引用本文： 潘毅, 魏永剛. 腹腔鏡與開腹肝切除術治療肝細胞癌術后復發模式的傾向性評分研究. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(4): 505-511. doi: 10.7507/1007-9424.202111027 復制
肝細胞癌在世界范圍內仍然是一種常見且病死率高的惡性腫瘤，2020年全球癌癥統計數據[1]顯示，全球共有近906 000例新發肝癌病例和近860 000萬例病死病例，發病率和病死率分別位居第6位和第3位。雖然手術技術和術后監測手段的重大進展使肝細胞癌患者的預后得到了改善，但50%～70%的患者在術后5年內仍出現腫瘤復發[2-3]。近年來，隨著微創技術和圍術期管理的進步，適合腹腔鏡肝切除術（laparoscopic hepatectomy，LH）患者的比例越來越高，微創手術正在成為主流，大樣本傾向評分匹配研究和薈萃分析[4-5]結果顯示，LH與開腹肝切除術（open hepatectomy，OH）相比具有令人滿意的長期療效。LH與降低術后腫瘤預后的負面影響如失血量、肝衰竭和并發癥有關[6-8]；同時一些復雜LH的案例如腫瘤位于困難肝段、巨塊型腫瘤、腫瘤靠近大血管、術中需借助外部標志、術中超聲[9]、通過Glissonian通路[10]選擇性鉗夾血管等是非常困難的挑戰。因此，LH與OH具有不同的內在特性，需要對其長期預后進行單獨分析。雖然有研究[3, 11-12]關注了常規OH后肝細胞癌的復發，但目前在LH中的相關討論較少。因此，本研究利用四川大學華西醫院肝臟外科中心的數據，對比研究LH和OH后肝細胞癌的復發模式和復發時間，同時分析肝細胞癌LH后復發的危險因素并構建列線圖預測模型。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準
在四川大學華西醫院肝臟外科肝癌數據庫中收集2015年1月至2018年12月期間所有在四川大學華西醫院行肝切除術治療的肝細胞癌患者的臨床病理資料。患者納入標準：① 術后組織病理學診斷為肝細胞癌；② 接受LH或OH治療。排除標準：① 病理檢測結果顯示手術切緣腫瘤侵犯；② 既往腫瘤史；③ 術前接受過抗腫瘤治療如肝切除術、經動脈化學治療栓塞術（transarterial chemoembolization，TACE）、射頻消融和藥物；④ 隨訪時間短于16個月。本研究得到了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的批準。
1.2 方法
患者肝臟腫瘤的可切除性和分期由腹部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）評估，術前常規進行專家小組討論。本團隊LH技術操作已在先前發表的研究[13-15]中詳細描述，主要操作簡介如下，采用全身麻醉，患者置于半左側側位和反Trendelenburg位，腹腔內CO2維持氣腹壓力12 ～ 14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）。術中采用肝門血流阻斷法（Pringle法）[16]、間歇性Pringle法或持續半肝血流阻斷法控制術中失血量。采用超聲刀、超聲吸引裝置或LigaSure[17]進行肝實質離斷，中心靜脈壓維持在< 5 mmHg。OH患者在相同麻醉方案下取仰臥位，采用上腹反“L”形切口開腹。在這兩種手術過程中，常規進行術中超聲檢查以確定腫瘤的位置、大小和數量，識別鄰近的血管系統，保證適當的切緣。所有標本由2位經驗豐富的病理醫生進行組織學評估。關于手術切緣、腫瘤分化程度、腫瘤數目、微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）、大血管侵犯、膽管侵犯、衛星灶和Ishak評分信息均采集自病理檢測結果。
1.3 觀察指標及判斷標準
