引用本文： 賀子妍, 劉桂娜, 鄒雨恒, 汪曉東, 李立. 結直腸癌患者BMI影響手術難度和手術反應：基于DACCA的真實世界數據研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(1): 85-92. doi: 10.7507/1007-9424.202112015 復制
華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）是四川大學華西醫院結直腸外科在真實世界研究大背景下建設的真實、清晰、系統化的數據庫，為結直腸癌數據的結構化應用提供了基礎[1-2]。如前系列報道，筆者團隊已經對于數據庫的構建方式和數據庫呈現的基本數據狀態完成了第1板塊（數據構建）和第2板塊（數據研究）的闡述。后續筆者團隊將逐步進行第3板塊（數據庫解讀）和第4板塊（數據庫決策）逐步展示利用DACCA數據如何回答在結直腸癌全生命周期流程中的諸多臨床問題。
手術難度和手術反應是結直腸癌手術質量和康復效果的重要指標[3-4]，同時體質量指數（body mass index，BMI）也可能對手術造成影響[5-7]。而BMI是否與手術難度和手術反應存在關聯還缺乏來自真實世界場景的報道。本研究作為數據庫解讀第1章（人群特征）的第1部分（BMI的系列研究內容），通過提取DACCA中BMI與手術難度及手術反應的相關數據，分析BMI對結直腸癌患者手術難度及手術反應的影響，以期望找到BMI與手術難度及手術反應的關系。
1 資料與方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析采用DACCA數據庫2021年9月22日更新版。
1.2 研究相關條目及參數定義
本次研究選擇的主要分組指標為BMI，選取手術時長、解剖難度、骨盆狹窄程度、腹部肥胖狀態、術區粘連情況、系膜異常情況、組織/臟器肥大、術區腸管質量共8個數據項目評估結直腸癌手術難度差異；選取手術總體反應、體溫升高情況、排氣間隔天數、疼痛程度和精神狀態共5個數據項目來評估手術反應的差異。上述數據項目的基礎定義及分類方式詳見《數據庫建設第七部分：結直腸癌手術的特征（三）》[1]和《數據庫建設第八部分：結直腸癌手術反應及圍術期并發癥的標簽與結構化》[2]。
部分數據按照本次研究所需重新劃分和清洗：① 根據《中國成人體質指數分類的推薦意見》[3]將患者劃分為偏瘦（BMI<18.5 kg/m2）、正常（BMI為18.5～23.9 kg/m2）、超重（BMI為24.0～27.9 kg/m2）及肥胖（BMI≥28.0 kg/m2）4組。② 在統計描述中，將手術時長劃分為0～30、30～60、60～120、120～240、>240 min共5種情況；將排氣間隔天數劃分為0、1～5、6～10、>10 d共4種情況。③ 本研究中腹部肥胖狀態（肥胖）表示腹部體脂肥胖以及腹腔整體外形異常的程度，與根據BMI劃分的“肥胖”定義不同。
1.3 數據篩選方案
根據本研究的需要，按下述條件依次對此版本數據庫進行篩選：① 以“首次住院號”為條件，剔除空數據；② 以“BMI”為條件，剔除空數據；③ 剔除數據條目查實重復的數據；④ 剔除數據條目中可疑或無效的數據。
1.4 統計學方法
本次DACCA數據庫分析的統計描述工具為Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA），數據分析工具為SPSS 25.0。計數資料以“條（%）”進行描述；計量資料經Kolmogorov-Smirnov檢驗，符合正態分布時以均數±標準差（
）表示，不服從正態分布者以“中位數（范圍）”表示。本研究中手術時長、體溫升高情況、排氣間隔天數為計量數據；解剖難度、骨盆狹窄程度、腹部肥胖狀態、術區粘連情況、術區腸管質量、手術總體反應、疼痛程度和精神狀態為等級數據；系膜異常情況、組織/臟器肥大為分類數據。針對不同的數據類型統計學方法分別采用Kruskal-Wallis H檢驗、Spearman秩相關檢驗和卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
截至2021年9月22日，數據庫疊加后，共篩選到符合條件的數據為6 311條。具體篩選過程及結果見圖1。
圖1
