大；② 該入路所有的器械均在氣管單側，同時術者在操縱機器人完成手術時缺少直接的觸覺感受，僅靠單側入路完成全甲狀腺切除較困難[16, 22-23]，容易引起氣管破裂、對側甲狀腺殘余、頸前血管損傷等風險；③ 該入路隧道建立需要途經臂叢神經、頸內靜脈、頸動脈等重要結構，容易引起相應的結構損傷[16, 24]，要求手術團隊有豐富的頭頸部手術經驗及知識儲備；④ 因為手術切口有5～6 cm長，少部分患者恢復后出現瘢痕增生、硬化等問題，雖然瘢痕易于遮蔽，但是由于其瘢痕較長、與自然皮膚褶皺相交叉等所帶來的不適感使部分患者無法接受[19]；⑤ 此入路術后切口區域色素沉著會較傳統方式及經耳后入路更明顯[19]。
總體而言，從文獻報道結果看，經腋窩入路的手術方式療效確切，針對其弊端方面，即對側甲狀腺切除困難的問題，是否可將第3個輔助機械臂建立在對側腋下或耳后等隱蔽部位（僅建立1個8 mm寬的輔助隧道即可），用于輔助對側甲狀腺及相應區域淋巴結的處理；同時這個隧道可用于術后引流，以分擔主操作孔區域的切口長度及瘢痕增生；由于該入路甲狀腺手術為Ⅰ類清潔切口，在術后主操作側腋窩長切口的術后處理上應采取皮內縫合或小針細線短針距等縫合來減少術后瘢痕的增生，特別是對于瘢痕體質患者，這些想法需要進一步的臨床應用予以驗證；另外，關于色素沉著更明顯的原因可能與腋窩處皮膚之間以及皮膚與衣物之間摩擦更頻繁有關。
2 經雙側腋窩-乳暈入路
2.1 經雙側腋窩-乳暈入路手術空間的建立
Lee團隊[25]于2010年第1次報道了在達芬奇機器人手術系統輔助下采用經雙側腋窩-乳暈入路完成甲狀腺切除術。經過不斷實踐及改進，目前經雙側腋窩-乳暈入路已較成熟，被廣泛應用于臨床中。目前普遍應用的手術空間建立方式為：分別于雙側腋窩皮膚褶皺處及左側乳暈上緣各取1個約8 mm切口，在右側乳暈上緣取一長約12 mm的切口。從切口位置到頸前甲狀腺區域的直線區域為頸部外隧道（隧道寬度與切口相同）。使用稀釋的腎上腺素（1∶200 000）溶液在隧道區域行皮下注射（頸部區域應注入至頸闊肌下），使皮下形成一個溶液層。沿各個切口鈍性分離皮下溶液層至頸部，在頸前區甲狀腺被膜表面會合并建立4個相應大小的Trocar（隧道建立到達鎖骨附近時隧道應行走于頸闊肌深面）。將達芬奇機器人超聲刀和攝像機分別從左右乳暈Trocar內放置入隧道，左右腋窩處放置機器人其余2個分離鉗并用5～6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）的低氣壓二氧化碳氣體灌注，以利于維持操作空間。在機器人輔助下逐步擴大頸前區操作空間，兩側暴露至胸鎖乳突肌下緣及肩胛舌骨肌上緣，向上至甲狀軟骨，向下至胸骨上窩，完成手術空間建立[26-28]。
2.2 經雙側腋窩-乳暈入路的優點和缺點
經雙側腋窩-乳暈入路的優點主要體現在：① 對于低風險的甲狀腺癌患者的長期腫瘤效果可達到與傳統方式相近[25]；② 該入路的患者體表切口位于皮膚褶皺及色素沉著處，患者恢復后由于逐漸的瘢痕淡化、衣服、皮膚褶皺及色素沉著的遮蔽，其術后瘢痕幾乎可以忽略不計（瘢痕體質患者除外）；③ 該入路所提供的中線手術視角同傳統開放式手術視角十分相似，操作方法上也有異曲同工之妙，更便于初學者學習，文獻[29-30]報道該入路方式的學習曲線為30～40例；④ 該入路的操作臂之間距離寬，可有效防止機械臂操作時的擁擠或卡位，實現最大操作角度[31]，如Lee等[27]報道該入路術式可切除良性腫塊最大直徑可達8 cm；⑤ 該入路由于機械臂的分布位置優勢，其可以安全完成帶狀肌肉的整體切除及中央區淋巴結清掃，有經驗的主刀醫師可在此基礎上完成頸側區的淋巴結清掃[28, 31-32]；⑥ 該入路的機器人4個機械臂的擺放呈對稱分布，故雙側甲狀腺側葉的切除及相應的淋巴結清掃幾乎可以用相同的方法完成[27, 30]，無需新建立其他通道及學習新方法。