我國已步入老齡化社會。老年急腹癥患者的臨床表現復雜，往往存在多種合并癥。對于老年急腹癥，腹部體檢和實驗室檢查結果往往不能反映患者的病情。臨床診治中應注重疾病的鑒別診斷。老年急腹癥的治療不僅需要規范化的鎮痛治療，更要注重對疾病的評估，采取多學科協作的方法制定適宜的治療方案。
引用本文： 徐德全, 侯利民. 老年急腹癥外科診治中值得關注的若干問題. 中國普外基礎與臨床雜志, 2022, 29(8): 1078-1082. doi: 10.7507/1007-9424.202111020 復制
隨著我國人口老齡化的加劇，門急診老年患者量逐年增多，老年人的健康問題已經成為社會的重要問題。目前老年急腹癥的外科治療已受到普遍重視。為保證手術治療成功，外科醫師往往面臨著更高的要求和挑戰。為應對這些挑戰，筆者擬以老年急腹癥外科治療中若干更新內容為基礎提出建議，旨在改善老年人急診就診環境，充分發揮急診的救治作用。
1 概述
關于老年人的年齡界定，目前國內外尚無統一標準。我國《老年人權益保障法》第2條規定老年人的年齡起點標準是60周歲，即凡年滿60周歲的中華人民共和國公民都屬于老年人。而英美等一些發達國家則認為65歲是老年人年齡的分界點[1]。由于存在這樣的差異，國際上對于老齡化社會的定義也存在兩個標準。目前通常把60歲以上的人口占總人口比例的10%，或65歲以上人口占總人口的比例達到7%作為一個國家進入老齡化社會的標準。2021年5月11日，我國發布了第七次全國人口普查數據，結果顯示目前我國60歲以上人口已達2.64億，占總人口的18.7%，與第六次全國人口普查數據的結果相比上升了5.44個百分點，人口老齡化問題已經成為了國內不可回避的問題[2]。實際上，人口老齡化問題是當今世界的一個普遍現象和趨勢。據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）的數據顯示：截至2020年，全世界范圍內，現有日本、德國和意大利3個國家，60歲以上的老年人均已超過其總人口數的30%；WHO預計2050年中國60歲以上的老年人也將達到總人口的30%[3]。屆時中國將有至少4億以上的人口被定義為老年人。
壽命的延長和人口結構的變化對每個人乃至整個社會都有著深遠的影響，然而這些變化卻給醫學特別是急診醫學帶來了前所未有的挑戰。據《中國衛生健康統計年鑒》 [4]中分地區醫療衛生機構門診服務情況歷年數據顯示，我國門急診人次數逐年增長，從2012年的65.30億人次增長到了2019年的87.20億人次，其中老年急診患者所占比例逐年增高。據筆者單位相關統計數據[5]顯示，2018年1月至2019年1月，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院（以下簡稱我院）外科急診共入院治療患者7 584例，其中60歲以上3 196例，占比42.14%。老年急診醫學的發展已成為急診醫學的重要組成部分。 筆者擬從外科角度以老年外科急腹癥治療中若干更新內容為基礎提出治療建議，旨在改善老年人急診就診環境，充分發揮外科急診的救治作用。
2 診治需關注的要點
急腹癥是急診科常見急癥，診治往往涉及多個學科。老年急腹癥是指年齡在60歲（英國、美國為65歲）以上患者的急性腹痛。2015年日本腹部急救醫學學會聯合日本放射學會、日本初級保健協會、日本婦產科協會以及日本血管協會共同編寫并發表了首個英文版急腹癥管理指南—《The Practice Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen 2015》 [6]（以下簡稱指南）。該指南適用于成年非創傷性腹痛，針對108個臨床相關問題，形成了113項推薦意見。筆者對該指南中老年急腹癥的治療推薦內容進行了歸納，并結合國內實際臨床工作提出相關建議。