示本研究數據篩選過程及結果
2.1 納入數據中與手術難度相關參數的特征
2.1.1 手術時長
該項有效數據為5 964條。經統計分析，患者手術時長不服從正態分布。手術時長中位數為70 min（5～320 min），其中0～30 min有230條（3.86%）、30～60 min有1 893條（31.74%）、60～120 min有3 156條（52.92%）、120～240 min有653條（10.95%）、>240 min有32條（0.54%）。
2.1.2 解剖難度
該項有效數據為4 903條，其中正常或基本正常1 871條（38.16%）、輕中度異常720條（14.68%）、中度或明顯異常1 218條（24.84%）、重度異常1 003條（20.46%）、極重度異常91條（1.86%）。
2.1.3 骨盆狹窄程度
該項有效數據為4 442條，其中正常1 970條（44.35%）、輕度異常744條（16.75%）、中度異常978條（22.01%）、重度異常680條（15.31%）、極重度異常70條（1.58%）。
2.1.4 腹部肥胖狀態（肥胖）
該項有效數據為4 450條，其中正常2 168條（48.71%）、輕度肥胖718條（16.13%）、中度肥胖881條（19.80%）、重度肥胖634條（14.25%）、極重度肥胖49條（1.10%）。
2.1.5 術區粘連情況
該項有效數據為4 377條，其中正常2 564條（58.58%）、輕度粘連1 020條（23.30%）、中度粘連496條（11.33%）、重度粘連274條（6.26%）、極重度粘連23條（0.53%）。
2.1.6 系膜異常情況
該項有效數據為4 355條，其中正常2 355條（54.08%），結直腸系膜肥厚967條（22.20%），系膜攣縮、短小、固定795條（18.25%），系膜盤曲粘連、扭轉粘連164條（3.77%），系膜轉位旋轉不良63條（1.45%），系膜血管弓缺如11條（0.25%）。
2.1.7 組織/臟器肥大
該項有效數據為4 366條，其中正常或基本正常2 392條（54.79%），男性患者的膀胱、前列腺、精囊腺明顯增生肥厚1 460條（33.44%），女性患者的子宮附件肥大或巨大303條（6.94%），肛管肥厚或攣縮狹窄211條（4.83%）。
2.1.8 術區腸管質量
該項有效數據為4 817條，其中基本正常1 419條（29.46%），術區腸管質量較差2 179（45.24%），差1 067條（22.15%），極差152條（3.16%）。
2.2 納入數據中與手術反應相關參數的特征
2.2.1 手術總體反應
該項有效數據為4 410條，其中反應很輕者549條（12.45%），反應較輕者1 846條（41.86%），反應一般者1 650條（37.41%），反應較重者291條（6.60%），反應嚴重者74條（1.68%）。
2.2.2 體溫升高情況
該項有效數據為4 162條，不服從正態分布。體溫升高天數的中位數為2.68 d（0～26 d）。未發生體溫異常者2 339條（56.20%），體溫升高天數1～5 d者1 757條（42.21%），體溫升高6～10 d者53條（1.27%），體溫升高>10 d者13條（0.31%）。
2.2.3 排氣間隔天數
該項有效數據為 4 089條，不服從正態分布。排氣間隔天數的中位數為3 d（0～10 d）。在臨床應用中，在術后3～5 d內排氣是多數患者正常的恢復指標之一[4]，本研究中多數患者（2 377條，58.13%）在此范圍中，其中在第3天排氣的患者最多（1 774條，43.38%），排氣間隔天數<3 d者有1 688條（41.28%），>5 d者有24條（0.57%）。
2.2.4 疼痛程度
該項有效數據為4 193條，其中疼痛不明顯者4 066條（96.97%），有注射疼痛藥者117條（2.79%），明顯疼痛反應連續用鎮痛藥者10條（0.24%）。
2.2.5 精神狀態
該項有效數據為4 157條，其中精神狀態較好者4 107條（98.79%），精神狀態差者46條（1.11%），精神狀態極差者4條（0.09%）。
2.3 BMI對手術難度的影響
2.3.1 BMI與手術時長及解剖難度的關系
