引用本文： 張澤玲, 陳見中, 唐海燕, 黃霞, 喻定剛, 王瓊. 腹橫筋膜平面阻滯多模式鎮痛在加速康復外科肝包蟲病治療中的應用研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(8): 1042-1047. doi: 10.7507/1007-9424.202111050 復制
肝包蟲病嚴重危害牧區群眾身體健康，根治性完整切除病灶是最有效的治療方式[1-2]，肝切除范圍要求切緣距離病灶邊緣至少0.5 cm以上[2-3]。肝包蟲病因病灶大、周圍粘連重等原因，腹腔鏡手術難度大，常選擇開腹手術治療，切口通常選擇反L形切口，創傷大、恢復慢、住院時間長及費用高，且由于患者多來自經濟條件相對較差的牧區，如何加快其康復、縮短住院時間及減少住院費用顯得十分重要。目前加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已廣泛應用于外科臨床，取得了良好效果，其中多模式鎮痛是其重要的內容之一。由于國內肝包蟲病例數少，對肝包蟲病治療過程中的ERAS多模式鎮痛效果研究較少，更缺少隨機對照試驗研究。筆者擬對阿壩藏族羌族自治州人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的肝包蟲病患者實施腹橫筋膜平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯的多模式鎮痛，對其應用在ERAS中的效果進行隨機對照試驗研究，以探討該鎮痛模式在ERAS中的應用效果。
1 資料與方法
1.1 研究對象的納入和排除標準及分組
本研究為前瞻性研究，經阿壩州醫學會及我院倫理委員會審核。中國臨床試驗中心予以注冊（注冊號為ChiCTR2100053689）。
納入我院2019年10月至2021年8月期間收治的肝包蟲病患者。患者納入標準：① 術前經B超、CT或MRI等檢查診斷為肝包蟲病；② 術前肝功能Child-Pugh分級為A級；③ 無嚴重合并癥且接受手術治療；④ 將研究相關事宜詳細告知患者或家屬后同意并簽字。患者排除標準：① 肝外包蟲病、晚期復雜肝包蟲病；② 手術復雜需行膽腸吻合、血管置換、血管重建且預期并發癥多者；③ 拒絕手術治療者；④ 中途退出臨床試驗者；⑤ 患者年齡<15歲；⑥ 患者體質量<45 kg。
將收治的患者采用隨機數生成專家V1.5軟件生成隨機數編號，然后采取拋硬幣正反面奇偶數法確定分組，奇數為研究組，偶數為對照組。研究組采用ERAS+TAP阻滯+經靜脈患者自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）+曲馬多的多模式鎮痛治療，對照組采用ERAS+PCIA+曲馬多的多模式鎮痛治療。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
采取氣管插管全身麻醉，2組均行規范性肝包蟲病根治術，囊型肝包蟲行標準外囊摘除術或外囊大部切除+內囊摘除術，泡型肝包蟲病行解剖性肝葉切除或非解剖性肝切除術，見圖1a～1e。2組術后均采用PCIA。對照組術后不采用TAP阻滯鎮痛；研究組術后采用TAP阻滯鎮痛，在超聲引導下行雙側TAP阻滯，每側區域阻滯用藥為0.375%羅哌卡因（10 mL ∶ 75 mg，批號為 LAUU）1.25 mg/kg稀釋至50 mL注射器內，其操作方法：超聲引導直視下穿刺進行TAP阻滯，全程顯露穿刺針尖，采用水分離技術注入少許生理鹽水，確認針尖位置處于腹橫筋膜之間的間隙，回抽無血，注入局部麻醉藥液，使用同樣方法行對側阻滯，見圖1f～1h。
圖1
示泡型肝包蟲病手術情況和TAP阻滯方法
a：取右反L形切口，見包蟲粘連嚴重；b：右半肝切除術后；c：補片修補膈肌缺損處；d：肝包蟲病灶標本；e：術后切口；f：超聲定位引導穿刺；g：穿刺過程中全程顯露針尖；h：注入藥物后TAP被充盈
