引用本文： 王齊艷, 蒲楊梅, 康敏, 馬淑珍, 鄒雪瑾. 結節腫塊型乳腺導管內乳頭狀瘤的MRI表現及與乳腺小浸潤性導管癌的鑒別診斷. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(8): 1067-1072. doi: 10.7507/1007-9424.202112016 復制
乳腺導管內乳頭狀瘤（intraductal papilloma，IDP）常發生于40～45歲的女性，約占全部乳腺良性病變的5.3%[1]，其發病率雖然不高，但是不易與乳腺其他疾病相鑒別，而且有惡變傾向。乳腺IDP和乳腺浸潤性導管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）均可表現為乳頭溢液、乳房腫塊、局部疼痛等，兩者的鑒別診斷困難，特別是與無乳頭凹陷、淋巴結腫大、皮膚顏色改變等惡性病變征象的小IDC相鑒別，但兩者的治療方式及預后截然不同。有研究[2-3]表明，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是乳腺病變有價值的檢查方法，對乳頭狀瘤比超聲和乳腺X線攝影檢查具有更高的敏感度和特異度，但相關研究較少。本研究分析比較了乳腺結節腫塊型IDP與小IDC的各種MRI影像表現，以期提高兩者的術前診斷準確性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2018年1月至2021年6月期間在四川省婦幼保健院行乳腺MRI檢查并經手術后病理學檢查證實的28例結節腫塊型乳腺IDP患者（IDP組）和34例腫瘤直徑<2 cm的乳腺IDC患者（IDC組）的臨床及影像學資料。IDP組患者均為女性，年齡22～66歲，平均年齡45歲；臨床表現為乳頭溢液11例，乳腺腫塊9例，乳腺腫塊伴乳頭溢液3例，無臨床表現5例。IDC組患者均為女性，年齡32～68歲，平均年齡48歲；臨床表現為乳頭溢液1例，乳房腫塊30例，無臨床癥狀3例。
1.2 方法
采用GE 1.5T HD MR掃描儀，8通道乳腺專用線圈，患者取俯臥位，雙側乳腺自然下垂。進行常規三平面定位掃描后，平掃采用軸位快速自旋回波T1WI，重復時間（time of repetition，TR） 650 ms，回波時間（time of echo，TE） 12 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，視野33 cm×33 cm，矩陣320×224；軸位短恢復時間反轉恢復序列（short time of inversin recovery，STIR），TR 6 600 ms，TE 42 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣320×192；軸位擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI），TR 5 000 ms，TE 64 ms，矩陣128×128，層厚5.0 mm，層間距1 mm，激勵次數 6， b值取0 和1 000 s/mm2；以及雙側乳腺矢狀位的快速自旋回波脂肪抑制T2WI，TR 3 800 ms，TE 85 ms，層厚5.0 mm，層間距1 mm，視野20 cm×20 cm，矩陣 330×224。多時相動態增強MRI（dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）應用乳腺3D快速梯度回波序列容積成像技術（volume imaging breast assessment，VIBRANT），其特點是采用頻率選擇反轉脈沖脂肪抑制技術（spectral inversion at lipids，SPECIAL），雙側乳腺分別勻場，偏中心的勻場方式以保證雙側乳腺磁場更均勻，也是保證脂肪抑制均勻性的前提。行動態增強前先掃蒙片，采用高壓注射器經靜脈以2.0 mL/s流率團注MRI檢查對比劑釓噴酸葡胺，劑量為0.1 mmol/kg，隨后注射等量生理鹽水，即刻進行掃描，連續采集7個時相，每時相掃描時間為60～71 s。掃描參數：TR 5.7 ms，TE 2.8 ms，反轉角 15°，層厚 2.8 mm，矩陣448×350，視野 32 cm×32 cm。最后行延遲期矢狀位VIBRANT序列掃描。