結果見表1。① 不同BMI患者的手術時長總體比較差異有統計學意義（H=54.627，P<0.001）且BMI與此呈正相關（rs=0.096，P<0.001），但相關性不強，分析發現，肥胖患者的手術時長最長。② 不同BMI患者的解剖難度總體比較差異有統計學意義（H=738.739，P<0.001）且BMI與此呈正相關（rs=0.385，P<0.001），分析發現，在肥胖患者中，解剖難度出現重度和極重度異常患者占比均最高。
表1
BMI與手術時長及解剖難度的關系
2.3.2 BMI與骨盆狹窄程度及腹部肥胖狀態的關系
結果見表2。不同BMI患者的骨盆狹窄程度及腹部肥胖狀態總體比較差異均有統計學意義（H=666.151，P<0.001；H=1 457.580，P<0.001）且BMI與此二者均呈正相關（rs=0.386，P<0.001；rs=0.567，P<0.001），分析發現，在肥胖患者中，骨盆狹窄程度出現重度和極重度異常患者占比均最高，并且出現重度和極重度腹部肥胖狀態患者占比也均最高。
表2
BMI與骨盆狹窄程度及腹部肥胖狀態的關系［條（%）］
2.3.3 BMI與術區粘連情況的關系
結果見表3。不同BMI患者的術區粘連情況總體比較差異均有統計學意義（H=9.121，P=0.028）且BMI與此呈正相關（rs=0.043，P=0.004），但相關性一般。所有患者未發生粘連情況即正常者均超過50%，但值得注意的是，偏瘦患者中發生極重度粘連患者占比最高，反而肥胖患者中無極重度粘連發生。
表3
BMI與術區粘連情況的關系［條（%）］
2.3.4 BMI與系膜異常情況的關系
結果見表4。不同BMI患者的系膜異常情況總體比較差異均有統計學意義（χ2=54.448，P<0.001）。偏瘦患者中出現系膜攣縮、短小、固定和系膜血管弓缺如患者占比最高，肥胖患者出現結直腸系膜肥厚及系膜盤曲粘連、扭轉粘連患者占比均最高。
表4
BMI與系膜異常情況的關系［條（%）］
2.3.5 BMI與組織/臟器肥大及術區腸管質量的關系
結果見表5。① 不同BMI患者的組織/臟器肥大情況總體比較差異有統計學意義（χ2=39.988，P<0.001），分析發現，在肥胖患者中，男性患者的膀胱、前列腺、精囊腺明顯增生肥厚、女性患者的子宮附件肥大或巨大和肛管肥厚或攣縮狹窄患者占比均是最高。② 不同BMI患者患者的術區腸管質量情況總體比較差異無統計學意義（P>0.05），而相關性分析結果顯示具有一定的相關性但相關性不強（rs=0.029，P =0.047）。
表5
BMI與組織/臟器肥大及術區腸管質量的關系［條（%）］
2.4 BMI 對手術反應的影響
2.4.1 BMI與手術總體反應、體溫升高情況及排氣間隔天數的關系
結果見表6。不同BMI患者的手術總體反應情況總體比較差異均有統計學意義（H=13.583，P=0.004）且BMI與此呈正相關（rs=0.049，P=0.001），肥胖患者對手術嚴重反應者占比最高。不同BMI患者患者的體溫升高情況及排氣間隔天數總體比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表6
BMI與手術總體反應、體溫升高情況及排氣間隔天數的關系
2.4.2 BMI與疼痛程度及精神狀態的關系
結果見表7。不同BMI患者的疼痛程度情況總體比較差異有統計學意義（H=11.282，P=0.010）且BMI與此呈負相關（rs=–0.058，P<0.001），偏瘦患者出現明顯疼痛反應連續用鎮痛藥的患者占比最高，而其在肥胖患者中占比最低。不同BMI患者的術后精神狀態總體比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表7
BMI與疼痛程度及精神狀態的關系［條（%）］
3 討論
3.1 BMI偏高會影響手術難度