1.2.2 圍手術期處理方法
圍手術期進行呼吸功能鍛煉，術前1 d夜間阿普唑侖或艾司唑侖1片口服，促進睡眠，以減輕術前應激狀態。術前禁食6 h、禁水2 h，夜間睡前口服200 mL左右碳水化合物，術前復方氯己定含漱液漱口。麻醉后置尿管（不置胃管），注意保暖，注意內環境監測。術后6 h開始床上活動并可開始進食水及流質飲食；術后第1天盡早開始下床活動并拔出尿管；術后出血及腹水少于100 mL時盡早拔出腹腔引流管。研究組采用TAP阻滯+PCIA+曲馬多的多模式鎮痛，對照組采用PCIA+曲馬多的多模式鎮痛。PCIA配制方法及泵入速度：舒芬太尼100 μg+曲馬多0.5 g+昂丹司瓊8 mg+生理鹽水稀釋至100 mL，2 mL/h。術后2 d內每4小時進行1次疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分，VAS評分>6分時予以曲馬多肌肉注射鎮痛治療。納入病例均為成人體質量，追加曲馬多每次100 mg肌肉注射鎮痛，無論追加次數，對比2組曲馬多的追加總量，以此判斷2組方案的效果。
1.3 觀察指標
主要觀察指標：術后第1天和第2天的VAS評分（每4小時進行1次評分，取均值）、術后2 d內曲馬多肌肉注射用量、總住院時間及住院費用；次要觀察指標：手術時間、術中出血量、手術方式、術后下床活動時間、術后進流質飲食時間、術后通氣時間（術后第1次自主肛門排氣時間）、術后并發癥（肺部感染、電解質紊亂、膽汁漏、術區積液、切口感染、下肢靜脈血栓）等指標。
1.4 統計學方法
采用SPSS 23.0軟件分析數據。經正態分布檢驗計量資料呈正態分布者以均數±標準差（
±s）表示并采用t檢驗；計數資料采用成組χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。采用Clavien-Dindo并發癥分級系統[4]和并發癥綜合指數（comprehensive complication index，CCI）評估并發癥，CCI利用www.assessurgery.com網站予以計算，采用SPSS 23.0軟件進行CCI與總住院時間及住院費用關系的Pearson相關性分析。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
根據納入和排除標準，本研究最終納入2019年10月至2021年8月期間我院收治的肝包蟲病患者64例，其中研究組32例、對照組32例，2組患者的基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。
表1
研究組和對照組基線資料比較結果
2.2 2組患者術中及術后結果比較
64例患者的手術均成功，無圍手術期死亡病例。2組患者術中及術后結果見表2。從表2可見，2組患者的手術時間、術中出血量、手術方式比較差異均無統計學意義（P>0.05）；與對照組比較，研究組術后VAS評分更低（P<0.05），術后2 d內曲馬多用量及住院費用均更少（P<0.05），術后下床活動時間、術后進食流質飲食時間、術后通氣時間及總住院時間均更短（P<0.05）。
表2
2組患者術中及術后結果比較
2.3 2組患者術后并發癥情況
并發癥在研究組發生14例次（9例，28.1%），對照組36例次（25例，78.1%），研究組的總并發癥發生率低于對照組（χ2=16.063，P<0.001）。具體并發癥情況：① 術后胸腔積液：研究組7例（Ⅰ級3例，Ⅲa級4例）、對照組15例（Ⅰ級6例，Ⅲa級9例），對于Ⅲa級胸腔積液通過局部麻醉下穿刺引流后痊愈，對于Ⅰ級胸腔積液不需特殊處理、自行吸收。② 電解質紊亂：研究組1例、對照組6例，均屬Ⅰ級，予以藥物治療后痊愈。③ 膽汁漏：研究組1例、對照組2例，均屬Ⅰ級，保留引流管通暢及藥物治療后痊愈。④ 術區積液：研究組3例（均為Ⅰ級）、對照組5例（Ⅰ級3例，Ⅲa級2例），其中Ⅲa級術區積液通過局部麻醉下穿刺引流后痊愈，Ⅰ級并發癥不需處理均自行吸收。⑤ 切口感染：研究組及對照組各1例，均屬Ⅰ級，予以床旁換藥紗條引流后控制。⑥ 下肢靜脈血栓：研究組1例、對照組7例，均屬Ⅰ級，經超聲檢查均為肌間靜脈血栓，未發現深靜脈血栓，予以藥物控制。