1.3 圖像分析
圖像分析及數據測量均在GE AW4.5上進行。根據美國放射學會2013年第5版乳腺影像報告數據系統（breast imaging and reporting data system-magnetic resonance imaging，BI-RADS-MRI） [4]分析圖像，包括病灶大小、形態、邊緣、是否有毛刺征（即病灶邊緣有以腫塊為中心的放射狀細線）、病灶周圍有無擴張導管（即病灶周圍見管樣T1WI或T2WI稍高信號）、病灶最大徑是否沿乳腺導管方向走行、平掃T2WI信號（與正常乳腺腺體相比）、表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）值、動態增強時間-信號強度曲線（time-signal intensity curve，TIC）類型、早期強化率以及增強掃描病變內部強化方式演變特征。
圖像后處理工作由兩名具有5年乳腺MRI診斷經驗的主治醫師完成，若產生分歧，則由具備豐富臨床經驗的主任醫師進行統一。病灶ADC值的測量，選取病灶所在層面，手動選取勾畫病灶彌散受限嚴重區域，并避開囊變及壞死區，測量3～5次不等，取平均值作為該病灶的ADC值。同樣，避開囊變及壞死區域測量病灶的動態增強曲線，并計算早期強化率及TIC曲線，早期強化率=（增強后第一期病灶強化的信號強度值–增強前病灶強化部分的信號強度值）/增強前病灶強化部分的信號強度值×100%。TIC曲線類型： Ⅰ型， “漸增型” ，在增強后期強化隨時間漸進性增強，強度與初始期相比≥10%；Ⅱ型， “平臺型” ，曲線在達到曲線峰值后信號強度保持不變，與初始期持平；Ⅲ型， “流出型” ，強化在達到曲線峰值后信號強度逐漸降低，強度與初始期相比≤10%。記錄病灶在增強掃描內部強化方式的演變特征中，是否出現早期均勻或不均質強化、晚期呈環形強化的影像學表現。
1.4 統計學分析
統計分析采用SPSS 22.0統計學軟件。計量資料中符合正態分布者（Shapiro-Wilk檢驗）采用均數±標準差（
±s）表示，行兩獨立樣本t 檢驗，不符合者用中位數（M）表示，行Mann-Whitney檢驗；計數資料采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者乳腺腫塊MRI的影像學特征
① 腫瘤大小：IDP組腫瘤直徑為 0.40～1.95 cm、中位數為 0.60 cm，腫瘤直徑<1 cm 者 21 例（75.0%），>1 cm者7例（25.0%）；IDC組腫瘤直徑為0.90～1.90 cm、中位數為 1.50 cm，其中腫瘤直徑<1 cm者1 例，余33例（97.1%）腫瘤直徑>1 cm；腫瘤大小2組間比較差異有統計學意義（P＜0.001）。② 腫瘤形態：IDP組腫瘤呈圓形或卵圓形26例（92.9%），呈不規則形2例（7.1%）；IDC組腫瘤呈圓形或橢圓形14例（41.2%），呈不規則形20例（58.8%）；IDP組病灶呈圓形或卵圓形者占比高于IDC組，差異有統計學意義（P<0.001）。③ 病灶邊緣：IDP組26例（92.9%）的腫瘤邊緣規則，2例（7.1%）不規則；IDC組16例（47.1%）的腫瘤邊緣規則，18例（52.9%）邊緣不規則；IDP組病灶邊緣規則者占比高于IDC組，差異有統計學意義（P<0.001）；其中12例腫瘤邊緣不規則的IDC可見毛刺征，而IDP無一例有此征象。④ 病灶其他影像學改變：IDP和IDC患者在T2WI上均可表現為等/稍高信號；9例（32.1%）IDP周圍出現導管擴張，而IDC無此征象；有20例（71.4%）IDP病灶最大徑沿乳腺導管方向走行，而IDC患者中僅7例（20.6%）有此改變；IDP患者中22例（78.6%）位于乳頭后方約4.0 cm以內，而IDC患者僅15例（44.1%）有此征象。具體見表1。
表1
IDP組與IDC組患者的MRI影像學特征比較
2.2 2組患者MRI的ADC值及血流動力學特點
2.2.1 ADC值
IDP組腫塊的ADC值大于IDC組，其差異有統計學意義（P=0.001），見表2。
表2
IDP 組和 IDC 組患者 MRI 的 ADC 值及血流動力學特點比較
2.2.2 TIC曲線類型
IDP組患者中TIC曲線為 Ⅰ型9例，Ⅱ型7例，Ⅲ型12例；IDC組患者中Ⅰ型0例，Ⅱ型8例，Ⅲ型26例。2組的TIC曲線類型比較差異有統計學意義（P<0.001），見表2。