按照中國標準四分類，根據BMI可以將人群初步劃分為偏瘦、正常、超重、肥胖4個類型[3]。過去研究[8-12]關注更多的是超重或肥胖的患者，并且認為BMI高的結直腸癌患者確實會影響手術的難度，這與本研究的主要發現是一致的。但是基于真實世界研究，本研究團隊發現了其中一些重要的區別，既往研究[13-15]在評估手術難度時通常以“手術時長”作為評估標，本研究同樣選擇了此指標且發現BMI與結直腸癌的手術時長呈正相關，即患者BMI越高，手術時長越長（rs=0.096，P<0.001）；而還有部分研究[14-15]也引用了“術中出血”和“術中并發癥”作為指標，本研究卻沒有做此選擇，更多的考慮是因為這兩項指標通常具有一定的主觀性和數據質量不穩定性。本研究團隊在DACCA建設的基礎上引入了解剖難度、骨盆狹窄程度、腹部肥胖狀態、術區粘連情況、系膜異常情況、組織/臟器肥大等與手術難度系數相關的指標，從更多方面去評價BMI對于手術難度的影響，結果發現，不同BMI的結直腸癌患者的上述指標均存在差異且其中的解剖難度、骨盆狹窄程度、腹部肥胖狀態、術區粘連情況指標與BMI呈現正相關，提示BMI較高的患者上述方面情況可能更易出現異常從而增加手術難度，其中的原因可能是多方面的，因為這些與難度系數有關的指標通常會從術中操作過程中所發現的某一個細節特征反映出BMI高的患者存在術中解剖特點的異常，而恰好這些異常是對手術難度造成影響的環節。因此可以理解為什么會有研究者[16]提出BMI會影響外科醫生的視覺模擬評分，認為肥胖患者手術時的視野受限，從而導致手術難度加大。
從這些反映手術難度指標的內涵中我們會認為，解剖難度和骨盆狹窄程度存在一定的交集，這種由于骨盆特征帶來的手術難度是多數結直腸癌外科醫生在術中都面對過的操作難點，在本研究中闡述更多的是來源于BMI相關性帶來的對其影響，而從未來研究進一步深入方面看，有必要討論骨盆難度因素可能最終對于手術質量造成的影響，就像少量研究[12, 17]在探討骨盆形態變化帶來的影響一樣。但更多的解剖結合臨床結果的研究還需要更多的探討。
盡管手術難度相關的指標幾乎都一致性地指向BMI更高的患者手術難度更大，但是研究中還是有不同的發現。對于BMI指標為“偏瘦”的患者，術中粘連相關的指標卻更多出現“極重粘連”的情況，明顯高于其他BMI類型的患者。這可能提示了對于BMI偏低的患者，腹腔內出現異常粘連解剖的情況確實可能更高，進而提醒研究者們，對于BMI偏低的患者，醫生在術前進行手術難度預測時不可盲目地判斷為手術難度不大，完全可能出現目測下“偏瘦”的結直腸癌患者實際術中操作更為困難。當然具體的原因分析仍需要臨床解剖研究進一步評價。
3.2 BMI對手術反應影響較小
以往對BMI與手術反應的相關研究由于缺乏臨床評估的指標而研究相對不多，多數研究者[18-20]會將手術反應通過一些特定檢測指標如C反應蛋白、血清淀粉樣蛋白A等作為間接的依據。本研究團隊過去也是利用類似的指標評價結直腸癌手術后的反應。而在本研究中，借助于DACCA提出的手術反應相關指標新引入了體溫升高情況、排氣間隔天數、精神狀態等指標，把患者來自臨床表象的特征數據化，以此作為BMI是否影響手術反應的研究，結果發現，BMI更高的患者手術總體反應較強烈。從DACCA中對于手術反應評估的定義來看，手術反應是綜合考慮了患者下床活動時間、疼痛、并發癥影響等諸多情況的判斷，具有復雜多因素的特點，當拆分手術反應的細節時結果可能會不相同。從本次研究中其他對于手術反應分拆指標的分析來看，并沒有發現BMI與體溫升高情況、排氣間隔天數、精神狀態存在相關關系。所以，研究中存在總體手術反應和分拆指標的結論不一致，是否最終說明BMI的結果不會影響結直腸癌患者的手術反應還需更為深入的研究。從這些結直腸癌手術反應的分拆指標的定義來看，只能初步判斷為BMI在本次研究的數據分析中并沒有表現出對于患者的術后恢復效率和感受帶來影響。因此，本次研究分析結果或許可以說明BMI增高盡管增加了手術難度，但是并未轉化為對于結直腸癌患者康復的影響，這其中更為復雜的內在關系在本次研究尚未分析。此外，本研究還發現，BMI與疼痛情況呈負相關，說明偏瘦的結直腸癌患者發生疼痛及持續疼痛的可能性更大，這一發現和其他的術后疼痛相關研究[21-23]的結論也大相徑庭，這一不同的結果確需要進一步分析術后疼痛的多因素作判斷。
總之，從本次研究結果得出，BMI偏高的結直腸癌患者可能會影響手術時長、解剖難度、骨盆狹窄程度、腹部肥胖狀態、術區粘連情況、系膜異常情況、組織/臟器肥大等指標，導致手術難度增加；BMI偏高的情況盡管會影響手術后反應狀態，卻不會影響術區腸管質量、體溫升高情況、排氣間隔天數、精神狀態等指標，提示對手術反應相對較小的影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：賀子妍主要負責數據統計、結果制圖、文章撰寫；劉桂娜主要負責大綱梳理、文章修改；鄒雨恒主要負責統計分析、數據描述；汪曉東主要負責文章數據源、文章修改；李立主要負責文章指導。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批 ［批文編號：2019年審（140號）］。