患者術前、術后均行常規血液檢測，出院前均行腹部超聲檢查。采用白蛋白-膽紅素（albumin-bilirubin，ALBI）分級作為術前患者肝功能的評價指標[18]，ALBI分級根據線性預測因子計算，其公式為“log10膽紅素（mol/L）×0.66+白蛋白（g/L）×（?0.085）” ，計算值低于?2.60為1級，?2.60～?1.39為2級，高于?1.39為3級。分別于術前1周和術后第3個月時檢測腫瘤標志物甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）。肝硬化的診斷以組織病理學檢測結果為基礎在Ishak分期系統[19]中5或6分被定義為肝硬化。
1.4 術后隨訪
患者定期在門診或采用電話進行隨訪。一般要求患者每3個月進行1次血液檢查（主要包括肝功能和腫瘤標志物）和腹部超聲檢查。至少每6個月進行1次CT和（或）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，必要時行釓塞酸二鈉增強MRI檢查。所有肝細胞癌復發的診斷均基于陽性影像學表現，包括增強CT和（或）MRI[2, 20]。如果患者有相關的血清實驗室檢測結果異常和癥狀，進一步安排影像學檢查進行復發篩查，從影像資料中提取復發模式的信息，記錄復發部位、肝內復發腫瘤的數量、大小及治療。當考慮復發模式時本研究僅記錄了首次復發；關于復發治療根據患者的一般情況和復發模式決定，主要手段包括肝切除術、肝移植、射頻消融、TACE和靶向藥物。
1.5 統計學方法
使用SPSS 22.0軟件（IBM SPSS Inc.， Chicago，IL）、GraphPad Prism 8.0.1和R 3.3.1（
±s）表示并采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布者用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）表示并采用Mann-Whitney U檢驗進行比較。分類變量以“例（%）”表示并采用χ2檢驗或Fisher確切檢驗。選取年齡、巴塞羅那臨床肝癌（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期和腫瘤大小作為協變量在卡鉗值0.02范圍內對2組進行1∶1匹配。無復發生存（relapse free survival，RFS）率采用Kaplan-Meier法計算。Cox比例風險回歸模型進行多因素分析并使用R語言中的rms包構建預測肝細胞癌復發的列線圖預測模型。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共納入2015年1月至2018年12月期間在四川大學華西醫院肝臟外科與肝移植中心因肝細胞癌行LH患者（LH組）385例、行OH患者（OH組）592例，進行1∶1的傾向性評分后2組各納入了323例患者，傾向性評分匹配前后2組患者的年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、ALBI分級、BCLC分期、病因學、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）-DNA陽性、術前AFP、門靜脈高壓、手術方式、Pringle法、Clavien-Dindo并發癥分級、手術切緣、術中失血量、腫瘤位置、腫瘤直徑、腫瘤數目、分化程度、MVI、衛星灶、肝硬化及脂肪變性情況比較結果見表1。匹配后結果發現，LH在術中失血量、Clavien-Dindo并發癥分級≥Ⅲ級并發癥方面表現出較OH更好的結果（P<0.05），且在LH術中采用Pringle法患者占比較OH更高（P<0.05）。
表1
傾向性評分匹配前后納入患者的人口學、圍手術期和病理學特征比較
2.2 傾向性評分匹配后2組患者復發模式的比較
LH組（失訪5例）和OH組（全部隨訪）中位隨訪時間分別為22.3個月（2.0～61.0個月）和20.7個月（1.5～55.0個月），在末次隨訪時分別有124例（38.4%）和118例（36.5%）患者發現腫瘤復發，中位無瘤生存時間分別為10個月（1～58個月）和9個月（1～48個月），1、3年無瘤生存率分別為74.8%、59.1%和77.6%、60.6%。LH組和OH組RFS曲線比較差異無統計學意義（χ2=0.382，P=0.763），見圖1a。在整個隊列中無一例患者出現標本取出切口或Trocar孔的復發或轉移。2組的具體復發模式和治療方式（有部分患者復發后放棄治療）見表2，從表2可見，最常見的復發模式是肝內，最常采用的治療方式是TACE，2組復發模式和復發后的治療方式選擇比較差異無統計學意義（P>0.05）。