2.1 診斷及鑒別診斷
2.1.1 老年急腹癥的診斷
指南指出老年急腹癥患者的癥狀和體征不典型，多合并心血管和其他疾病。體格檢查和實驗室指標往往不能反映疾病的嚴重程度，因此老年急腹癥患者的診斷更多依賴于輔助檢查。相比X線和超聲檢查，指南推薦CT檢查有助于老年急腹癥的診斷，可降低漏診率（B級：建議執行，證據中等或較強）。國內相關學者的研究[7]也顯示多層螺旋CT檢查對于老年急腹癥患者尤其是急性腸梗阻、急性胰腺炎、急性闌尾炎、膽結石等的準確率明顯高于超聲等檢查，多層螺旋CT可以更好地診斷老年急腹癥，提高診斷的準確率，為臨床治療提供有效的數據參考。
2.1.2 老年急腹癥的鑒別診斷
指南以表格形式附加了需要鑒別診斷的具體疾病（表1），并提出4點注意事項。指南指出：① 老年急腹癥患者即使沒有典型癥狀也要考慮膽道疾病；② 老年患者既往腹部手術史，現表現為彌漫性疼痛、惡心、嘔吐、腸鳴音改變、腫脹、脫水、彌漫性壓痛，腹部觸及不明確包塊，需考慮小腸梗阻；③ 老年患者背部或腹部疼痛，尤其是男性或有吸煙史的患者需考慮腹主動脈瘤；④ 老年患者出現嚴重的局部疼痛與身體檢查結果不相稱，需考慮急性腸系膜缺血。實際上，老年急腹癥患者于急診室就診時往往癥狀不典型，可無膽絞痛癥狀，甚至可能墨菲征陰性，但進一步完善相關輔助檢查或實驗室指標檢查后往往能提示膽道疾病的可能，需臨床醫生格外重視。近年來我院門急診就診情況顯示老年急腹癥患者中以腹主動脈疾病尤其是腹主動脈瘤、胸腹主動脈夾層、腹部大血管血栓性疾病、腸系膜血栓等原因就診的患者呈增長趨勢。其原因可能與計算機體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）等技術的日益成熟以及其能在急診大力開展等相關。
表1
老年急腹癥鑒別診斷
2.2 鎮痛治療
老年急腹癥患者往往起病急，疼痛程度重，及時鎮痛的需求強烈。傳統觀念認為，急腹癥患者在未明確診斷之前不能應用鎮痛劑，以避免掩蓋病情、改變體征，導致誤診、誤治。然而指南對于老年急腹癥的鎮痛治療提出了明確且相反的建議。急腹癥患者在診斷未明確時，指南推薦早期使用鎮痛劑（A級：強推薦應用，證據強烈）。 臨床證據[8]表明，早期使用鎮痛劑未增加疾病誤診率、未影響有效治療，但減少了老年患者的疼痛相關并發癥，提高了老年患者生活質量和就診滿意度。 2021年國內的《成人非創傷性急腹癥早期鎮痛專家共識》 [9]也同樣肯定了早期鎮痛治療的必要性，其指出非創傷性急腹癥患者評估疼痛情況之后，要盡早使用鎮痛劑。早期使用鎮痛劑可以提高患者的配合度，從而提高診斷的準確性。
老年急腹癥在具體的鎮痛治療中與年輕人也有不同，指南推薦非甾體類抗炎藥緩解膽絞痛和阿片類藥物一樣有效，可首選（B級）。然而，由于非甾體類抗炎藥增加了老年人腎損傷、消化道出血及穿孔風險，指南指出對老年急腹癥患者不建議將非甾體類抗炎藥作為首選止疼劑，如果特殊情況下使用應同時使用質子泵抑制劑。對于指南推薦老年急腹癥診斷未明確時鎮痛劑的使用，筆者認為疼痛刺激會導致老年患者臟器負荷增加、耗氧增加、代謝改變，進而出現器官功能異常，此外疼痛還會導致焦慮、躁動。疾病診斷早期應用鎮痛劑可有效避免負性事件出現。 然而應用鎮痛劑后醫生容易因患者的癥狀改善而忽視了疾病的進展。因此，不影響有效治療的前提應是使用鎮痛治療后密切地關注患者生命體征、注重后續反復的查體和繼續完善相關檢查尋求最終診斷的態度[10]。
2.3 外科治療