華西腸癌數據庫（Database from Colorectal Cancer，DACCA）是四川大學華西醫院結直腸外科在真實世界研究大背景下建設的真實、清晰、系統化的數據庫，為結直腸癌數據的結構化應用提供了基礎[1-2]。如前系列報道，筆者團隊已經對于數據庫的構建方式和數據庫呈現的基本數據狀態完成了第1板塊（數據構建）和第2板塊（數據研究）的闡述。后續筆者團隊將逐步進行第3板塊（數據庫解讀）和第4板塊（數據庫決策）逐步展示利用DACCA數據如何回答在結直腸癌全生命周期流程中的諸多臨床問題。
手術難度和手術反應是結直腸癌手術質量和康復效果的重要指標[3-4]，同時體質量指數（body mass index，BMI）也可能對手術造成影響[5-7]。而BMI是否與手術難度和手術反應存在關聯還缺乏來自真實世界場景的報道。本研究作為數據庫解讀第1章（人群特征）的第1部分（BMI的系列研究內容），通過提取DACCA中BMI與手術難度及手術反應的相關數據，分析BMI對結直腸癌患者手術難度及手術反應的影響，以期望找到BMI與手術難度及手術反應的關系。
1 資料與方法
1.1 數據庫版本
本次數據分析采用DACCA數據庫2021年9月22日更新版。
1.2 研究相關條目及參數定義
本次研究選擇的主要分組指標為BMI，選取手術時長、解剖難度、骨盆狹窄程度、腹部肥胖狀態、術區粘連情況、系膜異常情況、組織/臟器肥大、術區腸管質量共8個數據項目評估結直腸癌手術難度差異；選取手術總體反應、體溫升高情況、排氣間隔天數、疼痛程度和精神狀態共5個數據項目來評估手術反應的差異。上述數據項目的基礎定義及分類方式詳見《數據庫建設第七部分：結直腸癌手術的特征（三）》[1]和《數據庫建設第八部分：結直腸癌手術反應及圍術期并發癥的標簽與結構化》[2]。
部分數據按照本次研究所需重新劃分和清洗：① 根據《中國成人體質指數分類的推薦意見》[3]將患者劃分為偏瘦（BMI<18.5 kg/m2）、正常（BMI為18.5～23.9 kg/m2）、超重（BMI為24.0～27.9 kg/m2）及肥胖（BMI≥28.0 kg/m2）4組。② 在統計描述中，將手術時長劃分為0～30、30～60、60～120、120～240、>240 min共5種情況；將排氣間隔天數劃分為0、1～5、6～10、>10 d共4種情況。③ 本研究中腹部肥胖狀態（肥胖）表示腹部體脂肥胖以及腹腔整體外形異常的程度，與根據BMI劃分的“肥胖”定義不同。
1.3 數據篩選方案
根據本研究的需要，按下述條件依次對此版本數據庫進行篩選：① 以“首次住院號”為條件，剔除空數據；② 以“BMI”為條件，剔除空數據；③ 剔除數據條目查實重復的數據；④ 剔除數據條目中可疑或無效的數據。
1.4 統計學方法
本次DACCA數據庫分析的統計描述工具為Excel（Office 365，Microsoft，Redmond，WA，USA），數據分析工具為SPSS 25.0。計數資料以“條（%）”進行描述；計量資料經Kolmogorov-Smirnov檢驗，符合正態分布時以均數±標準差（）表示，不服從正態分布者以“中位數（范圍）”表示。本研究中手術時長、體溫升高情況、排氣間隔天數為計量數據；解剖難度、骨盆狹窄程度、腹部肥胖狀態、術區粘連情況、術區腸管質量、手術總體反應、疼痛程度和精神狀態為等級數據；系膜異常情況、組織/臟器肥大為分類數據。針對不同的數據類型統計學方法分別采用Kruskal-Wallis H檢驗、Spearman秩相關檢驗和卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
截至2021年9月22日，數據庫疊加后，共篩選到符合條件的數據為6 311條。具體篩選過程及結果見圖1。
圖1
示本研究數據篩選過程及結果
2.1 納入數據中與手術難度相關參數的特征
2.1.1 手術時長