2.4 CCI與總住院時間及住院費用的相關性分析結果
研究組CCI為8.7者有5例、26.2者有1例、27.6者有2例、30.2者有1例；對照組CCI為8.7者有12例、12.2者有1例、15.0者有1例、26.2者有6例、27.6者有3例、28.9者有1例、30.2者有1例。發生并發癥的34例患者的CCI為17.23±9.28，總住院時間為（15.68±2.34） d，住院費用為（5.26±0.70）萬元，CCI 與總住院時間（r=0.941，P<0.001）及住院費用（r=0.958，P<0.001））均呈正相關，見圖2。
圖2
CCI與總住院時間（a）及住院費用（b）的Pearson線性相關分析結果
3 討論
肝臟為包蟲最為常見的寄生部位，約占人體包蟲病的75%，其中泡型肝包蟲病發病率約為3%，由多房棘球絳蟲感染所致，雖為良性疾病，但呈浸潤性生長，故有“蟲癌”之稱[5-7]。若不進行及時治療，嚴重威脅患者的生命安全，5年病死率可達52%，10年病死率可高達90%[8]。囊型肝包蟲病即肝細粒棘球蚴病，囊腫較小時常無任何臨床癥狀，常通過體檢發現，較大囊腫破裂進入膽管是包蟲病最常見的并發癥[9]，常引起發熱、黃疸等癥狀，若破裂進入腹腔，嚴重時可致過敏性休克。目前唯一能治愈肝包蟲病的方法就是通過手術完整切除病灶，根治性手術是治療肝包蟲病的最有效的方式[2, 10]。肝包蟲病因病灶特點原因常難以在腹腔鏡完下成手術治療，主要表現為：① 肝包蟲病灶大且正常肝組織代償增生明顯，手術空間小，在本研究中病例即可見包蟲病灶十分巨大，腹腔內難以游離肝周組織。② 肝包蟲病灶周圍組織粘連嚴重，尤其是泡型肝包蟲病灶，如大網膜、結腸、膽囊、膈肌等，游離肝臟困難，在本研究中病例也可見到包蟲與膈肌粘連嚴重，腔鏡手術分離膈肌困難及修補膈肌難度大。③ 肝包蟲病灶常與肝臟重要管道粘連重，肝動脈、門靜脈、肝靜脈、膽管、下腔靜脈，腔鏡分離難度大，一旦出血或膽管損傷，腔鏡處理難度大且愈后差。④ 囊型肝包蟲開腹手術治療，病灶周圍用10%鹽水紗布良好保護，一旦發生囊腫破裂，可以減少過敏性休克及腹腔種植轉移風險，而腹腔鏡手術難以保證術中完整剝離，一旦發生囊腫破裂，后果嚴重。故無論是泡型肝包蟲病還是囊型肝包蟲病，目前手術方式仍以開腹手術為主，但因此會導致患者手術創傷大、并發癥多、恢復慢、住院時間長、住院費用高。因此，如何縮短住院時間及減少住院費用一直困擾著外科醫生，且肝包蟲病患者多來自牧區，經濟條件相對較差，降低其住院費用及縮短住院時間非常重要。
自1997年丹麥外科醫生Kehlet[11]提出ERAS以來，近年來其在我國臨床上應用廣泛。ERAS是采用一系列有循證醫學證據的圍手術期優化措施，阻斷或減輕機體的應激反應，以促進患者術后快速康復[12]。ERAS旨在將患者入院后的術前、術中及術后貫穿為一個連續的整體，每個階段都利用ERAS的標準，運用循證醫學的證據對圍手術期各種常規治療措施進行優化，以達到減輕患者對手術所產生的應激反應，加速患者術后的康復，縮短患者住院時間及減少住院費用，減少患者術后并發癥的發生。多模式鎮痛在ERAS中有著舉足輕重的作用，因國內肝包蟲病例數少，對肝包蟲病ERAS中多模式鎮痛研究較少，更缺少隨機對照研究，我院開展了對肝包蟲病患者在ERAS中應用TAP阻滯的多模式鎮痛的前瞻性隨機對照試驗研究，現將研究體會及結果分析如下。
