引用本文： 李立, 汪曉東. 以“價值醫療”為導向的結直腸癌外科診治臨床實踐. 中國普外基礎與臨床雜志, 2021, 28(12): 1546-1553. doi: 10.7507/1007-9424.202111016 復制
1 “價值醫療”理念切入的時代背景
在后疫情時代的特殊背景下，全球經濟形勢復雜多變。根據國際貨幣基金組織（International Monetary Fund，IMF）提供的數據顯示，2020年全球經濟增速為–3.2%，預計2021年經濟增速為5.5%[1]。2020年中國經濟增速為2.3%，預期2021年為8.1%[2]。伴隨經濟增速的變化，大眾消費的特點也勢必隨之發生改變。2015–2020年我國國家統計局的數據顯示，只有住房和醫療兩個消費類別的消費結構指數持續上升，而其他消費類別要么沒有變化，要么開始下降[3]。這說明醫療作為重要的人群消費指數，在后疫情時代扮演了更為重要的角色。
與此同時，大眾對群體性醫療事件的關注度明顯增加，“互聯網+”醫療就診行為也同比增長[4]，人群健康意識提高。腫瘤等常見病對住院治療和門診復診存在高度依賴性并不會因疫情影響導致醫療消費的下降。說明以結直腸癌為例的醫療支出，是影響醫療消費持續上升的重要因素之一。
然而，疫情狀態導致世界經濟模式的重構，勢必波及醫療消費模式并促使其做出更為深刻的變革。2020年，我國提出的“雙循環”新發展格局，為我國經濟結構轉變及發展方向提供了戰略部署[5]。“雙循環”新發展格局對我國內需的增長方式及內涵提出了新要求。從“雙循環心發展格局的總體需求來看，促進居民消費應該是拉動內需、實現經濟有效健康增長的關鍵。如上述醫療健康產業的重要地位，使得大健康服務的良性發展成為了優化內需核心驅動力的關鍵。
如何讓癌癥患者的醫療消費模式適應“雙循環”的新發展局面，是需要專業醫生和醫院要圍繞以癌癥診療的全流程管理優化為突破點，平衡癌癥診療產業供給側改革與需求側管理的兩端關系。“價值醫療”符合這一思路的理念和方向。筆者現以結直腸癌診療為例，探討如何將“價值醫療”落地到癌癥診療服務中，并提出我們的策略供探討。
2 “價值醫療”理念融入結直腸癌診療的必要性
“價值醫療”來自Michael Porter著書 《Redefining Health Care Creating Value-Based Competition on Results》所提出的概念[6]。2019年，伴隨《價值醫療在中國—推動行業合作和業務模式創新、加速醫療體系轉型》白皮書的發布[7]，“價值醫療”對我國醫療產業發展的重大意義逐漸得到重視。我國提出的“價值醫療”新內涵，其核心是解讀醫療質量、醫療安全、醫療成本和患者體驗的關系，實現具有更高性價比的醫療，達到相同或者更低的醫療成本，提升醫療的質量與效果。
“價值醫療”所提到的價值是指：利用以患者為中心，醫療診治全過程的醫療總消費額，所能換取的最佳診療結果。“價值醫療“的落地是需要圍繞醫療服務的供給側和需求側雙方，在國家經濟、醫療等政策下形成關系閉環來實現的。
結直腸癌作為目前國內發病率前三，病死率前五的癌癥，是確切的人群癌癥相關疾病負擔[8]。結直腸癌診療采用以外科治療為主，多種手段輔助的綜合性策略，在整個診療過程中包含大量涉及診斷、治療、隨訪等需支付的措施。在結直腸癌診治的供給側（醫院、醫生）與需求側（患者）之間因醫療行為和患者行為的交互，構成了復雜關系，結直腸癌最終效果又直接關系到人群疾病負擔和醫療總體費用。因此，結直腸癌的診療具備了探索“價值醫療”應用的基本場景。
結直腸癌的診治質量、患者承擔的醫療安全、多環節的醫療支付以及與患者生活質量強相關的就醫體驗等多元素的實際需求，又為探索結直腸癌的“價值醫療”提供了要素基礎。