該項有效數據為5 964條。經統計分析，患者手術時長不服從正態分布。手術時長中位數為70 min（5～320 min），其中0～30 min有230條（3.86%）、30～60 min有1 893條（31.74%）、60～120 min有3 156條（52.92%）、120～240 min有653條（10.95%）、>240 min有32條（0.54%）。
2.1.2 解剖難度
該項有效數據為4 903條，其中正常或基本正常1 871條（38.16%）、輕中度異常720條（14.68%）、中度或明顯異常1 218條（24.84%）、重度異常1 003條（20.46%）、極重度異常91條（1.86%）。
2.1.3 骨盆狹窄程度
該項有效數據為4 442條，其中正常1 970條（44.35%）、輕度異常744條（16.75%）、中度異常978條（22.01%）、重度異常680條（15.31%）、極重度異常70條（1.58%）。
2.1.4 腹部肥胖狀態（肥胖）
該項有效數據為4 450條，其中正常2 168條（48.71%）、輕度肥胖718條（16.13%）、中度肥胖881條（19.80%）、重度肥胖634條（14.25%）、極重度肥胖49條（1.10%）。
2.1.5 術區粘連情況
該項有效數據為4 377條，其中正常2 564條（58.58%）、輕度粘連1 020條（23.30%）、中度粘連496條（11.33%）、重度粘連274條（6.26%）、極重度粘連23條（0.53%）。
2.1.6 系膜異常情況
該項有效數據為4 355條，其中正常2 355條（54.08%），結直腸系膜肥厚967條（22.20%），系膜攣縮、短小、固定795條（18.25%），系膜盤曲粘連、扭轉粘連164條（3.77%），系膜轉位旋轉不良63條（1.45%），系膜血管弓缺如11條（0.25%）。
2.1.7 組織/臟器肥大
該項有效數據為4 366條，其中正常或基本正常2 392條（54.79%），男性患者的膀胱、前列腺、精囊腺明顯增生肥厚1 460條（33.44%），女性患者的子宮附件肥大或巨大303條（6.94%），肛管肥厚或攣縮狹窄211條（4.83%）。
2.1.8 術區腸管質量
該項有效數據為4 817條，其中基本正常1 419條（29.46%），術區腸管質量較差2 179（45.24%），差1 067條（22.15%），極差152條（3.16%）。
2.2 納入數據中與手術反應相關參數的特征
2.2.1 手術總體反應
該項有效數據為4 410條，其中反應很輕者549條（12.45%），反應較輕者1 846條（41.86%），反應一般者1 650條（37.41%），反應較重者291條（6.60%），反應嚴重者74條（1.68%）。
2.2.2 體溫升高情況
該項有效數據為4 162條，不服從正態分布。體溫升高天數的中位數為2.68 d（0～26 d）。未發生體溫異常者2 339條（56.20%），體溫升高天數1～5 d者1 757條（42.21%），體溫升高6～10 d者53條（1.27%），體溫升高>10 d者13條（0.31%）。
2.2.3 排氣間隔天數
該項有效數據為 4 089條，不服從正態分布。排氣間隔天數的中位數為3 d（0～10 d）。在臨床應用中，在術后3～5 d內排氣是多數患者正常的恢復指標之一[4]，本研究中多數患者（2 377條，58.13%）在此范圍中，其中在第3天排氣的患者最多（1 774條，43.38%），排氣間隔天數<3 d者有1 688條（41.28%），>5 d者有24條（0.57%）。
2.2.4 疼痛程度
該項有效數據為4 193條，其中疼痛不明顯者4 066條（96.97%），有注射疼痛藥者117條（2.79%），明顯疼痛反應連續用鎮痛藥者10條（0.24%）。
2.2.5 精神狀態
該項有效數據為4 157條，其中精神狀態較好者4 107條（98.79%），精神狀態差者46條（1.11%），精神狀態極差者4條（0.09%）。
2.3 BMI對手術難度的影響
2.3.1 BMI與手術時長及解剖難度的關系
結果見表1。① 不同BMI患者的手術時長總體比較差異有統計學意義（H=54.627，P<0.001）且BMI與此呈正相關（rs=0.096，P<0.001），但相關性不強，分析發現，肥胖患者的手術時長最長。② 不同BMI患者的解剖難度總體比較差異有統計學意義（H=738.739，P<0.001）且BMI與此呈正相關（rs=0.385，P<0.001），分析發現，在肥胖患者中，解剖難度出現重度和極重度異常患者占比均最高。