疼痛可嚴重影響患者情緒及機體內環境平衡狀態，故ERAS中對疼痛管理十分重要。在《腹腔鏡肝切除術加速康復外科中國專家共識（2017版）》[13]中指出，ERAS中將圍手術期有效鎮痛作為核心，通過有效減輕患者疼痛達到早期快速康復的目的。目前多采用多模式鎮痛，是緩解術后急性疼痛的最有效方式[14]。TAP阻滯鎮痛在國內外研究中均表明其鎮痛效果明顯，但其在高原、肝包蟲病方面研究較少。本研究通過隨機對照試驗，研究組采用TAP阻滯+PCIA+曲馬多的多模式鎮痛治療，術后2 d內的VAS評分低于對照組，鎮痛效果明顯，且術后2 d內追加曲馬多用量較對照組明顯減少，多模式鎮痛聯合使用作用機制不同的鎮痛藥物或鎮痛方法，可能由于其作用機制不同而互補，鎮痛作用可疊加或協同[15-16]。同時本研究還發現，研究組術后進食流質飲食時間、術后通氣時間及下床活動時間均較對照組明顯提前，分析其可能的原因：① 聯合應用多種不同作用機制的鎮痛藥物，可減少各類藥物的用量，在強效鎮痛的同時降低各類藥物帶來的副作用，與傳統圍手術期鎮痛方式相比可以明顯減少麻醉性藥物的使用量，減輕胃腸道反應的副作用[17]，肛門通氣時間早，胃腸功能恢復快。② 研究組術后疼痛明顯較輕，從而可以促使患者早期床上活動及下床活動，加快通氣時間。另外，本研究組肺部感染、電解質紊亂、下肢靜脈血栓較對照組少，分析原因亦與研究組較對照組疼痛控制好、術后疼痛輕、下床活動早、通氣早、咳嗽排痰好有關。也有文獻[18]指出，通過對圍手術期疼痛的控制，可加速患者術后康復，減少相關并發癥發生，與本研究結論一致。本研究結果顯示，TAP阻滯多模式鎮痛優于傳統鎮痛治療，縮短了總住院時間并減少了住院費用。
TAP阻滯是在2001年由Rafi[19]首次描述，提出該區域麻醉技術主要對前腹壁的皮膚、肌肉和壁層筋膜有鎮痛效果[18]。腹部手術后疼痛大部分來自于腹壁切口，腹前外側壁的肌肉由外向內分別為腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，肌肉之間為筋膜層，腹內斜肌與腹橫肌之間的平面稱為 TAP[20]。TAP 阻滯是將局部麻醉藥物注入腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜層中，通過阻滯前腹壁神經的痛覺傳導產生良好的腹壁區域鎮痛。因此TAP阻滯就是通過將局部麻醉藥注射于此筋膜層，阻滯前腹壁神經從而產生良好的腹壁區域鎮痛效果[21]。肝包蟲病患者手術切口大，常為反L形切口，上至劍突，下至臍上，右至腋中線肋緣，因切口大，腹正中亦存在較長切口，常采用雙側TAP阻滯；TAP阻滯為切口局部用藥，本研究入組病例未發現局部皮膚外觀改變、TAP穿刺部位脹痛不適等癥狀，未發現麻醉藥物全身不良反應。目前隨著術中超聲的廣泛應用，超聲引導適時調節，TAP穿刺成功率極高，切忌暴力穿刺，避免刺入腹腔，臨近TAP后可采用水分法以尋找平面，先注入少量生理鹽水觀察平面充盈情況，再注入麻醉藥物，以確保TAP阻滯效果；操作時存在的難點是，手術切口縫合完畢后，敷料可能影響操作區域與視野，可考慮未貼敷料前予以行TAP阻滯。
總之，從本研究初步研究結果看，ERAS理念將圍手術期有效鎮痛作為核心，通過有效減輕患者疼痛可達到早期快速康復的目的，目前多模式鎮痛是緩解術后急性疼痛的有效方式[14]，通過減輕疼痛、促進胃腸道恢復、縮短術前禁食禁水時間、術中保溫、術后多模式鎮痛、早期進食、早期下床活動、減輕術后應激與炎癥反應等，從而減少并發癥發生，促進康復[22-23]。采用TAP阻滯+PCIA+曲馬多的多模式鎮痛治療在肝包蟲病手術ERAS中的效果確切，明顯縮短了總住院時間及減少了住院費用。但本研究仍存在一定局限性，病例數有限，有待多中心及大量樣本研究進一步驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張澤玲為項目課題負責人，指導項目進行、數據統計及論文撰寫；陳見中完成數據分析、論文撰寫及投稿；陳見中、喻定剛完成肝包蟲病手術治療；唐海燕、黃霞、王瓊參與項目研究及統計病例資料數據。
倫理聲明：本研究通過了阿壩州醫學會、阿壩州人民醫院倫理委員會審批，批文編號：阿州醫字［2020］ 32號。
