引用本文： 向艷梅, 陳歡, 王舒, 王光輝, 倪青. 乳腺癌合并肺結核治療1例報道. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(7): 951-952. doi: 10.7507/1007-9424.202111037 復制
回顧性分析1例乳腺癌新輔助化學治療（簡稱化療）期間肺結核進展患者的臨床病理資料，現報道如下。
1 病例資料
患者，女，28歲。2020年11月于貴州省人民醫院穿刺活檢病理明確診斷為左乳浸潤性導管癌，影像學全身評估未見腫瘤轉移征象。免疫組織化學檢測結果：雌激素受體約5%、孕激素受體陰性、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）陰性、Ki-67約80%。（左腋窩淋巴結穿刺涂片）病理檢測結果未見惡性細胞。臨床分期為T2N0M0期，分子分型為Luminal B型（HER-2陰性）。既往史：2 年前于外院診斷肺結核，口服抗結核藥物（方案不詳）治療2年，自訴已轉為陳舊性。2020年11月肺部CT示：雙上肺可疑結核，右上肺為著（圖1a）。入院后查紅細胞沉降率正常，結核感染特異性T細胞檢測見TB（+）；肺部增強CT示雙上肺病變同前，考慮結核可能（圖1b）。結合患者情況擬行化療。感染科會診意見：既往有肺結核病史，但規范治療療程不夠。結合胸部CT考慮肺結核仍有活動，建議予以HRZE方案（H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇）抗結核治療，患者目前無結核相關臨床癥狀，考慮結核相對較穩定，可同時行化療。本次入院初診時患者乳腺原發包塊較大（圖1c、1d），若行Ⅰ期手術條件欠佳，遂行新輔助化療，化療方案為AC-T（表柔比星131 mg，靜脈滴注，第1天加環磷酰胺876 mg，靜脈滴注，第1天）×4周期，續貫T（多西他賽146 mg，靜脈滴注，第1天）×4周期。第3周期化療前查肝功能：谷丙轉氨酶231 U/L，谷草轉氨酶133 U/L，提示藥物性肝損害，感染科會診意見為予護肝并停用吡嗪酰胺，改為HRE方案治療。1周后復查肝功能：谷丙轉氨酶65 U/L，谷草轉氨酶40 U/L，擬按計劃行第3周期化療。第4周期化療前復查肺部CT考慮較前進展（圖1e）。感染科會診意見：考慮肺結核進展，不排除耐藥或合并真菌感染，予HRE加莫西沙星加強治療，同時化療。患者完成7個周期化療后于2021年5月復查肺部CT提示結核進展（圖1f）。評估后于專科醫院治療（方案同前），規律抗結核2個月后復查肺部CT考慮結核已穩定（圖1g）。在此2個月期間，結合會診意見綜合考慮未進行化療、內分泌等治療，再次復查乳腺彩色多普勒超聲示已不能顯示病灶（圖1h），評估達較好手術條件，感染科意見是目前無絕對手術禁忌，患者無保乳意愿且腋窩淋巴結陰性，行左側腋窩前哨淋巴結活檢+左側乳腺癌單乳切除術治療。術后病理（左側腋窩前哨淋巴結）未見癌轉移（0/8），術后病理學完全緩解，MP系統分級G5。術后需繼續完成第8周期化療，但患者拒絕，遂術后至今定期門診復診，無腫瘤復發征象。復查肺部CT未見結核進展，繼續規律口服抗結核治療。
圖1
示肺部CT及彩色多普勒超聲檢查結果
a：2020年11月肺部CT見雙上肺可疑結核，右上肺為著；b：2021年1月肺部CT見雙上肺病變同前，考慮結核可能；c、d：左側乳腺10點探及一個囊實性包塊，約4.2 cm×2.7 cm大，橢圓形，平行位，邊緣不光整，回聲不均質，內探及多個不規則無回聲暗區，透聲欠佳（c），彩色多普勒血流顯像見較豐富血流紊亂信號（d）；e：2021年3月見雙上肺病變，右肺上葉病變較前進展，左肺上葉病變較前相仿；f：2021年5月見雙上肺病變，右肺上葉實變范圍增大；g：2021年7月見雙肺結核灶，右肺上葉實變影較前縮小，新增空洞灶；h：左乳未見明顯異常聲像圖