近20年來結直腸癌外科領域飛速發展，從糞便FIT-DNA技術替代糞便隱血FOBT成為可選擇的早篩技術[9]，到3.0T高分辨薄層MR補充和完善經典腹盆腔CT的診斷技術[10]，再到機器人技術被引入到結直腸外科領域[11]，以及ctDNA動態監測補充傳統CEA檢測預測結直腸癌復發等[12]。這些干預措施導致醫療支付的增加，促使我們需要及時反思這樣的“專業變革”是否符合“價值醫療”的目標。伴隨結直腸癌醫療市場的擴大，帶來的醫療支出增加，若不能通過更優的人群醫療效果、醫療風險和患者體驗作為平衡，若不能提供合理的、高性價比的結直腸癌醫療服務作對標，那么，這種飛速發展的變革，可能會導致結直腸癌醫療“通貨膨脹”表現。這也為探索結直腸癌的“價值醫療”提出了現實需求。
因此，重新審視“價值醫療”在結直腸癌診療中如何落地，有利于促使結直腸癌的醫療環境進入更為良性的革新方向。
3 結直腸癌診療中的四維價值元素
醫療質量、醫療安全、患者體驗和醫療成本是“價值醫療”的四維價值元素。
3.1 醫療質量
結直腸癌診療的醫療質量，包括了專科醫生的技術水平、結直腸癌治療的效果以及工作效率。 針對專科醫生的技術水平，目前還缺乏直接的衡量指標，多采用一些間接的參考指標，比如就職醫院的級別、工作年限、完成高級別分類手術的數量等[13]。結直腸癌治療的效果，從人群整體評價方面看，應該考慮為患者的5年生存率甚至10年生存率等。工作效率則是參考平均住院日、床位周轉率等[14]。
3.2 醫療安全
結直腸癌診療的醫療安全與醫療質量是因果關系，表示不發生導致患者心理或機體受到損害的事件。結直腸癌患者的診療風險包括：診斷檢測過程的不良事件，內科抗腫瘤治療手段所致的不良反應，手術相關并發癥等。醫療安全相關風險事件是“價值醫療”中的負向元素。
3.3 患者體驗
結直腸癌患者的診療體驗，包括了診療過程的體驗、診治結果的反饋等。常用的主觀體驗指標就是患者的滿意度[15]。診治結果則可以通過對治療后患者的生活質量進行評估來反饋[16]。對于直腸癌患者來說，這種反饋還可以是對訴求的滿足度等。
3.4 醫療成本
結直腸癌診療的醫療成本是指需求側（公眾）所支付的總費用，是患者群體為通過醫療診治過程獲取或改善健康狀況而需要付出的金錢代價，這其中不僅是結直腸癌患者及其家庭需要實際支付的費用（自付費用），還包括統籌“價值醫療”的政策層面所提供的醫療保險支付費用（報銷費用），或通過保險業金融機構提供的支付費用（商業保險費用）。醫療成本的降低是“價值醫療”的核心目標之一。
從上述“四維價值元素”的初步解讀，我們認為利用結直腸癌專業的特征來詮釋“價值醫療”是指恒定的專業決策，高效率的臨床管理，降低患者可能遇到的風險事件，滿足患者多種訴求，滿意的治療后生活質量；降低非必要的醫療費用，獲得良好的長期總體生存率。這與筆者所在團隊在2019年所闡述的結直腸癌外科“多、快、好、省”特點不謀而合[17]。
4 數據是驅動“價值醫療” + 結直腸癌的工具
大數據產業作為一種大數據與集聚、組織與管理、分析與發現和應用與服務相關的所有活動集合的產業，在2015年以后出現井噴式發展。根據研究[18]報道，2020年中國行業大數據應用企業中，約14%是來自醫療健康領域。
作為量化“價值醫療”四大元素的工具，數據必然成為驅動結直腸癌診療實現“價值醫療”的重要手段。前期本團隊通過連載的形式展示了四川大學華西醫院結直腸癌數據庫（database of colorectal cancer，DACCA）的構建并進行了初步分析[19-20]。從這些報道中，不難看出這一套全生命周期的數據分別有對應“價值醫療”中質量、安全、患者體驗以及成本4個方面的設計。然而這套數據只是整個“價值醫療”導向結直腸癌診療工程的基礎。若要說明“價值醫療”導向結直腸癌診療的價值，還需要完成4 項工作：① 動態，讓結直腸癌數據隊列具備持續更新的能力，將數據的回顧性調用轉變為前瞻性使用。② 關聯，解讀“數據與數據”及“數據與應用”之間存在的緊密關系，形成完整的結直腸癌數據鏈。③ 落地，通過結直腸癌大數據產業，呈現出具有服務能力的、具備市場空間的產品或者項目。④ 惠民，通過數據驅動的結直腸癌醫療供給側改革，使患者群體（涵蓋其家庭在內）受益于“價值醫療”帶來的改變。