志謝：杜剛、羅斯滿、靳福廷、石汶、袁濤、尕藏東周、余萍、唐正勇等同事提供病例；麻醉科老師厲葉林和侯靜完成TAP阻滯；四川大學華西醫院王文濤教授團隊提供咨詢。
肝包蟲病嚴重危害牧區群眾身體健康，根治性完整切除病灶是最有效的治療方式[1-2]，肝切除范圍要求切緣距離病灶邊緣至少0.5 cm以上[2-3]。肝包蟲病因病灶大、周圍粘連重等原因，腹腔鏡手術難度大，常選擇開腹手術治療，切口通常選擇反L形切口，創傷大、恢復慢、住院時間長及費用高，且由于患者多來自經濟條件相對較差的牧區，如何加快其康復、縮短住院時間及減少住院費用顯得十分重要。目前加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）已廣泛應用于外科臨床，取得了良好效果，其中多模式鎮痛是其重要的內容之一。由于國內肝包蟲病例數少，對肝包蟲病治療過程中的ERAS多模式鎮痛效果研究較少，更缺少隨機對照試驗研究。筆者擬對阿壩藏族羌族自治州人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的肝包蟲病患者實施腹橫筋膜平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯的多模式鎮痛，對其應用在ERAS中的效果進行隨機對照試驗研究，以探討該鎮痛模式在ERAS中的應用效果。
1 資料與方法
1.1 研究對象的納入和排除標準及分組
本研究為前瞻性研究，經阿壩州醫學會及我院倫理委員會審核。中國臨床試驗中心予以注冊（注冊號為ChiCTR2100053689）。
納入我院2019年10月至2021年8月期間收治的肝包蟲病患者。患者納入標準：① 術前經B超、CT或MRI等檢查診斷為肝包蟲病；② 術前肝功能Child-Pugh分級為A級；③ 無嚴重合并癥且接受手術治療；④ 將研究相關事宜詳細告知患者或家屬后同意并簽字。患者排除標準：① 肝外包蟲病、晚期復雜肝包蟲病；② 手術復雜需行膽腸吻合、血管置換、血管重建且預期并發癥多者；③ 拒絕手術治療者；④ 中途退出臨床試驗者；⑤ 患者年齡<15歲；⑥ 患者體質量<45 kg。
將收治的患者采用隨機數生成專家V1.5軟件生成隨機數編號，然后采取拋硬幣正反面奇偶數法確定分組，奇數為研究組，偶數為對照組。研究組采用ERAS+TAP阻滯+經靜脈患者自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）+曲馬多的多模式鎮痛治療，對照組采用ERAS+PCIA+曲馬多的多模式鎮痛治療。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
采取氣管插管全身麻醉，2組均行規范性肝包蟲病根治術，囊型肝包蟲行標準外囊摘除術或外囊大部切除+內囊摘除術，泡型肝包蟲病行解剖性肝葉切除或非解剖性肝切除術，見圖1a～1e。2組術后均采用PCIA。對照組術后不采用TAP阻滯鎮痛；研究組術后采用TAP阻滯鎮痛，在超聲引導下行雙側TAP阻滯，每側區域阻滯用藥為0.375%羅哌卡因（10 mL ∶ 75 mg，批號為 LAUU）1.25 mg/kg稀釋至50 mL注射器內，其操作方法：超聲引導直視下穿刺進行TAP阻滯，全程顯露穿刺針尖，采用水分離技術注入少許生理鹽水，確認針尖位置處于腹橫筋膜之間的間隙，回抽無血，注入局部麻醉藥液，使用同樣方法行對側阻滯，見圖1f～1h。
圖1
示泡型肝包蟲病手術情況和TAP阻滯方法
a：取右反L形切口，見包蟲粘連嚴重；b：右半肝切除術后；c：補片修補膈肌缺損處；d：肝包蟲病灶標本；e：術后切口；f：超聲定位引導穿刺；g：穿刺過程中全程顯露針尖；h：注入藥物后TAP被充盈
1.2.2 圍手術期處理方法