2.2.3 病灶內部強化方式演變特征
IDP組有18例（64.3%）表現為早期均勻或不均勻強化、晚期呈邊緣型強化即腫塊邊緣強化更明顯（其中1例表現為早期及延遲期均為小環狀強化，且病灶前方可見擴張導管影），而IDC組有10例（29.4%）表現出類似的強化方式 ［其中8例（23.5%）表現為早期及延遲期均為邊緣強化］，2組間的差異有統計學意義（P=0.010）。病灶的早期強化率IDP組低于IDC組，差異有統計學意義（P<0.001）。具體見表2。其中7 例 IDP 和 1 例 IDC 的早期強化率低于100%，其余均表現出>100% 的快速初始強化。典型的IDP和IDC的MRI影像學表現見圖1和圖2。
圖1
患者，女，59 歲，乳腺 IDP 的 MRI 檢查結果
a： T2WI壓脂軸位，右乳中央區中份見一卵圓形稍高信號結節（白箭）； b： DWI上病灶呈高亮信號（白箭），多次測量ADC平均值為0.81×10–3 mm2/s； c～g：分別為動態增強前蒙片（c）、增強后1期（d）及增強后2期（e）圖像、TIC曲線（f）和矢狀位延遲期圖像（g），動態增強顯示病灶邊界清楚，最大徑沿乳腺導管方向走行，早期呈均勻強化，矢狀位延遲期病灶呈邊緣型強化（白箭），多點測量TIC曲線呈Ⅱ/Ⅲ型
圖2
患者，女，53 歲，乳腺 IDC 的 MRI 檢查結果
a：T2WI壓脂軸位，左乳中上后份見一不規則形腫塊，呈不均勻稍高信號，周圍見毛刺征；b： DWI上呈高亮信號，多次測量ADC平均值為0.87×10–3 mm2/s； c～g：分別為動態增強前蒙片（c）、增強后1期（d）及增強后2期（e）圖像、TIC曲線（f）和矢狀位延遲期圖像（g），動態增強顯示病灶早期及延遲期均呈邊緣型強化，周圍可見毛刺征，多點測量TIC曲線呈Ⅱ/Ⅲ型；白箭指示不規則腫塊伴毛刺征
3 討論
乳腺IDP是一種最常見的良性乳頭狀腫瘤，良性病變中發病率僅次于乳腺纖維腺瘤。乳腺IDP是具有纖維血管軸心的上皮增生（腺上皮和肌上皮）在導管內形成的樹枝狀結構的病變[5]。乳腺IDC則由導管原位癌細胞突破基底膜浸潤間質形成，具有與IDP相似的臨床表現，如何準確對兩者進行鑒別診斷，一直是臨床的研究重點[6]。研究[7]表明，乳腺X線及超聲檢查對IDP的評估能力有限，難以準確區分IDP和惡性病變。有研究[8]表明，MRI已成為乳腺IDP的常用檢查方法，根據MRI表現IDP分為結節腫塊型、囊內結節型和隱匿型，其中結節腫塊型與IDC在MRI表現上有較多相似之處，難以鑒別[9-10]。筆者結合本組病例分析了結節腫塊型IDP的MRI表現及其與小IDC鑒別的征象。
3.1 IDP和IDC病灶MRI形態學方面的比較
3.1.1 病灶的形態及邊界
部分研究[10-12]將乳腺IDP描述為較小的、邊緣規則的橢圓形或不規則形腫塊，本研究IDP組中75.0%的腫瘤直徑<1 cm，92.9%呈圓形或卵圓形且邊緣規則，與上述研究結果相似，但僅7.1%為不規則形，少于之前的研究[13-14]。 病灶呈圓形或卵圓形、邊緣規則，與病灶乳頭狀結構的基底部被一側導管壁很好地包裹、而遠端與另一側導管壁之間的間隙完好無損相關[12]。 病灶形態及邊緣不規則與組織學中導管周圍的假浸潤現象相對應，即乳腺導管周圍組織發生致密纖維化，其內散在分布形態不規則甚至扭曲的腺體，部分出現腺體邊緣成角[5]。而IDC組中97.1%的腫瘤直徑>1 cm，58.8%呈不規則形，其中35.3%腫瘤周圍可見毛刺征，而IDP組中無一例出現毛刺征。 Zhu 等[13]的研究中，IDP也無毛刺征出現，提示毛刺征可能對惡性腫瘤有很高的陽性預測價值。因此，病灶不規則且出現毛刺征提示病灶為IDC的可能性大。
3.1.2 病灶與導管的關系
本研究中32.1%的IDP出現病灶周圍導管擴張，而IDC中無一例出現與腫塊相關的導管擴張，提示若出現與病灶相關的導管擴張可懷疑IDP，這與Kurz 等[11]的觀點一致。但Hirose 等[15]的研究認為有無擴張的導管對鑒別病灶的良惡性幫助不大。本研究中71.4%的IDP病灶最大徑沿乳腺導管方向走行，78.6%的病灶位于乳頭后4 cm以內，IDC中相應的比例分別為20.6%和44.1%，差異有統計學意義。提示位于乳頭附近（4 cm以內）且病灶最大徑沿乳腺導管方向走行可能是IDP的典型表現，與Wang等[9]的研究結果一致。