動態數據驅動的“價值醫療”導向的結直腸癌診療是一項平臺級工程，是跨多領域的系統工程，可能涉及到“醫療+”“互聯網+”“大數據+”“信息+”“工程+”“金融+”“管理+”等多個復合專業。本期討論主題中我們邀請的幾位專家，正是從各自領域出發分別展示了“價值醫療”在數據驅動下，政策解讀、數據搭建、醫院數據場景以及數據轉化過程等多個方面的工作。
5 “價值醫療”導向的結直腸癌診療策略探索
筆者所在團隊借助自身20多年臨床經驗和15年的專病人群隊列數據建設實踐，初步形成了一套以人為本和“價值醫療”為導向的結直腸癌診療策略，并對部分措施進行解讀。
5.1 門診預決策
結直腸癌的臨床決策通常是通過完善的檢驗和檢查評估后制訂的。 而所有的評估手段在決策中的權重有所不同，尤其對腹膜反折部及更低部位的直腸癌，肛門指檢是重要的術前臨床決策手段。通過肛門指檢，術者可以獲得確切的腫瘤到齒狀線的距離、與肛門括約肌的關系、肛門括約肌的厚度和松緊程度、骨盆狀態等，可評價為指檢臨床 T 分期（digital exam forclinical T staging，dcT），臨床環周切緣狀態（dcCRM）等，作為門診預決策的初步依據。具體見圖1。
圖1
示結直腸癌門診預決策方案
5.2 全程醫患互動圈層
從診斷到隨訪的全過程，結直腸癌患者及其家屬都會有大量需要和醫生溝通的內容。如何確保臨床環節中的醫患溝通能有效和準確，可以采用以“微信+病友群”為核心的溝通方式，以患者為中心，提供來自專業外科醫生以及康復患者的多方位溝通服務，并貫穿于診療的全過程。結直腸癌患者在門診初診后即可進入該微信溝通圈層（圖2）。全程醫患互動圈層的實施，明顯緩解了結直腸癌患者以及家屬在診療過程中的心理壓力，提高了患者對醫囑的執行度和術后長期黏附度。理解我國患者就診難點，減少患者現場就診率、非必要檢查和行程花銷。
圖2
示結直腸癌的全程醫患互動圈（a）及示意圖（b），示意圖中已刪除了可用于身份辨別的隱私信息
5.3 提速術前評估
經典的指南中對結直腸癌的術前評估制訂了復雜的方案。 結直腸癌患者對術前評估的準確性和高效率都有需求。我們應明確術前評估的目標是：決策治療方案和評估手術風險，從而建立可以小時計數的快速術前評估方案（圖3）。提速后的術前評估決策刪除了冗余的檢查項目，具備更強的目標導向性，縮短了評估時間，同時降低術前醫療支出。這也為24 h內專業醫生和患者進行詳細的治療方案溝通提供了前提。
圖3
示結直腸癌的快速術前評估策略
5.4 分層式新輔助治療策略
入院后的結直腸癌患者已經完善了必要的實驗室及影像學檢查，可對腫瘤情況進行更詳細的判斷。患者對治療的整體需求是：對手術“既要效果，也要功能”；對輔助治療，要合理并可接受。因此，新輔助治療的方案設計就需要為手術治療做充分的導向和準備（圖4）。 分層式新輔助治療策略會更注意滿足患者保留功能（保肛）的根治性手術目標，同時控制對預后貢獻度不確切或對功能負影響較大，低的新輔助治療措施。
圖4
示結腸癌（a）和直腸癌（b）分層式新輔助治療策略
5.5 流程化手術治療決策
極簡化原則適合于指導各類結直腸癌手術，包括：極簡精準的手術程序，強化手術質量控制，控制手術時長和關注單日手術運行效率，具體的細節部分顯示如圖5。手術細節的精細設計，可以有效提升手術效率，降低手術相關并發癥的發生，在滿足患者對術后功能需求的同時，可降低手術相關的醫療支出。