表1
BMI與手術時長及解剖難度的關系
2.3.2 BMI與骨盆狹窄程度及腹部肥胖狀態的關系
結果見表2。不同BMI患者的骨盆狹窄程度及腹部肥胖狀態總體比較差異均有統計學意義（H=666.151，P<0.001；H=1 457.580，P<0.001）且BMI與此二者均呈正相關（rs=0.386，P<0.001；rs=0.567，P<0.001），分析發現，在肥胖患者中，骨盆狹窄程度出現重度和極重度異常患者占比均最高，并且出現重度和極重度腹部肥胖狀態患者占比也均最高。
表2
BMI與骨盆狹窄程度及腹部肥胖狀態的關系［條（%）］
2.3.3 BMI與術區粘連情況的關系
結果見表3。不同BMI患者的術區粘連情況總體比較差異均有統計學意義（H=9.121，P=0.028）且BMI與此呈正相關（rs=0.043，P=0.004），但相關性一般。所有患者未發生粘連情況即正常者均超過50%，但值得注意的是，偏瘦患者中發生極重度粘連患者占比最高，反而肥胖患者中無極重度粘連發生。
表3
BMI與術區粘連情況的關系［條（%）］
2.3.4 BMI與系膜異常情況的關系
結果見表4。不同BMI患者的系膜異常情況總體比較差異均有統計學意義（χ2=54.448，P<0.001）。偏瘦患者中出現系膜攣縮、短小、固定和系膜血管弓缺如患者占比最高，肥胖患者出現結直腸系膜肥厚及系膜盤曲粘連、扭轉粘連患者占比均最高。
表4
BMI與系膜異常情況的關系［條（%）］
2.3.5 BMI與組織/臟器肥大及術區腸管質量的關系
結果見表5。① 不同BMI患者的組織/臟器肥大情況總體比較差異有統計學意義（χ2=39.988，P<0.001），分析發現，在肥胖患者中，男性患者的膀胱、前列腺、精囊腺明顯增生肥厚、女性患者的子宮附件肥大或巨大和肛管肥厚或攣縮狹窄患者占比均是最高。② 不同BMI患者患者的術區腸管質量情況總體比較差異無統計學意義（P>0.05），而相關性分析結果顯示具有一定的相關性但相關性不強（rs=0.029，P =0.047）。
表5
BMI與組織/臟器肥大及術區腸管質量的關系［條（%）］
2.4 BMI 對手術反應的影響
2.4.1 BMI與手術總體反應、體溫升高情況及排氣間隔天數的關系
結果見表6。不同BMI患者的手術總體反應情況總體比較差異均有統計學意義（H=13.583，P=0.004）且BMI與此呈正相關（rs=0.049，P=0.001），肥胖患者對手術嚴重反應者占比最高。不同BMI患者患者的體溫升高情況及排氣間隔天數總體比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表6
BMI與手術總體反應、體溫升高情況及排氣間隔天數的關系
2.4.2 BMI與疼痛程度及精神狀態的關系
結果見表7。不同BMI患者的疼痛程度情況總體比較差異有統計學意義（H=11.282，P=0.010）且BMI與此呈負相關（rs=–0.058，P<0.001），偏瘦患者出現明顯疼痛反應連續用鎮痛藥的患者占比最高，而其在肥胖患者中占比最低。不同BMI患者的術后精神狀態總體比較差異無統計學意義（P>0.05）。
表7
BMI與疼痛程度及精神狀態的關系［條（%）］
3 討論
3.1 BMI偏高會影響手術難度
按照中國標準四分類，根據BMI可以將人群初步劃分為偏瘦、正常、超重、肥胖4個類型[3]。過去研究[8-12]關注更多的是超重或肥胖的患者，并且認為BMI高的結直腸癌患者確實會影響手術的難度，這與本研究的主要發現是一致的。但是基于真實世界研究，本研究團隊發現了其中一些重要的區別，既往研究[13-15]在評估手術難度時通常以“手術時長”作為評估標，本研究同樣選擇了此指標且發現BMI與結直腸癌的手術時長呈正相關，即患者BMI越高，手術時長越長（rs=0.096，P<0.001）；而還有部分研究[14-15]也引用了“術中出血”和“術中并發癥”作為指標，本研究卻沒有做此選擇，更多的考慮是因為這兩項指標通常具有一定的主觀性和數據質量不穩定性。