但該手術入路的缺點主要體現在：① 手術開始前需要對胸前進行束帶狀的皮瓣游離，雖然經過之處無重要的血管或神經，但仍有一部分患者術后出現了前胸壁及頸部廣泛的感覺異常[28, 31, 33]，有些患者甚至長期無法緩解；② 由于男性患者胸前肌肉含量較多而脂肪層較薄，所以在游離前胸皮瓣時較為困難[29, 31]；③ 手術過程中需要持續的二氧化碳氣體維持手術空間，會造成患者術后皮下氣腫及二氧化碳吸收入血發生；④ 從雙側腋窩及乳房到頸部甲狀腺手術區域的距離太長[22]，患者皮下損傷相對太大，患者有出現術后在隧道區形成粘連帶，將頸部運動與胸部運動連接起來，引起患者的不適感及心理障礙；⑤ 在處理患者甲狀腺下極及中央區淋巴結清掃時由于操作臂之間的距離太遠[23]，故在某些頸部比較粗短的患者中需要進一步擴大頸前區操作空間來滿足操作需要。
總之，經雙側腋窩-乳暈入路由于同開放手術方式有相同的操作視角、操作方法等優勢，在一些學術會議中該術式被稱為“最經典的機器人手術入路”。由于機器人的2個主操作臂位于患者身體兩側，在左側腋窩的第3操作臂僅起到輔助牽拉的作用，筆者所在科室行機器人甲狀腺手術時取消了第3操作臂及相應的隧道建立，在術中采用一直徑約2 mm的“V”形拉鉤從頸部皮紋處穿刺進入術區輔助牽拉，在這種模式下既能完成手術，又能降低患者的手術損傷和減少治療費用；術中能量器械產生的煙霧也可以從穿刺孔中排出，有利于維持術野清晰；術后穿刺孔可無需特殊處理，由于創口小且位于頸部皮紋褶皺處，術后能完全恢復，不留下明顯的瘢痕或無明顯色素沉著。
3 經耳后入路
3.1 經耳后入路手術空間的建立
經耳后入路是由Terris團隊[34]在總結了多種手術技術的經驗上而開創的新型機器人甲狀腺切除術入路方式。經耳后入路的手術切口是由耳廓及頭發來遮蔽，所以切口的選擇對于術后瘢痕的隱蔽性十分重要，要求靜止時切口能完全被頭發及耳廓遮蔽。其操作空間建立方式為：在切開皮膚前要求患者頭旋轉至病灶對側，保持頸部自然放松，不伸展。皮膚切口從耳垂根部開始，沿耳后溝到耳屏水平，然后向后向下彎曲沿發際線內至少0.5 cm平緩延伸至枕骨（具體向枕骨延伸的長度以不影響操作的最短切口為宜），切口深度要求達皮下組織。以切口為導向，逐步游離皮瓣至胸鎖乳突肌表面，識別并保護耳大神經及頸外靜脈，穿過頸闊肌深面和胸鎖乳突肌表面之間的間隙，沿胸鎖乳突肌表面向前向下分離至鎖骨，在確認由胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌上腹和胸骨舌骨肌組成的肌三角后，穿過肌三角暴露甲狀腺上極，使用在經腋窩甲狀腺手術中提及的固定牽拉裝置建立并保持足夠的手術操作空間，從而避開耳大神經、頸外靜脈、頸動脈鞘等重要解剖結構。將達芬奇機器人的攝像頭置于操作空間中心以利于提供完全的手術視野，在操作者優勢手一側布署超聲刀，非優勢手放置分離鉗[13, 34-37]，以此完成甲狀腺切除。
3.2 經耳后入路的優點和缺點
經耳后入路的優點主要體現在：① 切口到甲狀腺的距離更短，軟組織創傷更小，更適合于頸部較短的患者[34, 37]，有文獻[36]報道其同腋窩入路相比，經耳后入路的皮瓣游離面積要小38%；② 此入路避開了臂叢神經的路徑，避免了不必要的損傷[12]；③ 采用了更為簡單的直視頸側區的手術視角，使甲狀腺更容易定位，配合較為簡單的解剖結構，相比于其他入路更容易完成喉返神經的解剖[38-40]，降低了手術難度；④ 直視頸側區的視角可以更為清晰地分辨出頸部的大血管及肌肉，大大減少了對于頸側區淋巴結清掃的難度[35]以及血管神經的損傷風險；⑤ 手術過程中無需二氧化碳氣體提供氣壓空間，減少了其相關的并發癥。但經耳后入路的缺點在于：① 該入路的主要局限性在于當全甲狀腺切除時需要在雙側耳后都建立手術通道[34-35]；② 有間接損傷邊緣下頜神經及耳大神經產生暫時性的口角歪斜和耳垂麻木及吞咽動作延遲恢復的風險[34]；③ 對于身體脂肪含量少且頸部細長的患者來說，在隧道建立過程中容易造成皮瓣穿孔，術后皮瓣血供不足可能引起皮瓣壞死，同時這類患者建立的手術空間一般較狹窄影響手術操作；④ 接受耳后甲狀腺切除術的患者術后感覺/感覺異常評分及術后瘢痕增生較開放手術可能要差[9, 41]。