圖1
示LH組和OH組RFS曲線（a）、列線圖預測模型（b）及9個月（c）和36個月（d）RFS概率的校準圖
表2
傾向性評分匹配后2組復發模式和治療方式比較 ［例（%）］
2.3 預測肝細胞癌LH后復發的列線圖模型
通過Cox比例風險回歸模型分析肝細胞癌LH后復發的影響因素發現，年齡≤60歲、ALBI分級2級、術后AFP>8 μg/L、腫瘤直徑≥5 cm、多個腫瘤數目、分化程度低分化增加肝細胞癌LH后復發幾率（P<0.05），見表3。結合臨床將這些因素納入構建列線圖預測模型（圖1b）來預測肝細胞癌LH后復發的風險，預測RFS率的一致指數為0.704 ［95%CI （0.659，0.753）］，術后9和36個月RFS概率的校準圖（圖1c、1d）顯示列線圖術后復發風險預測與實際觀察的一致性是可以接受。
表3
影響肝細胞癌LH后復發的單因素和多因素分析結果
3 討論
目前研究已經證實，在治療肝細胞癌方面，LH與傳統OH的療效相當且其創傷性更小[14, 21]，LH治療肝細胞癌占比正在快速增加[22]，然而其是否能改變肝細胞癌術后的復發模式尚未得到更深入地研究，并且經檢索文獻后發現，關注LH后Trocar孔種植和腹腔轉移研究的相關文獻較少。本研究采用傾向性評分匹配后分析并比較了肝細胞癌患者行LH和OH后的復發模式情況，結果發現，LH和OH后的復發模式及復發后的治療方法方面比較差異并無統計學意義（P>0.05），且標本取出切口或 Trocar 孔未見復發或轉移，結果提示，LH并沒有改變肝細胞癌術后的復發模式。雖然LH和OH有不同的內在特性，但LH也同樣是遵循整體切除和非接觸原則，并且LH在候選患者方面更具選擇性[23]且多由經驗豐富的外科醫生實施，因而可達到與OH相同的效果[24]。因此，只要正確合理地利用Trocar孔和標本取物袋行LH是安全的，在腫瘤移動或取出過程中不會增加切口或腹腔種植轉移的風險。盡管如此，還是應該非常謹慎地防止腫瘤破裂，因為肝細胞癌破裂后會增加腹膜轉移的風險[25]。從分析本研究復發結果看，肝細胞癌患者接受LH后的復發模式以肝內復發為主（72.6%），因而術前進行全面評估和專業外科醫生制定手術計劃是很有必要的，以實現最佳的治療策略。在目前的復發模式下，指南推薦的腹部影像學和腫瘤標志物的定期監測LH術后復發同樣適用。
關于LH術后的復發影響因素，有研究[3, 26-27]報道，原發性腫瘤的腫瘤學特征如腫瘤大小、腫瘤數目和MVI已被確定與肝細胞癌術后復發有關。在本研究中也發現腫瘤直徑和腫瘤數目與肝細胞癌術后復發有關（P<0.05），并且還發現患者的年齡、ALBI分級、術后AFP水平、分化程度也與肝細胞癌LH后復發有關（P<0.05）；另外，有研究[28]報道，在LH中復發的預后因素可能因患者選擇如是否伴肝硬化和手術方式的不同而不同，但在本研究中并沒有發現伴肝硬化患者和采用Pringle法與肝細胞癌術后復發有關（P>0.05），同樣也有研究[29]報道此二者對肝細胞癌術后長期生存沒有影響。另外，在本研究中發現，LH在術中失血量、Clavien-Dindo并發癥分級≥Ⅲ級并發癥方面表現出較OH更好的結果（P<0.05），且在LH術中采用Pringle法患者占比較OH更高（P<0.05），這些特征差異提示了患者本身和腫瘤特征在肝細胞癌患者行LH后復發預測中的價值，有助于更好地理解肝細胞癌LH后復發的特點。
從以上分析結果似乎提示，腫瘤復發是由原發腫瘤的特點所決定而不是由臨床醫生所能控制的，然而復發后的治療方式選擇卻會影響患者的總體生存。有文獻[30]報道復發后接受切除或射頻消融等治療患者的預后要優于僅能接受TACE的患者；另外，在本研究中發現LH患者術后5年RFS率低于30%，因此針對復發風險高的患者可建議接受更嚴格的復發監測以及是否接受輔助治療。關于肝切除術后的輔助治療方法雖然目前臨床指南沒有明確的推薦治療方法，但有研究報道肝切除術后預防性進行TACE[31-32]和索拉非尼[33]治療可以減少腫瘤復發、延長無瘤生存期和提高總體生存率。由于對于復發性腫瘤選擇合適的治療方案對預后影響較大，因而早期識別復發風險高的患者對治療方式選擇非常重要。