2 討論
近年來肺結核有復燃的趨勢，有研究[1]提示，惡性腫瘤放射治療和（或）化療后患者免疫力低，屬于肺結核易感人群。因此，腫瘤合并肺結核引起了更多關注，其中乳腺癌合并肺結核的病例不多[2-5]。筆者單位收治1例既往有肺結核病史、在化療過程中肺結核進展病例，病理結果提示Ki-67約80%、腫瘤較大，予新輔助化療，根據指南[6]予AC-T方案治療，此方案對激素受體陽性且HER-2陰性患者生存獲益更明顯[7]。在臨床上針對HER-2陽性患者需聯合靶向治療[8-9]。對已知攜帶BRCA突變患者行新輔助化療時可優先選擇紫杉醇聯合鉑類方案[10]。本例患者在治療中出現藥物性肝損害，可能與化療藥和（或）抗結核藥有關，期間肺結核進展，可能與化療后患者免疫抑制相關。在患者治療過程中出現疾病進展的情況，需結合相關檢查結果及患者自身反應情況及時請相關科室協助，調整抗結核方案后繼續化療；若經評估后不能繼續化療則暫緩，待專科治療肺結核穩定后繼續化療或手術治療。
新輔助化療后需適時對患者手術時機進行評估，化療2個療程后需行詳細體格檢查和輔助檢查，了解患者對化療的反應。若效果不佳應及時調整方案或盡早手術治療，以免無效治療導致腫瘤進展[11]。結合本例患者情況，左乳包塊進行性縮小，化療效果顯著，遂未更改方案，化療期間肺結核進展，在動態監測和可控范圍內，患者無保乳意愿，選擇左側腋窩前哨淋巴結活檢+左側乳腺癌單乳切除術。結合本院實際情況，予亞甲藍單染對前哨淋巴結進行示蹤，該患者是否適合行保乳手術及后續放射治療是否加重肺結核病情有待進一步討論。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：向艷梅、陳歡和王舒負責文章撰寫及患者的臨床資料收集；王光輝、倪青指導文章修改。
倫理聲明：本研究經貴州省人民醫院倫理委員會審批通過 ［批文編號：倫預審字（2019）128號］。
回顧性分析1例乳腺癌新輔助化學治療（簡稱化療）期間肺結核進展患者的臨床病理資料，現報道如下。
1 病例資料
患者，女，28歲。2020年11月于貴州省人民醫院穿刺活檢病理明確診斷為左乳浸潤性導管癌，影像學全身評估未見腫瘤轉移征象。免疫組織化學檢測結果：雌激素受體約5%、孕激素受體陰性、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER-2）陰性、Ki-67約80%。（左腋窩淋巴結穿刺涂片）病理檢測結果未見惡性細胞。臨床分期為T2N0M0期，分子分型為Luminal B型（HER-2陰性）。既往史：2 年前于外院診斷肺結核，口服抗結核藥物（方案不詳）治療2年，自訴已轉為陳舊性。2020年11月肺部CT示：雙上肺可疑結核，右上肺為著（圖1a）。入院后查紅細胞沉降率正常，結核感染特異性T細胞檢測見TB（+）；肺部增強CT示雙上肺病變同前，考慮結核可能（圖1b）。結合患者情況擬行化療。感染科會診意見：既往有肺結核病史，但規范治療療程不夠。結合胸部CT考慮肺結核仍有活動，建議予以HRZE方案（H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇）抗結核治療，患者目前無結核相關臨床癥狀，考慮結核相對較穩定，可同時行化療。本次入院初診時患者乳腺原發包塊較大（圖1c、1d），若行Ⅰ期手術條件欠佳，遂行新輔助化療，化療方案為AC-T（表柔比星131 mg，靜脈滴注，第1天加環磷酰胺876 mg，靜脈滴注，第1天）×4周期，續貫T（多西他賽146 mg，靜脈滴注，第1天）×4周期。