圍手術期進行呼吸功能鍛煉，術前1 d夜間阿普唑侖或艾司唑侖1片口服，促進睡眠，以減輕術前應激狀態。術前禁食6 h、禁水2 h，夜間睡前口服200 mL左右碳水化合物，術前復方氯己定含漱液漱口。麻醉后置尿管（不置胃管），注意保暖，注意內環境監測。術后6 h開始床上活動并可開始進食水及流質飲食；術后第1天盡早開始下床活動并拔出尿管；術后出血及腹水少于100 mL時盡早拔出腹腔引流管。研究組采用TAP阻滯+PCIA+曲馬多的多模式鎮痛，對照組采用PCIA+曲馬多的多模式鎮痛。PCIA配制方法及泵入速度：舒芬太尼100 μg+曲馬多0.5 g+昂丹司瓊8 mg+生理鹽水稀釋至100 mL，2 mL/h。術后2 d內每4小時進行1次疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分，VAS評分>6分時予以曲馬多肌肉注射鎮痛治療。納入病例均為成人體質量，追加曲馬多每次100 mg肌肉注射鎮痛，無論追加次數，對比2組曲馬多的追加總量，以此判斷2組方案的效果。
1.3 觀察指標
主要觀察指標：術后第1天和第2天的VAS評分（每4小時進行1次評分，取均值）、術后2 d內曲馬多肌肉注射用量、總住院時間及住院費用；次要觀察指標：手術時間、術中出血量、手術方式、術后下床活動時間、術后進流質飲食時間、術后通氣時間（術后第1次自主肛門排氣時間）、術后并發癥（肺部感染、電解質紊亂、膽汁漏、術區積液、切口感染、下肢靜脈血栓）等指標。
1.4 統計學方法
采用SPSS 23.0軟件分析數據。經正態分布檢驗計量資料呈正態分布者以均數±標準差（±s）表示并采用t檢驗；計數資料采用成組χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。采用Clavien-Dindo并發癥分級系統[4]和并發癥綜合指數（comprehensive complication index，CCI）評估并發癥，CCI利用www.assessurgery.com網站予以計算，采用SPSS 23.0軟件進行CCI與總住院時間及住院費用關系的Pearson相關性分析。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
根據納入和排除標準，本研究最終納入2019年10月至2021年8月期間我院收治的肝包蟲病患者64例，其中研究組32例、對照組32例，2組患者的基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。
表1
研究組和對照組基線資料比較結果
2.2 2組患者術中及術后結果比較
64例患者的手術均成功，無圍手術期死亡病例。2組患者術中及術后結果見表2。從表2可見，2組患者的手術時間、術中出血量、手術方式比較差異均無統計學意義（P>0.05）；與對照組比較，研究組術后VAS評分更低（P<0.05），術后2 d內曲馬多用量及住院費用均更少（P<0.05），術后下床活動時間、術后進食流質飲食時間、術后通氣時間及總住院時間均更短（P<0.05）。
表2
2組患者術中及術后結果比較
2.3 2組患者術后并發癥情況
并發癥在研究組發生14例次（9例，28.1%），對照組36例次（25例，78.1%），研究組的總并發癥發生率低于對照組（χ2=16.063，P<0.001）。具體并發癥情況：① 術后胸腔積液：研究組7例（Ⅰ級3例，Ⅲa級4例）、對照組15例（Ⅰ級6例，Ⅲa級9例），對于Ⅲa級胸腔積液通過局部麻醉下穿刺引流后痊愈，對于Ⅰ級胸腔積液不需特殊處理、自行吸收。② 電解質紊亂：研究組1例、對照組6例，均屬Ⅰ級，予以藥物治療后痊愈。③ 膽汁漏：研究組1例、對照組2例，均屬Ⅰ級，保留引流管通暢及藥物治療后痊愈。④ 術區積液：研究組3例（均為Ⅰ級）、對照組5例（Ⅰ級3例，Ⅲa級2例），其中Ⅲa級術區積液通過局部麻醉下穿刺引流后痊愈，Ⅰ級并發癥不需處理均自行吸收。⑤ 切口感染：研究組及對照組各1例，均屬Ⅰ級，予以床旁換藥紗條引流后控制。⑥ 下肢靜脈血栓：研究組1例、對照組7例，均屬Ⅰ級，經超聲檢查均為肌間靜脈血栓，未發現深靜脈血栓，予以藥物控制。