總之，經耳后入路對同側頸側區暴露完全，能完整、清晰地提供頸側區解剖結構，該入路有處理頸側區所有病變的潛力，能在耳鼻喉頭頸外科、頜面外科等處理頸部復雜病變問題上充分發揮其靈活、清晰、精細的機器人手術特點；同時其對于耳大神經等咬肌、腮腺部解剖結構損傷問題上是否可以將手術切口起始部下移，從而在隧道建立時避開這一部分重要結構。
4 經口腔入路
4.1 經口腔入路手術空間的建立
經口腔入路的機器人甲狀腺切除術是由Lee團隊[41-42]在總結了多種小切口手術、動物及遺體實驗的經驗上首次將經口腔機器人甲狀腺切除術用于臨床。此入路隧道建立方式為：患者頸部適當伸直，使用稀釋的腎上腺素（1∶200 000）溶液在手術區域行皮下注射（頸部區域應注入至頸闊肌下），形成一個皮下溶液層（上緣為甲狀軟骨、下緣為胸骨切跡、外側緣為胸鎖乳突肌和肩胛舌骨肌內側緣），有利于皮瓣的游離。該術式最關鍵的步驟在于3個口腔Trocar孔的建立：在下唇系帶末端取一約2 cm的倒“U”形切口以及在雙側口角內側第一磨牙與尖牙交界處各取一長約0.5 cm切口，分別于這3個切口處沿下頜骨行走于皮下溶液層中鈍性分離至手術區域會合，隨后在2 cm切口處放入攝像頭、左右口角切口處分別放置分離鉗及超聲刀，機器人第4個機械臂從患者右側腋下皮膚褶皺處放置，用于術中輔助牽引甲狀腺及術后留置引流管。用5～7 mmHg的二氧化碳氣體維持手術空間，在機器人系統輔助下按需擴大手術空間并完成甲狀腺切除術[13, 29, 42-46]。
4.2 經口腔入路的優點和缺點
經口腔入路的優點主要體現在：① 手術切口選擇經自然腔道，術后口腔黏膜可在半年內完全愈合，在取消了腋臂的輔助牽拉后，可以實現真正意義上的“無瘢痕”手術[41, 44, 47]；② 該入路是切口到甲狀腺距離較短的方式[48]，其所需的皮下解剖面積同傳統的開放式手術的解剖面積十分接近[29, 44, 46]，達到了“微創”手術的要求；③ 術中機器人系統的操作臂基本呈對稱分布，攝像機位于中線處[46]，這種手術布局使得雙側的甲狀腺可以用相同的方式切除，無需增添新的操作通道及學習其他操作方法；④ 其在皮瓣游離時相對于其他方法也較簡單，在緊貼下頜骨骨膜就可順利進入頸闊肌下層[42]；⑤ 此入路的操作方法在中央區淋巴結的清掃方面有著得天獨厚的優勢[11, 46]，無論是在視野視角上還是在機械臂的運動上都能達到最佳的操作體驗[43]。該入路的缺點是：① 經口腔路徑所采用的手術視角為從頭到足方向，與正常的手術思維習慣恰好相反，這十分考驗術者的技術與耐心，同時該入路在處理甲狀腺上極與喉返神經時相對較為困難[17]；② 經口腔路徑使得手術切口變為Ⅱ類切口，大大增加了術后切口感染的概率[13, 44]，同時在術前需要至少1周的時間行口腔準備，術后使用抗生素預防性抗感染；③ 雙側的5 mm Trocar會途經頦孔前方，極易引發下頜神經分支損傷，造成下唇及下頜頸部皮膚暫時或永久性麻痹，可通過對兩側Trocar孔位置的調整，使神經損傷的發生率及永久損傷率都大幅下降[44, 46-50]；④ 在取消腋臂后，超過2 cm的甲狀腺組織經口腔通道取出時會有標本破損或切口撕裂的風險[47]；⑤ 由于下頜骨周圍皮膚及皮下組織薄弱，在術前準備過程中容易引起唇裂、皮瓣穿孔、顴骨損傷等并發癥[44, 51-52]，進而不得不中轉開放式手術。
綜合而言，隨著社會及科學技術的發展，筆者認為經口腔入路在機器人甲狀腺切除術方面具有推廣的潛力，因為經腋窩入路和經耳后入路都會在體表留下長切口，盡管這些切口都處于身體隱蔽部位；而經雙側腋窩-乳暈入路應用的優勢眾多，如切口短小、皮膚褶皺遮蔽等，但是其部分切口位于乳房乳暈處，無論是在術中還是術后都或多或少對患者心理產生些許影響，尤其是未婚女性患者；而經口腔入路的方式為黏膜切口且位于身體自然腔道內，同時黏膜愈合速度較皮膚愈合快，不在體表留下任何痕跡，其不足之處如對下頜區域重要神經、血管等重要結構的損傷方面可以結合超聲、術中神經監測等技術來予以避免。總之，隨著機器人技術的不斷更新迭代，其將更適合用于狹窄腔隙操作，如其操作臂直徑更小、增加更多更靈活的活動關節、能量器械上增加感應設備或性質分析設備等。