第3周期化療前查肝功能：谷丙轉氨酶231 U/L，谷草轉氨酶133 U/L，提示藥物性肝損害，感染科會診意見為予護肝并停用吡嗪酰胺，改為HRE方案治療。1周后復查肝功能：谷丙轉氨酶65 U/L，谷草轉氨酶40 U/L，擬按計劃行第3周期化療。第4周期化療前復查肺部CT考慮較前進展（圖1e）。感染科會診意見：考慮肺結核進展，不排除耐藥或合并真菌感染，予HRE加莫西沙星加強治療，同時化療。患者完成7個周期化療后于2021年5月復查肺部CT提示結核進展（圖1f）。評估后于專科醫院治療（方案同前），規律抗結核2個月后復查肺部CT考慮結核已穩定（圖1g）。在此2個月期間，結合會診意見綜合考慮未進行化療、內分泌等治療，再次復查乳腺彩色多普勒超聲示已不能顯示病灶（圖1h），評估達較好手術條件，感染科意見是目前無絕對手術禁忌，患者無保乳意愿且腋窩淋巴結陰性，行左側腋窩前哨淋巴結活檢+左側乳腺癌單乳切除術治療。術后病理（左側腋窩前哨淋巴結）未見癌轉移（0/8），術后病理學完全緩解，MP系統分級G5。術后需繼續完成第8周期化療，但患者拒絕，遂術后至今定期門診復診，無腫瘤復發征象。復查肺部CT未見結核進展，繼續規律口服抗結核治療。
圖1
示肺部CT及彩色多普勒超聲檢查結果
a：2020年11月肺部CT見雙上肺可疑結核，右上肺為著；b：2021年1月肺部CT見雙上肺病變同前，考慮結核可能；c、d：左側乳腺10點探及一個囊實性包塊，約4.2 cm×2.7 cm大，橢圓形，平行位，邊緣不光整，回聲不均質，內探及多個不規則無回聲暗區，透聲欠佳（c），彩色多普勒血流顯像見較豐富血流紊亂信號（d）；e：2021年3月見雙上肺病變，右肺上葉病變較前進展，左肺上葉病變較前相仿；f：2021年5月見雙上肺病變，右肺上葉實變范圍增大；g：2021年7月見雙肺結核灶，右肺上葉實變影較前縮小，新增空洞灶；h：左乳未見明顯異常聲像圖
2 討論
近年來肺結核有復燃的趨勢，有研究[1]提示，惡性腫瘤放射治療和（或）化療后患者免疫力低，屬于肺結核易感人群。因此，腫瘤合并肺結核引起了更多關注，其中乳腺癌合并肺結核的病例不多[2-5]。筆者單位收治1例既往有肺結核病史、在化療過程中肺結核進展病例，病理結果提示Ki-67約80%、腫瘤較大，予新輔助化療，根據指南[6]予AC-T方案治療，此方案對激素受體陽性且HER-2陰性患者生存獲益更明顯[7]。在臨床上針對HER-2陽性患者需聯合靶向治療[8-9]。對已知攜帶BRCA突變患者行新輔助化療時可優先選擇紫杉醇聯合鉑類方案[10]。本例患者在治療中出現藥物性肝損害，可能與化療藥和（或）抗結核藥有關，期間肺結核進展，可能與化療后患者免疫抑制相關。在患者治療過程中出現疾病進展的情況，需結合相關檢查結果及患者自身反應情況及時請相關科室協助，調整抗結核方案后繼續化療；若經評估后不能繼續化療則暫緩，待專科治療肺結核穩定后繼續化療或手術治療。
新輔助化療后需適時對患者手術時機進行評估，化療2個療程后需行詳細體格檢查和輔助檢查，了解患者對化療的反應。若效果不佳應及時調整方案或盡早手術治療，以免無效治療導致腫瘤進展[11]。結合本例患者情況，左乳包塊進行性縮小，化療效果顯著，遂未更改方案，化療期間肺結核進展，在動態監測和可控范圍內，患者無保乳意愿，選擇左側腋窩前哨淋巴結活檢+左側乳腺癌單乳切除術。結合本院實際情況，予亞甲藍單染對前哨淋巴結進行示蹤，該患者是否適合行保乳手術及后續放射治療是否加重肺結核病情有待進一步討論。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：向艷梅、陳歡和王舒負責文章撰寫及患者的臨床資料收集；王光輝、倪青指導文章修改。
倫理聲明：本研究經貴州省人民醫院倫理委員會審批通過 ［批文編號：倫預審字（2019）128號］。