有研究[34]報道，采用列線圖預測模型具有較高的精確度、良好的區分度且使用方便。在既往關于肝癌的研究[35-39]中，列線圖多被用于術前MVI和淋巴結轉移風險以及肝癌術后并發癥的預測，關于預測肝細胞癌術后復發的列線圖預測模型較少。本研究結合臨床將影響肝細胞癌術后復發的多因素分析結果中有統計學意義的項目如腫瘤直徑、是否單發、ALBI分級等指標納入構建的列線圖模型預測患者術后復發風險，其一致性指數為0.704 ［95%CI （0.659，0.753）］，雖然其一致性指數仍不太理想，但仍為臨床醫生臨床決策如是否采用以及何時進行輔助治療提供一定的參考。
本研究對腹腔鏡術后肝細胞癌的復發模式和復發后治療進行了探究，復發模式結果提示肝癌復發主要發生在肝內，且LH不增加Trocar 孔的復發或轉移風險。雖然本研究對關于肝細胞癌LH后復發模式進行了較為詳細的報道，數據來自四川大學華西醫院肝臟外科，結果具有一定的代表性和可靠性，但是也應看到本研究仍存在一些局限性，該研究是回顧性的病例對照研究，所有相關的偏倚風險都存在；該研究中構建的預測肝細胞癌復發的列線圖模型預測患者術后復發風險的一致性指數相對較低，可能有其他未知關鍵性風險因素未能發現并納入分析模型中，導致該模型預測準確性較低，科學價值有限；由于患者來自單一中心，其推廣可能存在一定的局限性；該隊列患者的隨訪時間相對較短，未來需要進一步的大型的多中心的研究提供更明確的證據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：潘毅負責前期數據收集整理及統計分析，查閱相關中英文文獻，構思寫作全文；魏永剛指導課題設計及論文寫作，同時對文章的知識性內容作出批評性審閱。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批 ［批文編號：2021年審（1582）號］。
肝細胞癌在世界范圍內仍然是一種常見且病死率高的惡性腫瘤，2020年全球癌癥統計數據[1]顯示，全球共有近906 000例新發肝癌病例和近860 000萬例病死病例，發病率和病死率分別位居第6位和第3位。雖然手術技術和術后監測手段的重大進展使肝細胞癌患者的預后得到了改善，但50%～70%的患者在術后5年內仍出現腫瘤復發[2-3]。近年來，隨著微創技術和圍術期管理的進步，適合腹腔鏡肝切除術（laparoscopic hepatectomy，LH）患者的比例越來越高，微創手術正在成為主流，大樣本傾向評分匹配研究和薈萃分析[4-5]結果顯示，LH與開腹肝切除術（open hepatectomy，OH）相比具有令人滿意的長期療效。LH與降低術后腫瘤預后的負面影響如失血量、肝衰竭和并發癥有關[6-8]；同時一些復雜LH的案例如腫瘤位于困難肝段、巨塊型腫瘤、腫瘤靠近大血管、術中需借助外部標志、術中超聲[9]、通過Glissonian通路[10]選擇性鉗夾血管等是非常困難的挑戰。因此，LH與OH具有不同的內在特性，需要對其長期預后進行單獨分析。雖然有研究[3, 11-12]關注了常規OH后肝細胞癌的復發，但目前在LH中的相關討論較少。因此，本研究利用四川大學華西醫院肝臟外科中心的數據，對比研究LH和OH后肝細胞癌的復發模式和復發時間，同時分析肝細胞癌LH后復發的危險因素并構建列線圖預測模型。
1 資料與方法
1.1 患者納入和排除標準
在四川大學華西醫院肝臟外科肝癌數據庫中收集2015年1月至2018年12月期間所有在四川大學華西醫院行肝切除術治療的肝細胞癌患者的臨床病理資料。患者納入標準：① 術后組織病理學診斷為肝細胞癌；② 接受LH或OH治療。排除標準：① 病理檢測結果顯示手術切緣腫瘤侵犯；② 既往腫瘤史；③ 術前接受過抗腫瘤治療如肝切除術、經動脈化學治療栓塞術（transarterial chemoembolization，TACE）、射頻消融和藥物；④ 隨訪時間短于16個月。本研究得到了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會的批準。