5 小結與展望
相對于開放式手術，機器人手術較少離斷頸闊肌，術后患者幾乎不會產生頸部的束縛感、緊繃感、壓迫感等不適。機器人手術有多種不同的手術入路方式，每一種手術入路都有它獨特的優勢，適用對象也有差別，合適的入路才能更好地滿足治療需求、降低創傷以及機體的應激反應；同時作為新技術，不同入路的并發癥也有些許差別，了解這些并發癥有助于臨床醫師在圍術期對癥處理，盡可能降低其發生率以及充分地向患者說明手術風險，如經腋窩無充氣入路是最早廣泛應用于甲狀腺切除術中的手術方式，該入路的手術安全性、可行性、術后的美容效果尤其是在腫瘤的根治性方面已經得到了多中心的長期療效對比驗證，其他入路目前在甲狀腺腫瘤中的長期療效方面還缺乏文獻報道；經雙側腋窩-乳暈入路的手術過程同開放式手術過程十分契合，同時這一手術入路可實現雙側甲狀腺切除及頸側區淋巴結清掃，完全能達到甲狀腺癌根治術的標準，此入路的機器人甲狀腺切除術能完成術后標本直徑小于8 cm的任何甲狀腺疾病手術，并且其手術學習曲線短、手術適應范圍寬，故此手術路徑適合使用達芬奇機器人手術系統行甲狀腺切除術的初學者；經耳后入路的手術方式由于其單側手術空間只能完成單側甲狀腺疾病的手術治療，結合其手術的獨特操作方式，此入路的手術患者必須嚴格保證其甲狀腺疾病的原發灶及轉移灶只能位于同側，但其在頸側區淋巴結清掃方面的優勢是其他任何手術都無法比擬的，同時對頸部比較短的患者效果更佳，該術式另一個優點是無需二氧化碳氣體維持操作空間，避免了相關的并發癥；經口腔入路這一方式是機器人甲狀腺切除術所有術式中游離皮瓣最少、建立皮下通道最短的手術入路，它是可以實現真正意義上的“無瘢痕”及“微創”手術，特別適合病灶小、T1N1aM0以下甲狀腺癌以及瘢痕體質患者。
總之，隨著機器人的國產化及其不斷地更新換代以及國家醫保政策的改革，將有更多的患者選擇達芬奇機器人輔助手術。就目前我國全民體檢趨勢而言，甲狀腺手術中小結節或微小結節甲狀腺疾病將會占大部分，這些疾病中絕大多數能在達芬奇機器人輔助下完成，尤其是經口腔入路，該入路的“無瘢痕”及“幾乎微創”這兩個優勢是其他入路無法實現的。
重要聲明
利益沖突聲明：本文作者之間不存在相互競爭的利益沖突。
作者貢獻聲明：陳超參與文獻檢索及文章撰寫；韓曉鵬、于建平、馬有偉、陳為凱參與文章的審改及建議；盧順利、李安東、何清遠參與文章的修改。
隨著監測技術不斷提升及全民健康意識逐步加強，甲狀腺結節的檢出率不斷上升，其手術治療群體逐漸趨于年輕化及高學歷化，傳統的手術方式開始無法滿足當前人們對美觀的需求[1-5]。達芬奇機器人手術系統作為目前微創領域的新興技術，已經應用于甲狀腺疾病的手術治療且得到了較好的反饋[6]。但由于高昂的醫療費用使得機器人目前在國內的應用較為局限，相關研究不多。隨著近年我國醫療衛生事業的不斷發展，機器人在臨床治療中的廣泛應用可能成為一種趨勢。故筆者概括描述了目前臨床主流的幾種達芬奇機器人甲狀腺切除術入路如經腋窩入路、經雙側腋窩-乳暈入路、經耳后入路和經口腔入路的操作方法以及相應的優缺點和適用范圍，以期望為臨床醫師在達芬奇機器人輔助下甲狀腺切除術手術路徑選擇時提供參考，并結合患者自身疾病情況制定個性化手術方案，在保證達到規范化治療要求的前提下進一步提高患者術后滿意度。
1 經腋窩入路
1.1 經腋窩入路手術空間的建立
經腋窩入路最早是Lobe團隊[7]提出，在二氧化碳氣體維持手術空間下實施的機器人甲狀腺切除術。隨后Chung團隊[8]提出了無氣壓維持的機器人甲狀腺切除術，經過不斷改良并得到了廣泛應用。經腋窩入路的主操作方式大體為：在腋窩處腋前線與腋中線之間取5～6 cm沿皮紋切口，要求在手臂內收時切口能被完全遮蔽，在胸大肌前取皮下隧道穿過胸鎖乳突肌，直至暴露甲狀腺側葉下部（隧道寬度與切口相同或略大），用牽拉裝置維持該隧道建立手術空間，同時依據術者習慣建立或不建立第3個操作臂，攝像頭及第1、2操作臂放置于主操作隧道，完成手術[9-16]。