3.2 IDP和IDC病灶DCE-MRI表現比較
3.2.1 病灶早期強化率
乳腺的動態增強能反映病灶的血供。Kr?mer 等[16]的研究結果顯示乳腺IDP的強化不明顯，在推注造影劑后3 min內，病灶的強化率在100%以下，且80%的病例強化率在10%以下。有學者[13, 17]提出乳腺IDP也表現出快速的初始強化，但早期強化率低于乳腺癌。本研究中除7例IDP和1例IDC的早期強化率低于100%外，均表現出>100%的快速初始強化（推測其與IDP的纖維血管軸心有關），且IDP的早期強化率低于IDC，與上述研究結果一致。推測IDP早期強化率低而IDC高的原因是IDP纖維血管軸心的管壁結構相對完整，而乳腺癌細胞在生長過程中誘導新生毛細血管生成，其相對于正常微血管，走行紊亂、迂曲，血管管徑更大、通透性更高，同時血管內皮細胞無完整的基底膜，易形成動靜脈瘺[18]，造成對比劑的滲透速度及量不同。
3.2.2 TIC曲線
乳腺MRI檢查中， TIC曲線是乳腺病灶良惡性鑒別的一項重要指標。Yabuuchi等[19]認為，腫塊呈平臺型和流出型是乳腺癌的強烈預測因素。而部分研究[13, 17]認為，IDP具有乳腺惡性病變的強化曲線類型，不能單獨將TIC曲線作為良惡性病變的判斷標準，且部分研究表明Ⅲ型曲線為IDP的主要曲線類型[11, 13]。本研究中，IDP的曲線多樣，Ⅲ型曲線占42.9%，而IDC中Ⅲ型曲線占76.5%，差異有統計學意義。筆者認為，雖然本研究中2組病例的TIC曲線的差異具有統計學意義，且文獻中報道的IDP曲線差異較大[16, 20]，但該指標仍不能單獨作為鑒別診斷的標準，需對MRI表現進行綜合分析。
3.2.3 病灶內部強化方式的演變特征
本研究中64.3%的IDP和29.4%的IDC在動態增強早期表現為均勻或不均勻強化，并在延遲期表現為邊緣型強化，兩者間的差異有統計學意義，提示這一征象可以幫助鑒別IDP，與Zhu等[13]的研究結果一致。另外，本研究中8例IDC出現早期及延遲期均勻邊緣型強化，筆者認為出現此征象可能提示為IDC病灶。有研究[21]認為，邊緣型強化為惡性病變的特征性表現，原因為惡性病變邊緣和浸潤部血供豐富，中央部分由于病灶的快速增長會逐漸處于缺血狀態，出現中心變性、纖維化和壞死。
3.3 DWI
2013年美國放射學會乳腺影像報告數據系統中囊括了病灶形態及血流動力學方面的描述，但未對病灶是否擴散受限進行描述，DWI僅作為常規乳腺DCE-MRI的一項輔助技術。通常惡性腫瘤水分子活動受限，ADC值減低，而良性病變的ADC值較高[22]。有學者的研究結果[23-24]證明了ADC值在乳腺IDP與IDC鑒別診斷方面的價值。但有研究結果[13, 17]表明，ADC值不易對乳腺IDP與惡性乳腺病變進行鑒別。究其原因為乳腺IDP的ADC值與乳腺良惡性病變的臨界值（1.11×10–3 mm2/s）接近[25]，明顯低于正常乳腺組織。IDP 的 ADC值的減低與病灶中肌上皮、導管上皮細胞和纖維結締組織增生，細胞排列較雜亂致密，細胞外間隙較小以及水分子的自由活動受限有關。本研究中IDP患者的ADC值為（1.12±0.18）×10–3 mm2/s、中位數為1.14×10–3 mm2/s，接近臨界值，故其雖然與IDC的ADC測量值的差異有統計學意義，但筆者不認為其在IDP與IDC中具有鑒別意義。此外，ADC值容易受病灶大小、磁敏感性及微小血管灌注的影響，且測量時易受到容積效應的影響，故其價值有待進一步探討。
本研究將乳腺結節腫塊型IDP與小IDC的MRI表現總結如下： ① 若病灶形態不規則，且出現毛刺征提示病灶為IDC的可能性大；② 若結節型腫塊出現與病灶相關的導管擴張、病灶位于乳頭附近（4 cm以內），且最大徑沿乳腺導管方向走行提示為IDP的可能性大；③ 病灶早期強化率相對較低，由早期均勻或不均勻強化、在延遲期演變為邊緣型強化者提示病灶為IDP可能，但病灶在早期及延遲期均為邊緣型強化則提示病灶為IDC可能；④ TIC曲線以及ADC值不能單獨作為IDP與IDC的鑒別征象。綜上所述，MRI有助于IDP與IDC的鑒別診斷，但是應綜合分析，分析病灶有無毛刺征、與導管的關系、病灶的早期強化率以及病灶動態增強強化的演變方式將有助于兩者的鑒別。
重要聲明
利益沖突聲明： 所有作者均聲明無利益沖突。
作者貢獻聲明：王齊艷負責查閱相關文獻、數據收集與分析和撰寫文章；蒲楊梅輔助數據的收集與分析；康敏負責整體框架的把握以及文章的修改；馬淑珍負責文章中技術部分內容的撰寫；鄒雪瑾負責初期文章的修改。