對老年急腹癥患者因其特殊的生理及臨床特點，各器官儲備機能降低，多合并并存病，因此手術風險大，術后并發癥多[11]。 早在20世紀60年代，就有學者[12]提出50歲以上人群手術風險較大，甚至是多數手術的禁忌證。1937年Brooks[13]報道了293例70歲以上老年急腹癥患者的手術情況，結果顯示年齡更高的組別往往具有更高的術后死亡率。此后的半個多世紀，多數學者把65歲作為老年人的年齡界定標準。隨著醫學的發展進步，有研究顯示，對一些高齡患者甚至過百歲的老人，實施復雜的擇期手術都是安全的[14]。與擇期手術可以充分地完善各種術前準備并且優選患者相比，在危及生命的情況下，對老年人實施的急診手術，往往術后具有更高的并發癥發生率和死亡率[15]。然而，Hentati等[16]最新的一項臨床回顧性研究卻得出了與傳統觀念不同的結論。該研究將185例65歲以上行急診消化道手術的患者分為A組（65～79歲）和B組（≥80歲） 2組，結果顯示2組術后90 d的死亡率A組與B組（23.7% 比22.9%）間的差異無統計學意義；術后1年的死亡率A組與B組（29.7% 比 33.3%）間的差異也無統計學意義，該研究初步認為年齡大于80歲與急診術后死亡并無直接關系；進一步的多變量分析顯示肺部疾病、腸缺血、術后住ICU時間和術后并發癥的發生是術后90 d死亡的直接相關因素。當然，由于是單中心的回顧性研究，對于這一結論仍有學者[17]持質疑態度，認為該研究結論過于樂觀，對高齡患者仍應謹慎實施手術治療。
總之，對老年急腹癥是否積極實施手術治療的爭議諸多。然而，毋庸置疑應為患者及家屬提供有關手術的風險、治療方案和預后信息。特別是對老年患者，手術的決定必須使患者受益，并避免徒勞的手術。
如何制定決策仍具挑戰性。那么是否能夠術前初步判斷手術預后，合理科學地實施手術呢？ 2016年哈佛大學醫學院附屬麻省總醫院通過使用美國外科醫師學會國家外科質量改進計劃（American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program，ACS-NSQIP）數據庫，首次提出針對急診患者的術前外科急診評分系統（Emergency Surgery Acuity Score， ESAS；后更名為Emergency Surgery Score，ESS）[18]，該評分系統共包含22個醫學項目，其中3項為人口統計學變量，10項為合并癥，9項為實驗室指標（表2）； ESS評分系統滿分為29分，研究者發現隨著評分系統累計分數逐漸增加，急診術后患者的死亡率也逐漸增高； 該研究還顯示，當急診患者術前ESS評分為11分時，急診術后30 d內患者的死亡率為36%； 術前ESS評分為22分時，急診術后30 d內患者的死亡率為100%。 有研究團隊[19]于2020年進一步評價了ESS評分系統對于接受急診普外科手術的老年患者預后的有效性，研究共入組≥65歲行急診普外手術患者共124 335例，其中90歲以上患者共7 239例；該研究結果表明，ESS系統可以有效預測高齡老年患者急診普外手術后的死亡率及并發癥發生率，但其準確性隨年齡升高而降低。 筆者認為，雖然ESS評分系統部分條目并不適用于國內的急診醫療體系，但其對急診外科的科學化發展意義重大。ESS評分系統的產生可以有效推動數字化醫療的發展，通過對急診患者術前的指標進行打分可為術前溝通提供科學合理的醫學證據，增強患方對術后效果的判斷。其次，對于ESS評分過高的急診患者，醫生可增加術后訪視，盡最大可能降低死亡率。當然，ESS評分系統也可作為任何可能降低死亡率的醫療新技術或措施有效性的評估方法。總之，老年外科患者的器官功能評估與優化應貫穿整個圍手術期[20]。ESS評分系統雖有益于外科急診學科的發展，我們還應致力于研究適合國人的新型ESS評分系統，并針對老年急診患者設定其特定的評分截斷值。
表2
ESS評分系統
3 多學科診療模式（multi disciplinary team，MDT）