1.2 方法
患者肝臟腫瘤的可切除性和分期由腹部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）評估，術前常規進行專家小組討論。本團隊LH技術操作已在先前發表的研究[13-15]中詳細描述，主要操作簡介如下，采用全身麻醉，患者置于半左側側位和反Trendelenburg位，腹腔內CO2維持氣腹壓力12 ～ 14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同）。術中采用肝門血流阻斷法（Pringle法）[16]、間歇性Pringle法或持續半肝血流阻斷法控制術中失血量。采用超聲刀、超聲吸引裝置或LigaSure[17]進行肝實質離斷，中心靜脈壓維持在< 5 mmHg。OH患者在相同麻醉方案下取仰臥位，采用上腹反“L”形切口開腹。在這兩種手術過程中，常規進行術中超聲檢查以確定腫瘤的位置、大小和數量，識別鄰近的血管系統，保證適當的切緣。所有標本由2位經驗豐富的病理醫生進行組織學評估。關于手術切緣、腫瘤分化程度、腫瘤數目、微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）、大血管侵犯、膽管侵犯、衛星灶和Ishak評分信息均采集自病理檢測結果。
1.3 觀察指標及判斷標準
患者術前、術后均行常規血液檢測，出院前均行腹部超聲檢查。采用白蛋白-膽紅素（albumin-bilirubin，ALBI）分級作為術前患者肝功能的評價指標[18]，ALBI分級根據線性預測因子計算，其公式為“log10膽紅素（mol/L）×0.66+白蛋白（g/L）×（?0.085）” ，計算值低于?2.60為1級，?2.60～?1.39為2級，高于?1.39為3級。分別于術前1周和術后第3個月時檢測腫瘤標志物甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）。肝硬化的診斷以組織病理學檢測結果為基礎在Ishak分期系統[19]中5或6分被定義為肝硬化。
1.4 術后隨訪
患者定期在門診或采用電話進行隨訪。一般要求患者每3個月進行1次血液檢查（主要包括肝功能和腫瘤標志物）和腹部超聲檢查。至少每6個月進行1次CT和（或）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，必要時行釓塞酸二鈉增強MRI檢查。所有肝細胞癌復發的診斷均基于陽性影像學表現，包括增強CT和（或）MRI[2, 20]。如果患者有相關的血清實驗室檢測結果異常和癥狀，進一步安排影像學檢查進行復發篩查，從影像資料中提取復發模式的信息，記錄復發部位、肝內復發腫瘤的數量、大小及治療。當考慮復發模式時本研究僅記錄了首次復發；關于復發治療根據患者的一般情況和復發模式決定，主要手段包括肝切除術、肝移植、射頻消融、TACE和靶向藥物。
1.5 統計學方法
使用SPSS 22.0軟件（IBM SPSS Inc.， Chicago，IL）、GraphPad Prism 8.0.1和R 3.3.1（±s）表示并采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布者用中位數（median，M）和上下四分位數（P25，P75）表示并采用Mann-Whitney U檢驗進行比較。分類變量以“例（%）”表示并采用χ2檢驗或Fisher確切檢驗。選取年齡、巴塞羅那臨床肝癌（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）分期和腫瘤大小作為協變量在卡鉗值0.02范圍內對2組進行1∶1匹配。無復發生存（relapse free survival，RFS）率采用Kaplan-Meier法計算。Cox比例風險回歸模型進行多因素分析并使用R語言中的rms包構建預測肝細胞癌復發的列線圖預測模型。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