倫理聲明：本研究通過了四川省婦幼保健院醫學倫理委員會的審批（批文編號：20220412-041）。
乳腺導管內乳頭狀瘤（intraductal papilloma，IDP）常發生于40～45歲的女性，約占全部乳腺良性病變的5.3%[1]，其發病率雖然不高，但是不易與乳腺其他疾病相鑒別，而且有惡變傾向。乳腺IDP和乳腺浸潤性導管癌（invasive ductal carcinoma，IDC）均可表現為乳頭溢液、乳房腫塊、局部疼痛等，兩者的鑒別診斷困難，特別是與無乳頭凹陷、淋巴結腫大、皮膚顏色改變等惡性病變征象的小IDC相鑒別，但兩者的治療方式及預后截然不同。有研究[2-3]表明，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是乳腺病變有價值的檢查方法，對乳頭狀瘤比超聲和乳腺X線攝影檢查具有更高的敏感度和特異度，但相關研究較少。本研究分析比較了乳腺結節腫塊型IDP與小IDC的各種MRI影像表現，以期提高兩者的術前診斷準確性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2018年1月至2021年6月期間在四川省婦幼保健院行乳腺MRI檢查并經手術后病理學檢查證實的28例結節腫塊型乳腺IDP患者（IDP組）和34例腫瘤直徑<2 cm的乳腺IDC患者（IDC組）的臨床及影像學資料。IDP組患者均為女性，年齡22～66歲，平均年齡45歲；臨床表現為乳頭溢液11例，乳腺腫塊9例，乳腺腫塊伴乳頭溢液3例，無臨床表現5例。IDC組患者均為女性，年齡32～68歲，平均年齡48歲；臨床表現為乳頭溢液1例，乳房腫塊30例，無臨床癥狀3例。
1.2 方法
采用GE 1.5T HD MR掃描儀，8通道乳腺專用線圈，患者取俯臥位，雙側乳腺自然下垂。進行常規三平面定位掃描后，平掃采用軸位快速自旋回波T1WI，重復時間（time of repetition，TR） 650 ms，回波時間（time of echo，TE） 12 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，視野33 cm×33 cm，矩陣320×224；軸位短恢復時間反轉恢復序列（short time of inversin recovery，STIR），TR 6 600 ms，TE 42 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣320×192；軸位擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI），TR 5 000 ms，TE 64 ms，矩陣128×128，層厚5.0 mm，層間距1 mm，激勵次數 6， b值取0 和1 000 s/mm2；以及雙側乳腺矢狀位的快速自旋回波脂肪抑制T2WI，TR 3 800 ms，TE 85 ms，層厚5.0 mm，層間距1 mm，視野20 cm×20 cm，矩陣 330×224。多時相動態增強MRI（dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI）應用乳腺3D快速梯度回波序列容積成像技術（volume imaging breast assessment，VIBRANT），其特點是采用頻率選擇反轉脈沖脂肪抑制技術（spectral inversion at lipids，SPECIAL），雙側乳腺分別勻場，偏中心的勻場方式以保證雙側乳腺磁場更均勻，也是保證脂肪抑制均勻性的前提。行動態增強前先掃蒙片，采用高壓注射器經靜脈以2.0 mL/s流率團注MRI檢查對比劑釓噴酸葡胺，劑量為0.1 mmol/kg，隨后注射等量生理鹽水，即刻進行掃描，連續采集7個時相，每時相掃描時間為60～71 s。掃描參數：TR 5.7 ms，TE 2.8 ms，反轉角 15°，層厚 2.8 mm，矩陣448×350，視野 32 cm×32 cm。最后行延遲期矢狀位VIBRANT序列掃描。
1.3 圖像分析