MDT 在臨床上目前已并不陌生[21]，其主要由來自外科、內科、放療科、影像科、麻醉科、營養科等科室專家組成的工作組，針對某一疾病通過會診形式，提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關學科或多學科聯合執行該治療方案。老年急診患者病情復雜，診治往往更需要多學科介入（圖1）。筆者認為，老年急腹癥在MDT診治中的治療原則是一方面需要多學科協商針對急腹癥的治療方案，另一方面更需要對原有基礎性疾病進行評估和特定治療。 在治療方案選擇上老年急腹癥應力求“降期治療”，即將急診手術過渡到擇期手術。目前，腸梗阻支架治療、腸梗阻套管減壓治療、超聲引導下穿刺引流置管技術、祖國醫學中醫中藥針灸治療及內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）技術已在臨床廣泛應用，其可為多數老年急腹癥患者提供有效的降期治療，從而有時間加強和優化部分患者的術前準備，有助于提高老年患者對手術和麻醉的耐受性，降低并發癥發生率和病死率，改善臨床預后。因此，老年急腹癥患者需要MDT專家組提供更安全有效的組合治療方案。對于必須緊急行剖腹手術的患者，圍手術期間也需要麻醉、內科、ICU等相關專家的密切配合；同時對于那些機體各器官功能減退、激素水平降低、肝臟合成能力下降及分解代謝增強的老年患者，圍手術期間也需要重視患者營養問題[22]。總之，MDT模式對于老年急腹癥的診治至關重要，急診MDT更應注重醫生、醫技和醫護的合作。
圖1
示老年急腹癥MDT治療模式
4 結語
2016年WHO發布了《關于老齡化與健康的全球報告》 [23]，該報告顯示中國人口的期望壽命已經從1950年的44.6歲上升到2015年的75.3歲，到2050年將有望達到80歲。隨著我國人口平均壽命的延長，老年急腹癥患者將越來越多。老年外科患者尤其是外科急診患者的器官功能評估與優化貫穿于整個圍手術期，應采用MDT模式對患者器官功能進行干預優化。老年急診患者術前應針對圍手術期危險因素進行早期識別和管理，對高風險死亡患者合理制定治療方案并結合術前評估結果與病患家屬進行數字化溝通；術中將器官相關并發癥發生率降至最低；術后促進患者快速康復，并盡可能減少術后并發癥的發生。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者無利益沖突陳述。
作者貢獻聲明：徐德全負責文獻檢索、閱讀與論文撰寫；侯利民提出思路、設計并參與文章的審核修改。
隨著我國人口老齡化的加劇，門急診老年患者量逐年增多，老年人的健康問題已經成為社會的重要問題。目前老年急腹癥的外科治療已受到普遍重視。為保證手術治療成功，外科醫師往往面臨著更高的要求和挑戰。為應對這些挑戰，筆者擬以老年急腹癥外科治療中若干更新內容為基礎提出建議，旨在改善老年人急診就診環境，充分發揮急診的救治作用。
1 概述
關于老年人的年齡界定，目前國內外尚無統一標準。我國《老年人權益保障法》第2條規定老年人的年齡起點標準是60周歲，即凡年滿60周歲的中華人民共和國公民都屬于老年人。而英美等一些發達國家則認為65歲是老年人年齡的分界點[1]。由于存在這樣的差異，國際上對于老齡化社會的定義也存在兩個標準。目前通常把60歲以上的人口占總人口比例的10%，或65歲以上人口占總人口的比例達到7%作為一個國家進入老齡化社會的標準。2021年5月11日，我國發布了第七次全國人口普查數據，結果顯示目前我國60歲以上人口已達2.64億，占總人口的18.7%，與第六次全國人口普查數據的結果相比上升了5.44個百分點，人口老齡化問題已經成為了國內不可回避的問題[2]。實際上，人口老齡化問題是當今世界的一個普遍現象和趨勢。據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）的數據顯示：截至2020年，全世界范圍內，現有日本、德國和意大利3個國家，60歲以上的老年人均已超過其總人口數的30%；WHO預計2050年中國60歲以上的老年人也將達到總人口的30%[3]。屆時中國將有至少4億以上的人口被定義為老年人。