本研究共納入2015年1月至2018年12月期間在四川大學華西醫院肝臟外科與肝移植中心因肝細胞癌行LH患者（LH組）385例、行OH患者（OH組）592例，進行1∶1的傾向性評分后2組各納入了323例患者，傾向性評分匹配前后2組患者的年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、ALBI分級、BCLC分期、病因學、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）-DNA陽性、術前AFP、門靜脈高壓、手術方式、Pringle法、Clavien-Dindo并發癥分級、手術切緣、術中失血量、腫瘤位置、腫瘤直徑、腫瘤數目、分化程度、MVI、衛星灶、肝硬化及脂肪變性情況比較結果見表1。匹配后結果發現，LH在術中失血量、Clavien-Dindo并發癥分級≥Ⅲ級并發癥方面表現出較OH更好的結果（P<0.05），且在LH術中采用Pringle法患者占比較OH更高（P<0.05）。
表1
傾向性評分匹配前后納入患者的人口學、圍手術期和病理學特征比較
2.2 傾向性評分匹配后2組患者復發模式的比較
LH組（失訪5例）和OH組（全部隨訪）中位隨訪時間分別為22.3個月（2.0～61.0個月）和20.7個月（1.5～55.0個月），在末次隨訪時分別有124例（38.4%）和118例（36.5%）患者發現腫瘤復發，中位無瘤生存時間分別為10個月（1～58個月）和9個月（1～48個月），1、3年無瘤生存率分別為74.8%、59.1%和77.6%、60.6%。LH組和OH組RFS曲線比較差異無統計學意義（χ2=0.382，P=0.763），見圖1a。在整個隊列中無一例患者出現標本取出切口或Trocar孔的復發或轉移。2組的具體復發模式和治療方式（有部分患者復發后放棄治療）見表2，從表2可見，最常見的復發模式是肝內，最常采用的治療方式是TACE，2組復發模式和復發后的治療方式選擇比較差異無統計學意義（P>0.05）。
圖1
示LH組和OH組RFS曲線（a）、列線圖預測模型（b）及9個月（c）和36個月（d）RFS概率的校準圖
表2
傾向性評分匹配后2組復發模式和治療方式比較 ［例（%）］
2.3 預測肝細胞癌LH后復發的列線圖模型
通過Cox比例風險回歸模型分析肝細胞癌LH后復發的影響因素發現，年齡≤60歲、ALBI分級2級、術后AFP>8 μg/L、腫瘤直徑≥5 cm、多個腫瘤數目、分化程度低分化增加肝細胞癌LH后復發幾率（P<0.05），見表3。結合臨床將這些因素納入構建列線圖預測模型（圖1b）來預測肝細胞癌LH后復發的風險，預測RFS率的一致指數為0.704 ［95%CI （0.659，0.753）］，術后9和36個月RFS概率的校準圖（圖1c、1d）顯示列線圖術后復發風險預測與實際觀察的一致性是可以接受。
表3
影響肝細胞癌LH后復發的單因素和多因素分析結果
3 討論
目前研究已經證實，在治療肝細胞癌方面，LH與傳統OH的療效相當且其創傷性更小[14, 21]，LH治療肝細胞癌占比正在快速增加[22]，然而其是否能改變肝細胞癌術后的復發模式尚未得到更深入地研究，并且經檢索文獻后發現，關注LH后Trocar孔種植和腹腔轉移研究的相關文獻較少。本研究采用傾向性評分匹配后分析并比較了肝細胞癌患者行LH和OH后的復發模式情況，結果發現，LH和OH后的復發模式及復發后的治療方法方面比較差異并無統計學意義（P>0.05），且標本取出切口或 Trocar 孔未見復發或轉移，結果提示，LH并沒有改變肝細胞癌術后的復發模式。雖然LH和OH有不同的內在特性，但LH也同樣是遵循整體切除和非接觸原則，并且LH在候選患者方面更具選擇性[23]且多由經驗豐富的外科醫生實施，因而可達到與OH相同的效果[24]。因此，只要正確合理地利用Trocar孔和標本取物袋行LH是安全的，在腫瘤移動或取出過程中不會增加切口或腹腔種植轉移的風險。盡管如此，還是應該非常謹慎地防止腫瘤破裂，因為肝細胞癌破裂后會增加腹膜轉移的風險[25]。從分析本研究復發結果看，肝細胞癌患者接受LH后的復發模式以肝內復發為主（72.6%），因而術前進行全面評估和專業外科醫生制定手術計劃是很有必要的，以實現最佳的治療策略。在目前的復發模式下，指南推薦的腹部影像學和腫瘤標志物的定期監測LH術后復發同樣適用。