圖像分析及數據測量均在GE AW4.5上進行。根據美國放射學會2013年第5版乳腺影像報告數據系統（breast imaging and reporting data system-magnetic resonance imaging，BI-RADS-MRI） [4]分析圖像，包括病灶大小、形態、邊緣、是否有毛刺征（即病灶邊緣有以腫塊為中心的放射狀細線）、病灶周圍有無擴張導管（即病灶周圍見管樣T1WI或T2WI稍高信號）、病灶最大徑是否沿乳腺導管方向走行、平掃T2WI信號（與正常乳腺腺體相比）、表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）值、動態增強時間-信號強度曲線（time-signal intensity curve，TIC）類型、早期強化率以及增強掃描病變內部強化方式演變特征。
圖像后處理工作由兩名具有5年乳腺MRI診斷經驗的主治醫師完成，若產生分歧，則由具備豐富臨床經驗的主任醫師進行統一。病灶ADC值的測量，選取病灶所在層面，手動選取勾畫病灶彌散受限嚴重區域，并避開囊變及壞死區，測量3～5次不等，取平均值作為該病灶的ADC值。同樣，避開囊變及壞死區域測量病灶的動態增強曲線，并計算早期強化率及TIC曲線，早期強化率=（增強后第一期病灶強化的信號強度值–增強前病灶強化部分的信號強度值）/增強前病灶強化部分的信號強度值×100%。TIC曲線類型： Ⅰ型， “漸增型” ，在增強后期強化隨時間漸進性增強，強度與初始期相比≥10%；Ⅱ型， “平臺型” ，曲線在達到曲線峰值后信號強度保持不變，與初始期持平；Ⅲ型， “流出型” ，強化在達到曲線峰值后信號強度逐漸降低，強度與初始期相比≤10%。記錄病灶在增強掃描內部強化方式的演變特征中，是否出現早期均勻或不均質強化、晚期呈環形強化的影像學表現。
1.4 統計學分析
統計分析采用SPSS 22.0統計學軟件。計量資料中符合正態分布者（Shapiro-Wilk檢驗）采用均數±標準差（±s）表示，行兩獨立樣本t 檢驗，不符合者用中位數（M）表示，行Mann-Whitney檢驗；計數資料采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 2組患者乳腺腫塊MRI的影像學特征
① 腫瘤大小：IDP組腫瘤直徑為 0.40～1.95 cm、中位數為 0.60 cm，腫瘤直徑<1 cm 者 21 例（75.0%），>1 cm者7例（25.0%）；IDC組腫瘤直徑為0.90～1.90 cm、中位數為 1.50 cm，其中腫瘤直徑<1 cm者1 例，余33例（97.1%）腫瘤直徑>1 cm；腫瘤大小2組間比較差異有統計學意義（P＜0.001）。② 腫瘤形態：IDP組腫瘤呈圓形或卵圓形26例（92.9%），呈不規則形2例（7.1%）；IDC組腫瘤呈圓形或橢圓形14例（41.2%），呈不規則形20例（58.8%）；IDP組病灶呈圓形或卵圓形者占比高于IDC組，差異有統計學意義（P<0.001）。③ 病灶邊緣：IDP組26例（92.9%）的腫瘤邊緣規則，2例（7.1%）不規則；IDC組16例（47.1%）的腫瘤邊緣規則，18例（52.9%）邊緣不規則；IDP組病灶邊緣規則者占比高于IDC組，差異有統計學意義（P<0.001）；其中12例腫瘤邊緣不規則的IDC可見毛刺征，而IDP無一例有此征象。④ 病灶其他影像學改變：IDP和IDC患者在T2WI上均可表現為等/稍高信號；9例（32.1%）IDP周圍出現導管擴張，而IDC無此征象；有20例（71.4%）IDP病灶最大徑沿乳腺導管方向走行，而IDC患者中僅7例（20.6%）有此改變；IDP患者中22例（78.6%）位于乳頭后方約4.0 cm以內，而IDC患者僅15例（44.1%）有此征象。具體見表1。
表1
IDP組與IDC組患者的MRI影像學特征比較
2.2 2組患者MRI的ADC值及血流動力學特點
2.2.1 ADC值
IDP組腫塊的ADC值大于IDC組，其差異有統計學意義（P=0.001），見表2。
表2
IDP 組和 IDC 組患者 MRI 的 ADC 值及血流動力學特點比較
2.2.2 TIC曲線類型
IDP組患者中TIC曲線為 Ⅰ型9例，Ⅱ型7例，Ⅲ型12例；IDC組患者中Ⅰ型0例，Ⅱ型8例，Ⅲ型26例。2組的TIC曲線類型比較差異有統計學意義（P<0.001），見表2。
2.2.3 病灶內部強化方式演變特征