本研究團隊在DACCA建設的基礎上引入了解剖難度、骨盆狹窄程度、腹部肥胖狀態、術區粘連情況、系膜異常情況、組織/臟器肥大等與手術難度系數相關的指標，從更多方面去評價BMI對于手術難度的影響，結果發現，不同BMI的結直腸癌患者的上述指標均存在差異且其中的解剖難度、骨盆狹窄程度、腹部肥胖狀態、術區粘連情況指標與BMI呈現正相關，提示BMI較高的患者上述方面情況可能更易出現異常從而增加手術難度，其中的原因可能是多方面的，因為這些與難度系數有關的指標通常會從術中操作過程中所發現的某一個細節特征反映出BMI高的患者存在術中解剖特點的異常，而恰好這些異常是對手術難度造成影響的環節。因此可以理解為什么會有研究者[16]提出BMI會影響外科醫生的視覺模擬評分，認為肥胖患者手術時的視野受限，從而導致手術難度加大。
從這些反映手術難度指標的內涵中我們會認為，解剖難度和骨盆狹窄程度存在一定的交集，這種由于骨盆特征帶來的手術難度是多數結直腸癌外科醫生在術中都面對過的操作難點，在本研究中闡述更多的是來源于BMI相關性帶來的對其影響，而從未來研究進一步深入方面看，有必要討論骨盆難度因素可能最終對于手術質量造成的影響，就像少量研究[12, 17]在探討骨盆形態變化帶來的影響一樣。但更多的解剖結合臨床結果的研究還需要更多的探討。
盡管手術難度相關的指標幾乎都一致性地指向BMI更高的患者手術難度更大，但是研究中還是有不同的發現。對于BMI指標為“偏瘦”的患者，術中粘連相關的指標卻更多出現“極重粘連”的情況，明顯高于其他BMI類型的患者。這可能提示了對于BMI偏低的患者，腹腔內出現異常粘連解剖的情況確實可能更高，進而提醒研究者們，對于BMI偏低的患者，醫生在術前進行手術難度預測時不可盲目地判斷為手術難度不大，完全可能出現目測下“偏瘦”的結直腸癌患者實際術中操作更為困難。當然具體的原因分析仍需要臨床解剖研究進一步評價。
3.2 BMI對手術反應影響較小
以往對BMI與手術反應的相關研究由于缺乏臨床評估的指標而研究相對不多，多數研究者[18-20]會將手術反應通過一些特定檢測指標如C反應蛋白、血清淀粉樣蛋白A等作為間接的依據。本研究團隊過去也是利用類似的指標評價結直腸癌手術后的反應。而在本研究中，借助于DACCA提出的手術反應相關指標新引入了體溫升高情況、排氣間隔天數、精神狀態等指標，把患者來自臨床表象的特征數據化，以此作為BMI是否影響手術反應的研究，結果發現，BMI更高的患者手術總體反應較強烈。從DACCA中對于手術反應評估的定義來看，手術反應是綜合考慮了患者下床活動時間、疼痛、并發癥影響等諸多情況的判斷，具有復雜多因素的特點，當拆分手術反應的細節時結果可能會不相同。從本次研究中其他對于手術反應分拆指標的分析來看，并沒有發現BMI與體溫升高情況、排氣間隔天數、精神狀態存在相關關系。所以，研究中存在總體手術反應和分拆指標的結論不一致，是否最終說明BMI的結果不會影響結直腸癌患者的手術反應還需更為深入的研究。從這些結直腸癌手術反應的分拆指標的定義來看，只能初步判斷為BMI在本次研究的數據分析中并沒有表現出對于患者的術后恢復效率和感受帶來影響。因此，本次研究分析結果或許可以說明BMI增高盡管增加了手術難度，但是并未轉化為對于結直腸癌患者康復的影響，這其中更為復雜的內在關系在本次研究尚未分析。此外，本研究還發現，BMI與疼痛情況呈負相關，說明偏瘦的結直腸癌患者發生疼痛及持續疼痛的可能性更大，這一發現和其他的術后疼痛相關研究[21-23]的結論也大相徑庭，這一不同的結果確需要進一步分析術后疼痛的多因素作判斷。
總之，從本次研究結果得出，BMI偏高的結直腸癌患者可能會影響手術時長、解剖難度、骨盆狹窄程度、腹部肥胖狀態、術區粘連情況、系膜異常情況、組織/臟器肥大等指標，導致手術難度增加；BMI偏高的情況盡管會影響手術后反應狀態，卻不會影響術區腸管質量、體溫升高情況、排氣間隔天數、精神狀態等指標，提示對手術反應相對較小的影響。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：賀子妍主要負責數據統計、結果制圖、文章撰寫；劉桂娜主要負責大綱梳理、文章修改；鄒雨恒主要負責統計分析、數據描述；汪曉東主要負責文章數據源、文章修改；李立主要負責文章指導。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批 ［批文編號：2019年審（140號）］。