圖5
示流程化手術治療決策
5.6 更新和優化術后管理
經過10余年對加速康復外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)+結直腸癌外科的臨床實踐與完善，專業手術醫生建立了穩定而規范的結直腸癌患者術后管理體系（圖6）。 利用多次優化后的結直腸癌術后管理策略，可達成住院時間短、恢復快的基本目標，并實現并發癥總體發生率下降，降低患者術后的醫療支付，提高患者及家屬對術后治療的滿意度。
圖6
示結直腸癌的術后管理策略
5.7 精準化術后隨訪決策和輔助治療決策
結直腸癌患者的預后是最終評價“價值醫療”導向結直腸癌診療的關鍵指標。專業手術醫生為患者提供更為長期的隨訪和輔助治療指導，有助于對患者的病情變化提供及時的預警和干預，幫助患者治療后獲得更佳的預后結果。重新構建了結直腸癌患者術后隨訪和治療的決策方案（圖7）。在充分考慮我國結直腸癌患者長期隨訪的特點基礎上，本方案更便于專業醫生和患者及其家屬使用，能夠大幅度提高患者的有效隨訪率，為隨訪期患者及時的治療干預提供依據，輔助結直腸癌患者獲得長期治療效果，從而提升大眾對治療結直腸癌的信心。
圖7
示結直腸癌術后隨訪決策和治療決策
6 結束語
“價值醫療”最終是需要通過臨床診療流程以及醫療運行管理來實現。應以以人為本的理念，以不違背整體醫療指南為原則，以前期臨床經驗為基礎，完善注冊臨床試驗應更加注重成本與效果的關系，更加注重人文關懷精神，更加方便易行。
以動態數據鏈為驅動，“價值醫療”為導向的結直腸癌診療決策方案的逐步完善與落地，將可能為保證醫療質量和醫療安全，滿足患者就診體驗，減少不合理醫療支付提供的合理路徑。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有想好競爭的利益。
作者貢獻聲明：李立和汪曉東負責文章的撰寫和修改；李立負責審閱。
1 “價值醫療”理念切入的時代背景
在后疫情時代的特殊背景下，全球經濟形勢復雜多變。根據國際貨幣基金組織（International Monetary Fund，IMF）提供的數據顯示，2020年全球經濟增速為–3.2%，預計2021年經濟增速為5.5%[1]。2020年中國經濟增速為2.3%，預期2021年為8.1%[2]。伴隨經濟增速的變化，大眾消費的特點也勢必隨之發生改變。2015–2020年我國國家統計局的數據顯示，只有住房和醫療兩個消費類別的消費結構指數持續上升，而其他消費類別要么沒有變化，要么開始下降[3]。這說明醫療作為重要的人群消費指數，在后疫情時代扮演了更為重要的角色。
與此同時，大眾對群體性醫療事件的關注度明顯增加，“互聯網+”醫療就診行為也同比增長[4]，人群健康意識提高。腫瘤等常見病對住院治療和門診復診存在高度依賴性并不會因疫情影響導致醫療消費的下降。說明以結直腸癌為例的醫療支出，是影響醫療消費持續上升的重要因素之一。
然而，疫情狀態導致世界經濟模式的重構，勢必波及醫療消費模式并促使其做出更為深刻的變革。2020年，我國提出的“雙循環”新發展格局，為我國經濟結構轉變及發展方向提供了戰略部署[5]。“雙循環”新發展格局對我國內需的增長方式及內涵提出了新要求。從“雙循環心發展格局的總體需求來看，促進居民消費應該是拉動內需、實現經濟有效健康增長的關鍵。如上述醫療健康產業的重要地位，使得大健康服務的良性發展成為了優化內需核心驅動力的關鍵。
如何讓癌癥患者的醫療消費模式適應“雙循環”的新發展局面，是需要專業醫生和醫院要圍繞以癌癥診療的全流程管理優化為突破點，平衡癌癥診療產業供給側改革與需求側管理的兩端關系。“價值醫療”符合這一思路的理念和方向。筆者現以結直腸癌診療為例，探討如何將“價值醫療”落地到癌癥診療服務中，并提出我們的策略供探討。