IDP組有18例（64.3%）表現為早期均勻或不均勻強化、晚期呈邊緣型強化即腫塊邊緣強化更明顯（其中1例表現為早期及延遲期均為小環狀強化，且病灶前方可見擴張導管影），而IDC組有10例（29.4%）表現出類似的強化方式 ［其中8例（23.5%）表現為早期及延遲期均為邊緣強化］，2組間的差異有統計學意義（P=0.010）。病灶的早期強化率IDP組低于IDC組，差異有統計學意義（P<0.001）。具體見表2。其中7 例 IDP 和 1 例 IDC 的早期強化率低于100%，其余均表現出>100% 的快速初始強化。典型的IDP和IDC的MRI影像學表現見圖1和圖2。
圖1
患者，女，59 歲，乳腺 IDP 的 MRI 檢查結果
a： T2WI壓脂軸位，右乳中央區中份見一卵圓形稍高信號結節（白箭）； b： DWI上病灶呈高亮信號（白箭），多次測量ADC平均值為0.81×10–3 mm2/s； c～g：分別為動態增強前蒙片（c）、增強后1期（d）及增強后2期（e）圖像、TIC曲線（f）和矢狀位延遲期圖像（g），動態增強顯示病灶邊界清楚，最大徑沿乳腺導管方向走行，早期呈均勻強化，矢狀位延遲期病灶呈邊緣型強化（白箭），多點測量TIC曲線呈Ⅱ/Ⅲ型
圖2
患者，女，53 歲，乳腺 IDC 的 MRI 檢查結果
a：T2WI壓脂軸位，左乳中上后份見一不規則形腫塊，呈不均勻稍高信號，周圍見毛刺征；b： DWI上呈高亮信號，多次測量ADC平均值為0.87×10–3 mm2/s； c～g：分別為動態增強前蒙片（c）、增強后1期（d）及增強后2期（e）圖像、TIC曲線（f）和矢狀位延遲期圖像（g），動態增強顯示病灶早期及延遲期均呈邊緣型強化，周圍可見毛刺征，多點測量TIC曲線呈Ⅱ/Ⅲ型；白箭指示不規則腫塊伴毛刺征
3 討論
乳腺IDP是一種最常見的良性乳頭狀腫瘤，良性病變中發病率僅次于乳腺纖維腺瘤。乳腺IDP是具有纖維血管軸心的上皮增生（腺上皮和肌上皮）在導管內形成的樹枝狀結構的病變[5]。乳腺IDC則由導管原位癌細胞突破基底膜浸潤間質形成，具有與IDP相似的臨床表現，如何準確對兩者進行鑒別診斷，一直是臨床的研究重點[6]。研究[7]表明，乳腺X線及超聲檢查對IDP的評估能力有限，難以準確區分IDP和惡性病變。有研究[8]表明，MRI已成為乳腺IDP的常用檢查方法，根據MRI表現IDP分為結節腫塊型、囊內結節型和隱匿型，其中結節腫塊型與IDC在MRI表現上有較多相似之處，難以鑒別[9-10]。筆者結合本組病例分析了結節腫塊型IDP的MRI表現及其與小IDC鑒別的征象。
3.1 IDP和IDC病灶MRI形態學方面的比較
3.1.1 病灶的形態及邊界
部分研究[10-12]將乳腺IDP描述為較小的、邊緣規則的橢圓形或不規則形腫塊，本研究IDP組中75.0%的腫瘤直徑<1 cm，92.9%呈圓形或卵圓形且邊緣規則，與上述研究結果相似，但僅7.1%為不規則形，少于之前的研究[13-14]。 病灶呈圓形或卵圓形、邊緣規則，與病灶乳頭狀結構的基底部被一側導管壁很好地包裹、而遠端與另一側導管壁之間的間隙完好無損相關[12]。 病灶形態及邊緣不規則與組織學中導管周圍的假浸潤現象相對應，即乳腺導管周圍組織發生致密纖維化，其內散在分布形態不規則甚至扭曲的腺體，部分出現腺體邊緣成角[5]。而IDC組中97.1%的腫瘤直徑>1 cm，58.8%呈不規則形，其中35.3%腫瘤周圍可見毛刺征，而IDP組中無一例出現毛刺征。 Zhu 等[13]的研究中，IDP也無毛刺征出現，提示毛刺征可能對惡性腫瘤有很高的陽性預測價值。因此，病灶不規則且出現毛刺征提示病灶為IDC的可能性大。
3.1.2 病灶與導管的關系
本研究中32.1%的IDP出現病灶周圍導管擴張，而IDC中無一例出現與腫塊相關的導管擴張，提示若出現與病灶相關的導管擴張可懷疑IDP，這與Kurz 等[11]的觀點一致。但Hirose 等[15]的研究認為有無擴張的導管對鑒別病灶的良惡性幫助不大。本研究中71.4%的IDP病灶最大徑沿乳腺導管方向走行，78.6%的病灶位于乳頭后4 cm以內，IDC中相應的比例分別為20.6%和44.1%，差異有統計學意義。提示位于乳頭附近（4 cm以內）且病灶最大徑沿乳腺導管方向走行可能是IDP的典型表現，與Wang等[9]的研究結果一致。
3.2 IDP和IDC病灶DCE-MRI表現比較
3.2.1 病灶早期強化率