1.2 經腋窩入路的優點和缺點
經腋窩入路發展至今，其在甲狀腺癌根治術中的安全性及有效性方面已經得到多中心的論證報道[5, 13, 15, 17-18]，其優點主要體現在：① 該入路切口位于身體隱蔽位置，易于遮蓋，基本滿足絕大多數患者對于頸部無瘢痕的美觀要求[5, 12, 19]；② 該入路的攝像頭及手術器械直接位于一側甲狀腺，此種布局能輕松切除單側甲狀腺側葉及峽部，同時在同側頸側區淋巴結清掃方面也有一定的優勢[16, 20]；③ 該入路所建立的手術操作空間為開放式手術空間結合牽拉裝置的輔助吸煙系統，能避免術中能量器械產生的煙霧對攝像機的干擾，保證術野清晰，減少手術時間[11, 21]；④ 由于此入路隧道大，在取出體積較大的甲狀腺標本時有很大的優勢，容易保留術中標本的完整性，特別是在甲狀腺癌的手術治療中。但該手術入路也有一定的缺點，主要體現在：① 該種手術入路需要廣泛的皮下隧道剖離，在機器人輔助甲狀腺切除的入路中損傷普遍偏大；② 該入路所有的器械均在氣管單側，同時術者在操縱機器人完成手術時缺少直接的觸覺感受，僅靠單側入路完成全甲狀腺切除較困難[16, 22-23]，容易引起氣管破裂、對側甲狀腺殘余、頸前血管損傷等風險；③ 該入路隧道建立需要途經臂叢神經、頸內靜脈、頸動脈等重要結構，容易引起相應的結構損傷[16, 24]，要求手術團隊有豐富的頭頸部手術經驗及知識儲備；④ 因為手術切口有5～6 cm長，少部分患者恢復后出現瘢痕增生、硬化等問題，雖然瘢痕易于遮蔽，但是由于其瘢痕較長、與自然皮膚褶皺相交叉等所帶來的不適感使部分患者無法接受[19]；⑤ 此入路術后切口區域色素沉著會較傳統方式及經耳后入路更明顯[19]。
總體而言，從文獻報道結果看，經腋窩入路的手術方式療效確切，針對其弊端方面，即對側甲狀腺切除困難的問題，是否可將第3個輔助機械臂建立在對側腋下或耳后等隱蔽部位（僅建立1個8 mm寬的輔助隧道即可），用于輔助對側甲狀腺及相應區域淋巴結的處理；同時這個隧道可用于術后引流，以分擔主操作孔區域的切口長度及瘢痕增生；由于該入路甲狀腺手術為Ⅰ類清潔切口，在術后主操作側腋窩長切口的術后處理上應采取皮內縫合或小針細線短針距等縫合來減少術后瘢痕的增生，特別是對于瘢痕體質患者，這些想法需要進一步的臨床應用予以驗證；另外，關于色素沉著更明顯的原因可能與腋窩處皮膚之間以及皮膚與衣物之間摩擦更頻繁有關。
2 經雙側腋窩-乳暈入路
2.1 經雙側腋窩-乳暈入路手術空間的建立
Lee團隊[25]于2010年第1次報道了在達芬奇機器人手術系統輔助下采用經雙側腋窩-乳暈入路完成甲狀腺切除術。經過不斷實踐及改進，目前經雙側腋窩-乳暈入路已較成熟，被廣泛應用于臨床中。目前普遍應用的手術空間建立方式為：分別于雙側腋窩皮膚褶皺處及左側乳暈上緣各取1個約8 mm切口，在右側乳暈上緣取一長約12 mm的切口。從切口位置到頸前甲狀腺區域的直線區域為頸部外隧道（隧道寬度與切口相同）。使用稀釋的腎上腺素（1∶200 000）溶液在隧道區域行皮下注射（頸部區域應注入至頸闊肌下），使皮下形成一個溶液層。沿各個切口鈍性分離皮下溶液層至頸部，在頸前區甲狀腺被膜表面會合并建立4個相應大小的Trocar（隧道建立到達鎖骨附近時隧道應行走于頸闊肌深面）。將達芬奇機器人超聲刀和攝像機分別從左右乳暈Trocar內放置入隧道，左右腋窩處放置機器人其余2個分離鉗并用5～6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）的低氣壓二氧化碳氣體灌注，以利于維持操作空間。在機器人輔助下逐步擴大頸前區操作空間，兩側暴露至胸鎖乳突肌下緣及肩胛舌骨肌上緣，向上至甲狀軟骨，向下至胸骨上窩，完成手術空間建立[26-28]。