2 “價值醫療”理念融入結直腸癌診療的必要性
“價值醫療”來自Michael Porter著書 《Redefining Health Care Creating Value-Based Competition on Results》所提出的概念[6]。2019年，伴隨《價值醫療在中國—推動行業合作和業務模式創新、加速醫療體系轉型》白皮書的發布[7]，“價值醫療”對我國醫療產業發展的重大意義逐漸得到重視。我國提出的“價值醫療”新內涵，其核心是解讀醫療質量、醫療安全、醫療成本和患者體驗的關系，實現具有更高性價比的醫療，達到相同或者更低的醫療成本，提升醫療的質量與效果。
“價值醫療”所提到的價值是指：利用以患者為中心，醫療診治全過程的醫療總消費額，所能換取的最佳診療結果。“價值醫療“的落地是需要圍繞醫療服務的供給側和需求側雙方，在國家經濟、醫療等政策下形成關系閉環來實現的。
結直腸癌作為目前國內發病率前三，病死率前五的癌癥，是確切的人群癌癥相關疾病負擔[8]。結直腸癌診療采用以外科治療為主，多種手段輔助的綜合性策略，在整個診療過程中包含大量涉及診斷、治療、隨訪等需支付的措施。在結直腸癌診治的供給側（醫院、醫生）與需求側（患者）之間因醫療行為和患者行為的交互，構成了復雜關系，結直腸癌最終效果又直接關系到人群疾病負擔和醫療總體費用。因此，結直腸癌的診療具備了探索“價值醫療”應用的基本場景。
結直腸癌的診治質量、患者承擔的醫療安全、多環節的醫療支付以及與患者生活質量強相關的就醫體驗等多元素的實際需求，又為探索結直腸癌的“價值醫療”提供了要素基礎。
近20年來結直腸癌外科領域飛速發展，從糞便FIT-DNA技術替代糞便隱血FOBT成為可選擇的早篩技術[9]，到3.0T高分辨薄層MR補充和完善經典腹盆腔CT的診斷技術[10]，再到機器人技術被引入到結直腸外科領域[11]，以及ctDNA動態監測補充傳統CEA檢測預測結直腸癌復發等[12]。這些干預措施導致醫療支付的增加，促使我們需要及時反思這樣的“專業變革”是否符合“價值醫療”的目標。伴隨結直腸癌醫療市場的擴大，帶來的醫療支出增加，若不能通過更優的人群醫療效果、醫療風險和患者體驗作為平衡，若不能提供合理的、高性價比的結直腸癌醫療服務作對標，那么，這種飛速發展的變革，可能會導致結直腸癌醫療“通貨膨脹”表現。這也為探索結直腸癌的“價值醫療”提出了現實需求。
因此，重新審視“價值醫療”在結直腸癌診療中如何落地，有利于促使結直腸癌的醫療環境進入更為良性的革新方向。
3 結直腸癌診療中的四維價值元素
醫療質量、醫療安全、患者體驗和醫療成本是“價值醫療”的四維價值元素。
3.1 醫療質量
結直腸癌診療的醫療質量，包括了專科醫生的技術水平、結直腸癌治療的效果以及工作效率。 針對專科醫生的技術水平，目前還缺乏直接的衡量指標，多采用一些間接的參考指標，比如就職醫院的級別、工作年限、完成高級別分類手術的數量等[13]。結直腸癌治療的效果，從人群整體評價方面看，應該考慮為患者的5年生存率甚至10年生存率等。工作效率則是參考平均住院日、床位周轉率等[14]。
3.2 醫療安全
結直腸癌診療的醫療安全與醫療質量是因果關系，表示不發生導致患者心理或機體受到損害的事件。結直腸癌患者的診療風險包括：診斷檢測過程的不良事件，內科抗腫瘤治療手段所致的不良反應，手術相關并發癥等。醫療安全相關風險事件是“價值醫療”中的負向元素。
3.3 患者體驗
結直腸癌患者的診療體驗，包括了診療過程的體驗、診治結果的反饋等。常用的主觀體驗指標就是患者的滿意度[15]。診治結果則可以通過對治療后患者的生活質量進行評估來反饋[16]。對于直腸癌患者來說，這種反饋還可以是對訴求的滿足度等。