壽命的延長和人口結構的變化對每個人乃至整個社會都有著深遠的影響，然而這些變化卻給醫學特別是急診醫學帶來了前所未有的挑戰。據《中國衛生健康統計年鑒》 [4]中分地區醫療衛生機構門診服務情況歷年數據顯示，我國門急診人次數逐年增長，從2012年的65.30億人次增長到了2019年的87.20億人次，其中老年急診患者所占比例逐年增高。據筆者單位相關統計數據[5]顯示，2018年1月至2019年1月，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院（以下簡稱我院）外科急診共入院治療患者7 584例，其中60歲以上3 196例，占比42.14%。老年急診醫學的發展已成為急診醫學的重要組成部分。 筆者擬從外科角度以老年外科急腹癥治療中若干更新內容為基礎提出治療建議，旨在改善老年人急診就診環境，充分發揮外科急診的救治作用。
2 診治需關注的要點
急腹癥是急診科常見急癥，診治往往涉及多個學科。老年急腹癥是指年齡在60歲（英國、美國為65歲）以上患者的急性腹痛。2015年日本腹部急救醫學學會聯合日本放射學會、日本初級保健協會、日本婦產科協會以及日本血管協會共同編寫并發表了首個英文版急腹癥管理指南—《The Practice Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen 2015》 [6]（以下簡稱指南）。該指南適用于成年非創傷性腹痛，針對108個臨床相關問題，形成了113項推薦意見。筆者對該指南中老年急腹癥的治療推薦內容進行了歸納，并結合國內實際臨床工作提出相關建議。
2.1 診斷及鑒別診斷
2.1.1 老年急腹癥的診斷
指南指出老年急腹癥患者的癥狀和體征不典型，多合并心血管和其他疾病。體格檢查和實驗室指標往往不能反映疾病的嚴重程度，因此老年急腹癥患者的診斷更多依賴于輔助檢查。相比X線和超聲檢查，指南推薦CT檢查有助于老年急腹癥的診斷，可降低漏診率（B級：建議執行，證據中等或較強）。國內相關學者的研究[7]也顯示多層螺旋CT檢查對于老年急腹癥患者尤其是急性腸梗阻、急性胰腺炎、急性闌尾炎、膽結石等的準確率明顯高于超聲等檢查，多層螺旋CT可以更好地診斷老年急腹癥，提高診斷的準確率，為臨床治療提供有效的數據參考。
2.1.2 老年急腹癥的鑒別診斷
指南以表格形式附加了需要鑒別診斷的具體疾病（表1），并提出4點注意事項。指南指出：① 老年急腹癥患者即使沒有典型癥狀也要考慮膽道疾病；② 老年患者既往腹部手術史，現表現為彌漫性疼痛、惡心、嘔吐、腸鳴音改變、腫脹、脫水、彌漫性壓痛，腹部觸及不明確包塊，需考慮小腸梗阻；③ 老年患者背部或腹部疼痛，尤其是男性或有吸煙史的患者需考慮腹主動脈瘤；④ 老年患者出現嚴重的局部疼痛與身體檢查結果不相稱，需考慮急性腸系膜缺血。實際上，老年急腹癥患者于急診室就診時往往癥狀不典型，可無膽絞痛癥狀，甚至可能墨菲征陰性，但進一步完善相關輔助檢查或實驗室指標檢查后往往能提示膽道疾病的可能，需臨床醫生格外重視。近年來我院門急診就診情況顯示老年急腹癥患者中以腹主動脈疾病尤其是腹主動脈瘤、胸腹主動脈夾層、腹部大血管血栓性疾病、腸系膜血栓等原因就診的患者呈增長趨勢。其原因可能與計算機體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）等技術的日益成熟以及其能在急診大力開展等相關。
表1
老年急腹癥鑒別診斷
2.2 鎮痛治療