乳腺的動態增強能反映病灶的血供。Kr?mer 等[16]的研究結果顯示乳腺IDP的強化不明顯，在推注造影劑后3 min內，病灶的強化率在100%以下，且80%的病例強化率在10%以下。有學者[13, 17]提出乳腺IDP也表現出快速的初始強化，但早期強化率低于乳腺癌。本研究中除7例IDP和1例IDC的早期強化率低于100%外，均表現出>100%的快速初始強化（推測其與IDP的纖維血管軸心有關），且IDP的早期強化率低于IDC，與上述研究結果一致。推測IDP早期強化率低而IDC高的原因是IDP纖維血管軸心的管壁結構相對完整，而乳腺癌細胞在生長過程中誘導新生毛細血管生成，其相對于正常微血管，走行紊亂、迂曲，血管管徑更大、通透性更高，同時血管內皮細胞無完整的基底膜，易形成動靜脈瘺[18]，造成對比劑的滲透速度及量不同。
3.2.2 TIC曲線
乳腺MRI檢查中， TIC曲線是乳腺病灶良惡性鑒別的一項重要指標。Yabuuchi等[19]認為，腫塊呈平臺型和流出型是乳腺癌的強烈預測因素。而部分研究[13, 17]認為，IDP具有乳腺惡性病變的強化曲線類型，不能單獨將TIC曲線作為良惡性病變的判斷標準，且部分研究表明Ⅲ型曲線為IDP的主要曲線類型[11, 13]。本研究中，IDP的曲線多樣，Ⅲ型曲線占42.9%，而IDC中Ⅲ型曲線占76.5%，差異有統計學意義。筆者認為，雖然本研究中2組病例的TIC曲線的差異具有統計學意義，且文獻中報道的IDP曲線差異較大[16, 20]，但該指標仍不能單獨作為鑒別診斷的標準，需對MRI表現進行綜合分析。
3.2.3 病灶內部強化方式的演變特征
本研究中64.3%的IDP和29.4%的IDC在動態增強早期表現為均勻或不均勻強化，并在延遲期表現為邊緣型強化，兩者間的差異有統計學意義，提示這一征象可以幫助鑒別IDP，與Zhu等[13]的研究結果一致。另外，本研究中8例IDC出現早期及延遲期均勻邊緣型強化，筆者認為出現此征象可能提示為IDC病灶。有研究[21]認為，邊緣型強化為惡性病變的特征性表現，原因為惡性病變邊緣和浸潤部血供豐富，中央部分由于病灶的快速增長會逐漸處于缺血狀態，出現中心變性、纖維化和壞死。
3.3 DWI
2013年美國放射學會乳腺影像報告數據系統中囊括了病灶形態及血流動力學方面的描述，但未對病灶是否擴散受限進行描述，DWI僅作為常規乳腺DCE-MRI的一項輔助技術。通常惡性腫瘤水分子活動受限，ADC值減低，而良性病變的ADC值較高[22]。有學者的研究結果[23-24]證明了ADC值在乳腺IDP與IDC鑒別診斷方面的價值。但有研究結果[13, 17]表明，ADC值不易對乳腺IDP與惡性乳腺病變進行鑒別。究其原因為乳腺IDP的ADC值與乳腺良惡性病變的臨界值（1.11×10–3 mm2/s）接近[25]，明顯低于正常乳腺組織。IDP 的 ADC值的減低與病灶中肌上皮、導管上皮細胞和纖維結締組織增生，細胞排列較雜亂致密，細胞外間隙較小以及水分子的自由活動受限有關。本研究中IDP患者的ADC值為（1.12±0.18）×10–3 mm2/s、中位數為1.14×10–3 mm2/s，接近臨界值，故其雖然與IDC的ADC測量值的差異有統計學意義，但筆者不認為其在IDP與IDC中具有鑒別意義。此外，ADC值容易受病灶大小、磁敏感性及微小血管灌注的影響，且測量時易受到容積效應的影響，故其價值有待進一步探討。
本研究將乳腺結節腫塊型IDP與小IDC的MRI表現總結如下： ① 若病灶形態不規則，且出現毛刺征提示病灶為IDC的可能性大；② 若結節型腫塊出現與病灶相關的導管擴張、病灶位于乳頭附近（4 cm以內），且最大徑沿乳腺導管方向走行提示為IDP的可能性大；③ 病灶早期強化率相對較低，由早期均勻或不均勻強化、在延遲期演變為邊緣型強化者提示病灶為IDP可能，但病灶在早期及延遲期均為邊緣型強化則提示病灶為IDC可能；④ TIC曲線以及ADC值不能單獨作為IDP與IDC的鑒別征象。綜上所述，MRI有助于IDP與IDC的鑒別診斷，但是應綜合分析，分析病灶有無毛刺征、與導管的關系、病灶的早期強化率以及病灶動態增強強化的演變方式將有助于兩者的鑒別。
重要聲明
利益沖突聲明： 所有作者均聲明無利益沖突。
作者貢獻聲明：王齊艷負責查閱相關文獻、數據收集與分析和撰寫文章；蒲楊梅輔助數據的收集與分析；康敏負責整體框架的把握以及文章的修改；馬淑珍負責文章中技術部分內容的撰寫；鄒雪瑾負責初期文章的修改。
倫理聲明：本研究通過了四川省婦幼保健院醫學倫理委員會的審批（批文編號：20220412-041）。