3.4 醫療成本
結直腸癌診療的醫療成本是指需求側（公眾）所支付的總費用，是患者群體為通過醫療診治過程獲取或改善健康狀況而需要付出的金錢代價，這其中不僅是結直腸癌患者及其家庭需要實際支付的費用（自付費用），還包括統籌“價值醫療”的政策層面所提供的醫療保險支付費用（報銷費用），或通過保險業金融機構提供的支付費用（商業保險費用）。醫療成本的降低是“價值醫療”的核心目標之一。
從上述“四維價值元素”的初步解讀，我們認為利用結直腸癌專業的特征來詮釋“價值醫療”是指恒定的專業決策，高效率的臨床管理，降低患者可能遇到的風險事件，滿足患者多種訴求，滿意的治療后生活質量；降低非必要的醫療費用，獲得良好的長期總體生存率。這與筆者所在團隊在2019年所闡述的結直腸癌外科“多、快、好、省”特點不謀而合[17]。
4 數據是驅動“價值醫療” + 結直腸癌的工具
大數據產業作為一種大數據與集聚、組織與管理、分析與發現和應用與服務相關的所有活動集合的產業，在2015年以后出現井噴式發展。根據研究[18]報道，2020年中國行業大數據應用企業中，約14%是來自醫療健康領域。
作為量化“價值醫療”四大元素的工具，數據必然成為驅動結直腸癌診療實現“價值醫療”的重要手段。前期本團隊通過連載的形式展示了四川大學華西醫院結直腸癌數據庫（database of colorectal cancer，DACCA）的構建并進行了初步分析[19-20]。從這些報道中，不難看出這一套全生命周期的數據分別有對應“價值醫療”中質量、安全、患者體驗以及成本4個方面的設計。然而這套數據只是整個“價值醫療”導向結直腸癌診療工程的基礎。若要說明“價值醫療”導向結直腸癌診療的價值，還需要完成4 項工作：① 動態，讓結直腸癌數據隊列具備持續更新的能力，將數據的回顧性調用轉變為前瞻性使用。② 關聯，解讀“數據與數據”及“數據與應用”之間存在的緊密關系，形成完整的結直腸癌數據鏈。③ 落地，通過結直腸癌大數據產業，呈現出具有服務能力的、具備市場空間的產品或者項目。④ 惠民，通過數據驅動的結直腸癌醫療供給側改革，使患者群體（涵蓋其家庭在內）受益于“價值醫療”帶來的改變。
動態數據驅動的“價值醫療”導向的結直腸癌診療是一項平臺級工程，是跨多領域的系統工程，可能涉及到“醫療+”“互聯網+”“大數據+”“信息+”“工程+”“金融+”“管理+”等多個復合專業。本期討論主題中我們邀請的幾位專家，正是從各自領域出發分別展示了“價值醫療”在數據驅動下，政策解讀、數據搭建、醫院數據場景以及數據轉化過程等多個方面的工作。
5 “價值醫療”導向的結直腸癌診療策略探索
筆者所在團隊借助自身20多年臨床經驗和15年的專病人群隊列數據建設實踐，初步形成了一套以人為本和“價值醫療”為導向的結直腸癌診療策略，并對部分措施進行解讀。
5.1 門診預決策
結直腸癌的臨床決策通常是通過完善的檢驗和檢查評估后制訂的。 而所有的評估手段在決策中的權重有所不同，尤其對腹膜反折部及更低部位的直腸癌，肛門指檢是重要的術前臨床決策手段。通過肛門指檢，術者可以獲得確切的腫瘤到齒狀線的距離、與肛門括約肌的關系、肛門括約肌的厚度和松緊程度、骨盆狀態等，可評價為指檢臨床 T 分期（digital exam forclinical T staging，dcT），臨床環周切緣狀態（dcCRM）等，作為門診預決策的初步依據。具體見圖1。
圖1
示結直腸癌門診預決策方案
5.2 全程醫患互動圈層