2.4 CCI與總住院時間及住院費用的相關性分析結果
研究組CCI為8.7者有5例、26.2者有1例、27.6者有2例、30.2者有1例；對照組CCI為8.7者有12例、12.2者有1例、15.0者有1例、26.2者有6例、27.6者有3例、28.9者有1例、30.2者有1例。發生并發癥的34例患者的CCI為17.23±9.28，總住院時間為（15.68±2.34） d，住院費用為（5.26±0.70）萬元，CCI 與總住院時間（r=0.941，P<0.001）及住院費用（r=0.958，P<0.001））均呈正相關，見圖2。
圖2
CCI與總住院時間（a）及住院費用（b）的Pearson線性相關分析結果
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肝臟為包蟲最為常見的寄生部位，約占人體包蟲病的75%，其中泡型肝包蟲病發病率約為3%，由多房棘球絳蟲感染所致，雖為良性疾病，但呈浸潤性生長，故有“蟲癌”之稱[5-7]。若不進行及時治療，嚴重威脅患者的生命安全，5年病死率可達52%，10年病死率可高達90%[8]。囊型肝包蟲病即肝細粒棘球蚴病，囊腫較小時常無任何臨床癥狀，常通過體檢發現，較大囊腫破裂進入膽管是包蟲病最常見的并發癥[9]，常引起發熱、黃疸等癥狀，若破裂進入腹腔，嚴重時可致過敏性休克。目前唯一能治愈肝包蟲病的方法就是通過手術完整切除病灶，根治性手術是治療肝包蟲病的最有效的方式[2, 10]。肝包蟲病因病灶特點原因常難以在腹腔鏡完下成手術治療，主要表現為：① 肝包蟲病灶大且正常肝組織代償增生明顯，手術空間小，在本研究中病例即可見包蟲病灶十分巨大，腹腔內難以游離肝周組織。② 肝包蟲病灶周圍組織粘連嚴重，尤其是泡型肝包蟲病灶，如大網膜、結腸、膽囊、膈肌等，游離肝臟困難，在本研究中病例也可見到包蟲與膈肌粘連嚴重，腔鏡手術分離膈肌困難及修補膈肌難度大。③ 肝包蟲病灶常與肝臟重要管道粘連重，肝動脈、門靜脈、肝靜脈、膽管、下腔靜脈，腔鏡分離難度大，一旦出血或膽管損傷，腔鏡處理難度大且愈后差。④ 囊型肝包蟲開腹手術治療，病灶周圍用10%鹽水紗布良好保護，一旦發生囊腫破裂，可以減少過敏性休克及腹腔種植轉移風險，而腹腔鏡手術難以保證術中完整剝離，一旦發生囊腫破裂，后果嚴重。故無論是泡型肝包蟲病還是囊型肝包蟲病，目前手術方式仍以開腹手術為主，但因此會導致患者手術創傷大、并發癥多、恢復慢、住院時間長、住院費用高。因此，如何縮短住院時間及減少住院費用一直困擾著外科醫生，且肝包蟲病患者多來自牧區，經濟條件相對較差，降低其住院費用及縮短住院時間非常重要。
自1997年丹麥外科醫生Kehlet[11]提出ERAS以來，近年來其在我國臨床上應用廣泛。ERAS是采用一系列有循證醫學證據的圍手術期優化措施，阻斷或減輕機體的應激反應，以促進患者術后快速康復[12]。ERAS旨在將患者入院后的術前、術中及術后貫穿為一個連續的整體，每個階段都利用ERAS的標準，運用循證醫學的證據對圍手術期各種常規治療措施進行優化，以達到減輕患者對手術所產生的應激反應，加速患者術后的康復，縮短患者住院時間及減少住院費用，減少患者術后并發癥的發生。多模式鎮痛在ERAS中有著舉足輕重的作用，因國內肝包蟲病例數少，對肝包蟲病ERAS中多模式鎮痛研究較少，更缺少隨機對照研究，我院開展了對肝包蟲病患者在ERAS中應用TAP阻滯的多模式鎮痛的前瞻性隨機對照試驗研究，現將研究體會及結果分析如下。