老年急腹癥患者往往起病急，疼痛程度重，及時鎮痛的需求強烈。傳統觀念認為，急腹癥患者在未明確診斷之前不能應用鎮痛劑，以避免掩蓋病情、改變體征，導致誤診、誤治。然而指南對于老年急腹癥的鎮痛治療提出了明確且相反的建議。急腹癥患者在診斷未明確時，指南推薦早期使用鎮痛劑（A級：強推薦應用，證據強烈）。 臨床證據[8]表明，早期使用鎮痛劑未增加疾病誤診率、未影響有效治療，但減少了老年患者的疼痛相關并發癥，提高了老年患者生活質量和就診滿意度。 2021年國內的《成人非創傷性急腹癥早期鎮痛專家共識》 [9]也同樣肯定了早期鎮痛治療的必要性，其指出非創傷性急腹癥患者評估疼痛情況之后，要盡早使用鎮痛劑。早期使用鎮痛劑可以提高患者的配合度，從而提高診斷的準確性。
老年急腹癥在具體的鎮痛治療中與年輕人也有不同，指南推薦非甾體類抗炎藥緩解膽絞痛和阿片類藥物一樣有效，可首選（B級）。然而，由于非甾體類抗炎藥增加了老年人腎損傷、消化道出血及穿孔風險，指南指出對老年急腹癥患者不建議將非甾體類抗炎藥作為首選止疼劑，如果特殊情況下使用應同時使用質子泵抑制劑。對于指南推薦老年急腹癥診斷未明確時鎮痛劑的使用，筆者認為疼痛刺激會導致老年患者臟器負荷增加、耗氧增加、代謝改變，進而出現器官功能異常，此外疼痛還會導致焦慮、躁動。疾病診斷早期應用鎮痛劑可有效避免負性事件出現。 然而應用鎮痛劑后醫生容易因患者的癥狀改善而忽視了疾病的進展。因此，不影響有效治療的前提應是使用鎮痛治療后密切地關注患者生命體征、注重后續反復的查體和繼續完善相關檢查尋求最終診斷的態度[10]。
2.3 外科治療
對老年急腹癥患者因其特殊的生理及臨床特點，各器官儲備機能降低，多合并并存病，因此手術風險大，術后并發癥多[11]。 早在20世紀60年代，就有學者[12]提出50歲以上人群手術風險較大，甚至是多數手術的禁忌證。1937年Brooks[13]報道了293例70歲以上老年急腹癥患者的手術情況，結果顯示年齡更高的組別往往具有更高的術后死亡率。此后的半個多世紀，多數學者把65歲作為老年人的年齡界定標準。隨著醫學的發展進步，有研究顯示，對一些高齡患者甚至過百歲的老人，實施復雜的擇期手術都是安全的[14]。與擇期手術可以充分地完善各種術前準備并且優選患者相比，在危及生命的情況下，對老年人實施的急診手術，往往術后具有更高的并發癥發生率和死亡率[15]。然而，Hentati等[16]最新的一項臨床回顧性研究卻得出了與傳統觀念不同的結論。該研究將185例65歲以上行急診消化道手術的患者分為A組（65～79歲）和B組（≥80歲） 2組，結果顯示2組術后90 d的死亡率A組與B組（23.7% 比22.9%）間的差異無統計學意義；術后1年的死亡率A組與B組（29.7% 比 33.3%）間的差異也無統計學意義，該研究初步認為年齡大于80歲與急診術后死亡并無直接關系；進一步的多變量分析顯示肺部疾病、腸缺血、術后住ICU時間和術后并發癥的發生是術后90 d死亡的直接相關因素。當然，由于是單中心的回顧性研究，對于這一結論仍有學者[17]持質疑態度，認為該研究結論過于樂觀，對高齡患者仍應謹慎實施手術治療。
總之，對老年急腹癥是否積極實施手術治療的爭議諸多。然而，毋庸置疑應為患者及家屬提供有關手術的風險、治療方案和預后信息。特別是對老年患者，手術的決定必須使患者受益，并避免徒勞的手術。
如何制定決策仍具挑戰性。那么是否能夠術前初步判斷手術預后，合理科學地實施手術呢？ 2016年哈佛大學醫學院附屬麻省總醫院通過使用美國外科醫師學會國家外科質量改進計劃（American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program，ACS-NSQIP）數據庫，首次提出針對急診患者的術前外科急診評分系統（Emergency Surgery Acuity Score， ESAS；后更名為Emergency Surgery Score，ESS）[18]，該評分系統共包含22個醫學項目，其中3項為人口統計學變量，10項為合并癥，9項為實驗室指標（表2）； ESS評分系統滿分為29分，研究者發現隨著評分系統累計分數逐漸增加，急診術后患者的死亡率也逐漸增高； 該研究還顯示，當急診患者術前ESS評分為11分時，急診術后30 d內患者的死亡率為36%； 術前ESS評分為22分時，急診術后30 d內患者的死亡率為100%。 