從診斷到隨訪的全過程，結直腸癌患者及其家屬都會有大量需要和醫生溝通的內容。如何確保臨床環節中的醫患溝通能有效和準確，可以采用以“微信+病友群”為核心的溝通方式，以患者為中心，提供來自專業外科醫生以及康復患者的多方位溝通服務，并貫穿于診療的全過程。結直腸癌患者在門診初診后即可進入該微信溝通圈層（圖2）。全程醫患互動圈層的實施，明顯緩解了結直腸癌患者以及家屬在診療過程中的心理壓力，提高了患者對醫囑的執行度和術后長期黏附度。理解我國患者就診難點，減少患者現場就診率、非必要檢查和行程花銷。
圖2
示結直腸癌的全程醫患互動圈（a）及示意圖（b），示意圖中已刪除了可用于身份辨別的隱私信息
5.3 提速術前評估
經典的指南中對結直腸癌的術前評估制訂了復雜的方案。 結直腸癌患者對術前評估的準確性和高效率都有需求。我們應明確術前評估的目標是：決策治療方案和評估手術風險，從而建立可以小時計數的快速術前評估方案（圖3）。提速后的術前評估決策刪除了冗余的檢查項目，具備更強的目標導向性，縮短了評估時間，同時降低術前醫療支出。這也為24 h內專業醫生和患者進行詳細的治療方案溝通提供了前提。
圖3
示結直腸癌的快速術前評估策略
5.4 分層式新輔助治療策略
入院后的結直腸癌患者已經完善了必要的實驗室及影像學檢查，可對腫瘤情況進行更詳細的判斷。患者對治療的整體需求是：對手術“既要效果，也要功能”；對輔助治療，要合理并可接受。因此，新輔助治療的方案設計就需要為手術治療做充分的導向和準備（圖4）。 分層式新輔助治療策略會更注意滿足患者保留功能（保肛）的根治性手術目標，同時控制對預后貢獻度不確切或對功能負影響較大，低的新輔助治療措施。
圖4
示結腸癌（a）和直腸癌（b）分層式新輔助治療策略
5.5 流程化手術治療決策
極簡化原則適合于指導各類結直腸癌手術，包括：極簡精準的手術程序，強化手術質量控制，控制手術時長和關注單日手術運行效率，具體的細節部分顯示如圖5。手術細節的精細設計，可以有效提升手術效率，降低手術相關并發癥的發生，在滿足患者對術后功能需求的同時，可降低手術相關的醫療支出。
圖5
示流程化手術治療決策
5.6 更新和優化術后管理
經過10余年對加速康復外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)+結直腸癌外科的臨床實踐與完善，專業手術醫生建立了穩定而規范的結直腸癌患者術后管理體系（圖6）。 利用多次優化后的結直腸癌術后管理策略，可達成住院時間短、恢復快的基本目標，并實現并發癥總體發生率下降，降低患者術后的醫療支付，提高患者及家屬對術后治療的滿意度。
圖6
示結直腸癌的術后管理策略
5.7 精準化術后隨訪決策和輔助治療決策
結直腸癌患者的預后是最終評價“價值醫療”導向結直腸癌診療的關鍵指標。專業手術醫生為患者提供更為長期的隨訪和輔助治療指導，有助于對患者的病情變化提供及時的預警和干預，幫助患者治療后獲得更佳的預后結果。重新構建了結直腸癌患者術后隨訪和治療的決策方案（圖7）。在充分考慮我國結直腸癌患者長期隨訪的特點基礎上，本方案更便于專業醫生和患者及其家屬使用，能夠大幅度提高患者的有效隨訪率，為隨訪期患者及時的治療干預提供依據，輔助結直腸癌患者獲得長期治療效果，從而提升大眾對治療結直腸癌的信心。
圖7
示結直腸癌術后隨訪決策和治療決策
6 結束語
“價值醫療”最終是需要通過臨床診療流程以及醫療運行管理來實現。應以以人為本的理念，以不違背整體醫療指南為原則，以前期臨床經驗為基礎，完善注冊臨床試驗應更加注重成本與效果的關系，更加注重人文關懷精神，更加方便易行。
以動態數據鏈為驅動，“價值醫療”為導向的結直腸癌診療決策方案的逐步完善與落地，將可能為保證醫療質量和醫療安全，滿足患者就診體驗，減少不合理醫療支付提供的合理路徑。
重要聲明
利益沖突聲明：本文全體作者閱讀并理解了《中國普外基礎與臨床雜志》的政策聲明，我們沒有想好競爭的利益。
作者貢獻聲明：李立和汪曉東負責文章的撰寫和修改；李立負責審閱。