2.2 經雙側腋窩-乳暈入路的優點和缺點
經雙側腋窩-乳暈入路的優點主要體現在：① 對于低風險的甲狀腺癌患者的長期腫瘤效果可達到與傳統方式相近[25]；② 該入路的患者體表切口位于皮膚褶皺及色素沉著處，患者恢復后由于逐漸的瘢痕淡化、衣服、皮膚褶皺及色素沉著的遮蔽，其術后瘢痕幾乎可以忽略不計（瘢痕體質患者除外）；③ 該入路所提供的中線手術視角同傳統開放式手術視角十分相似，操作方法上也有異曲同工之妙，更便于初學者學習，文獻[29-30]報道該入路方式的學習曲線為30～40例；④ 該入路的操作臂之間距離寬，可有效防止機械臂操作時的擁擠或卡位，實現最大操作角度[31]，如Lee等[27]報道該入路術式可切除良性腫塊最大直徑可達8 cm；⑤ 該入路由于機械臂的分布位置優勢，其可以安全完成帶狀肌肉的整體切除及中央區淋巴結清掃，有經驗的主刀醫師可在此基礎上完成頸側區的淋巴結清掃[28, 31-32]；⑥ 該入路的機器人4個機械臂的擺放呈對稱分布，故雙側甲狀腺側葉的切除及相應的淋巴結清掃幾乎可以用相同的方法完成[27, 30]，無需新建立其他通道及學習新方法。但該手術入路的缺點主要體現在：① 手術開始前需要對胸前進行束帶狀的皮瓣游離，雖然經過之處無重要的血管或神經，但仍有一部分患者術后出現了前胸壁及頸部廣泛的感覺異常[28, 31, 33]，有些患者甚至長期無法緩解；② 由于男性患者胸前肌肉含量較多而脂肪層較薄，所以在游離前胸皮瓣時較為困難[29, 31]；③ 手術過程中需要持續的二氧化碳氣體維持手術空間，會造成患者術后皮下氣腫及二氧化碳吸收入血發生；④ 從雙側腋窩及乳房到頸部甲狀腺手術區域的距離太長[22]，患者皮下損傷相對太大，患者有出現術后在隧道區形成粘連帶，將頸部運動與胸部運動連接起來，引起患者的不適感及心理障礙；⑤ 在處理患者甲狀腺下極及中央區淋巴結清掃時由于操作臂之間的距離太遠[23]，故在某些頸部比較粗短的患者中需要進一步擴大頸前區操作空間來滿足操作需要。
總之，經雙側腋窩-乳暈入路由于同開放手術方式有相同的操作視角、操作方法等優勢，在一些學術會議中該術式被稱為“最經典的機器人手術入路”。由于機器人的2個主操作臂位于患者身體兩側，在左側腋窩的第3操作臂僅起到輔助牽拉的作用，筆者所在科室行機器人甲狀腺手術時取消了第3操作臂及相應的隧道建立，在術中采用一直徑約2 mm的“V”形拉鉤從頸部皮紋處穿刺進入術區輔助牽拉，在這種模式下既能完成手術，又能降低患者的手術損傷和減少治療費用；術中能量器械產生的煙霧也可以從穿刺孔中排出，有利于維持術野清晰；術后穿刺孔可無需特殊處理，由于創口小且位于頸部皮紋褶皺處，術后能完全恢復，不留下明顯的瘢痕或無明顯色素沉著。
3 經耳后入路
3.1 經耳后入路手術空間的建立
經耳后入路是由Terris團隊[34]在總結了多種手術技術的經驗上而開創的新型機器人甲狀腺切除術入路方式。經耳后入路的手術切口是由耳廓及頭發來遮蔽，所以切口的選擇對于術后瘢痕的隱蔽性十分重要，要求靜止時切口能完全被頭發及耳廓遮蔽。其操作空間建立方式為：在切開皮膚前要求患者頭旋轉至病灶對側，保持頸部自然放松，不伸展。皮膚切口從耳垂根部開始，沿耳后溝到耳屏水平，然后向后向下彎曲沿發際線內至少0.5 cm平緩延伸至枕骨（具體向枕骨延伸的長度以不影響操作的最短切口為宜），切口深度要求達皮下組織。以切口為導向，逐步游離皮瓣至胸鎖乳突肌表面，識別并保護耳大神經及頸外靜脈，穿過頸闊肌深面和胸鎖乳突肌表面之間的間隙，沿胸鎖乳突肌表面向前向下分離至鎖骨，在確認由胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌上腹和胸骨舌骨肌組成的肌三角后，穿過肌三角暴露甲狀腺上極，使用在經腋窩甲狀腺手術中提及的固定牽拉裝置建立并保持足夠的手術操作空間，從而避開耳大神經、頸外靜脈、頸動脈鞘等重要解剖結構。將達芬奇機器人的攝像頭置于操作空間中心以利于提供完全的手術視野，在操作者優勢手一側布署超聲刀，非優勢手放置分離鉗[13, 34-37]，以此完成甲狀腺切除。