關于LH術后的復發影響因素，有研究[3, 26-27]報道，原發性腫瘤的腫瘤學特征如腫瘤大小、腫瘤數目和MVI已被確定與肝細胞癌術后復發有關。在本研究中也發現腫瘤直徑和腫瘤數目與肝細胞癌術后復發有關（P<0.05），并且還發現患者的年齡、ALBI分級、術后AFP水平、分化程度也與肝細胞癌LH后復發有關（P<0.05）；另外，有研究[28]報道，在LH中復發的預后因素可能因患者選擇如是否伴肝硬化和手術方式的不同而不同，但在本研究中并沒有發現伴肝硬化患者和采用Pringle法與肝細胞癌術后復發有關（P>0.05），同樣也有研究[29]報道此二者對肝細胞癌術后長期生存沒有影響。另外，在本研究中發現，LH在術中失血量、Clavien-Dindo并發癥分級≥Ⅲ級并發癥方面表現出較OH更好的結果（P<0.05），且在LH術中采用Pringle法患者占比較OH更高（P<0.05），這些特征差異提示了患者本身和腫瘤特征在肝細胞癌患者行LH后復發預測中的價值，有助于更好地理解肝細胞癌LH后復發的特點。
從以上分析結果似乎提示，腫瘤復發是由原發腫瘤的特點所決定而不是由臨床醫生所能控制的，然而復發后的治療方式選擇卻會影響患者的總體生存。有文獻[30]報道復發后接受切除或射頻消融等治療患者的預后要優于僅能接受TACE的患者；另外，在本研究中發現LH患者術后5年RFS率低于30%，因此針對復發風險高的患者可建議接受更嚴格的復發監測以及是否接受輔助治療。關于肝切除術后的輔助治療方法雖然目前臨床指南沒有明確的推薦治療方法，但有研究報道肝切除術后預防性進行TACE[31-32]和索拉非尼[33]治療可以減少腫瘤復發、延長無瘤生存期和提高總體生存率。由于對于復發性腫瘤選擇合適的治療方案對預后影響較大，因而早期識別復發風險高的患者對治療方式選擇非常重要。
有研究[34]報道，采用列線圖預測模型具有較高的精確度、良好的區分度且使用方便。在既往關于肝癌的研究[35-39]中，列線圖多被用于術前MVI和淋巴結轉移風險以及肝癌術后并發癥的預測，關于預測肝細胞癌術后復發的列線圖預測模型較少。本研究結合臨床將影響肝細胞癌術后復發的多因素分析結果中有統計學意義的項目如腫瘤直徑、是否單發、ALBI分級等指標納入構建的列線圖模型預測患者術后復發風險，其一致性指數為0.704 ［95%CI （0.659，0.753）］，雖然其一致性指數仍不太理想，但仍為臨床醫生臨床決策如是否采用以及何時進行輔助治療提供一定的參考。
本研究對腹腔鏡術后肝細胞癌的復發模式和復發后治療進行了探究，復發模式結果提示肝癌復發主要發生在肝內，且LH不增加Trocar 孔的復發或轉移風險。雖然本研究對關于肝細胞癌LH后復發模式進行了較為詳細的報道，數據來自四川大學華西醫院肝臟外科，結果具有一定的代表性和可靠性，但是也應看到本研究仍存在一些局限性，該研究是回顧性的病例對照研究，所有相關的偏倚風險都存在；該研究中構建的預測肝細胞癌復發的列線圖模型預測患者術后復發風險的一致性指數相對較低，可能有其他未知關鍵性風險因素未能發現并納入分析模型中，導致該模型預測準確性較低，科學價值有限；由于患者來自單一中心，其推廣可能存在一定的局限性；該隊列患者的隨訪時間相對較短，未來需要進一步的大型的多中心的研究提供更明確的證據。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有相互競爭的利益。
作者貢獻聲明：潘毅負責前期數據收集整理及統計分析，查閱相關中英文文獻，構思寫作全文；魏永剛指導課題設計及論文寫作，同時對文章的知識性內容作出批評性審閱。
倫理聲明：本研究通過了四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批 ［批文編號：2021年審（1582）號］。