有研究團隊[19]于2020年進一步評價了ESS評分系統對于接受急診普外科手術的老年患者預后的有效性，研究共入組≥65歲行急診普外手術患者共124 335例，其中90歲以上患者共7 239例；該研究結果表明，ESS系統可以有效預測高齡老年患者急診普外手術后的死亡率及并發癥發生率，但其準確性隨年齡升高而降低。 筆者認為，雖然ESS評分系統部分條目并不適用于國內的急診醫療體系，但其對急診外科的科學化發展意義重大。ESS評分系統的產生可以有效推動數字化醫療的發展，通過對急診患者術前的指標進行打分可為術前溝通提供科學合理的醫學證據，增強患方對術后效果的判斷。其次，對于ESS評分過高的急診患者，醫生可增加術后訪視，盡最大可能降低死亡率。當然，ESS評分系統也可作為任何可能降低死亡率的醫療新技術或措施有效性的評估方法。總之，老年外科患者的器官功能評估與優化應貫穿整個圍手術期[20]。ESS評分系統雖有益于外科急診學科的發展，我們還應致力于研究適合國人的新型ESS評分系統，并針對老年急診患者設定其特定的評分截斷值。
表2
ESS評分系統
3 多學科診療模式（multi disciplinary team，MDT）
MDT 在臨床上目前已并不陌生[21]，其主要由來自外科、內科、放療科、影像科、麻醉科、營養科等科室專家組成的工作組，針對某一疾病通過會診形式，提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關學科或多學科聯合執行該治療方案。老年急診患者病情復雜，診治往往更需要多學科介入（圖1）。筆者認為，老年急腹癥在MDT診治中的治療原則是一方面需要多學科協商針對急腹癥的治療方案，另一方面更需要對原有基礎性疾病進行評估和特定治療。 在治療方案選擇上老年急腹癥應力求“降期治療”，即將急診手術過渡到擇期手術。目前，腸梗阻支架治療、腸梗阻套管減壓治療、超聲引導下穿刺引流置管技術、祖國醫學中醫中藥針灸治療及內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）技術已在臨床廣泛應用，其可為多數老年急腹癥患者提供有效的降期治療，從而有時間加強和優化部分患者的術前準備，有助于提高老年患者對手術和麻醉的耐受性，降低并發癥發生率和病死率，改善臨床預后。因此，老年急腹癥患者需要MDT專家組提供更安全有效的組合治療方案。對于必須緊急行剖腹手術的患者，圍手術期間也需要麻醉、內科、ICU等相關專家的密切配合；同時對于那些機體各器官功能減退、激素水平降低、肝臟合成能力下降及分解代謝增強的老年患者，圍手術期間也需要重視患者營養問題[22]。總之，MDT模式對于老年急腹癥的診治至關重要，急診MDT更應注重醫生、醫技和醫護的合作。
圖1
示老年急腹癥MDT治療模式
4 結語
2016年WHO發布了《關于老齡化與健康的全球報告》 [23]，該報告顯示中國人口的期望壽命已經從1950年的44.6歲上升到2015年的75.3歲，到2050年將有望達到80歲。隨著我國人口平均壽命的延長，老年急腹癥患者將越來越多。老年外科患者尤其是外科急診患者的器官功能評估與優化貫穿于整個圍手術期，應采用MDT模式對患者器官功能進行干預優化。老年急診患者術前應針對圍手術期危險因素進行早期識別和管理，對高風險死亡患者合理制定治療方案并結合術前評估結果與病患家屬進行數字化溝通；術中將器官相關并發癥發生率降至最低；術后促進患者快速康復，并盡可能減少術后并發癥的發生。
重要聲明
利益沖突聲明：所有作者無利益沖突陳述。
作者貢獻聲明：徐德全負責文獻檢索、閱讀與論文撰寫；侯利民提出思路、設計并參與文章的審核修改。