疼痛可嚴重影響患者情緒及機體內環境平衡狀態，故ERAS中對疼痛管理十分重要。在《腹腔鏡肝切除術加速康復外科中國專家共識（2017版）》[13]中指出，ERAS中將圍手術期有效鎮痛作為核心，通過有效減輕患者疼痛達到早期快速康復的目的。目前多采用多模式鎮痛，是緩解術后急性疼痛的最有效方式[14]。TAP阻滯鎮痛在國內外研究中均表明其鎮痛效果明顯，但其在高原、肝包蟲病方面研究較少。本研究通過隨機對照試驗，研究組采用TAP阻滯+PCIA+曲馬多的多模式鎮痛治療，術后2 d內的VAS評分低于對照組，鎮痛效果明顯，且術后2 d內追加曲馬多用量較對照組明顯減少，多模式鎮痛聯合使用作用機制不同的鎮痛藥物或鎮痛方法，可能由于其作用機制不同而互補，鎮痛作用可疊加或協同[15-16]。同時本研究還發現，研究組術后進食流質飲食時間、術后通氣時間及下床活動時間均較對照組明顯提前，分析其可能的原因：① 聯合應用多種不同作用機制的鎮痛藥物，可減少各類藥物的用量，在強效鎮痛的同時降低各類藥物帶來的副作用，與傳統圍手術期鎮痛方式相比可以明顯減少麻醉性藥物的使用量，減輕胃腸道反應的副作用[17]，肛門通氣時間早，胃腸功能恢復快。② 研究組術后疼痛明顯較輕，從而可以促使患者早期床上活動及下床活動，加快通氣時間。另外，本研究組肺部感染、電解質紊亂、下肢靜脈血栓較對照組少，分析原因亦與研究組較對照組疼痛控制好、術后疼痛輕、下床活動早、通氣早、咳嗽排痰好有關。也有文獻[18]指出，通過對圍手術期疼痛的控制，可加速患者術后康復，減少相關并發癥發生，與本研究結論一致。本研究結果顯示，TAP阻滯多模式鎮痛優于傳統鎮痛治療，縮短了總住院時間并減少了住院費用。
TAP阻滯是在2001年由Rafi[19]首次描述，提出該區域麻醉技術主要對前腹壁的皮膚、肌肉和壁層筋膜有鎮痛效果[18]。腹部手術后疼痛大部分來自于腹壁切口，腹前外側壁的肌肉由外向內分別為腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，肌肉之間為筋膜層，腹內斜肌與腹橫肌之間的平面稱為 TAP[20]。TAP 阻滯是將局部麻醉藥物注入腹內斜肌與腹橫肌之間的筋膜層中，通過阻滯前腹壁神經的痛覺傳導產生良好的腹壁區域鎮痛。因此TAP阻滯就是通過將局部麻醉藥注射于此筋膜層，阻滯前腹壁神經從而產生良好的腹壁區域鎮痛效果[21]。肝包蟲病患者手術切口大，常為反L形切口，上至劍突，下至臍上，右至腋中線肋緣，因切口大，腹正中亦存在較長切口，常采用雙側TAP阻滯；TAP阻滯為切口局部用藥，本研究入組病例未發現局部皮膚外觀改變、TAP穿刺部位脹痛不適等癥狀，未發現麻醉藥物全身不良反應。目前隨著術中超聲的廣泛應用，超聲引導適時調節，TAP穿刺成功率極高，切忌暴力穿刺，避免刺入腹腔，臨近TAP后可采用水分法以尋找平面，先注入少量生理鹽水觀察平面充盈情況，再注入麻醉藥物，以確保TAP阻滯效果；操作時存在的難點是，手術切口縫合完畢后，敷料可能影響操作區域與視野，可考慮未貼敷料前予以行TAP阻滯。
總之，從本研究初步研究結果看，ERAS理念將圍手術期有效鎮痛作為核心，通過有效減輕患者疼痛可達到早期快速康復的目的，目前多模式鎮痛是緩解術后急性疼痛的有效方式[14]，通過減輕疼痛、促進胃腸道恢復、縮短術前禁食禁水時間、術中保溫、術后多模式鎮痛、早期進食、早期下床活動、減輕術后應激與炎癥反應等，從而減少并發癥發生，促進康復[22-23]。采用TAP阻滯+PCIA+曲馬多的多模式鎮痛治療在肝包蟲病手術ERAS中的效果確切，明顯縮短了總住院時間及減少了住院費用。但本研究仍存在一定局限性，病例數有限，有待多中心及大量樣本研究進一步驗證。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：張澤玲為項目課題負責人，指導項目進行、數據統計及論文撰寫；陳見中完成數據分析、論文撰寫及投稿；陳見中、喻定剛完成肝包蟲病手術治療；唐海燕、黃霞、王瓊參與項目研究及統計病例資料數據。
倫理聲明：本研究通過了阿壩州醫學會、阿壩州人民醫院倫理委員會審批，批文編號：阿州醫字［2020］ 32號。
志謝：杜剛、羅斯滿、靳福廷、石汶、袁濤、尕藏東周、余萍、唐正勇等同事提供病例；麻醉科老師厲葉林和侯靜完成TAP阻滯；四川大學華西醫院王文濤教授團隊提供咨詢。