3.2 經耳后入路的優點和缺點
經耳后入路的優點主要體現在：① 切口到甲狀腺的距離更短，軟組織創傷更小，更適合于頸部較短的患者[34, 37]，有文獻[36]報道其同腋窩入路相比，經耳后入路的皮瓣游離面積要小38%；② 此入路避開了臂叢神經的路徑，避免了不必要的損傷[12]；③ 采用了更為簡單的直視頸側區的手術視角，使甲狀腺更容易定位，配合較為簡單的解剖結構，相比于其他入路更容易完成喉返神經的解剖[38-40]，降低了手術難度；④ 直視頸側區的視角可以更為清晰地分辨出頸部的大血管及肌肉，大大減少了對于頸側區淋巴結清掃的難度[35]以及血管神經的損傷風險；⑤ 手術過程中無需二氧化碳氣體提供氣壓空間，減少了其相關的并發癥。但經耳后入路的缺點在于：① 該入路的主要局限性在于當全甲狀腺切除時需要在雙側耳后都建立手術通道[34-35]；② 有間接損傷邊緣下頜神經及耳大神經產生暫時性的口角歪斜和耳垂麻木及吞咽動作延遲恢復的風險[34]；③ 對于身體脂肪含量少且頸部細長的患者來說，在隧道建立過程中容易造成皮瓣穿孔，術后皮瓣血供不足可能引起皮瓣壞死，同時這類患者建立的手術空間一般較狹窄影響手術操作；④ 接受耳后甲狀腺切除術的患者術后感覺/感覺異常評分及術后瘢痕增生較開放手術可能要差[9, 41]。
總之，經耳后入路對同側頸側區暴露完全，能完整、清晰地提供頸側區解剖結構，該入路有處理頸側區所有病變的潛力，能在耳鼻喉頭頸外科、頜面外科等處理頸部復雜病變問題上充分發揮其靈活、清晰、精細的機器人手術特點；同時其對于耳大神經等咬肌、腮腺部解剖結構損傷問題上是否可以將手術切口起始部下移，從而在隧道建立時避開這一部分重要結構。
4 經口腔入路
4.1 經口腔入路手術空間的建立
經口腔入路的機器人甲狀腺切除術是由Lee團隊[41-42]在總結了多種小切口手術、動物及遺體實驗的經驗上首次將經口腔機器人甲狀腺切除術用于臨床。此入路隧道建立方式為：患者頸部適當伸直，使用稀釋的腎上腺素（1∶200 000）溶液在手術區域行皮下注射（頸部區域應注入至頸闊肌下），形成一個皮下溶液層（上緣為甲狀軟骨、下緣為胸骨切跡、外側緣為胸鎖乳突肌和肩胛舌骨肌內側緣），有利于皮瓣的游離。該術式最關鍵的步驟在于3個口腔Trocar孔的建立：在下唇系帶末端取一約2 cm的倒“U”形切口以及在雙側口角內側第一磨牙與尖牙交界處各取一長約0.5 cm切口，分別于這3個切口處沿下頜骨行走于皮下溶液層中鈍性分離至手術區域會合，隨后在2 cm切口處放入攝像頭、左右口角切口處分別放置分離鉗及超聲刀，機器人第4個機械臂從患者右側腋下皮膚褶皺處放置，用于術中輔助牽引甲狀腺及術后留置引流管。用5～7 mmHg的二氧化碳氣體維持手術空間，在機器人系統輔助下按需擴大手術空間并完成甲狀腺切除術[13, 29, 42-46]。
4.2 經口腔入路的優點和缺點
經口腔入路的優點主要體現在：① 手術切口選擇經自然腔道，術后口腔黏膜可在半年內完全愈合，在取消了腋臂的輔助牽拉后，可以實現真正意義上的“無瘢痕”手術[41, 44, 47]；② 該入路是切口到甲狀腺距離較短的方式[48]，其所需的皮下解剖面積同傳統的開放式手術的解剖面積十分接近[29, 44, 46]，達到了“微創”手術的要求；③ 術中機器人系統的操作臂基本呈對稱分布，攝像機位于中線處[46]，這種手術布局使得雙側的甲狀腺可以用相同的方式切除，無需增添新的操作通道及學習其他操作方法；④ 其在皮瓣游離時相對于其他方法也較簡單，在緊貼下頜骨骨膜就可順利進入頸闊肌下層[42]；⑤ 此入路的操作方法在中央區淋巴結的清掃方面有著得天獨厚的優勢[11, 46]，無論是在視野視角上還是在機械臂的運動上都能達到最佳的操作體驗[43]。該入路的缺點是：① 經口腔路徑所采用的手術視角為從頭到足方向，與正常的手術思維習慣恰好相反，這十分考驗術者的技術與耐心，同時該入路在處理甲狀腺上極與喉返神經時相對較為困難[17]；② 經口腔路徑使得手術切口變為Ⅱ類切口，大大增加了術后切口感染的概率[13, 44]，同時在術前需要至少1周的時間行口腔準備，術后使用抗生素預防性抗感染；③ 雙側的5 mm Trocar會途經頦孔前方，極易引發下頜神經分支損傷，造成下唇及下頜頸部皮膚暫時或永久性麻痹，可通過對兩側Trocar孔位置的調整，使神經損傷的發生率及永久損傷率都大幅下降[44, 46-50]；④ 在取消腋臂后，超過2 cm的甲狀腺組織經口腔通道取出時會有標本破損或切口撕裂的風險[47]；⑤ 由于下頜骨周圍皮膚及皮下組織薄弱，在術前準備過程中容易引起唇裂、皮瓣穿孔、顴骨損傷等并發癥[44, 51-52]，進而不得不中轉開放式手術。
綜合而言，隨著社會及科學技術的發展，筆者認為經口腔入路在機器人甲狀腺切除術方面具有推廣的潛力，因為經腋窩入路和經耳后入路都會在體表留下長切口，盡管這些切口都處于身體隱蔽部位；而經雙側腋窩-乳暈入路應用的優勢眾多，如切口短小、皮膚褶皺遮蔽等，但是其部分切口位于乳房乳暈處，無論是在術中還是術后都或多或少對患者心理產生些許影響，尤其是未婚女性患者；而經口腔入路的方式為黏膜切口且位于身體自然腔道內，同時黏膜愈合速度較皮膚愈合快，不在體表留下任何痕跡，其不足之處如對下頜區域重要神經、血管等重要結構的損傷方面可以結合超聲、術中神經監測等技術來予以避免。總之，隨著機器人技術的不斷更新迭代，其將更適合用于狹窄腔隙操作，如其操作臂直徑更小、增加更多更靈活的活動關節、能量器械上增加感應設備或性質分析設備等。
5 小結與展望
相對于開放式手術，機器人手術較少離斷頸闊肌，術后患者幾乎不會產生頸部的束縛感、緊繃感、壓迫感等不適。機器人手術有多種不同的手術入路方式，每一種手術入路都有它獨特的優勢，適用對象也有差別，合適的入路才能更好地滿足治療需求、降低創傷以及機體的應激反應；同時作為新技術，不同入路的并發癥也有些許差別，了解這些并發癥有助于臨床醫師在圍術期對癥處理，盡可能降低其發生率以及充分地向患者說明手術風險，如經腋窩無充氣入路是最早廣泛應用于甲狀腺切除術中的手術方式，該入路的手術安全性、可行性、術后的美容效果尤其是在腫瘤的根治性方面已經得到了多中心的長期療效對比驗證，其他入路目前在甲狀腺腫瘤中的長期療效方面還缺乏文獻報道；經雙側腋窩-乳暈入路的手術過程同開放式手術過程十分契合，同時這一手術入路可實現雙側甲狀腺切除及頸側區淋巴結清掃，完全能達到甲狀腺癌根治術的標準，此入路的機器人甲狀腺切除術能完成術后標本直徑小于8 cm的任何甲狀腺疾病手術，并且其手術學習曲線短、手術適應范圍寬，故此手術路徑適合使用達芬奇機器人手術系統行甲狀腺切除術的初學者；經耳后入路的手術方式由于其單側手術空間只能完成單側甲狀腺疾病的手術治療，結合其手術的獨特操作方式，此入路的手術患者必須嚴格保證其甲狀腺疾病的原發灶及轉移灶只能位于同側，但其在頸側區淋巴結清掃方面的優勢是其他任何手術都無法比擬的，同時對頸部比較短的患者效果更佳，該術式另一個優點是無需二氧化碳氣體維持操作空間，避免了相關的并發癥；經口腔入路這一方式是機器人甲狀腺切除術所有術式中游離皮瓣最少、建立皮下通道最短的手術入路，它是可以實現真正意義上的“無瘢痕”及“微創”手術，特別適合病灶小、T1N1aM0以下甲狀腺癌以及瘢痕體質患者。
總之，隨著機器人的國產化及其不斷地更新換代以及國家醫保政策的改革，將有更多的患者選擇達芬奇機器人輔助手術。就目前我國全民體檢趨勢而言，甲狀腺手術中小結節或微小結節甲狀腺疾病將會占大部分，這些疾病中絕大多數能在達芬奇機器人輔助下完成，尤其是經口腔入路，該入路的“無瘢痕”及“幾乎微創”這兩個優勢是其他入路無法實現的。
重要聲明
利益沖突聲明：本文作者之間不存在相互競爭的利益沖突。
作者貢獻聲明：陳超參與文獻檢索及文章撰寫；韓曉鵬、于建平、馬有偉、陳為凱參與文章的審改及建議；盧順利、李安東、何清遠參與文章的修改。